Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) на сегодняшний день занимает ведущее место в структуре заболеваний печени. По результатам эпидемиологических исследований установлено, что распространенность НАЖБП составляет 20–40% [1–3]. НАЖБП охватывает спектр гистологических изменений печени: от простого накопления жира в гепатоцитах без сопутствующего воспаления или фиброза (жировой гепатоз) до стеатоза печени с некровоспалительным компонентом (стеатогепатит), при котором могут развиваться фиброз и цирроз печени [2,4,5]. Ведущим фактором развития данного заболевания принято считать инсулинорезистентность, поэтому часто НАЖБП сочетается с ожирением.
В лечении НАЖБП первостепенными и патогенетически обоснованными являются мероприятия, направленные на модификацию образа жизни, которые включают рациональное питание и регулярные дозированные физические нагрузки [6]. Основное значение в диетотерапии имеет не только снижение энергетической ценности, но и модификация макронутриентного состава рациона – углеводного и жирового компонентов [7]. Однако до настоящего времени не определены наиболее эффективные режимы лечебного питания.
Снижение веса, достигаемое при помощи гипокалорийной диеты и/или регулярных физических нагрузок, улучшает самочувствие и состояние здоровья в целом. В ходе ряда исследований было доказано, что даже умеренное уменьшение калорийности рациона у больных НАЖБП сопровождается значительным снижением активности аминотрансфераз сыворотки (р<0,05) и улучшением гистологической картины печени [4,8]. Быстрое снижение веса путем голодания, напротив, приводило к ухудшению лабораторных и гистологических показателей, а также к усугублению фиброза печени [9].
Кроме ограничения калорийности рациона, на лечение влияет и тип диеты. Zivkovic и соавт. проанализировали эффекты популярных диет, направленных на снижение веса при НАЖБП. Результаты исследования показали положительное действие диет со сниженным количеством суточного поступления жира с пищей или модифицированным жировым компонентом [7]. Таким образом, использование модифицированных по жировому компоненту рационов является наиболее оправданным в лечении НАЖБП.
Целью нашего исследования являлось изучение эффективности персонифицированной диетотерапии с модифицированным жировым компонентом за счет включения в диету обезжиренного творожного продукта «Президент» «Творожок нежный».
Материалы и методы
В исследование включено 40 пациентов с НАЖБП и ожирением, которые методом рандомизации были разделены на 2 исследовательские группы: группу диетотерапии и группу контроля, по 20 человек в каждой. Группы пациентов были аналогичны по возрасту, наличию основного, сопутствующих заболеваний и антропометрическим показателям (табл. 1).
Перед участием в исследовании все пациенты подписали информированное согласие.
Пациентам основной группы назначали персонифицированный рацион (ПР) с модифицированным жировым компонентом: в меню больных заменили творог 9% жирности на обезжиренный творожный продукт «Президент» «Творожок нежный». Энергетическую ценность (ЭЦ) рациона рассчитывали для каждого пациента индивидуально исходя из параметров оценки пищевого статуса.
Содержание макронутриентов рассчитывали согласно рекомендациям ВОЗ (2003), при этом общие жиры составляли менее 30%, общие углеводы – более 55%, белок – 10–15% от ЭЦ рациона. Использовали общепринятое распределение ЭЦ по приемам пищи: 1–й завтрак – 30%, 2–й завтрак – 5%, обед – 40%, полдник – 5%, ужин – 20–25%, прием пищи на ночь – 5–10% от суточной калорийности.
Пациенты контрольной группы получали базовый рацион (основной вариант стандартной диеты). Продолжительность клинического наблюдения составила 3 мес. До начала диетотерапии и через 1 и 3 мес. лечения пациентам проводили измерение антропометрических показателей (масса тела, индекс ОТ/ОБ), состава тела методом биоимпедансометрии, оценку липидного профиля и выраженности инсулинорезистентности.
Статистическая оценка результатов исследования проведена методами дескриптивной статистики, для сравнения зависимых показателей применены критерии Вилкоксона и МакНемара.
Результаты
Анализ динамики антропометрических показателей у пациентов группы диетотерапии через 3 мес. лечения выявил снижение относительно исходного уровня массы тела (на 9,4%, р>0,05), индекса массы тела (ИМТ) (на 3,4%, р>0,05) и индекса ОТ/ОБ (на 6,3%, р>0,5). Динамика изменения индекса ОТ/ОБ представлена на рисунке 1.
В группе пациентов, получавших модифицированный рацион с включением обезжиренного творожного продукта «Президент» «Творожок нежный», отмечалось более выраженное снижение массы тела, ИМТ и индекса ОТ/ОБ, что, вероятно, обусловлено снижением общей калорийности рационов больных за счет использования обезжиренного продукта. При этом следует отметить хорошую переносимость редуцированных по калорийности рационов и, следовательно, высокую приверженность к диетотерапии пациентов с НАЖБП и ожирением.
По данным биоимпедансометрии, через 3 мес. диетотерапии у пациентов основной группы процент относительного снижения жировой массы составил 7,8% и имел достоверные отличия при сравнении с контролем (р<0,001). При этом у пациентов группы контроля также отмечалось снижение жировой массы – процент относительного снижения составил 1,2%. Показатели тощей массы и активной клеточной массы в обеих исследовательских группах через 3 мес. лечения значимо не изменялись при сравнении с исходными (р>0,05). Динамика изменения жировой массы в ходе исследования представлена на рисунке 2.
Анализ показателей липидного профиля показал достоверное снижение уровня триглицеридов и ХС ЛПНП по сравнению с исходными показателями. Достоверных различий по уровню общего холестерина при этом получено не было (р=0,8). Динамика изменения уровня триглицеридов в исследуемых группах представлена на рисунке 3.
На фоне диетотерапии отмечалось достоверное снижение индекса инсулинорезистентности НОМА, что свидетельствует о снижении выраженности нарушения углеводного обмена. Динамика индекса инсулинорезистентности (ИИР) НОМА представлена на рисунке 4.
В ходе исследования в основной группе отмечена хорошая переносимость обезжиренного творожного продукта «Президент» «Творожок нежный». Ни у одного пациента не было отмечено ни аллергических реакций, ни диспептических явлений после употребления этого продукта.
Таким образом, на фоне комплексного лечения у всех пациентов исследуемых групп отмечены улучшение общего самочувствия, уменьшение выраженности клинических проявлений основного заболевания, снижение массы тела. В группе пациентов с НАЖБП, употреблявшей продукт творожный, отмечена лучшая динамика исследуемых показателей, чем у пациентов группы контроля (табл. 2).
Обсуждение
Единого мнения относительно оптимальной диеты и режима физических нагрузок у больных НАЖБП не выработано. Рекомендуется стремиться к снижению веса на 7–10% (в течение 6–12 мес.), умеренным физическим нагрузкам 3–4 р./нед. (до достижения частоты сердечных сокращений 60–75% от возрастного максимума). В рационе должны преобладать продукты с низким гликемическим индексом; употребление сахарозы и фруктозы следует резко ограничить. Включение в рацион обезжиренных продуктов способствует лучшей переносимости низкокалорийной диеты. Изменения диеты должны быть постепенными, что улучшает приверженность пациента к лечению. Используя обезжиренные продукты, можно значительно снизить ЭЦ рациона, уменьшить содержание в нем атерогенных факторов (насыщенных жирных кислот и холестерина), не изменяя при этом в существенной степени привычные для больных вкусовые качества пищи.
Низкожировые продукты широко применяются для лечения ожирения, ишемической болезни сердца и гиперлипопротеидемий, первичной профилактики атеросклероза, часто – в терапии пациентов с НАЖБП, что неоднократно было показано в исследованиях.
Важным преимуществом обезжиренных продуктов питания является то, что они хорошо переносятся. Не возникает необходимости резко запрещать употребление продуктов животного происхождения (молоко, творог, сыр). Такое питание не приводит к усилению аппетита и чувства голода, облегчает формирование нового стереотипа пищевого поведения пациента. Доказано, что на фоне применения обезжиренного творога улучшаются липидный состав крови, показатели артериального давления, уменьшается выраженность инсулинорезистентности.
Из–за особенностей питания современного человека, а именно изобилия в рационе продуктов, содержащих большое количество простых углеводов и животных жиров, включение в рацион обезжиренных и низкожировых продуктов стало необходимым условием лечения и профилактики алиментарно–зависимых заболеваний: атеросклероза, ишемической болезни сердца, сахарного диабета 2–го типа, ожирения и НАЖБП. В последние годы вызывает значительный интерес модификация рационов питания обезжиренными и низкожировыми продуктами – как из–за лучшего контроля за массой тела, так и с целью профилактики развития вышеуказанных заболеваний.
Таким образом, использование обезжиренного продукта «Президент» «Творожок нежный» может быть рекомендовано с профилактической целью и для контроля веса у пациентов с избыточной массой тела и ожирением.

Литература
1. Loguercio C., De Girolamo V., De Sio I., Tuccillo C., Ascione A., Baldi F. et al. Non–alcoholic fatty liver disease in an area of southern Italy: main clinical, histological, and pathophysiological aspects // J. Hepatol. 2001. Vol. 35. Р. 568–574.
2. Loguercio C., De Simone T., D'Auria M.V., de S I., Federico A., Tuccillo C. et al. Non–alcoholic fatty liver disease: a multicentre clinical study by the Italian Association for the Study of the Liver // J. Dig Liver Dis. 2004. Vol. 36. Р. 398–405.
3. Neuschwander–Tetri B.A., Bacon B.R. Nonalcoholic steatohepatitis // J. Med Clin North Am. 1996. Vol. 80. Р. 1147–1166.
4. De Luis Izaola O., Sagrado M.G., Conde R., Velasco M.C., Influence of visfatin on histopathological changes of non–alcoholic fatty liver disease // J. Dig Dis Sci. 2009 Aug. Vol. 54(8). Р. 1772–1777.
5. Matteoni C.A., Younossi Z.M., Gramlich T., Boparai N., Liu Y.C., McCullough A.J. Nonalcoholic fatty liver disease: a spectrum of clinical and pathological severity // Gastroenterology. 1999. Vol. 116. 1413–1419.
6. Torres D.M., Harrison S.A. Diagnosis and therapy of nonalcoholic steatohepatitis // Gastroenterology. 2008. Vol. 134. Р. 1682–1698.
7. Zivkovic A., German J., Sanyal A. Comparative revive of diets for the metabolic syndrome: implications for nonalcoholic fatty liver disease // J. Clin Nutr. 2007. Vol. 86. Р. 285–300.
8. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Шульпекова Ю.О. Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени (Методические рекомендации). М.: ООО «Издательский дом «М–Вести», 2009. 20 с.
9. Anderson E.A., Hoffman B.P., Balon T.W., Sinkey C.A., Mark A.L. Hyperinsulinemia produces both sympathetic neural activation and vasodilation in normal humans // J. Clin Invest. 1991. Vol. 87. Р. 2246–2252.