Комментарий к статье S. Bianco и соавт.«Эффективность и переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой»

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 29.12.2010 стр. 1857
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Бадокин В.В. Комментарий к статье S. Bianco и соавт.«Эффективность и переносимость нимесулида у пациентов с аспириновой бронхиальной астмой» // РМЖ. 2010. №30. С. 1857

Как известно, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) относятся к числу самых распространенных лекарственных средств, применяемых в клинической практике. Их используют при заболеваниях различной природы, сопровождающихся воспалением, болями и лихорадкой. НПВП по своей анальгетической активности превосходят простые анальгетики. В фармакотерапии ревматических заболеваний они занимают первостепенное значение, являясь основными симптом–модифицирующими препаратами при лечении воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов и позвоночника и средством выбора для стартовой терапии артритов. Эти препараты нашли широкое применение в малой хирургии, лечении головных болей, олигоменореи, онкологии (рак прямой кишки, снижение вероятности метастазирования), кардиологии (профилактика развития тромбозов, воспалительные кардиопатии, ишемической болезни сердца) и т.д.

Возможные точки биологической активности НПВП включают синтез простагландинов и лейкотриенов, образование супероксидных радикалов, высвобождение лизосомальных ферментов, активацию клеточных мембран, агрегацию и адгезию тромбоцитов, функции лимфоцитов и синтез цитокинов. Столь разнообразный диапазон их фармакологического действия приводит к многообразным нежелательным явлениям, которые включают не только наиболее часто встречающееся поражение желудочно–кишечного тракта (НПВП– гастропатию, НПВП–энтеропатию), поражение печени и почек, артериальную гипертензию, тромботические осложнения, но и другие, менее характерные осложнения, которые встречаются относительно редко, хотя и не являются эксклюзивными. Среди последних определенное место занимает так называемая аспириновая астма.
Термином «аспириновая астма» определяют болезнь, при которой приступы удушья обусловлены НПВП [1]. В литературе этот феномен встречается под названием аспириновая идиосинкразия, синдром Samter, аспирин–индуцированная астма и аспирин–индуцированное респираторное заболевание и т.д. Классическая триада аспириновой астмы включает непереносимость ингибиторов синтеза простагландинов, полипозный риносинусит и бронхиальную астму, хотя не во всех случаях имеют место все эти 3 признака. Аспириновой триадой страдают 3–10% взрослых больных бронхиальной астмой [2].
К препаратам, чаще всего провоцирующим острые приступы бронхиальной астмы, относятся ацетилсалициловая кислота и другие НПВП, блокаторы b-адренергических рецепторов и сульфаниламиды. У больных с непереносимостью НПВП нередко наблюдается непереносимость и простых анальгетиков, в частности, парацетамола. Типичный аспиринзависимый дыхательный синдром первично развивается у взрослого человека, хотя встречается и у детей. Заболевание начинается с вазомоторного ринита, за которым развивается ринопластический синусит с назальными полипами, а затем и прогрессирующая астма.
Повышенная чувствительность к НПВП, по мнению разных авторов, встречается у 10% больных с бронхообструктивным синдромом и является результатом перекрестной сенсибилизации к ацетилсалициловой кислоте. Чаще всего она встречается при приеме индометацина, ибупрофена, напроксена, фенилбутазона, мефенамовой кислоты. Такие больные также не переносят желтый краситель – тартразин, применяемый в пищевой и фармакологической промышленности, и другие красители, содержащиеся в лекарственных препаратах, используемых при заболевании дыхательных путей и носоглотки, которые по незнанию могут быть назначены сенсибилизированному больному. Следует иметь в виду, что многие комбинированные лекарственные препараты, используемые для лечения неспецифической боли (баралгин, цитрамон) или бронхиальной астмы (теофиллин), также содержат ингибиторы синтеза простагландинов. При приеме этих препаратов через 30 мин – 1,5 часа развивается водная ринорея, а затем присоединяются типичные приступы бронхиальной астмы.
В детском возрасте у больных аспириновой астмой наблюдается вазомоторный ринит, который позже сменяется ринопластическим синуситом и полипозом носовых путей. Клинически это проявляется ринореей, заложенностью носа, отсутствием восприятия запахов, болями в проекции придаточных пазух носа и головными болями [1]. Нередко у таких больных в анамнезе встречались такие сопутствующие заболевания, как хроническая крапивница, пищевая, лекарственная или контактная аллергии. Около половины больных полипозным риносинуситом со временем начинают реагировать удушьем на прием НПВП. Часто приступы бронхиальной астмы начинают беспокоить после хирургических вмешательств (полипэктомия, радикальные операции на придаточных пазухах носа). У больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других НПВП наблюдается не только удушье экспираторного типа, но и покраснением лица, кашель, ринит, конъюнктивит, уртикарные высыпания, отек Квинке, подъем температуры, диарея, боли в животе, сопровождающиеся тошнотой и рвотой [1]. Наиболее тяжелыми проявлениями являются астматический статус, остановка дыхания, потеря сознания и шок.
Непереносимость НПВП является одной из наиболее распространенных причин лекарственной аллергии. Она встречается примерно у трети больных и занимает второе место по частоте возникновения после антибиотиков [3]. Ключевую роль в развитии аспириновой астмы играют метаболиты арахидоновой кислоты. Провоцирующую роль НПВП, как бронхоконстрикторного фактора, связывают с инактивацией фермента циклооксигеназы, что приводит к гиперпродукции цистеиновых лейкотриенов. Лейкотриены вызывают сокращение гладких мышц бронхов, их отек и гиперреактивность, гиперсекрецию слизи. Непосредственным медиатором аллергических реакций является медленнореагирующая субстанция анафилаксии (МРС–А), компонентами которой и являются лейкотриены. В развитии аспириновой астмы, по–видимому, принимает участие наследственный фактор, что проявляется наличием гена, кодирующего продукцию цистеиновых лейкотриенов, находящихся в 5g хромосоме, а также накоплением случаев такого заболевания среди членов одной семьи.
Однако перекрестная сенсибилизация ацетилсалициловой кислоты с другими НПВП характерна не для всех из них. Установлено, что селективные НПВП (мелоксикам, целекоксиб, и прежде всего нимесулид) не обладают перекрестной реактивностью с ацетилсалициловой кислотой и обычно не вызывают развития бронхиальной астмы или ее обострения. Эти данные имеют большое значение при назначении адекватной терапии больным, которым показан прием НПВП. Это тем более актуально, что сейчас имеется большой выбор ингибиторов лейкотриенов (в частности флутиказон и мометазон), и их целесообразно вводить в лечебный комплекс больным с аспириновой астмой наряду с назначением глюкокортикоидов и бронходилататоров. Еще одним методом терапии таких больных является десентизация ацетилсалициловой кислотой, хотя при его проведении требуется большая настороженность. Нередко для восстановления свободного носового дыхания производят удаление полипов из носовой полости. Однако при необходимости назначения противовоспалительных средств препаратом выбора являются НПВП с селективной активностью по отношению к циклооксигеназе–2, и в первую очередь нимесулид.

Литература
1. Княжеская Н. П., Потапова М.О. Бронхиальная астма и нестероидные противовоспалительные препараты. Пульмонология 2003; 6: 117–121.
2. Чучалин А.Г. Бронхиальная астма. М., 1997.
3. Burney PGJ. Current questions in the epidemiology of asthma. Holgate ST, et al (eds), Asthma: Physiology. Immunology, andTreatment. London Academic press, 1993; pp 3–25.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak