Проблема мочекаменной болезни в технологическую эру

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №29 от 16.12.2014 стр. 2074
Рубрика: Урология

Для цитирования: Дутов В.В. Проблема мочекаменной болезни в технологическую эру // РМЖ. 2014. №29. С. 2074

С наступлением XXI в. мочекаменная болезнь (МКБ) продолжает оставаться актуальной проблемой современной медицины, поскольку имеет широкое распространение во всем мире и занимает ведущее место в структуре хирургических болезней органов мочевыделительной системы. В подавляющем большинстве случаев уролитиаз осложняется вторичным пиелонефритом, характеризующимся длительным латентным периодом, склонностью к быстрому рецидивированию и развитию почечной недостаточности. Среди общего спектра причин инвалидности в урологической практике заболеваемость МКБ занимает третье место, причем 82% инвалидов – люди трудоспособного возраста. Хорошо известен факт, что камни почек имеют отчетливую тенденцию к рецидивированию в 50% случаев на протяжении 10 лет от момента появления первого эпизода заболевания.


Распространенность
Уролитиаз широко распространен во всем мире. В развивающихся странах он имеет эндемичный характер, заболеваемость составляет от 5 до 15%, болезнь выявляется уже на первом году жизни, в развитых страна заболеваемость находится в пределах 1–5%.
Этиология камнеобразования
Факторы риска:
– раннее начало заболевания (до 25 лет);
– камни, содержащие брушит (гидроксифосфат кальция);
– указания на заболеваемость МКБ в семье;
– единственно функционирующая почка (данное обстоятельство само по себе не повышает риск камнеобразования; должны быть приняты меры по предупреждению рецидивов).
Заболевания, связанные с камнеобразованием:
– гиперпаратиреоидизм;
– почечный канальцевый ацидоз;
– цистинурия;
– первичная гипероксалурия;
– еюно-илеальный анастомоз;
– болезнь Крона;
– резекция тонкой кишки;
– саркоидоз;
– гипертиреоидизм;
– синдром мальабсорбции.
Медикаментозно-обусловленное камнеобразование (для камней, не содержащих кальций):
– препараты кальция;
– препараты, содержащие витамин В;
– аскорбиновая кислота (в дозах более 4 г/сут);
– сульфонамиды;
– триамтерен;
– индинавир (препарат для лечения СПИДа).
Анатомические аномалии (связь с камнеобразованием):
– губчатая почка;
– обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента;
– дивертикулы и кисты чашечек;
– стриктуры мочеточников;
– пузырно-мочеточниковый рефлюкс;
– L-, S-, подковообразная и дистопированные почки;
– уретероцеле.
Таким образом, наиболее общие причины камнеобразования включают: аномалии почек и мочевыводящих путей, хронический пиелонефрит, различные метаболические нарушения. Установлено, что в ряде стран преобладающее влияние имеют те или иные факторы генеза МКБ. В большинстве европейских стран формирование камней в 50–70% случаев связано с инфекцией мочевыводящих путей. В то же время в США и скандинавских странах в основе генеза нефролитиаза чаще обнаруживается нарушение обмена веществ. У детей камни чаще носят вторичный характер, возникая на фоне пороков развития верхних и нижних мочевых путей, тубулопатий, хронического пиелонефрита, так называемый «идиопатический» нефролитиаз имеет место только у 10–15% обследованных детей.
Клинические проявления
В наиболее общем виде проявления МКБ включают следующую симптоматику:
– боль;
– тошноту и/или рвоту;
– лихорадку;
– отхождение конкремента;
– парез кишечника.
Клинические проявления МКБ у детей имеют свои особенности. Боль – наиболее частый симптом, встречается в 40–75% случаев. В отличие от взрослых у детей боль в основном не проявляется в виде типичной почечной колики, а чаще носит характер разлитой болезненности в животе, что в ряде случаев осложняет постановку диагноза. Микро- или макрогематурия встречается у 25–40% пациентов.
Диагностика
Анамнез:
– указание на клинические проявления в прошлом;
– отхождение конкрементов;
– различные консервативные и оперативные пособия;
– характерные рубцы в поясничной области и на передней боковой стенке;
– факт заболеваемости уролитиазом у близких родственников.
Физикальное обследование:
– беспокойное поведение пациента (вынужденная поза не приводит к облегчению болевого симптома);
– поясничный сколиоз в сторону, противоположную локализации боли;
– учащенное, болезненное мочеиспускание (дизурия), особенно характерно при камнях терминального отдела мочеточника;
– болезненность при пальпации почки;
– напряжение мышц передней брюшной стенки при пальпации поясничной области;
– различной степени болезненность при поколачивании поясничной области (симптом Пастернацкого).
Специальные методы исследования
Рутинные исследования пациентов с МКБ по мере значимости и в рекомендуемой последовательности включают следующее:
– обзорную урографию;
– УЗИ;
– экскреторную урографию;
– рентгеновскую компьютерную томографию;
– радиоизотопные методы;
– анте- (ретро-) градную пиелографию.
Показания к выполнению экскреторной урографии:
– лихорадка;
– единственная почка.
Противопоказания к выполнению экскреторной урографии:
– наличие болевого приступа;
– 10–14 дней после последнего эпизода колики;
– аллергия на рентгеноконтрастный препарат;
– уровень креатинина плазмы, превышающий 200 мкмоль/л;
– миеломная болезнь;
– menses (условно).
Факторы риска угнетения почечной функции, определяющие показания к выполнению экскреторной урографии:
– повышенный уровень креатинина плазмы (более 150–170 мкмоль/мл);
– дегидратация организма;
– возраст пациента, превышающий 70 лет;
– сахарный диабет;
– застойная сердечная недостаточность;
– сочетанное применение нефротоксических препаратов (например, нестероидных противовоспалительных препаратов, ряда антибиотиков и аминогликозидов в течение последних 24 ч);
– множественная миелома (требуется предварительная гидратация либо альтернативные методы исследования).
Дозировка рентгеноконтрастного препарата При определении дозы контрастного препарата для выполнения экскреторной урографии необходимо учитывать следующие обстоятельства:
– критерии почечной функции: креатинин плазмы должен находиться в пределах 140 мкмоль/л, а уровень клубочковой фильтрации (КФ) не должен превышать 70 мл/мин;
– при КФ 80–120 мл/мин доза препарата не должна превышать 80–90 г;
– при КФ 50–80 мл/мин доза препарата определяется как уровень КФ, выраженный в мл/мин, в пересчете на 1,73 м2;
– для предупреждения нефропатии при уровне креатинина плазмы более 140 мкмоль/л рекомендуется проведение гидратации как до, так и после в/в введения препарата.
Диагностика: острая фаза
Лабораторная:
– общий анализ мочи;
– лейкоцитоз крови;
– уровень креатинина плазмы;
– уровень С-реактивного белка;
– посев мочи на микробную флору и антибиотикочувствительность;
– определение уровней калия и натрия в плазме (особенно при рвоте и дегидратации организма).
В диагностике МКБ наряду с общеклиническими методами исследования преобладающее значение имеют ультразвуковые (в т. ч. допплеровское картирование) и рентгенологические методы, включающие обзорную и выделительную урографию.
Для уточнения функциональной способности почек применяется динамическая нефросцинтиграфия. В последнее время наряду с общеклиническими методами исследования применяется исследование 24-часовой порции мочи, в которой исследуют суточное содержание уровней кальция, фосфора, цитрата, мочевой кислоты, что помогает в дополнительной оценке этиологии и генеза нефролитиаза.
Почечная колика
Лечение:
– диклофенак (препарат первой линии, при отсутствии эффекта – применение альтернативных препаратов);
– индометацин;
– ибупрофен;
– гидроморфина гидрохлорид + атропина сульфат (повышается риск рвоты);
– метамизол натрий;
– трамадол.
Профилактика новых эпизодов почечной колики:
– диклофенак 50 мг 3 р./сут в течение 7 дней (минимально 4 дня);
– при камнях в мочеточнике с тенденцией к отхождению – диклофенак в виде свечей или таблеток в дозе 50 мг 2 р./сут в течение 3–10 дней;
– при отсутствии эффекта от медикаментозного лечения показано внутреннее (stent), наружное (чрескожная пункционная нефростомия) дренирование либо удаление конкремента (вопрос о целесообразности дренирования решается индивидуально в ходе выполнения операции).
Показания к активному удалению конкрементов (общие положения):
– размер, локализация и форма камня, возможность к произвольному отхождению влияют на выбор показаний к его удалению;
– спонтанное отхождение возможно у 80% пациентов с камнями <4 мм в диаметре;
– при диаметре камня >7 мм шанс отхождения минимален.
Средние параметры спонтанного отхождения камней мочеточника:
– верхняя треть – 25%;
– средняя треть – 45%;
– нижняя треть – 70%.

Заключение
МКБ репрезентативна во всех возрастных группах, как у мужчин, так и у женщин, отличается полиморфизмом этиологических факторов и многообразием клинических проявлений. Диагностический алгоритм на современном этапе имеет четко очерченные рамки. Технологическая революция на рубеже веков существенным образом трансформировала лечебные возможности при различных клинических формах МКБ.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak