Ферментные препараты поджелудочной железы в комплексной терапии дисфункциональной патологии органов пищеварения

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Приложение РМЖ «Болезни Органов Пищеварения» №2 от 05.12.2008 стр. 65
Рубрика: Болезни органов пищеварения

Для цитирования: Махов В.М. Ферментные препараты поджелудочной железы в комплексной терапии дисфункциональной патологии органов пищеварения // РМЖ. 2008. №2. С. 65

Актуальной и сложной проблемой медицины в настоящее время является диагностика и терапия дисфункциональных расстройств. Сложность заключается в том, что приходится признать, что помимо постулата, при котором примат заболевания – идентифицированное нарушение структуры, приводящее к нарушению функции, существуют заболевания с первичным нарушением функции. При этом общепринятые методы исследования, включая рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, световую микроскопию биоптатов, не обнаруживают структурного, морфологического субстрата и диагноз ставится по совокупности синдромов и симптомов. Литературные данные позволяют считать, что 20–30% населения имеют дисфункциональные гастроэнтерологические болезни.

В клинической практике чаще всего встречаются дисфункциональные расстройства билиарного тракта, кишечника и желудка, и при каждой группе дисфункциональных заболеваний в терапию, направленную на нормализацию моторики пищеварительного и билиарного трактов, нормализацию вегетативной регуляции, психического статуса, необходимо включать лекарственные средства, позитивно влияющие на полостное пищеварение.
Дискинезия желчевыводящих путей (ДЖВП) – это неадекватное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное сокращение желчного пузыря (ЖП), протоков и сфинктеров: сфинктера Одди в дистальном участке ампулы, в которую впадает общий желчный и главный пан­креатический протоки, сфинктер Люткен­са–Мар­ти­но­ва в пузырном протоке и сфинктер Мирицци в общем желчном протоке. В генезе дискинезии ЖВП обсуждается роль уровня холецистокинина и других гастроинтестинальных гормонов (ГИГ): гастрина, мотилина и других, роль вегетативной регуляции.
Различают первичные и вторичные ДЖВП. Вто­рич­ные возникают при аномалиях ЖВП, при хроническом бескаменном холецистите, желчно–каменной болезни. Внедрение в медицинскую практику ультразвукового метода исследования выявило, что у 20–30% лиц в общей популяции встречаются различные изменения формы ЖП и этот феномен не может не участвовать в генезе ДЖВП. При первичной ДЖВП рутинное обследование не выявляет органической патологии и первичная ДЖВП обусловлена нарушением нейрогуморальной регуляции моторики ЖВП.
Основным проявлением дискинезии является нарушение тонуса и сократительной способности ЖП. Выделяют две основные формы ДЖП: гипотонически–гипокинетическую (гипомоторную) и гипертонически–гиперкинетическую (гипермоторную).
Клиническая практика показала, что характер дискинезии не является постоянным и вследствие разных причин возможен переход из одной формы в другую.
В настоящее время нарушения моторной функции ЖВП (независимо от этиологии) принято обозначать (Римский консенсус, 1999), как «дисфункциональные расстройства билиарного тракта». Они подразделяются на дисфункцию ЖП и дисфункцию сфинктера Одди. И вторичная, и первичная дискинезия ЖП, и дисфункция сфинктера Одди приводят к неадекватному, несвоевременному поступлению желчи в кишечник.
Дисфункции билиарного тракта сопровождаются:
• нарушением процессов переваривания и всасывания;
• развитием избыточного бактериального роста в кишечнике;
• нарушением моторной функции кишечника.
В связи с этим целесообразно напомнить, что желчь осуществляет функции:
• эмульгирования жиров;
• гидролиза и всасывания жиров;
• активации панкреатических и кишечных ферментов;
• участие в гидролизе и всасывании;
• участия в ассимиляции жирорастворимых витаминов, холестерина, солей кальция.
Желчь является стимулятором моторики кишечника, и ее дефицит способствует развитию запоров. Желчь является мощным бактериостатиком, она способствует пролиферации и слущиванию энтероцитов. Важным является щелочной рН желчи, и ее поступление в двенадцатиперстную кишку (ДПК) способствует нейтрализации соляной кислоты и инактивации пепсина. Наличие желчи в кишечнике приводит к стимуляции желчеобразования и желчевыделения. В связи с этим обращают внимание клинические проявления ДЖВП, обусловленные нарушением физиологических эффектов желчи. При анализе клинической картины 129 больных с дисфункцией ЖП (женщин 64%, мужчин 36%) синдром кишечной диспепсии по встречаемости занимал третье место, уступая болевому и астеноневротическому. Препараты «традиционных» ферментов и их активность указаны в таблице 1.
Важной задачей является дифференцирование первичной и вторичной форм дисфункции желчного пузыря.
В клинической картине и при первой, и при второй форме дисфункции наблюдают и болевой синдром, и билиарную, и кишечную диспепсию. При вторичной форме в период обострения выявляют локальные и общие признаки воспалительного синдрома.
Ведущим в диагностике в настоящее время является ультразвуковое исследование. Одним из условий успешного результата исследования является правильная подготовка: 12–часовое, ночное голодание, ис­ключение за 24–48 часов до процедуры из диеты продуктов, вызывающих метеоризм, у лиц, имеющих склонность к повышенному газообразованию – заблаговременный прием активированного угля и препаратов симетикона.
При УЗИ размеры ЖП натощак могут варьировать, но за норму принято считать, что поперечный размер не превышает 3 см, а длинник – 8–10 см. УЗИ позволяет определить форму пузыря, в норме обычно грушевидную, выявить перегибы в шейке и теле пузыря.
Эхографически выявляют признаки, которые считают симптомами (ультразвуковыми) хронического бескаменного холецистита (ХБХ):
– диффузное или локальное утолщение стенки ЖП более 3 мм;
– наличие в полости ЖП перемещающихся хлопьевидных образований;
– диффузное или локальное уплотнение стенки ЖП;
– неровность внутренних или наружных контуров;
– локальная болезненность при пальпации в проекции ЖП – «ультразвуковой симптом Мерфи».
Наиболее достоверным и безопасным методом изучения сократимости ЖП является ультразвуковой метод. Моторно–эвакуаторная способность ЖП оценивается по времени и степени сокращения пузыря после желчегонного завтрака. После измерения исходных размеров натощак (максимальные продольный, по­пе­реч­ный, диагональный, вычисления объема пузыря) на­значается желчегонный завтрак. Это обычно два сырых яйца, хотя, опасаясь инфицирования сальмонеллезом, предлагается использовать пастеризованные сливки, сметану или раствор сорбитола. Повторное определение размеров проводится в течение 120 минут с интервалом 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут. Нормальной считается динамика, когда в течение 30–45 минут ЖП сокращается на ½ исходного объема, и возвращение к размеру натощак происходит к 120 минуте. Со­кра­ще­ние ЖП менее чем на ½ рассматривают, как признак гипокинетической дискинезии, а сокращение более чем на определяют, как гиперкинетическая дискинезия.
Сложность и длительность процедуры, а также возможность изменения характера дискинезии в течение болезни или в процессе лечения позволяют с большим вниманием отнестись к клиническим проявлениям.
Наиболее клинически значимым синдромом при ДЖП является болевой синдром. Чаще боли локализуются в правом подреберье, реже в эпигастральной области. Считается, что при гипокинетической дискинезии боль постоянная, ноющая, боли больше беспокоят утром и при длительных перерывах в приемах пищи. При использовании желчегонных (особенно группы холекинетиков) и иногда после еды боли уменьшаются. При этом типе дискинезии наиболее выражены желудочная и желчная диспепсия, чаще возникают запоры и метеоризм. При гиперкинетической форме пациенты испытывают кратковременные боли после еды, интенсивность болей снижается с приемом спазмолитиков и применением тепла. Больные при этой форме подчеркивают связь возникновения болей с отрицательными эмоциями и употреблением сокогонной и желчегонной пищи.
Особого внимания заслуживает состояние билиарной системы у лиц пожилого и старческого возраста.
В популяции с увеличением возраста нарастает число лиц, у которых диагностирована желчно–ка­мен­ная болезнь (ЖКБ): так, в седьмом десятилетии жизни конкременты в желчном пузыре выявляют у 25% населения, а у лиц 70 лет и старше – у 30%. К такой ситуации приводит ряд факторов, таких как нарушение липидного обмена, способствующее нарастанию концентрации холестерина в желчи, при этом снижается синтез желчных кислот и их кишечно–печеночной циркуляции. Большое значение имеют и структурно–функ­циональ­ные особенности желчного пузыря, отмечаемые в пожилом и старческом возрасте. Это в первую очередь гипотония и гипокинетическая дискинезия пузыря. Ультра­звуковое исследование у этого контингента фиксирует увеличение объема пузыря натощак и преобладание гипокинетической дискинезии после желчегонного завтрака, приводящее к возрастанию объема остаточной желчи, отмечено и увеличение толщины стенки. Такое состояние ЖП (гипофункцию) усугубляет абдоминальное ожирение, низкая физическая активность и, что следует подчеркнуть, несбалансированное питание, пищевые «барьеры», приводящие к уменьшению в диете стимуляторов желчевыделения.
Таким образом, в пожилом и старческом возрасте либо имеется ЖКБ в каком–либо варианте – болевом, диспептическом или «немом камненосительстве», либо в анамнезе холецистэктомия, либо гипотонически–гипокинетическая дискинезия ЖП.
Диетические и лечебные рекомендации достаточно подробно освещены в литературе.
Нам представляется интересным представить соображения по применению ферментов в комплексной терапии ДЖП.
Ферментные препараты относят к наиболее употребляемым лекарственным средствам. Это связано с тем, что нарушение пищеварения сопровождает или является осложнением поражения любого звена пищеварительной системы. Основными показаниями к приему ферментных препаратов являются заболевания, приводящие или сопровождающиеся нарушением полостного пищеварения (чаще всего подобная ситуация возникает при развитии внешнесекреторной недостаточности). Фер­менты, синтезируемые ПЖ, играют главную роль в осуществлении полостного пищеварения. К заболеваниям ПЖ, приводящим к клинически значимым нарушениям эндокринной функции органа, относят хронические панкреатитоалкогольные или билизависимые. При этом воспалительно–фиброзирующий процесс должен привести к выключению 90–95% ацинарной ткани.
В терапевтической практике реже встречаются и другие причины, такие как муковисцидоз и состояние после резекции ПЖ.
Уменьшение массы ацинарной ткани приводит к снижению липолитической, протеолитической и амилолитической активности в просвете кишечника. Осо­бенно страдает способность расщеплять жиры, так как активность панкреатической липазы, колипазы, фосфолипазы А является основной в полостном пищеварении.
На активность панкреатических ферментов влияет рН дуоденального содержимого, зависящая от характера кислотопродукции желудка, ритма поступления соляной кислоты в ДПК, от количества поступивших в кишку гидрокарбонатов ПЖ и желчи. Процесс расщепления жиров тесно связан с эмульгированием пищевого жира и активацией липазы. Эти процессы зависят от адекватного количества желчи, согласованного с поступлением в дуоденум пищи.
Известна тесная связь функционального состояния желудка и билиарной системы. Наполнение желудка, характер кислотопродукции, уровень гастрина влияют на продукцию желчи. Холецистокинин тормозит продукцию соляной кислоты. В связи с этим при патологии желудка нередко системно возникает дисфункция билиарной системы.
Особого внимания заслуживает функциональная желудочная диспепсия (ФЖД). ФЖД – комплекс клинических симптомов (боль в середине верхней части эпигастральной области, чувство тяжести, раннего насыщения и переполнения в подложечной области), возникших за 6 месяцев до постановки диагноза, отмечающихся в течение последних 3 месяцев, более одного раза в неделю. Обязательным условием является исключение органической патологии желудка (язва и рак желудка, НПВП–гастропатия), а также системных или метаболических заболеваний, которые могли бы объяснить эти проявления.
ФЖД – весьма распространенное заболевание. В Да­нии, Швеции, Норвегии, США ФЖД выявляют у 25–28% населения, в Австралии – у 34–41%.
Выделяют два клинических варианта ФЖД:
1. Синдром боли в эпигастральной области (Epi­gastric Pain Syndrom). Вариант язвенноподобной ФЖД. Синдром включает в себя: боль, чувство жжения в подложечной области, не реже одного раза в неделю, не проходящие после дефекации. Основным патогенетическим механизмом развития этого варианта функциональной диспепсии является гиперсекреция соляной кислоты. Показатели интрагастрального и интрадуоденального рН у группы больных с язвенноподобным вариантом ФД более низкие и приближаются к таковым у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной киш­ки.
2. Постпрандиальный дистресс–синдром (Post­pran­dial Distress Syndrome). Вариант дисмоторной ФЖД. Включает в себя чувство тяжести, раннего насыщения и переполнения в эпигастральной области. Патоге­не­ти­ческий механизм развития этого варианта диспепсии включает: расстройство адаптивной аккомодации же­лудка, нарушения ритма перистальтики, ослабление моторики антрального отдела с нарушением эвакуаторной функции, расстройства антродуоденальной координации, тахигастрию, брадигастрию, антральную фибрилляцию. Показатели интрагастрального и интрадуо­денального рН у данной группы больных высокие, что связано с эпизодами дуоденогастрального рефлюкса.
Основные патофизиологические механизмы развития ФД: генетическая предрасположенность, психосоциальный фактор, нарушение моторной и эвакуаторной функции желудка, висцеральная гиперсенситивность, H. pylori, дисфункция вегетативного отдела нервной системы. Гистологические находки показали, что различия между «функциональными» и «органическими» изменениями стали размытыми. Сложность этой проблемы в том, что хронический гастрит – морфологическое изменение слизистой оболочки желудка, но выявление этой патологии не противоречит диагнозу функционального расстройства желудка. Однако понятие функциональной патологии по определению предполагает отсутствие органических изменений. В соответствии с позицией экспертов Римского консенсуса III наличие хронического гастрита не исключает функциональную диспепсию желудка.
Следовательно, ФЖД, особенно при варианте постпрандиального дистресс–синдрома, может рассматриваться как одна из причин ДЖП и синдрома кишечной диспепсии. Следует обратить внимание на таблицу 2, из которой следует, что у значительной части обследованных больных с ДЖП выявлены симптомы желудочной диспепсии, а при ЭГДС органической патологии желудка не выявлено.
Таким образом, ДЖП, как первичная, так и вторичная при дисформии ЖП, при хроническом бескаменном холецистите в фазе ремиссии, ФЖД в варианте дисмоторной желудочной диспепсии, возрастные (в пожилом и старческом возрасте) изменения ЖП нуждаются в коррекции полостного пищеварения. С целью нормализации полостного пищеварения используют две группы ферментных препаратов: I – препараты, содержащие только панкреатические ферменты, и II – препараты панкреатических ферментов в сочетании с компонентами желчи. Ферментные препараты различаются по липолитической, протеолитической и амилолитической активности, активность дозируют в единицах активности по Европейской фармакопее. В настоящее время ферментные препараты существуют в двух основных формах: «традиционные» – в драже и таблетках и в виде инкапсулированных минимикросфер.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak