Остеоартроз в практике врача–терапевта

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №7 от 02.04.2008 стр. 476
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В., Иванов В.С., Шамуилова М.М., Мендель О.И. Остеоартроз в практике врача–терапевта // РМЖ. 2008. №7. С. 476

Расширение знаний о патогенезе большинства заболеваний и увеличение распространенности разных болезней предъявляет новые требования к профессиональным знаниям и практическим навыкам современного врача.

Эти требования особенно высоки в клинике внутренних болезней, поскольку планирование тактики ведения пациента определяется не только традиционной последовательностью «диагноз – лечение», но и сложнейшей задачей выбора определенной группы лекарственных препаратов из арсенала патогенетических средств. Не менее важно решение вопроса о безопасности фармакотерапии с учетом известного фармакологического действия лекарства, его возможного влияния на сопутствующие и/или конкурирующие заболевания, совместимость с другими препаратами, на­зна­чаемыми для их лечения.
Важность таких требований обусловлена изменениями демографической ситуации во многих странах мира. Старение организма человека начинается уже с 40–50–летнего возраста [Ю.С. Пименов, 1995]. Процесс старения человека – процесс физиологический, однако он сопровождается нарастающими с возрастом нарушениями структуры и функции многих органов и систем организма. Хотя старость – не болезнь (и не диагноз), однако не вызывает сомнения, что старение организма способствует возникновению и накоплению болезней. По прогнозам ученых, количество по­жилых лиц в различных популяциях увеличивается в геометрической прогрессии: к 2040 году доля лиц стар­ше 85 лет составит примерно 20%.
Современный пожилой больной представляет собой уникальный клинический феномен с точки зрения наличия и сочетания у него разнообразной по характеру и течению патологии, конкурирующей по своей прогностической значимости и влиянию на качество жизни. Ко­нец ХХ века внес в нашу практику термин «Неиз­беж­ные спутники старения» [1]. Данное определение пред­ложено Национальной академией наук США и включает в себя:
• деменцию
• остеоартроз (ОА)
• остеопороз
• перелом бедра
• ишемическую болезнь сердца
• инсульт
• сахарный диабет
• рак
Естественно, что перечень этих патологий отражает наиболее значимые, как правило, параллельные, в том числе инволютивные изменения в организме человека, в том числе со стороны сердечно–сосудистой и костно–суставной системы. Опыт показывает, что у лиц по­жи­лого и старческого возраста при обследовании обнаруживается от трех до пяти различных заболеваний.
В 2005 году P. Caporali с соавт. при исследовании больных с ОА выявили у 52% из них наличие артериальной гипертонии, у 21% – остеопороз, у 15% – сахарный диабет 2 типа, у 12% – хронические обструктивные болезни легких, еще у 6% – ишемическую болезнь сердца, а у 5% – наличие пептической язвы. Wang P. с соавт. [2] при исследовании 13577 больных ОА показали, что 80% обследованных принимают антигипертензивные препараты [3]. Среди больных, лечившихся в Институте ревматологии с диагнозом ОА, артериальная гипертония диагностирована у 58%, а ишемическая болезнь сердца у 22,6% пациентов. По данным Лазебника Л.Б. и Дроздова В.Н., обследовавших больных с заболеваниями желудочно–кишечного тракта в возрасте от 60 до 85 лет (всего 564 человек), ОА определялся у 55,5% больных с хроническим холециститом, у 39% – с хроническим гастритом, у четверти больных с хроническим панкреатитом и немного реже при наличии язвенной болезни и цирроза печени (16,6 и 12,6% со­от­ветственно), а число болезней на одного больного составило 5,1–5,8.
Для изучения частоты ОА (коленного сустава) у боль­ных терапевтического стационара (ГКБ №50, 81 г. Мос­квы) было скринировано 1200 больных с различными со­матическими заболеваниями (326 мужчин, средний возраст которых составил 62,4±7,3 года, и 874 женщины, средний возраст – 63,6±8,7 года). 73,2% (878) обследованных в качестве основной или конкурирующей болезни имели кардиоваскулярную патологию (АГ, ИБС или их сочетание). Остеопороз (на основании двухфотонной абсорбциометрии дистального отдела предплечья) был диагностирован у 43,7% (524) пациентов.
Жалобы на боли в одном из крупных суставов (тазобедренном – 123 (10,3%) или коленном – 826 (68,8%)) предъявляли 75,1% (901 пациент), 63,1% из них отмечали утреннюю скованность, длящуюся не более 1 часа. Ограничение подвижности пораженного сустава и боль при ходьбе испытывали 54,3% больных. Средний бал болевого синдрома по индексу WOMAC составил 356,4±46,4 мм, средний бал функциональной недостаточности – 948,8±39,7мм.
Из 901 обследованного пациента рентгенологические признаки ОА (сужение суставной щели, остеофиты и/или субхондральный склероз и/или субхондральные кисты) обнаружены у 710 (59,2%) пациентов, причем у женщин несколько чаще, чем у мужчин [143 (43,9%) мужчины и 567 (64,9%) женщин]. На основании клинических и рентгенологических признаков ОА был диагностирован в 783 (65,3%) случаях.
Таким образом, клинический скрининг демонстрирует, что почти каждый второй больной с патологией внутренних органов имеет ОА, поэтому основной проблемой фармакотерапии ОА, несомненно, является ра­циональность и безопасность.
Поскольку самым ярким клиническим проявлением ОА является боль, приводящая к ухудшению качества жизни больных, первыми средствами, которые врач на­зн­ачает больному наиболее часто, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), что не вызывает сомнений в связи с наличием рекомендаций ревматологических ассоциаций различных стран и отличной доказательной базой эффективности при ОА ряда НПВП. Однако наличие других заболеваний и со­пут­ствующая в связи с этим терапия повышают риск раз­вития нежелательных явлений, особенно со стороны желудочно–кишечного тракта, почек и сердечно–сосу­дистой системы, а некоторые из них отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща, особенно производные индол/инденуксусной кислоты (индометацин).
Вместе с тем, разрабатывая тактику ведения пациентов с ОА, каждый врач должен представлять, что одной обезболивающей терапии недостаточно для достижения стабилизации болезненного процесса. Только длительное лечение, направленное на улучшение функции основных тканей сустава, способно привести к стойкому обезболивающему эффекту и улучшению структур хрящевой ткани [Н.В. Чичасова, Е.Л. Насонов, 2004].
Данным требованиям отвечают симптоматические препараты медленного действия, для некоторых из них показана и структурно–модифицирующая эф­фек­тивность. Наиболее изученными являются хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин сульфат (ГС). Более 20 контролируемых исследований симптом–моди­фици­рую­ще­го действия ХС и ГС показало, что лечение хондропротекторами вызывает симптоматическое улучшение, сходное с другими «симптоматическими» препаратами («простые» анальгетики, НПВП), предотвращает прогрессирование структурных изменений, а безопасность препаратов не отличается от плацебо [4–15]. Последнее свойство чрезвычайно важно при лечении больных с сопутствующей патологией. Важным аспектом действия хондропротекторов является сохранение положительного эффекта после проведения полного курса лечения, в то время как после отмены быстродействующих средств боль и уменьшение функциональных возможностей больного быстро нарастают.
Учитывая результаты международного рандомизированного, двойного слепого плацебо–контролируемо­го исследования GAIT при интенсивном болевом синдроме, весьма полезной может оказаться комбинация ХС и глюкозамин гидрохлорида (ГГ). По данным, полученным в исследовании, эффективность комбинации ХС и ГС значимо отличалось от плацебо (р<0,002) у больных с выраженными болями в коленных суставах [16]. По–видимому, это обусловлено тем, что ХС и ГС оказывают разнообразное, но не совсем идентичное фармакологическое действие на различные структуры сустава, в том числе на метаболизм хряща, а при совместном применении дополняют и, возможно, усиливают действие друг друга.
Эффективность и безопасность применения комбинированной терапии ХС и ГС подтверждена результатами исследования, проведенного в Институте ревматологии РАМН и на кафедре ревматологии ФППО ММА имени И.М. Сеченова [7–19], в которое были включены 90 амбулаторных больных, половина из которых получали препарат АРТРА (500 мг ХС и 500 мг ГС) и диклофенак, остальные больные – только диклофенак. К 4–му месяцу лечения отмечены достоверно меньшие показатели боли у пациентов, получавших препарат АРТРА и диклофенак, по сравнению с больными, леченными только диклофенаком (р=0,008); эти различия сохранялись и через 3 месяца после отмены терапии. Важно под­черкнуть, что на фоне терапии препаратом АРТРА зна­чительно уменьшилась потребность в приеме НПВП (диклофенак), через месяц лечения препарат был отменен у 4,5%, через 4 месяца – у 20%, а через 6 месяцев – у 40% больных. Отличительной особенностью АРТРА является его хорошая переносимостью и безопасность.
Другое исследование по изучению эффективности препарата АРТРА было проведено на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии МГМСУ [20–22].
В исследование вошли 60 больных, средний возраст которых составил 62,3±4,7 года, с ОА коленных суставов со ІІ–ІІI рентгенологической стадией заболевания (по Kellgren–Lawrence), выявленных во время скрининга, и с впервые диагностированным ОА.
Рандомизированно пациентов разделили на две группы по 30 человек. Больные были сопоставимы по воз­расту, полу, распространенности отдельных терапевтических нозологий, интенсивности болевого синдрома и степени функциональных ограничений. На мо­мент исследования ряд пациентов принимали НПВП, при­чем их число в группах было сопоставимо (табл. 1).
Больные 1–й группы получали препарат АРТРА по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение трех первых недель и далее по 1 таблетке 1 раз в сутки в течение 6 месяцев. Эти больные продолжали получать ранее применяемые НПВП с последующим снижением дозы или полной от­ме­ной при исчезновении боли. Во 2–й группе – пациенты продолжали получать ранее назначенные НПВП, в ходе исследования доза НПВП менялась в зависимости от выраженности боли.
Эффективность терапии оценивалась через 1, 3 и 6 месяцев наблюдения по индексу WOMAC (боль, нарушение функции), скорости ходьбы на 15 метров. После окон­чания лечения больным предлагалось оценить эф­фективность терапии по критериям: плохо, удовлетворительно, хорошо, отлично.
Оценка влияния терапии на желудочно–кишечный тракт и сердечно–сосудистую систему проводилась по клиническим и инструментальным данным: ЭГДС, динамика уровня АД, Холтеровское мониторирование (час­то­та болевой и безболевой ишемии миокарда), исходно и через 6 месяцев лечения. С целью оценки структурно модифицирующего эффекта АРТРА всем пациентам была выполнена МРТ коленного сустава на старте ис­сле­дования и через 9 месяцев наблюдения. Иссле­до­ва­ние проводилось на магнитно–резонансном томографе «Sonata» фирмы «Siemens» с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. 2002 г. выпуска. Плоскости сканирования – фронтальная, сагиттальная. Толщина срезов 3–5 мм, расстояние между срезами 1 мм.
В качестве оценки изменений хрящевой структуры сустава проводилась оценка высоты суставного хряща в латеральных и медиальных срезах сустава в трех локализациях:
I локализация – передняя поверхность головки бед­ренной кости (хрящ бедренной кости);
II локализация – задняя поверхность головки бед­рен­ной кости (хрящ бедренной кости);
III локализация – точка наибольшего соприкосновения бедренной и большеберцовой костей (сумма толщины бедренной и большеберцовой кости).
Также оценивалась площадь суставной поверхности.
Оценка динамики боли по WOMAC продемонстрировала, что у пациентов, принимавших АРТРА, уже через 3 ме­сяца терапии наблюдался больший регресс болевого синдрома по сравнению с группой контроля. Через 6 ме­сяцев терапии у пациентов 1 группы интенсивность бо­левого синдрома была достоверно ниже, чем у пациентов 2 группы: 178,3±37,2 мм против 287,4±42,8 мм (р=0,02).
К концу терапии скорость ходьбы на 15 метров, вы­ра­женная в секундах, в 1 группе нарастала и составила 29,7 сек. против 39,6 сек. во второй группе (рис. 1).
Оценка функциональной недостаточности по шкале WOMAC на старте исследования не выявила значимых различий между группами наблюдения (рис. 2). В обеих группах через 6 месяцев терапии мы наблюдали достоверное снижение индекса функциональной недостаточности, более выраженное в первой группе по сравнению с группой контроля (427,3 и 658,9 мм (р=0,002) соот­ветственно).
Таким образом, на фоне приема АРТРА отмечались достоверное уменьшение болевого синдрома и улучшение функциональной способности суставов.
Визуальная оценка сустава по МРТ до лечения и через 9 месяцев наблюдения выявила наличие положительной динамики у 60% больных, леченных АРТРА, от­сут­ствие динамики наблюдалось у 30%, а нарастание из­менений фиксировалось у 10% больных. В контрольной группе отрицательная динамика отмечена у 63,3% пациентов и у 36,7% картина МРТ изображения осталась прежней. Анализ высоты суставного хряща в латеральном срезе у пациентов, принимавших АРТРА, продемонстрировал положительную динамику во всех точках подсчета, площадь суставной поверхности за пе­риод наблюдения увеличилась в среднем на 40 мм? (рис. 3). В противоположность этому во второй группе, где пациенты принимали только НПВП, в 1 и 2 локализации отмечена отрицательная динамика, площадь сус­тав­ной поверхности уменьшилась в среднем на 6 мм. Анализ высоты суставного хряща в медиальном срезе показал аналогичные результаты в группах.
Таким образом, больший положительный эффект с позиций клинической картины в группе пациентов, получающих АРТРА, подтвержден данными МРТ исследования, которое выявило увеличение площади суставной поверхности и прирост высоты хряща в исследуемых точках.
С практической точки зрения в оценке эффективности и безопасности терапии ОА у пациентов с соматической патологией чрезвычайно важна динамика суточной потребности в НПВП, частота развития нежелательных явлений со стороны ЖКТ. Динамика потребности в НПВП и частота НПВП–гастропатий (эрозивно–яз­вен­ное поражение слизистой оболочки верхнего отдела ЖКТ) представлены в таблице 2.
Как видно из таблицы 2, в группе больных, принимавших АРТРА, к концу лечения только 23,3% пациентов нуждались в дополнительном приеме НПВП против 73,3% в группе контроля, что, по–видимому, и повлияло на более низкую частоту у них случаев НПВП–гас­тро­па­тии. Случаи НПВП–гастропатии в группе больных, получавших АРТРА, выявлены лишь у 20% пациентов против 43,3% в группе пациентов, получавших только НПВП.

Таким образом, включение в терапию ОА препарата АРТРА обеспечивает снижение дозы или отмену сопутствующих НПВП и в 2 раза снижает вероятность развития нежелательных побочных явлений со стороны ЖКТ.

При оценке эффективности терапии больными 1–й группы большинство из них расценили ее как отличную и хорошую (83,3%), в то время как больные контрольной группы чаще указывали на удовлетворительный и плохой эффект (70%).
Одной из задач исследования явилась оценка состояния сердечно–сосудистой системы у пациентов с ОА на фоне лечения. Изучение динамики САД показало наличие положительной динамики у пациентов І группы по сравнению со 2–й (разница среднесуточного САД до начала терапии и через 6 месяцев наблюдения составила 7,3 мм рт.ст. и 3,6 мм рт.ст. соответственно; р>0,05) (рис. 4).
Частота болевой и безболевой ишемии миокарда по данным Холтеровского мониторирования (через 6 месяцев лечения) также оказалась меньшей в группе больных, получавших АРТРА (в І группе в среднем суммарно 3,7 приступов на группу, во ІІ – 6,3) (рис. 5).
Интересным результатом наблюдения за пациентами оказалась частота госпитализаций по любому поводу, включая дестабилизацию основного заболевания, как показатель клинической и фармакоэкономической эффективности включения в схему лечения пациентов с ОА и соматической патологией хондропротекторов (АРТРА): частота повторных госпитализаций в группе больных, получавших АРТРА, была значительно меньше, чем в группе пациентов, получавших только НПВП. Так, в 1–й группе в течение 9 месяцев наблюдения было 16 госпитализаций у 13 пациентов, тогда как во 2–й группе число госпитализаций составило 38 у 23 пациентов.
Таким образом, включение препарата АРТРА в терапию пациентов с остеоартрозом и хроническими терапевтическими заболеваниями позволяет:
• уменьшить боль и улучшить функциональное со­стоя­ние суставов;
• улучшить состояние тканей пораженного сустава (по данным МРТ);
• обеспечить высокую эффективность лечения при минимальном риске развития побочных эффектов и неблагоприятных лекарственных взаимодействий;
• снизить риск осложнений фармакотерапии ОА (со стороны ЖКТ и сердечно–сосудистой системы);
• снизить риск дестабилизации соматической патологии (ИБС, артериальной гипертонии и т.д.);
• сократить затраты на лечение (косвенно за счет сокращения числа госпитализаций).









Литература
1. Manton KG, et al. Chronic disability trends in elderly United States populations 1982–1994. Proceedings of the National Academy of Sciences, 1997, 94:2593–2598.
2. Caporali P. et al. Semin Arthritis Rheum 2005; 35 (Suppl. 1): 31–37
3. Wang P. et al., Hypertension, 2005, 46, 273
4. Bassleer CT, CombanJPA, Bougaret S et al. Effect of chondroitin sulfate and IL–1 beta on human articular chondrocytes cultivated in clusters. Osteoarthritis & Cartilage 1998; 6:196–204.
5. Leeb BF, Schweitzer H, Montag K, Smolen JS. A meta–analysis of chondroitinsulfate in the treatment of osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage, 1999,7, Suppl A, abstr 130.
6. Malaise M, Marcolongo R, Uebelhart D, et al. Efficacy and tolerability of 800 mg oral chondroitin 4,6–sulfate in the treatment of knee osteoarthritis: a randomized, double–blind multicentre study versus placebo. In: Mautone G, Tajana E, Rovati S, Vacher D, editors. New a ppoaches in OA. Zurich:Litera Rheumatologica 24, EULAR;1999:15–20.
7. Yaron I, Shirasi R, Judovich R, Yaron M. Chondroitin sulfate inhibits prostaglandin E2 production in synovial cell cultures and reverses IL–1 inhibition of cartilage synthesis. Ann Rheum Dis 2000, 59 (Suppl 1):265.
8. Uebelhart D, Eugene JM, Thonar E, et al. Prospective effect of exogenous chondroitin 4,6–sulfate in the acute degradation of articular cartilage in the rabbit. Osteoarthritis & Cartilage 1998; 6:6–13.
9. Uebelhart D, Knussel O, Theiler R. Efficacy and tolerability of oral chondroitin–sulfate in painful knee osteoarthritis: a double–blind, placebo–controlled, multicentre 6–month trial. Osteoarthritis Cartilage, 1999;7, Suppl A, abstr 144.
10. Pavelka K, Manopulo R, Busci L. Double–blind, dose effect study of oral chondroitin 4&6 sulfate 1200mg, 800 mg, 200 mg and placebo in the treatment of knee osteoarthritis. In: Mautone G, Tajana E, Rovati S, Vacher D, editors. New a ppoaches in OA. Zurich:Litera Rheumatologica 24, EULAR;1999:15–20.
11. Rovati LC. Clinical development of glucosamine sulfate as selective drug in osteoarthritis. Rheumatology Europe 1997;26:70.
12 Rovati LC. Clinical efficacy of glucosamine sulfate in osteoarthritis of the spine. Rev Esp Reumatol 1993;20:325.
13. Register J–Y, Rovati L, Deroisy R et al. Glucosamine sulfate slows–down osteoarthritis progression in postmenopausal women : pooled analysis of two large, independent, randomized, placebo–controlled, double–blind, prospective 3–year trials. Ann Rheum Dis 2002, 61 (Suppl 1):THU0196.
14. Lippielo L, Grande D. In vitro chondroprotection of glucosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro. Ann Rheum Dis 2000, 59 (Suppl 1):266.
16. Daniel O. Clegg, M.D., Domenic J. Reda, Ph.D et al. Glucosamine, Chondroitin Sulfate, and the Two in Combination for Painful Knee Osteoarthritis. N Engl J Med Volume 354;8:795–808
17. Алексеева Л.А., Чичасова Н.В., Беневоленская Л.И., Насонов Е.Л., Мендель О.И. Комбинированный препарат АРТРА при лечении остеоартроза//Терапевтический Архив №11, 2005.
18. Алексеева Л.А., Чичасова Н.В., Мендель О.И. Результаты применения препарата Артра при гонартрозе// Научно–Практическая ревматология №5, 2005.
19. Алексеева Л.А., Чичасова Н.В., Мендель О.И. Рациональный выбор базисной терапии при остеоартрозе. Результаты открытого рандомизированного многоцентрового исследования препарата АРТРА в России//РМЖ №24,2005.
20. Верткин А.Л., Наумов А.В. Деформирующий остеоартроз: стратегия ведения пациентов при соматической патологии//РМЖ, том 15, №14, 2007.
21. Верткин А.Л., Наумов А.В. и др. Остеопороз и дегенеративные заболевания позвоночника в общетерапевтической практике//РМЖ №25, 2006.
22. Наумов А.В., Верткин А.Л., Мендель О.И. Как повысить безопасность и эффективность «антиартрозной» терапии у пациентов с соматической патологией. // РМЖ, №26, 2007.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak