Гипогликемия: распространенность и факторы риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Гипогликемия: распространенность и факторы риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения

string(5) "63846"

Эндокринология

5010

27 марта 2020

Беляева Н.Г.

Гипогликемия является одним из наиболее частых осложнений у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, она встречается чаще, чем нежелательные явления, связанные с гипергликемией, особенно среди пожилых пациентов с длительным стажем диабета и сопутствующей патологией. К основным причинам гипогликемии у госпитализированных больных относятся: уменьшение количества и/или калорийности потребляемой пищи в периоперационном периоде либо в связи с тяжестью состояния больного; несоответствие дозировки инсулина короткого действия количеству потребляемой пациентом пищи; изменения в режиме или резкое прекращение энтерального или парентерального питания; незнание симптомов гипогликемии или неспособность пациента сообщить об имеющихся у него симптомах. Недостаточность знаний о гипогликемических состояниях у медицинского персонала, непредсказуемость возникновения эпизодов голодания у конкретного пациента, задержка в передаче информации от врачей к медицинским сестрам и наоборот, многообразие задач при купировании эпизода гипогликемии, отсутствие скоординированности между кормлением пациента, контролем гликемии и введением ему инсулина — все это приводит к развитию гипогликемии и ее осложнений. Мультидисциплинарная помощь, ориентированная на больного, может помочь идентифицировать пациентов, находящихся в группе риска, предотвратить возникновение гипогликемии, а также оптимизировать ее лечение.

Ключевые слова: гипогликемия, сахарный диабет 2 типа, факторы риска, инсулинотерапия, глюкоза, гликемия, прогноз, интенсификация лечения, смертность.

Hypoglycemia: prevalence and risk factors in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus

N.G. Belyaeva

Volga Research Medical University, Nizhny Novgorod

Hypoglycemia is one of the most common complications in patients with diabetes mellitus DM2. Its incidence is more common than the adverse events associated with hyperglycemia, especially among elderly patients with long-term diabetes, suffering from comorbidities. The following main causes of hypoglycemia in hospitalized patients are: reducing the quantity and/or caloric intake in the perioperative period or due to the patient condition; inconsistency of short-acting insulin dosage to the food intake quantity by the patient; changes in regimen or rapid cessation of enteral or parenteral nutrition; ignorance of hypoglycemia signs or patient’s inability to report his signs. The lack of knowledge in healthcare personnel on hypoglycemic signs, suddenness of signs concerning starvation in a particular patient, delay in the communication between healthcare personnel and doctors, lack of data fr om the doctor in occurrence of hypoglycemic episode, tasks manifold to relieve the hypoglycemic episode and their necessity to be performed simultaneously, the absence of coordinated actions in relation to the patient such as feeding, glycemic control and insulin administration — all this leads to the development of hypoglycemia and its complications. Multidisciplinary treatment targeted at the patient can help identify patients at risk, prevent this complication from occurring, and help optimize the treatment of hypoglycemia.

Keywords: hypoglycemia, type 2 diabetes mellitus, risk factors, insulin therapy, glucose, glycemia, prognosis, treatment intensification, mortality.

For citation: Belyaeva N.G. Hypoglycemia: prevalence and risk factors in hospitalized patients with type 2 diabetes mellitus. RMJ. 2020;1:40–42.

Для цитирования: Беляева Н.Г. Гипогликемия: распространенность и факторы риска у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в условиях стационарного лечения. РМЖ. 2020;1:40-42.

Введение

По данным R. Silbert et al. (2018), количество зарегистрированных различными исследователями эпизодов гипогликемии при сахарном диабете (СД) 2 типа широко варьирует, поскольку отмечается выраженная гетерогенность в том, как определяется и как измеряется гипогликемия. В соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации (American Diabetes Association, ADA) при уровне глюкозы в плазме менее 3,9 ммоль/л у пациента с СД 2 типа требуется исключение развивающейся гипогликемии [1]. В Национальных алгоритмах специализированной помощи больным сахарным диабетом гипогликемия определяется как снижение уровня глюкозы в плазме менее 2,8 ммоль/л при наличии клинической симптоматики или менее 3 ммоль/л без симптоматики [1–7].

Известно, что лечение гипогликемии является дорогостоящим мероприятием [7, 8], медицинские расходы на лечение данного осложнения и его последствий в США оцениваются примерно в 1,8 млрд долл. в год [9].

Распространенность гипогликемии достаточно велика [10–15]. В рандомизированных контролируемых исследованиях частота развития тяжелой гипогликемии варьировала от 0,7 до 12 случаев на 100 человеко-лет. В обсервационных исследованиях было установлено, что частота госпитализаций или обращений за неотложной помощью пациентов с СД по поводу гипогликемии равнялась 0,2 случая на 100 человеко-лет для пациентов, не получавших инсулин или препараты сульфонилмочевины, и 2 случая на 100 человеко-лет для пациентов, в лечении которых применялись все вышеуказанные препараты [1].

Распространенность и факторы риска развития гипогликемии

Известна распространенность гипогликемии и в амбулаторной практике. В одном из исследований было показано, что за 6 мес. 1–4% пациентов, не получавших инсулин, обратились за медицинской помощью по поводу гипогликемии, а 46–58% больных сообщили о наличии симптомов гипогликемии своим лечащим врачам. В течение 12-месячного периода 4–17% пациентов, получавших инсулин по поводу СД 2 типа, отметили, что нуждаются в помощи специалиста в связи с развитием у них гипогликемии, а 37–64% испытывали какие-либо гипогликемические симптомы. В данном исследовании также было показано, что гипогликемия чаще всего встречалась у пожилых пациентов с множественными или тяжелыми сопутствующими заболеваниями, у пациентов с большим стажем СД, а также у больных, уже имевших в анамнезе эпизоды гипогликемии. Использование инсулина, препаратов сульфонилмочевины и голодание также повышали риск возникновения гипогликемии. Таким образом, со всей очевидностью была доказана необходимость комплекса усилий по снижению риска гипогликемии, включая возможность уменьшения интенсификации лечения, использование диеты, самоконтроль СД и социальную поддержку у данной категории пациентов [13].

R.G. McCoy et al. (2018) провели ретроспективное исследование с целью установить, как часто пациентов, госпитализированных по поводу гипогликемии или гипергликемии, повторно госпитализируют в связи с развитием гипо- или гипергликемии в течение 30 дней после первой госпитализации. За 5-летний срок наблюдения зарегистрировали 6419 эпизодов госпитализации по поводу гипогликемии, в 1,2% случаев пациентов повторно госпитализировали в связи с развитием гипогликемии, в 0,2% случаев — в связи с повторными эпизодами гипергликемии, в 8,6% случаев — в связи с другими причинами. С гипергликемией было связано 6872 госпитализации, в 4% случаев пациенты были повторно госпитализированы в связи с развитием гипергликемии, в 0,4% — в связи с гипогликемией, в 5,4% — в связи с другими причинами. Госпитализации в связи с повторными эпизодами гипогликемии были более часты у пациентов в возрасте 75 лет и старше, чем у пациентов моложе 45 лет (отношение рисков 13,3, 95% доверительный интервал от 2,4 до 73,4). Исследователями был сделан вывод о том, что пациенты, поступившие в стационар в связи с гипергликемией, более часто госпитализируются в связи с повторными эпизодами гипергликемии, в то время как лечившиеся в стационаре по поводу гипогликемии повторно госпитализируются в связи с другими причинами [16].

R.G. McCoy et al. (2016) изучали влияние интенсификации лечения на развитие тяжелой гипогликемии у страдающих СД. Был проведен ретроспективный анализ пациентов, поступивших в стационар в течение 12-летнего периода. В исследование включили больных, уровень гликозилированного гемоглобина (НbA1C) у которых составил
менее 7%. Под интенсификацией подразумевалось назначение дополнительной гипогликемической терапии для достижения целевых показателей НbA1C у соответствующей категории пациентов. В базу данных этого исследования вошло 31 542 пациента (медиана возраста составила 58 лет, интерквартильный размах — от 51 до 65 лет). Была выделена группа, в которую включили больных старше 75 лет, с терминальной стадией хронической почечной недостаточности или наличием 3 хронических заболеваний, — группа так называемой «высокой степени клинической сложности». При использовании у пациентов данной группы интенсивной сахароснижающей терапии риск возникновения тяжелой гипогликемии повышался с 1,74 до 3,04%. У пациентов среднего возраста без серьезной сопутствующей патологии риск развития гипогликемии составлял 1,02%, интенсификация лечения не приводила к значимому риску гипогликемических осложнений — риск возникновения гипогликемии в течение 2 лет на фоне интенсификации лечения составил 1,3%. Таким образом, тяжелая гипогликемия, требующая амбулаторной помощи или госпитализации, достоверно чаще отмечалась у пациентов с «высокой степенью клинической сложности» по сравнению с данным показателем у пациентов, не относившихся к этой группе (2,9 против 1,2% соответственно, р<0,01) [17].

В исследовании Y.M. Arabi et al. (2011) были изучены исходы у пациентов с уровнем гликемии более 6,1 ммоль/л при поступлении в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) хирургического профиля. Среди 523 пациентов гипогликемия, равная или ниже 2,2 ммоль/л, наблюдалась у 84 (16%). Интенсивная инсулинотерапия была ассоциирована с повышением риска развития гипогликемии (отношение шансов 50,65; 95% ДИ от 17,36 до 147,78; p<0,0001). Кроме того, были установлены следующие факторы риска возникновения гипогликемии: женский пол, наличие хронической сердечной недостаточности, проведение искусственной вентиляции легких, гемодиализ. Было доказано, что наличие гипогликемии удлиняет сроки нахождения в ОРИТ и увеличивает смертность [18].

T.M. Vriesendorp et al. в течение 2 лет изучали последствия гликемии менее 2,5 ммоль/л у пациентов в ОРИТ. Хотя не было доказано влияния гипогликемии на смертность (при сравнении с пациентами без гипогликемии, р=0,88), что авторы связывают с небольшим количеством пациентов (n=156), включенных в исследование, было выявлено существенное удлинение сроков госпитализации и длительности пребывания в ОРИТ у пациентов, переносивших гипогликемию, по сравнению с данным показателем у пациентов без гипогликемии [19].

Причины развития гипогликемии

S.J. Lee et al. (2014) проанализировали причины возникновения гипогликемии у госпитализированных пациентов. Оказались актуальны следующие факторы [14]:

недостаточные знания у медицинского персонала о гипогликемических состояниях;

непредсказуемость возникновения эпизодов голодания у конкретного пациента;

отсутствие информации о длительности эпизода гипогликемии;

задержка в передаче информации от врачей к медицинским сестрам и наоборот;

халатность и невнимательность медицинского персонала, недосмотр за пациентами в момент передачи смены;

отсутствие информации у врача при возникновении эпизода легкой гипогликемии;

неуточненный круг обязанностей конкретной медсестры;

отсутствие повторного контроля гликемии после возникновения ее эпизода;

многообразие задач по купированию эпизода гипогликемии, необходимость их выполнения в одно и то же время;

отсутствие скоординированности действий: кормления пациента, контроля гликемии и введения инсулина, а также тот немаловажный факт, что контроль анализов и введение лекарственных средств поручены разным медицинским сестрам.

Не правда ли, данные недостатки присущи стационарной помощи не только за рубежом? Исследователи пошли дальше, пытаясь совершенствовать методы профилактики и борьбы с гипогликемией, используя простые рекомендации в виде стандартизации протоколов и модернизации алгоритмов помощи больным с гипогликемией, и доказали, что даже с помощью простейших методов можно повысить безопасность пациентов с СД, находящихся на стационарном лечении.

Алгоритмы медицинской помощи больным с гипогликемией

Рассмотрим алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД в России, согласно которым при легкой гипогликемии (т. е. не требующей помощи другого лица) [4]:

Необходим прием 1–2 хлебных единиц (ХЕ) быстроусвояемых углеводов: 3–5 кусков сахара, 1–1,5 ст. ложек варенья или меда, 100–200 мл фруктового сока, 4–5 больших таблеток глюкозы по 3–4 г или 1–2 туб с углеводным сиропом (по 13 г).

В случае если гипогликемия вызвана введением инсулина продленного действия, особенно в ночное время, рекомендовано дополнительно съесть 1–2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов, таких как каша или хлеб.

Тяжелая гипогликемия определяется как потребовавшая помощи другого лица (вне зависимости от потери сознания пациентом). Согласно предлагаемым алгоритмам помощи при тяжелой гипогликемии принимают следующие меры [4]:

Если пациент без сознания, ему необходимо придать безопасное положение «лежа на боку», освободить полость рта от остатков пищи.

Ввести внутривенно струйно 40% раствор глюкозы 40–100 мл до полного восстановления сознания.

Ввести глюкагон в дозе 1 мг подкожно или внутримышечно. Введение глюкагона является альтернативой внутривенному введению глюкозы и может осуществляться родственником больного, поскольку не требует наличия венозного доступа.

При отсутствии восстановления сознания необходимо начать внутривенное капельное введение 5–10% глюкозы до нормализации гликемии.

В российских рекомендациях не выделены четкие критерии для диагностики гипогликемии как легкого, так и тяжелого течения. Под легкой гипогликемией подразумевается та, которая «не требует помощи другого лица», что является крайне субъективным у госпитализированного пациента. Не дифференцирован подход к лечению гипогликемии легкого течения именно в стационарных условиях, не определены действия медицинского персонала при возникновении данного состояния. Кроме того, не в каждом (особенно непрофильном) отделении имеются таблетки глюкозы и углеводный сироп в тубах. При терапии данной формы гипогликемии приходится полагаться на осведомленность пациента в вопросах самолечения. Алгоритмы для лечения тяжелой гипогликемии не в полной мере учитывают реальные возможности стационара, в них не указан порядок действий медицинского персонала. Кроме того, в существующих рекомендациях не выделен раздел, посвященный лечению гипогликемической комы.

Заключение

Гипогликемия не только увеличивает длительность пребывания в стационаре, а значит, и расходы на лечение пациента, но и негативным образом сказывается на выживаемости пациентов с СД. Опыт коллег за рубежом показывает, что даже самые простые меры (например, информационные листки в палатах и алгоритмы купирования гипогликемии на посту медицинских сестер) способны в корне изменить ситуацию. Существующие алгоритмы для лечения тяжелой гипогликемии, к сожалению, не в полной мере учитывают возможности стационара, в них не указан порядок действий медицинского персонала, что, несомненно, приводит к ошибкам и снижению эффективности лечения данной категории больных; кроме того, не выделен раздел лечения гипогликемической комы. Важным остается вопрос подбора дозы базального инсулина для достижения оптимального гликемического контроля [21]. Разработка новых алгоритмов купирования гипогликемии может помочь идентифицировать пациентов, находящихся в группе риска, предотвратить возникновение гипогликемии, а также оптимизировать ее лечение.

1. Silbert R., Salcido-Montenegro,A., Rodriguez-Gutierrez R. et al. Hypoglycemia Among Patients with Type 2 Diabetes: Epidemiology, Risk Factors, and Prevention Strategies. Current Diabetes Reports. 2018;5(8):53–54.
2. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2015 abridged for primary care providers. Clin Diabetes. 2015;33(1):97–98.
3. Carey M., Boucai L., Zonszein J. Impact of hypoglycemia in hospitalized patients. Curr Diab Rep. 2013;13(10):11–13.
4. Дедов И.И., Шестакова М.В., Александров А.А. и др. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск). Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой. Cахарный диабет. 2017;20(15):1–121. [Dedov I.I., Shestakova M.V., Aleksandrov A.A. et al. Algorithms of Specialized Medical Care for Diabetes Mellitus Patients. Edited by Dedov II, Shestakova MV (8th edition).Diabetes mellitus. 2017;20(15):1–121 (in Russ.)].
5. Standards of Medical Care in Diabetes-2016: Summary of Revisions. Diabetes Care. 2016;39(1):4–5.
6. Workgroup on Hypoglycemia, American Diabetes Association Defining and reporting hypoglycemia in diabetes: a report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Diabetes Care. 2005;28(5):1245–1249.
7. Seaquist E.R., Anderson J., Childs B. et al. American Diabetes Association; Endocrine Society. Hypoglycemia and diabetes: a report of a workgroup of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(5):1845–1859.
8. Nicolucci A., Pintaudi B., Rossi M.C. et al. The social burden of hypoglycemia in the elderly. Acta Diabetol. 2015;52(4):677–685.
9. Seligman H.K., Bolger A.F., Guzman D. et al. Exhaustion of food budgets at month’s end and hospital admissions for hypoglycemia. Health Aff (Millwood). 2014;33(1):116–123.
10. Basu S., Berkowitz S.A., Seligman H. The monthly cycle of hypoglycemia: an observational claims-based study of emergency room visits, hospital admissions, and costs in a commercially insured population. Med Care. 2017;55(7):639–645.
11. Rodriguez-Gutierrez R., Ospina N.S., McCoy R.G. et al. Hypoglycemia as a Quality Measure in Diabetes Study Group. Inclusion of hypoglycemia in clinical practice guidelines and performance measures in the care of patients with diabetes. JAMA Intern Med. 2016;176(11):1714–1716.
12. Bonds D.E., Miller M.E., Dudl J. et al. Severe hypoglycemia symptoms, antecedent behaviors, immediate consequences and association with glycemia medication usage: secondary analysis of the ACCORD clinical trial data. BMC Endocr Disord. 2012;12(1):5–6.
13. Östenson C.G., Geelhoed-Duijvestijn P., Lahtela J. et al. Self-reported non-severe hypoglycaemic events in Europe. Diabet Med. 2014;31(1):92–101.
14. Lee S.J. So much insulin, so much hypoglycemia. JAMA Intern Med. 2014;174(5):686–688.
15. Dendy J.A., Chockalingram V., Tirumalasetty N.N. et al. Identifying risk factors for severe hypoglycemia in hospitalized patients with diabetes. Endocr Pract. 2014;20(1):1051–1056.
16. McCoy R.G., Herrin J., Lipska K.J., Shah N.D. Recurrent hospitalizations for severe hypoglycemia and hyperglycemia among U.S. adults with diabetes. J Diabetes Complications. 2018;32(7):693–701.
17. McCoy R.G., Lipska K.J., Yao X. et al. Intensive Treatment and Severe Hypoglycemia Among Adults With Type 2 Diabetes. JAMA Intern Med. 2016;176(7):969–978.
18. Arabi Y.M., Tamim H.M., Rishu A.H. Hypoglycemia with intensive insulin therapy in critically ill patients: predisposing factors and association with mortality. Crit CareMed. 2009;37:2536–2544.
19. Vriesendorp T.M., DeVries H., van Santen S. et al. Evaluation of short-term consequences of hypoglycemia in an intensive care unit. Crit Care Med. 2006;34(1):2714–2718.
20. Araque K.A., Kadayakkara D.K., Gigauri N. et al. Reducing severe hypoglycaemia in hospitalised patients with diabetes: Early outcomes of standardised reporting and management. BMJ Open Qual. 2018;7(2):4–7.
21. Демидова Т.Ю. Подбор дозы базального инсулина для достижения оптимального гликемического контроля: роль врача и пациента. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;10(II):75–81 [Demidova T.Yu. Basal insulin dosage selection for optimal glycemic control: physician’s and patient’s role. RMJ. Medical Review. 2019;10(II):75–81 (in Russ.)].