Введение
Стриктура мочеточника — это уменьшение просвета мочеточника различного генеза, характеризующееся функциональной обструкцией верхних мочевыводящих путей. На сегодняшний день большинство авторов признают эффективность эндоскопического рассечения сужений мочеточников на уровне 78–89% [1, 2]. Основными преимуществами эндоуретеротомии являются меньшая инвазивность, более низкие летальность и длительность госпитализации, более быстрое восстановление пациента по сравнению с открытой или малоинвазивной пластикой мочеточника [3–6].Многие исследования, посвященные изучению результатов эндоуретеротомии, детально освещают вопрос выбора вида энергии, используемой для рассечения суженного участка мочеточника, как наиболее важного предиктора эффективности вмешательства в отдаленной перспективе [4, 6, 7]. Некоторые авторы указывают, что характеристики сужения мочеточника также играют большую роль в оценке риска рецидива стриктуры. F. Richter et al. в своей работе указывают, что протяженность сужения мочеточника непосредственно взаимосвязана с повторным сужением мочеточника [6]. Однако как в отечественной, так и в зарубежной литературе имеется ограниченное количество данных о детальной оценке факторов, которые могут влиять на эффективность эндоуретеротомии.
Цель данной работы: изучение факторов, определяющих риск развития рецидива сужения мочеточника после эндоуретеротомии.
Материал и методы
В основу исследования положен проспективный анализ эндоскопического лечения 148 пациентов с непротяженными доброкачественными стриктурами мочеточников в период с 2007 по 2016 г. в СПб ГБУЗ Клиническая больница Святителя Луки. Выборку составили 67 женщин (45,3%) и 81 мужчина (54,7%), медиана возраста которых составила 48 (34; 60) лет.Всем пациентам было проведено инструментальное обследование: ультразвуковое исследование почек, внутривенная урография или компьютерная томография органов забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием.
Наиболее часто сужение мочеточника связано с хроническими воспалительными заболеваниями верхних мочевыводящих путей (35,1%) и врачебными воздействиями (43,2%). Все пациенты были прооперированы и перенесли эндоскопическое рассечение сужения мочеточника.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов по данным инструментальных обследований отмечалось наличие гидронефроза различной степени по классификации постнатального гидронефроза Society of Fetal Ultrasound (2010). При анализе результатов лечения были выявлены факторы, влияющие на эффективность хирургического лечения в отдаленном периоде.
У пациентов с уровнем гликированного гемоглобина (HbA1c) выше 7,5% на момент оперативного лечения риск рецидива стриктуры мочеточника оказался достоверно выше по сравнению с таковым у пациентов без сахарного диабета или с компенсированным сахарным диабетом (р<0,05). Более чем у половины пациентов (63,6%) с высоким уровнем гликированного гемоглобина на момент лечения возник рецидив заболевания в послеоперационном периоде.
Отягощенность анамнеза пациентов келоидными рубцами являлась фактором риска рецидивирования стриктур мочеточников. У пациентов, склонных к формированию гипертрофических рубцов, эндоскопическое устранение стриктуры мочеточника было неэффективным в 41,7% случаев, что достоверно больше, чем у пациентов без келоидных рубцов (р<0,05).
Применение нефростомического дренажа — еще один фактор, способствующий развитию рецидива стриктуры мочеточника. У пациентов с нефизиологическим пассажем мочи риск неэффективности эндоуретеротомии повышался в 2,8 раза (р<0,05) по сравнению с таковым у пациентов без нефростомического дренажа.
Остальные факторы риска развития рецидива стриктуры после эндоуретеротомии и величина относительного риска представлены в таблице 1.
Общая эффективность эндоуретеротомии, полученная нами, составила 75%, что в целом соотносится с оценкой эффективности методики зарубежными коллегами [1, 5, 7–10].
В нашем исследовании выявлены статистически значимые различия в эффективности эндоуретеротомии в зависимости от особенностей анамнеза пациента и характеристик сужения мочеточника. В исследовании впервые выявлено неблагоприятное влияние келоидных рубцов в анамнезе на результаты эндоуретеротомии. Данная взаимосвязь не изучалась ранее и не освещена в литературе. Вероятно, причина такой взаимосвязи заключается в общих патофизиологических механизмах формирования стриктуры мочеточника и гипертрофического рубца: в основе этих нозологий лежат неупорядоченный синтез коллагеновых волокон, преобладание коллагена над эластином, избыточный рост фибробластов с подавлением нормальной дифференцировки эпителиальных клеток [11]. Продолжение исследования данной зависимости является перспективной областью научного поиска, т. к. возможно лечебное воздействие на патогенез стриктуры, аналогичное при терапии келоидных рубцов.
Пациенты, перенесшие чрескожное дренирование полостной системы до операции, имели достоверно более плохие результаты конечного лечения. В российской и зарубежной литературе отсутствуют данные о влиянии нефростомического дренажа на результаты эндоуретеротомии. Логически эта зависимость обусловлена негативным влиянием сниженной почечной функции на результаты эндоуретеротомии [12–14]. Вероятно, нормальный пассаж мочи через зону рассечения мочеточника необходим для правильного формирования эпителия и сдерживания роста фибробластов. Безусловно, полученные нами данные требуют проверки на большей выборке пациентов, и при подтверждении нашего предположения можно будет считать нецелесообразной установку нефростомического дренажа при невыраженном гидронефрозе в рамках принятой, часто негласно, «подготовки к оперативному лечению».
Результаты эндоскопического устранения постлучевых стриктур оказались самыми неудовлетворительными. Так, только 1 из 5 лучевых стриктур в исследовании была успешно эндоскопически рассечена, в то время как стриктуры другого генеза эффективно устранены не менее чем в 70% случаев. Постлучевые стриктуры рецидивировали в 13,3 раза чаще, чем стриктура любой другой природы (ОР=13,3; р<0,05). Аналогичные результаты получены в работe F. Richter [6], хотя существуют и более ранние исследования, где эффективность эндоуретеротомии постлучевых стриктур составляла 66,7% [15].
Заключение
Эндоскопическая коррекция непротяженных стриктур мочеточников обладает значительной эффективностью при меньшей инвазивности и затратности по сравнению с открытыми и лапароскопическими методиками пластики мочеточника.Эффективность вмешательства зависит от природы сужения мочеточника, отягощенности анамнеза пациента пиелонефритом, келоидными рубцами, декомпенсированным сахарным диабетом, а также от применения нефростомического дренажа. Дальнейшее изучение факторов риска рецидива стриктур мочеточников после эндоуретеротомии позволит оптимизировать показания к данному вмешательству и повысить эффективность метода в целом.