Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 16.12.2014 стр. 2100
Рубрика: Урология

Для цитирования: Дутов В.В. Современные аспекты диагностики и лечения мочекаменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста // РМЖ. 2014. №29. С. 2100

Мочекаменная болезнь (МКБ) относится к числу заболеваний, этиология которых остается до сих пор невыясненной, но распространению которой способствуют условия современной жизни. Гиподинамия, неправильное питание, снижение иммунологических параметров организма – те факторы риска, которые способствуют развитию нарушений фосфорно-кальциевого обмена – одного из компонентов процесса камнеобразования.

Увеличение продолжительности жизни людей привело к расширению возрастных рамок уролитиаза. Возникновение этого заболевания не только у лиц трудоспособного возраста, но и пожилых, полиэтиологический характер заболевания, отсутствие радикальных методов лечения свидетельствуют о несомненной актуальности данной проблемы.
В высокоразвитых странах уролитиазом страдают 4–5% взрослого населения, а избыточное выделение с мочой солей уратов и оксалатов встречается еще чаще. К сожалению, процент рецидивов повсеместно остается высоким, достигая 50–60% в первые 5 лет после операции.

В связи с малым числом публикаций особенности заболевания МКБ у пожилых отражены в литературе недостаточно. Особенно интересным представляется изучение проблемы уратного нефролитиаза в связи с наличием ряда факторов, обусловливающих возникновение данной формы заболевания у пожилых людей. К таким факторам следует отнести увеличение продолжительности жизни, гиподинамию, повышенное потребление белковых продуктов и алкоголя, возрастающее психоэмоциональное напряжение, а также применение некоторых медикаментозных препаратов.
Изучение особенностей течения уролитиаза у пожилых показало, что распространенность МКБ в гериатрической практике составляет от 0,1 до 2 пациентов на 1 тыс. человек в возрасте 60–69 лет; 1,1 на 1 тыс. – после 70 лет, тогда как в возрасте 30–59 лет данный показатель составляет 2,3 на 1 тыс. жителей.
Причины образования первичных камней в верхних мочевых путях у всех пациентов (включая пожилой возраст) одинаковы, хотя окончательно не изучены. Существует много теорий, свидетельствующих о полиэтиологической природе МКБ, о чем сообщается в отечественной и зарубежной литературе.

Что касается камней в мочевом пузыре, то они преимущественно имеют вторичное происхождение. Одним из основных условий камнеобразования является стаз мочи. Этому процессу предшествует чаще всего инфравезикальная обструкция или сужение мочеиспускательного канала. В других случаях камни мочевого пузыря являются результатом отхождения конкремента из верхних мочевых путей.
У женщин камни в мочевом пузыре возникают при лучевых циститах, пузырно-влагалищных свищах, после операций на гениталиях. Инородные тела в мочевом пузыре (лигатуры, различные предметы, фрагментированные катетеры и стенты и др.) могут служить ядром для камней.

В последнее десятилетие значительно возросло качество диагностики МКБ, что в первую очередь связано с внедрением таких высокоэффективных методов, как ультразвуковые. Важная роль в диагностике МКБ отводится рентгенологическим методам (обзорная, экскреторная урография, по показаниям – компьютерная томография).
Изучение функциональных параметров деятельности различных органов и систем при МКБ представляет не только научный, но и большой практический интерес.
Так, по данным D. Gentle, анализ 24-часовой порции мочи показал несколько различий в гериатрической группе и у молодых пациентов. Клиренс креатинина был ниже, а уровень креатинина плазмы – выше у пожилых больных. Однако различий в частоте возникновения хронической почечной недостаточности (ХПН) обнаружено не было. В обеих группах был также одинаковым уровень рецидивов (анализу был подвергнут 721 пациент со средним возрастом 71 год). У 63% пожилых пациентов имели место различные метаболические нарушения. Примерно у 29% больных наблюдалась гипоцитрат­урия, которая была обусловлена физиологическим метаболическим ацидозом, развивающимся вследствие возрастного снижения функции почек.

Состав камней обычно не зависит от возраста, однако определенные особенности нужно отметить. У гериатрических пациентов доминируют камни из оксалата кальция (84% – у пожилых, 74% – у молодых пациентов). У пожилых была большей доля уратных камней (11% против 5%). Уровень мочевой кислоты варьировал в зависимости от пола и возраста. Так, распространенность подагры была от 0,2 до 0,35 на 1 тыс. пациентов и увеличивалась с возрастом. Примерно от 10 до 20% больных с подагрическим артритом страдают уратным уролитиазом, в то время как 40% больных уратным литиазом в будущем имеют шанс заболеть артритом.
Показатель pH мочи менее 5,5 может быть наиболее важной определяющей формирования уратов, чем гиперурикозурия и гиперурикемия, а также анамнестические сведения о подагре.
Отмечены явные метаболические нарушения у пожилых больных по сравнению с более молодой группой пациентов. Средний уровень паратгормона значительно повышался с возрастом, а уровень 1,25-гидроксивитамина D в плазме был снижен. Выраженный дефицит витамина D и, как результат, вторичный гиперпаратиреоз (ГПТ) довольно часто встречаются в группе пожилых больных. Генетические факторы, хроническая паратиреоидная стимуляция, длительное применение тиазидов или препаратов лития наряду с дефицитом витамина D могут инициировать развитие ГПТ. Токсическое действие паратгормона на почки широко известно, его повышенное количество в крови приводит к выраженным дистрофическим, а порой и некробиотическим изменениям почечных канальцев.

Больные пожилого возраста наиболее подвержены не только заболеваниям костей и суставов (остеомиелиты, артрозы, артриты и др.), но и травмам. Одним из проявлений этих процессов является гиперкальциурия. Повышенному выделению кальция способствует также длительная адинамия, связанная с заболеванием костного скелета, особенно с травмой. Нужно отметить, что клиническое течение уролитиаза при гиперкальциурии обычно более тяжелое. Отмечается реальная связь гиперкальциемии и инфекции и, следовательно, пиелонефрита. Кроме того, частота рецидивов заболевания увеличивается в 3,5 раза. Отмечена также большая предрасположенность таких больных к развитию коралловидного нефролитиаза и двустороннего поражения почек.

У больных с первичным ГПТ чаще диагностируется уратный уролитиаз. Лечение первичного ГПТ – хирургическое. Пожилые больные обычно хорошо переносят такое лечение, уровень гиперкальциемии в результате операции быстро нормализуется. Необходимо отметить, что первичный ГПТ проявляется целым симптомокомплексом: уролитиазом, заболеваниями костей и ЖКТ. У пожилых людей костные изменения превалируют над почечными, в то время как у более молодых на первый план выступают симптомы МКБ и заболевания ЖКТ.
Таким образом, следует отметить 3 основных фактора, способствующих образованию камней у пожилых людей:
1) склонность к более частому инфицированию мочевых путей;
2) снижение двигательной активности, гормональные нарушения, способствующие резорбции костей и повышению экскреции кальция с мочой;
3) повышенная кристаллурия (встречается у 35% пожилых, в то время как у молодых этот показатель значительно ниже – 6%).
С воспалительным процессом и камнеобразованием связан и такой фактор, как нарушение оттока мочи. Причиной может быть не только изменение в верхних мочевых путях, но и увеличение предстательной железы (доброкачественная гиперплазия, рак простаты).
Характер клинических проявлений МКБ у пожилых пациентов не отличается от таковых у лиц молодого возраста. Однако первые симптомы заболевания возникают позднее, чем у молодых. Среди симптомов МКБ значительное место занимает камневыделение. В связи с уродинамическими изменениями, частым наличием инфравезикальной обструкции процесс камневыделения у лиц пожилого возраста может быть нарушен.
В клиническом течении спонтанного камневыделения можно выделить 2 периода. 1-й период – МКБ у таких больных не осложнена пиелонефритом, характерны длительные ремиссии. Почечная колика, как правило, приводит к самостоятельному отхождению камня. С появлением признаков калькулезного пиелонефрита наступает 2-й период. При продолжающемся камневыделении (или отсутствии самостоятельного отхождения камней), спустя 1–2 года после возникновения пиелонефрита, начинается рост конкрементов в почках и/или в мочеточниках, которые из-за своих размеров не могут отойти самостоятельно. Нередко заболевание принимает более тяжелое течение, в результате чего может развиться коралловидный нефролитиаз.

К моменту обращения к врачу пациентов пожилого и старческого возраста весьма нередки состояния, когда в ходе предыдущих этапов жизни осуществлялось лечение или возникали патологические состояния, которые существенным образом могли оказать влияние на выбор врачом лечебной тактики, характера анестезиологического обеспечения, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения, а главное – на прогноз как самого заболевания, так и возможных осложнений.

К сожалению, большинство методов, применяющихся при лечении МКБ, носят паллиативный характер. До 1980 г. единственным методом лечения была открытая операция. Однако высокая травматичность, паллиативный характер, порой малая эффективность таких вмешательств послужили мотивом к поиску принципиально новых подходов к лечению МКБ. С 1980 г. в Германии, а с 1987 г. в России стал применяться принципиально новый метод лечения МКБ с помощью специальной аппаратуры, в основу действия которой положен эффект электрогидравлического удара. Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ) сегодня заняла лидирующее место в лечении МКБ у 80–90% пациентов. Открытые операции составляют лишь 10–15%.

Дальнейшему прогрессу в лечении МКБ послужило внедрение в практику малоинвазивных эндоскопических методов, которые в целом ряде случаев явились надежной альтернативой остальным современным способам лечения.
В отличие от пациентов молодого возраста у лиц, достигших 60–65 лет, довольно часто первым и порой единственным симптомом может быть камень в мочевом пузыре (1 случай на 100 тыс. населения, по данным в отдельных странах мира). Тщательный анамнез и проведенное обследование, как правило, позволяют без особого труда определить причину возникновения таких камней. Клинические проявления наличия камня у пожилых (в отличие от молодых) пациентов могут быть не столь манифестными.

В историческом аспекте лечение камней в мочевом пузыре является, пожалуй, самым древним из инвазивных методов лечения уролитиаза (ведическая (Веды) медицина Древней Индии и работы Гиппократа).
Урологам зачастую приходится сталкиваться с невозможностью проведения механической цистолито­трипсии пожилым пациентам, что объясняется как предшествующей имплантацией фаллопротезов, уретральных стентов определенных конструкций, артифициальных сфинктеров мочевого пузыря, наличием сопутствующей доброкачественной гиперплазии или рака предстательной железы), так и риском выполнения операции (единственная почка, хроническая задержка мочеиспускания, хронический пиелонефрит и ХПН, интеркуррентные заболевания, различные оперативные вмешательства в анамнезе). Кроме того, эти методы не отвечают принципам современной урологии, базирующимся на стремлении к применению минимально инвазивных, безопасных и эффективных методов лечения.

В последние годы все шире стала применяться ДУВЛ камней в мочевом пузыре. Такие камни являются почти идеальной «моделью» для ДУВЛ: доступность ввиду неглубокого залегания конкремента, отсутствие интерпозиции других органов и большого объема мягких тканей по ходу следования ударной волны, возможность постоянного визуального контроля процесса дробления при ультразвуковой системе наведения на камень, малое число осложнений. При таком комбинированном подходе цистолитолапаксию выполняют либо сразу вслед за ДУВЛ в ходе одного анестезиологического обеспечения, либо, что делается чаще, эндоскопический этап откладывается на 2–4 сут. Оба подхода имеют свои преимущества и недостатки. При одновременной схеме лечения нет необходимости в повторной анестезии и дренировании мочевого пузыря катетером, но при этом повышается риск осложнений, связанных с литотрипсией. Обычно до 80% пациентов наряду с эвакуацией фрагментов камня подвергалось и эндоскопическому устранению инфравезикальной обструкции – трансуретральной резекции предстательной железы.
Тактика ведения пациентов с камнями в верхних мочевых путях также имеет свои особенности. Прежде всего это объясняется длительностью самого заболевания, снижением функциональных резервов организма в целом и почечных функций в частности, быстрым развитием острого пиелонефрита, часто принимающим злокачественное течение с формированием деструктивных форм, наличием сопутствующих заболеваний, в т. ч. онкологических. Приходится учитывать и такой демографический показатель, как период предстоящей жизни.

Остановимся на показаниях к применению современных малоинвазивных методов лечения МКБ у лиц старшей возрастной группы.
В настоящее время с внедрением литотрипторов нового поколения, усовершенствованием эндоскопической техники и достижениями анестезиологии расширены рамки применения ДУВЛ у больных с кистами и опухолями почек, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушениями в системе гемокоагуляции, с избыточным весом и даже при таких сложных ситуациях, как наличие кардиостимулятора и небольших аневризм брюшной аорты и почечной артерии.
Активная тактика, чаще применяемая у молодых пациентов, сменяется с возрастом на активно-выжидательную. В этой связи, когда над пациентом и врачом не довлеют возможные ограничения в выполнении профессиональных обязанностей (летчики, космонавты, моряки подводного и надводного флота, представители экстремальных профессий), допустимо не торопиться с применением даже самых современных технологий для избавления пациента от камня. В настоящее время общепринято, что бессимптомные и неосложненные камни в чашечках и даже коралловидные камни подлежат мониторингу, показания к вмешательству определяются только манифестной клиникой уролитиаза или его осложнений.

При камнях в мочеточнике тактика лечения у пациентов обеих возрастных групп существенно не отличается. При камнях в проксимальном отделе мочеточника большинством авторов ДУВЛ рассматривается в качестве метода лечения первой линии. При достижении очевидной частичной дезинтеграции камня применяют повторный сеанс. Такой подход обеспечивает разрушение и элиминацию от 60 до 80% камней. При неэффективности ДУВЛ у пожилых расширяются показания к уретеролитотомии как к более надежному, с меньшим уровнем осложнений, методу, чем трансуретральная ретроградная уретеролитотрипсия или чрескожная нефростомия и антеградная уретероскопия.
При камнях в нижней трети мочеточника также следует учитывать ряд обстоятельств возрастного характера. До 60–65% небольших (5–6 мм в диаметре) камней отходят даже без применения консервативной терапии. Отказ от выжидательной тактики и назначение ДУВЛ являются оправданными в следующих ситуациях: безуспешность консервативного лечения в течение 2–4 нед., некупирующийся приступ почечной колики, единственная почка, снижение более чем на 30% функции почки.

При сформированной «каменной дорожке» показано проведение сеанса по предлежащему фрагменту. При локализации камня в предпузырном отделе мочеточника предпочтение отдается литотрипторам с ультразвуковой системой наведения, что позволяет осуществлять визуальный контроль всего процесса дробления.
Неоднозначно решается вопрос о применении у пациентов старшей возрастной группы эндоскопических методов лечения. Объясняется это необходимостью общей или эпидуральной (спинальной) анестезии, сопутствующей инфравезикальной обструкцией, нарушениями эластичности сосудистой стенки и мочеточника, изменениями в системе гемокоагуляции. Однако внедрение в последнее пятилетие новейших мини скопов с наименьшим размером от 4,8 до 7,5 F и рабочим каналом от 3,3 до 3,6 F, а также создание лазерных технологий, прежде всего гольмиевого (Ho:YAG) лазера, позволяют в настоящее время осуществлять прямую уретероскопию без предварительного расширения интрамурального отдела мочеточника с высоким конечным результатом (95–97%) даже при очень прочных камнях, каковыми являются цистиновые камни и камни, состоящие из оксалата кальция моногидрата.
При развитии острого пиелонефрита показания к открытой операции расширяются. При развитии первых признаков деструктивного пиелонефрита является оправданной 2-ступенчатая тактика ведения. Пожилые больные легче переносят первоначально выполненную чрескожную пункционную нефростомию, а вопрос о дальнейшей операции по удалению камня обсуждается после улучшения общего состояния.
Неизбежным следствием любого лечения являются осложнения, которые могут быть связаны как непосредственно с применяемой методикой, так и с неправильным определением показаний, неадекватным и несвоевременным назначением дополнительных мер, направленных, в частности, на устранение обструкции, пиелонефрита и т. д. Осложнения могут сопровождать саму литотрипсию либо развиться в отдаленные сроки.
Возможная взаимосвязь возникновения или прогрессирования артериальной гипертензии с проведенным лечением при помощи ДУВЛ все еще не нашла подтверждения. Среди других осложнений, обусловленных прямым воздействием ударной волны, клиническую значимость имеют: травма почки, гематурия, кожные петехии, боль и экстраренальные повреждения (печень, кишечник, легкое). Уровень осложнений, по мнению многих авторов, напрямую коррелирует с возрастом. Травма почки варьирует от легкой контузии до субкапсулярной и периренальной гематомы больших размеров. К группе риска относятся пациенты с атеросклерозом, исходной артериальной гипертензией, коагулопатиями, применением антикоагулянтов, избыточной массой тела, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца (ИБС). Большинство небольших и малосимптомных гематом лечится консервативно и рассасывается в течение 2–3 мес.

Таким образом, основываясь на нашем опыте лечения при помощи ДУВЛ 812 больных в возрасте свыше 60 лет с 844 камнями (проведено 1024 сеанса), можно отметить следующие особенности.
Показания к ДУВЛ у пациентов старше 60 лет определяются строго индивидуально, при этом учитываются:
– размеры камня – до 1,5–2 см;
– расположение и форма камня;
– рецидивный или первичный характер нефролитиаза;
– степень нарушения уродинамики как верхних, так и нижних мочевых путей;
– длительность и активность сопутствующего пиелонефрита;
– функциональное состояние почечной паренхимы;
– сопутствующие заболевания и тяжесть их протекания (ИБС, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов, сахарный диабет и др.).
При определении показаний к ДУВЛ камней размерами 1,5–2 см учитываются объем камня и его расположение в чашечно-лоханочной системе, т. к. это определяет возможность образования «каменной дорожки» после ДУВЛ. Особенно это важно при рецидивном характере нефролитиаза с учетом как возрастных изменений моторики верхних и нижних мочевых путей, так и послеоперационных рубцовых изменений. Наличие у больного доброкачественной гиперплазии простаты предполагает трудности как дооперационного дренирования верхних мочевых путей, так и отхождения осколков в послеоперационном периоде. По этим причинам необходимо учитывать наличие в анамнезе у больных операций на органах малого таза.

Образование подкапсульных гематом в группе пожилых больных отмечают наиболее часто. Основную роль в возникновении гематом играют пиелонефрит, исходное состояние паренхимы почки и сопутствующие заболевания. Требуется тщательная подготовка в предоперационном периоде: лечение пиелонефрита, ИБС, коррекция цифр артериального давления, компенсация сахарного диабета и др. Особенностью проведения ДУВЛ является и назначение повторных сеансов. При проведении сеанса ДУВЛ необходимо учитывать то, что восстановление функционального состояния почки у больных пожилого возраста происходит на 15–20-е сут, поэтому повторные сеансы необходимо назначать в эти сроки. Количество ударных волн обычно не превышает 2400–2600, мощность должна быть не более 16 кВ.
Отсутствие ярко выраженной клиники проявления воспалительного процесса у лиц пожилого возраста требует тщательного наблюдения в послеоперационном периоде. Оценка клинической картины, результатов анализов крови и мочи, ультразвукового и рентгеновского исследований, а также адекватное дренирование в послеоперационном периоде позволят избежать обструктивных осложнений ДУВЛ.
В связи с паллиативным характером оперативного лечения МКБ, будь то открытая операция либо ДУВЛ, актуальным является применение методов лечения, подавляющих процесс камнеобразования, а в ряде случаев воздействующих на уже образовавшийся камень.

В связи с 3-мя непосредственными причинами камнеобразования, заключающимися в характерных изменениях состава и физико-химических свойств мочи, следует выделить основные направления лечения и профилактики камнеобразования:
1. С целью снижения концентрации в моче кристаллообразующих соединений необходимо использовать следующие рекомендации:
– разведение мочи за счет увеличения потребления жидкости;
– уменьшение потребления тех продуктов питания, которые провоцируют образование камней;
– воздействие на обменные процессы в организме, способствующие развитию уролитиаза;
– связывание и инактивация камнеобразующих веществ в моче путем назначения специальных препаратов.
2. Уменьшение агрегационной способности ингредиентов мочи путем повышения в ней концентрации стабилизирующих раствор соединений.
3. Оптимизация pH мочи для обеспечения возможно более высокой растворимости камнеобразующих соединений:
– усиление растворимости уратов достигается увеличением pH, который должен превышать 5,5;
– усиление растворимости оксалата кальция может быть достигнуто путем создания баланса между связывающей активностью для кальция и магния оксалатом и цитратом, для чего pH должен превышать 6,0;
– для уменьшения образования камней с преобладанием фосфорнокислого калия pH не должен превышать 7,0, т. к. развитие фосфатных камней усиливается при щелочной реакции мочи – pH 7,0–7,8.
Таким образом, цитраты, влияя на различные механизмы образования камней, в конечном итоге оказываются эффективным средством лечения и профилактики уратного, кальцинатного, оксалатного, а в ряде случаев – фосфатного и смешанного уратно-оксалатного камнеобразования.

Эффективность цитрата может снижаться только в случае хронической мочевой инфекции, т. к. под влиянием бактерий из цитрата в моче образуются избыточные количества аммониевого аниона. В результате дополнительный сдвиг pH сочетается с падением концентрации цитрата (бактериальная гипоцитратурия) и, как следствие этого, – с уменьшением всех влияний цитрата, в т. ч. и на магний-аммониевые фосфаты.
Если до последнего времени основной целью терапии уролитиаза было снижение экскреции с мочой камнеобразующих ионов, то появление цитратной терапии позволяет не только снизить уровень насыщения мочи литогенными веществами, но и оказать действие на процесс отложения камней, влияя на уровень pH мочи и стабильность раствора. Более того, цитратная терапия обеспечивает и растворение некоторых видов уже образовавшихся камней.
Итак, учитывая все вышеописанные особенности диагностики, течения и различных современных методов лечения МКБ у пожилых больных, можно достичь благоприятного исхода данного заболевания.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak