Киотский глобальный консенсус по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Киотский глобальный консенсус по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту

string(5) "28803"

Гастроэнтерология

24498

21 декабря 2015

Представлен обзор материлов конференции по Киотскому глобальному консенсусу по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту

Для цитирования. Киотский глобальный консенсус по Helicobacter pylori-ассоциированному гастриту // РМЖ. 2015. No 28. С. 1673–1681.

От имени членов конференции по Киотскому глобальному консенсусу

Во всем мире термин «гастрит» нередко до сих пор используется в качестве объяснения диспептических симптомов, а не как процесс, в основе причин которого лежит воспаление желудка со структурными изменениями его слизистой. Хотя воспаление слизистой оболочки желудка (гастрит) и связывали с пептической язвой, раком желудка и пернициозной анемией, но причины гастрита оставались плохо понятыми. Открытие Helicobacter pylori (H. pylori) как причины гастрита сфокусировало внимание на этиологии, патогенезе и прогнозе процесса. Теперь во всем мире основной причиной хронического гастрита считается инфекция H. pylori. Она вызывает прогрессирующее повреждение слизистой желудка и играет важную роль в развитии серьезных заболеваний, включая язвенную болезнь 12-перстной кишки и желудка, аденокарциному желудка и MALT-лимфому [3–5]. Более того, индуцированный H. pylori гастрит рассматривается как наиболее важный фактор риска развития пептической язвы и ее осложнений, а также рака желудка [5].
Глобальный консенсус по поводу H. pylori-ассоциированного гастрита установил новый ориентир для гастрита, сфокусировав внимание на нем во всех клинических проявлениях, а также высказал определенную позицию в отношении 4 главных вопросов: классификация гастрита в связи с продолжающимся пересмотром ICD (МКБ); функциональная диспепсия и H. pylori-инфекция; диагностика гастрита и его лечение. Методология встречи включила в себя все современные способы достижения консенсуса и используемые средства Интернета – метод Дельфи с полным доступом к опубликованным данным.

Положения консенсуса

Секция 1. Классификация гастритов согласно ICD-11

Является ли текущая классификация гастрита по ICD-10 приемлемой?
Положение 1
Текущая классификация гастрита ICD-10 устарела в свете открытия H. pylori.
Уровень рекомендации: сильный.
Доказательный уровень: высокий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
Классификация гастрита по ICD-10 была сформирована в 1989 г. и до сих пор используется в большинстве стран. Во время своего формирования классификация гастрита и дуоденита ICD-10 была рудиментарной, поскольку основывалась на макроскопических и гистоморфологических критериях; единственный указанный этиологический фактор – алкоголь [6] (табл. 1).

Гистологическая классификация гастрита содержала лишь аспекты, касающиеся атрофии и аутоиммунного поражения [1].
Признание H. pylori главной причиной хронического гастрита оказалось прорывом, который открыл новую главу в изучении гастрита [2, 24, 25]. В настоящее время ни одна классификация гастрита не будет полной без включения H. pylori в качестве этиологического фактора.

Является ли представленная классификация гастрита по ICD-10 приемлемой?
Положение 2
Только что представленная классификация гастрита в версии ICD-11 β является улучшенной, поскольку она основана на выделении ведущего этиологического фактора.
Уровень рекомендации: сильный.
Доказательный уровень: средний.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
Классификация ICD-10 (Международной статистической классификации и проблем, имеющих отношение к здоровью (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) регулярно анализируется, т. к. ВОЗ определила необходимость всеобщих систематических изменений в ней. Новый вариант ICD–11 – β-версия остается на уровне проекта и может быть изменен на этапе подготовки ICD-11 (http://www.who.int/classifications/icd/revision/betaexpectations/en/).
В ICD-11-β представлена классификация гастрита, основанная на ведущих этиологических факторах. Соответственно, H. pylori-ассоциированный гастрит классифицирован как особая нозологическая единица.
Оценка гастрита, основанная на гистопатологических критериях, была полностью изменена после определения H. pylori как самой частой причины хронического гастрита. Как следствие, была разработана и интегрирована в клиническую практику Сиднейская система. Сиднейская классификация гастрита совмещала гистологические параметры активности, хронизации, атрофии, кишечной метаплазии, топографического распределения и этиопатогенетической информации для описания патологических изменений, полученных в ходе эндоскопической биопсии [19, 20].
Классификация гастрита в основной части ICD-11 β-версии основана на причинных факторах, среди которых 3 самых важных: (a) H. pylori-ассоциированный, (b) лекарственно-индуцированный и (c) аутоиммунный гастрит. H. pylori-ассоциированный гастрит может вызывать симптомы диспепсии [26, 27] и привести к гастродуоденальной патологии, включая язвенную болезнь и рак желудка. Распознавание роли H. pylori как канцерогена делает эрадикацию H. pylori инфекции предпочтительной стратегией для предотвращения рака желудка [5, 11, 28]. Многие вопросы этиологии гастрита помимо H. pylori предстоит изучить, и это связано с «H. pylori-отрицательным или идиопатическим гастритом» [29].
Представленная классификация, основанная на этиологии, в базовом компоненте ICD-11 β-версии была в дальнейшем улучшена на встрече, посвященной консенсусу (табл. 2). Необходима детальная клиническая оценка предложенной новой классификации.

Необходимо ли классифицировать гастриты согласно месторасположению в желудке?
Положение 3
Принято классифицировать H. pylori-индуцированный гастрит согласно локализации в отделах желудка, потому что риски развития рака желудка и пептической язвы связывают с типами гастрита.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказательности: высокий.
Уровень согласованности: 97,4%.
Комментарий
Классификация H. pylori-ассоциированного гастрита согласно локализации процесса по отношению к отделам желудка и совместно с оценкой тяжести гастрита позволяет прогнозировать индивидуальный риск развития тяжелых гастродуоденальных осложнений, в т. ч. рака желудка [30–32]. В зависимости от пораженного отдела желудка, может быть нарушена секреция соляной кислоты в сторону как гиперсекреции, так и гипосекреции или даже ахлоргидрии [33–35].
Пациенты с тяжелым атрофическим гастритом (с или без кишечной метаплазии) в теле желудка или с тяжелым фундальным гастритом имеют высокий риск прогрессирования в рак желудка как интестинального [31, 37], так и диффузного типа.

Необходимо ли классифицировать гастриты согласно гистологическому заключению (тяжести) и/или эндоскопии?
Положение 4
Желательно классифицировать гастриты согласно гистологии, потому что риск развития рака желудка при H. pylori-ассоциированном гастрите варьирует в зависимости от степени и тяжести воспаления и атрофии.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
Принятая Сиднейская система глобально внедрена в клиническую практику и требует надлежащей оценки всех характеристик H. pylori-индуцированного гастрита, включая атрофию и кишечную метаплазию в различных отделах желудка [19, 20]. Тяжесть и степень атрофического гастрита и кишечной метаплазии считаются индикаторами повышенного риска развития рака желудка [31, 39, 40]. Так, тяжелый H. pylori-индуцированный гастрит тела желудка ассоциирован с повышенным риском развития рака желудка [31, 41].
Новые системы для характеристики гастритов представлены еще и для стратификации риска развития рака желудка. Они используются в клинической практике и основаны на показателях тяжести атрофии разных отделов желудка (OLGA) или кишечной метаплазии (OLGIM) [16, 17].

Как мы должны классифицировать эрозии желудка в контексте хронического гастрита?
Положение 5
Эрозии желудка должны быть выделены отдельно от гастрита. Клиническая значимость гастродуоденальных эрозий зависит от этиологии и нуждается в дальнейшей классификации.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: низкий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
Эрозии желудка – это поверхностные повреждения слизистой с диаметром от 3 до 5 мм [42]. Такой маленький размер принят для того, чтобы не путать эрозии с пептическими язвами, которые по своему определению могут пенетрировать в мышечный слой [3]. Эрозии желудка могут выявляться и при H. pylori инфекции, но более частой причиной их возникновения является повреждение слизистой лекарствами, в частности ацетилсалициловой кислотой и нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) [43, 44].
С позиции прогноза, наиболее значимым аспектом эрозий у пациентов, принимающих НПВП и имеющих множественные эрозии в желудке, может быть повышенный риск развития язв [48]. Хотя необходимы дальнейшие исследования для лучшего понимания их происхождения, потенциальных возможностей прогрессирования, язвообразования и кровотечения [49].

Является ли H. pylori-ассоциированный гастрит инфекционным заболеванием, вне зависимости от симптомов и осложнений?
Положение 6
H. pylori-ассоциированный гастрит должен быть определен как инфекционное заболевание, даже если у пациента нет симптомов, вне зависимости от осложнений, таких как язвенная болезнь и рак желудка.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
H. pylori-ассоциированный гастрит – это инфекционное заболевание, которое приводит к хронизации активного гастрита различной тяжести фактически у всех зараженных субъектов [50]. Существует значительная вариабельность индивидуальной выраженности структурных нарушений в слизистой желудка, сопутствующих клинических проявлениях и скорости прогрессии процесса [30, 35]. H. pylori-ассоциированный гастрит – это заболевание, которое может быть излечено с последующим предотвращением тяжелых осложнений. Лечение H. pylori инфекции может привести к полному восстановлению слизистой желудка. Эрадикация H. pylori может уменьшить или устранить диспептические симптомы и обычно излечивает язвенную болезнь (ЯБ). Если H. pylori-ассоциированный гастрит развился в более тяжелые формы гастрита, такие как атрофический гастрит, с или без кишечной метаплазии, или тяжелый гастрит тела желудка, риск развития рака желудка увеличивается, и эрадикация инфекции на этом этапе должна быть объединена со стратегией наблюдения такого пациента [5, 11, 28, 31, 36, 40].

Секция 2. Диспепсия, связанная с инфекцией H. pylori

Вызывает ли H. pylori-ассоциированный гастрит диспепсию?
Положение 7
H. pylori-ассоциированный гастрит является причиной диспепсии у части пациентов.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
В большом количестве наблюдений был сделан следующий вывод: инфекция H. pylori может быть причиной симптомов диспепсии у части пациентов [26, 27]. Во-первых, острое заражение инфекцией H. pylori может вызвать острые симптомы диспепсии [24, 25], в то время как персистирующая колонизация бактерий фактически всегда приводит к развитию хронического гастрита [48]. Во-вторых, большинство, но не все эпидемиологические исследования показывают связь между инфицированием H. pylori и хроническими симптомами диспепсии [52–55]. В большом количестве исследований эрадикация оказывается эффективным методом купирования симптомов диспепсии. NNT* составляет 14 [12, 56–61], а в более недавних исследованиях это число составляет 8 [61]. Требуется по меньшей мере 6 мес. (время, которое необходимо для излечения гастрита), чтобы отметить, купировалась ли симптоматика после эрадикации [12, 59–61].

Должны ли мы классифицировать H. pylori-ассоциированную диспепсию как особую форму заболевания?
Положение 8A
У пациентов с диспепсией, инфицированных H. pylori, симптомы могут быть связаны с H. pylori-ассоциированным гастритом, если после успешной эрадикационной терапии следует устойчивая ремиссия.
Уровень рекомендаций: высокий.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 97,4%.

Положение 8B
H. pylori-ассоциированная диспепсия (как в положении 8A) является отдельной нозологической формой.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: средний.
Уровень согласованности: 92,1%
Комментарий
На основании Римского консенсуса III [9, 62] функциональная диспепсия определена как «присутствие симптомов хронической диспепсии (постпрандиальное переполнение, раннее насыщение, эпигастральная боль или жжение) при отсутствии (включая ФГДС) структурных нарушений, которые могли бы объяснить эти симптомы (схема 1). При органической диспепсии симптомы имеют определенную органическую или метаболическую причину, при ее устранении или лечении происходит исчезновение или регрессия симптомов [9].
Римский консенсус III выделяет часть пациентов с H. pylori-ассоциированным гастритом как страдающих от органической диспепсии, если симптомы исчезали после успешной эрадикации. В случае сохранения симптомов у больных с H. pylori-ассоциированным гастритом после успешной эрадикации H. pylori диагностировалась функциональная диспепсия [9]. Исследования, посвященные эрадикационной терапии, показали, что часть H. pylori-инфицированных пациентов с функциональной диспепсией отмечают улучшение состояния, уменьшение симптомов от эрадикации с задержкой минимум на 6 мес. от момента проведения лечения [12, 59–61].
В связи с этим устойчивое купирование симптомов после успешной эрадикации определяет H. pylori инфекцию как органическую причину возникновения симптомов у этих пациентов и позволяет считать H. pylori-ассоциированную диспепсию отдельной клинической группой. У H. pylori-инфицированных пациентов с симптомами хронической диспепсии и отрицательными данными эндоскопии диагноз выставляется в зависимости от ответа на лечение, как указано в схеме 1.

Является ли эрадикация H. pylori терапией первой линии для лечения симптомов диспепсии?
Положение 9
Эрадикация H. pylori является терапией первой линии для H. pylori-инфицированных пациентов с диспепсией.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 94,7%.
Комментарий
Как следует из положения 8, у части пациентов с функциональной диспепсией H. pylori считается причиной симптомов. Эрадикация инфекции приводит к устойчивому купированию симптоматики [9, 59–61], хоть и с небольшой задержкой после успешной эрадикационной терапии [12, 59–61]. Эрадикационная терапия является коротким по продолжительности лечением, с приемлемым соотношением цены и пользы в отношении контроля симптомов диспепсии, а также с потенциальной пользой в отношении предотвращения язвенной болезни и рака желудка [5]. На основании этих соображений эрадикационная терапия может быть представлена как терапия первой линии для пациентов с диспепсией, инфицированных H. pylori, которая соответствует основам Римских критериев [64].

Насколько эффективна эрадикация H. pylori в отношении симптомов диспепсии на коротком и длинном отрезках времени, и как она выглядит в сравнении с другими методами лечения (такими как ингибиторы протонной помпы (ИПП))?
Положение 10
У пациентов с диспепсией, инфицированных H. pylori, эрадикационная терапия для лечения симптомов диспепсии лучше, чем плацебо, и является предпочтительной.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 97,4%.
Комментарий
Исследования, посвященные эрадикационной терапии, подтвердили, что часть пациентов, инфицированных H. pylori и имеющих функциональную диспепсию, избавилась от ее симптомов с помощью эрадикационной терапии [12, 56–61]. Будущие исследования должны быть посвящены сравнению эрадикации с другими схемами лечения.

Должны ли пациенты, у которых сохранилась диспепсия после успешной эрадикации H. pylori, считаться пациентами, имеющими функциональную диспепсию?
Положение 11
Пациенты с симптомами, сохранившимися после успешной эрадикации H. pylori, должны считаться имеющими функциональную диспепсию.
Уровень рекомендации: слабый.
Уровень доказанности: средний.
Уровень согласия: 97,4%.
Комментарий
Как указано в положениях 8A и 8B и согласно критериям Римского консенсуса III [9, 62], H. pylori-инфицированные пациенты с диспепсией и отрицательными результатами эндоскопии с устойчивым контролем симптомов классифицированы как пациенты с H. pylori-ассоциированной диспепсией. И наоборот: когда симптомы не уменьшаются в течение долгого времени после успешной эрадикации, это указывает на то, что H. pylori-ассоциированный гастрит не был причиной симптомов у этих пациентов. Следовательно, для них сохраняется диагноз «функциональная диспепсия» (схема 1).

Секция 3. Диагностика гастрита

Возможно ли поставить диагноз атрофии и/или кишечной метаплазии при помощи эндоскопических методов обследования?
Положение 12
Атрофированная слизистая и кишечная метаплазия могут быть точно определены с помощью эндоскопии с улучшением изображения специалистами, имеющими соответствующий уровень подготовки.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласия: 84,2%.
Обычная эндоскопия в большинстве случаев не подходит для диагностики атрофии и кишечной метаплазии, и, следовательно, биопсия остается обязательной процедурой, позволяющей судить о гистоморфологической структуре слизистой желудка согласно Сиднейской классификации [19, 20]. Тем не менее эндоскопия с улучшением изображения повысила точность и воспроизводимость эндоскопической диагностики предраковых поражений желудка. К ней относится: хромоэндоскопия [65], эндоскопия в высоком разрешении c увеличением [66, 67] и эндоскопия с улучшенным изображением, комбинированная с увеличением [15, 68–72] (схема 2). Сейчас эти методы являются рутинными в Японии и будут все шире использоваться во всем мире. Адекватная оценка состояния слизистой желудка каждым из этих методов требует соответствующего обучения [66] и открывает лучшие возможности для проведения прицельной биопсии.

Является ли обновленная Сиднейская система подходящей для гистологической диагностики гастрита?
Положение 13
Точная гистологическая оценка гастрита требует проведения биопсии как в антральном отделе, так и в теле.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 92,1%.
Комментарий
Предраковые поражения желудка могут быть распределены неравномерно, и точная гистологическая оценка гастрита требует проведения биопсии из всех отделов [20, 73–76]. Сиднейская система рекомендует рутинное взятие биопсии из 5 точек: антрального отдела по большой и малой кривизне, из области угла желудка, из тела по большой и малой кривизне [36]. Ключевую важность имеет то, что дополнительно образцы берутся из участков эндоскопически видимых изменений. Точность эндоскопии с улучшением изображения, проведенной специалистом соответствующей квалификации, повышает эффективность прицельной биопсии [66, 77, 78].

Полезны ли оценочные системы, такие как OLGA и OLGIM, для стратификации риска?
Положение 14A
Риск рака желудка коррелирует с тяжестью и степенью атрофического гастрита.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 94,7%.
Положение 14B
Гистологические системы, такие как OLGA и OLGIM, являются полезными для стратификации риска.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: низкий.
Уровень согласованности: 97,3%.
Комментарий
Большая часть злокачественных опухолей желудка вызвана гастритом, протекающим длительное время и чаще всего на фоне H. pylori инфекции и претерпевшим определенную последовательность изменений: атрофический гастрит, кишечная метаплазия и дисплазия/ интраэпителиальная неоплазия. Различные исследования подтверждают увеличение риска развития рака желудка у пациентов с предраковым фоном. К примеру, национальное исследование, проведенное в Голландии, включавшее примерно 98 000 пациентов с предраковыми поражениями желудка, показало в среднем 2–3% риск развития рака желудка за 10 лет [79]. Этот риск варьировал при различных предраковых состояниях, составляя 0,8, 1,8, 3,9 и 32,7% соответственно для пациентов с атрофическим гастритом, кишечной метаплазией, дисплазией от легкой до средней и тяжелой степени соответственно [79].
С одной стороны, эти данные подтвердили связь между наличием предраковых поражений желудка и развитием рака желудка. С другой стороны, было показано, что риск развития рака желудка у отдельных людей с предраковыми поражениями все-таки невысок (2–6 на 1000 человек в год). Это показывает необходимость методов стратификации риска.
Биопсия желудка может быть использована для обеспечения самой важной информацией для классификации риска. Это приводит нас к системе OLGA [16, 17], которая распределяет пациентов с гастритом по степени риска развития рака желудка [80–82]. Дальнейшее развитие получила система оценки в виде OLGIM, основанная на диагностике наличия и распространенности кишечной метаплазии [18].
Последующие исследования с системами OLGA и OLGIM показали более высокий риск развития рака желудка у пациентов со стадиями III или IV по OLGA или OLGIM [82–84]. В итоге пациенты в этих подгруппах нуждаются в особом эндоскопическом контроле.

Являются ли серологические тесты (пепсиноген I, II, I/II, антитела к H. pylori) полезными для стратификации риска?
Положение 15
Серологические тесты (пепсиногены I, II и антитела к H. pylori) полезны для индивидуального определения повышенного риска развития рака желудка.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 91,9%.
Комментарий
Серологические тесты для диагностики хронического гастрита и атрофии желудка используются уже более 25 лет. Они включают в себя серологическое выявление H. pylori инфекции, а также сывороточные пепсиногены I, II и гастрин для диагностики атрофии, проявляющейся гипоацидным состоянием [85]. Эти тесты показали свою эффективность в качестве инструментов неинвазивной диагностики как у отдельных пациентов, так и в популяционных скринингах [86, 87]. В японской когорте, состоящей из 9293 человек при профилактическом осмотре, была проведена серологическая диагностика уровней пепсиногенов I, II и антител к H. pylori [86]. Годовая прогрессия рака желудка была очень низкой у субъектов с нормальным уровнем пепсиногенов, вне зависимости от статуса H. pylori. Годовая прогрессия рака желудка была существенно выше (3,5–6 на 1000 в год) у пациентов с низкими уровнями сывороточного пепсиногена, которые совпадали с наличием атрофического гастрита [86]. В последней группе частота развития рака желудка была выше среди пациентов с серологически негативной инфекцией H. pylori по сравнению с серологически позитивными пациентами. Это служит дополнительным ориентиром для выделения групп риска в отношении скорости прогрессии и распространения атрофии и метаплазии. Похожие данные были получены и в других исследованиях [88, 89].

Когда предпочтительно проводить поиск и скрининг H. pylori-ассоциированного гастрита?
Положение 16
В зависимости от эпидемиологической ситуации проводить поиск и скрининг H. pylori-ассоциированного гастрита приемлемо до момента развития атрофического гастрита и кишечной метаплазии.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: средний.
Уровень согласованности: 97,3%.
Комментарий
Заражение H. pylori инфекцией чаще всего происходит в детстве – в возрасте до 12 лет, в развитых странах – большей частью в семье [90–92]. Бактерия и связанный с ней гастрит персистируют пожизненно, пока не будет проведена эрадикационная терапия или не появится распространенный атрофический гастрит и кишечная метаплазия. Риск развития рака желудка зависит от степени атрофии слизистой желудка и наличия кишечной метаплазии [31, 82–84, 86]. Эрадикация H. pylori может уменьшить риск развития рака, но этот эффект сильно ограничен у пациентов с атрофией и метаплазией [93–95]. У пациентов с этими изменениями эрадикация H. pylori может уменьшить выраженность гастрита, но может не предотвратить прогрессию в рак. В итоге рак может проявиться более чем через 10 лет после проведения эрадикационной терапии H. pylori [96]. Поэтому предпочтительно проводить поиск и скрининг H. pylori-ассоциированного гастрита в возрасте, когда новое инфицирование менее вероятно (>12 лет) и до развития атрофического гастрита и кишечной метаплазии. Все это зависит от географического расположения и эпидемиологических особенностей, а также распространенности инфекции и частоты развития рака [97].

Должны ли пациенты с положительными результатами диагностики H. pylori инфекции получать эрадикационную терапию?
Положение 17
H. pylori-инфицированным пациентам должна быть предложена эрадикационная терапия, если нет иных обоснованных мнений.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
H. pylori является важным человеческим патогеном, который вызывает хроническое, прогрессирующее поражение слизистой желудка и этиологически связан с возникновением язвенной болезни, рака желудка и атрофии слизистой. Также эта инфекция тесно связана с MALT-лимфомой желудка, диспепсией, гиперпластическими полипами желудка и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой [5, 12, 46, 47, 61, 98–104]. H. pylori-положительные пациенты также являются крупным резервуаром переноса инфекции.
H. pylori инфекция отличается от множества других хронических инфекций тем, что она всегда заразна, таким образом, подвергает риску других людей. Вызванный ею процесс в желудке имеет прогрессирующий характер, и выраженность субъективных симптомов не имеет никакой предсказательной ценности для оценки жизненного риска у отдельных пациентов, их семей или сообщества. Потенциальные преимущества эрадикации включают в себя остановку прогрессирования поражения слизистой, стабилизацию или уменьшение риска развития рака желудка, разрешение воспаления слизистой, стабилизацию или улучшение функций слизистой желудка, восстановление нормальных механизмов регуляции секреции соляной кислоты, излечение H. рylori-ассоциированной ЯБ, уменьшение риска желудочно-кишечных осложнений при терапии НПВС, а также предотвращение будущего развития H. рylori-ассоциированной язвы желудка [2, 5, 11, 28, 46, 47, 106–115].
На популяционном уровне преимущества включают в себя уменьшение количества резервуаров инфекции, а также пациентов, которые могут передавать инфекцию другим, и избегание затрат, связанных с диагностикой, ведением и исходами H. рylori-ассоциированных заболеваний, которые будут предотвращены. Таким образом, пациентам, инфицированным H. pylori, должна быть предложена эрадикационная терапия, за исключением случаев, когда присутствуют противоположные мнения на этот счет, в случае коморбидности, высокой вероятности реинфекции в популяции, а также других приоритетов в здравоохранении и финансовых затрат. Тем не менее следует помнить, что существует обеспокоенность по поводу негативного влияния эрадикационной терапии на здоровье человека, такого как учащение аллергии или ожирения, нарушений микрофлоры [116, 117].

Каково оптимальное время для проведения эрадикационной терапии H. pylori у бессимптомных пациентов?
Положение 18
Максимум пользы от эрадикации H. pylori можно получить, когда в слизистой желудка не возникло атрофических изменений.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
Эрадикация H. pylori всегда приносит пользу, сдерживая прогрессию поражения слизистой и уменьшая резервуары инфекции. Максимальная польза и при проведении эрадикации до появления атрофических изменений в слизистой на фоне H. рylori инфекции. Такая стратегия особенно уместна в странах, где заболеваемость раком желудка высока, и болезнь возникает в молодом возрасте. Эрадикация H. pylori у подростков и лиц молодого возраста имеет дополнительное преимущество в том, что уменьшает или предотвращает риск переноса инфекции их детям.
Рак – это кульминация многоэтапного процесса генетической нестабильности, с мутациями в раковых клетках в кодирующей части ДНК, а также перестройками соматических генов и таких эпигенетических изменений, как метилирование. Эрадикация H. pylori сдерживает прогрессирование повреждения и уменьшает или устраняет H. рylori-ассоциированную нестабильность слизистой желудка. Это включает в себя ассоциированные с инфекцией двухцепочечные разрывы ДНК [118], парные ошибки при репарации ДНК [119], аномальную экспрессию активированного деаминирования цитидина (AICDA), которая вызывает замены нуклеотидов, включенных в мутации ДНК [120], аномальное метилирование в большом количестве генов промотеров в слизистой желудка, включая связанные с ростом клетки гены, гены по репарации ДНК, гены-супрессоры опухолей, ген адгезии клеток Е-кадгерин и CpG островки микроРНК генов [121–123] и аномальную экспрессию микроРНК [124]. Риск рака желудка увеличен в зависимости от возможности инфекционного штамма вызывать воспаление (например, несущие островок патогенности Cag). Тем не менее все штаммы вызывают воспаление, и рак желудка ассоциирован также с инфекциями с отсутствующими предрасполагающими факторами вирулентности. Таким образом, все инфекции H. pylori должны считаться патогенными и подвергаться эрадикации.
Эрадикация H. pylori может остановить прогрессирование риска и стабилизировать или уменьшить последующий риск.

Нужно ли адаптировать схемы эрадикации в разных регионах?
Положение 19
Схемы эрадикации должны быть основаны на самой эффективной местной схеме, желательно и с учетом индивидуальной чувствительности или чувствительности к антибиотикам в данной популяции.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
Распространенность H. pylori резистентности к обычно назначаемым антибиотикам очень сильно отличается географически и связана с особенностями приема антибактериальных препаратов в отдельных регионах [125], поэтому схемы эрадикационной терапии отличаются между регионами. В идеале режимы терапии должны быть основаны на результатах тестирования на чувствительность к антибиотикам. В любом регионе только схемы лечения, достоверно достигающие уровня эрадикации более 90% в этой популяции, могут быть использованы в качестве эмпирического лечения [5, 126–129].

Предотвращает ли эрадикация H. pylori рак желудка?
Положение 20
Эрадикация H. pylori уменьшает риск развития рака желудка. Степень уменьшения риска рака желудка зависит от наличия, тяжести и выраженности атрофического поражения в момент проведения эрадикации.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
Инфекция, вызванная H. рylori, является самой важной причиной развития рака желудка, по оценкам, 89% от некардиального рака желудка, составляющего 78% от всех случаев рака желудка [130]. Предотвращение H. pylori инфекции устраняет главную причину рака желудка и, таким образом, уменьшает частоту встречаемости рака желудка в данной популяции. Эффективность эрадикации H. pylori в отношении предотвращения рака желудка зависит от тяжести и выраженности атрофических изменений в момент проведения эрадикации и варьирует от практически полного предотвращения у пациентов с неатрофическим гастритом до стабилизации или уменьшения риска у пациентов с доказанной атрофией [94, 95]. Как отмечено в секции 3, риск может быть стратифицирован с использованием целого ряда подходов, например, одной из утвержденных валидизированных систем гистологической стратификации (OLGA или OLGIM) [16–18]. Более того, проведение эрадикации H. pylori может стабилизировать и сдержать прогрессирование риска [28, 94]. Предотвращение заражения H. pylori инфекцией и эрадикация инфекции до развития атрофических изменений являются формами первичной профилактики. Вторичная профилактика включает в себя обнаружение и наблюдение за пациентами с факторами риска и направлена на то, чтобы убрать интраэпителиальные поражения и ранний рак желудка до их инвазивной стадии [5, 71, 72, 77, 131]. Иммунотерапия может также играть свою роль в лечении предраковых изменений, а также в сдерживании их прогрессирования [132].

Должен ли проводиться контроль за эффективностью эрадикационной терапии (т. е. проверка лечения)?
Положение 21
За эрадикационной терапией должен проводиться контроль, предпочтительно с использованием неинвазивных способов диагностики.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 100%.
Комментарий
Успех эрадикации должен быть всегда подтвержден и, предпочтительно, неинвазивными методами, такими как дыхательный уреазный тест или сертифицированный метод определения антигенов в стуле при помощи моноклональных антител [5]. Для пациентов, требующих эндоскопического контроля, как, например, после эндоскопического удаления аденомы желудка, может быть использована и гистологическая оценка. Контроль лечения также служит ранней системой оповещения об увеличении резистентности к антибиотикам в популяции, которая будет проявляться учащением случаев неудачной терапии [125, 128, 129].

Какие пациенты требуют длительного наблюдения после эрадикационной терапии?
Положение 22
Эрадикация H. pylori может не полностью устранить риск развития рака желудка. Пациентам с сохранившимся риском, в зависимости от выраженности и тяжести атрофии, следует предложить наблюдение с помощью эндоскопического и гистологического исследований.
Уровень рекомендации: сильный.
Уровень доказанности: высокий.
Уровень согласованности: 97,3%.
Комментарий
Необходимость длительного динамического эндоскопического обследования должна быть основана на расчетах риска развития рака желудка после эрадикации H. pylori (т. е. стратификации риска) [95, 133]. Риск рака коррелирует с выраженностью и тяжестью атрофического гастрита с применением утвержденных схем оценки и расчета риска, таких как OLGAили OLGIM [16–18]. Пациентам, у которых H. pylori инфекция была диагностирована неинвазивными методами (т. е. уреазным дыхательным тестом или обнаружением антигенов в кале), следует провести гистологическую оценку состояния слизистой и наличия инфекции. В эту же группу стоит включить пациентов в возрасте, в котором атрофические изменения слизистой желудка становятся регулярными в данной популяции, а также тех, у кого в анамнезе есть язва желудка, или тех, у кого до лечения уровни сывороточного пепсиногена I были менее 70 нг/мл и соотношение пепсиногенов I:II меньше или равно 3 [136–138]. Все они относятся к группе особо высокого риска, сюда же включены и пациенты с интраэпителиальной неоплазией (дисплазией) или ранним раком желудка.

Заключение
В итоге на встрече в Киото была предложена классификация гастрита, основанная на этиологии, с заключением, что H. pylori-ассоциированный гастрит является инфекционным заболеванием и требует лечения независимо от наличия или отсутствия симптомов, поскольку может иметь более серьезные осложнения, включая язву и желудочную неоплазию.
Было достигнуто согласие, что существует отдельная категория пациентов с симптомами диспепсии, вызванными H. pylori-ассоциированным гастритом. У этих пациентов эрадикационная терапия рекомендуется в качестве терапии первой линии. При положительном эффекте (купирование симптомов) после эрадикационной терапии, оцененной не ранее чем через 6 мес., возможно выделение подгруппы H. pylori-ассоциированной диспепси.
Было достигнуто согласие, что для диагностики гастрита такие системы стратификации риска, как OLGA и OLGIM, являются полезными, так же как и серологические маркеры. С учетом недавних технологических достижений следует больше использовать эндоскопию с улучшенным изображением для выявления изменений в слизистой, которые могут свидетельствовать о высоком риске развития желудочной неоплазии.
Наконец, было рекомендовано проведение ранней эрадикационной терапии, желательно до появления предраковых изменений. Осуществление этой стратегии должно проходить с учетом региональных особенностей. Поскольку эрадикационная терапия не гарантирует устранение риска рака желудка, то должно проводиться последующее наблюдение за пациентами с предраковыми состояниями.
Хотя до сих пор остается множество вопросов, открытых для обсуждения, авторы выражают уверенность, что итоги консенсуса в Киото улучшат лечение пациентов и станут краеугольным камнем для дальнейших исследований и усовершенствований в области изучения гастрита.

Авторы перевода:
к.м.н. А.В. Белковец¹, профессор М.Ф. Осипенко², профессор С.А. Курилович^1,2, М.Г. Головин¹

¹ ФГБНУ «НИИ терапии и профилактической медицины» Сибирского отделения РАМН
² ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России

1. Strickland RG. Gastritis. Front Gastrointest Res 1975;1:12–48. doi:10.1159/000395803 [PubMed]

2. Marshall BJ, Warren JR Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;323:1311–15. doi:10.1016/S0140-6736(84)91816-6 [PubMed]

3. Malfertheiner P, Chan FK, McColl KE Peptic ulcer disease. Lancet 2009;374:1449–61.doi:10.1016/S0140-6736(09)60938- [PubMed]

4. Fock KM, Graham DY, Malfertheiner P Helicobacter pylori research: historical insights and future directions. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:495–500. doi:10.1038/nrgastro.2013.96[PMC free article] [PubMed]

5. Malfertheiner P, Mégraud F, O'Morain CA, et al. Management of Helicobacter pylori infection—the Maastricht IV Florence Consensus Report. Gut 2012;61:646–64. doi:10.1136/gutjnl-2012-302084 [PubMed]

6. http://apps.who.int/classifications/icd10/browse/2015/en#/K29 (20 January 2015).

7. Sugano K. Should we still subcategorize Helicobacter pylori-associated dyspepsia as functional disease? J Neurogastroenterol Motil 2011;17:366–71. doi:10.5056/jnm.2011.17.4.366 [PMC free article] [PubMed]

8. Suzuki H, Nishizawa T, Hibi T Can Helicobacter pylori-associated dyspepsia be categorized as functional dyspepsia? J Gastroenterol Hepatol 2011;26(Suppl 3):42–5. doi:10.1111/j.1440-1746.2011.06629.x[PubMed]

9. Tack J, Talley N, Camilleri M, et al. Functional gastrodudenal disorders. In Drossman DA, Corazziari F, Delvaux M, et al. eds Rome III: the functional gastrointestinal disorders. 3rd edn McLean, VA: Denon Associates, Inc, 2006:419–86.

10. Miwa H, Ghoshal UC, Fock KM, et al. Asian consensus report on functional dyspepsia. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:626–41. doi:10.1111/j.1440-1746.2011.07037.x [PubMed]

11. Asaka M, Kato M, Takahashi S, et al. Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2009 revised edition. Helicobacter 2010;15:1–20. doi:10.1111/j.1523-5378.2009.00738.x [PubMed]

12. Moayyedi P, Soo S, Deeks JJ, et al. Eradication of Helicobacter pylori for non-ulcer dyspepsia.Cochrane Database Syst Rev 2011;16(2):CD002096. [PubMed]

13. Yagi K, Nakamura A, Sekine A Characteristic endoscopic and magnified endoscopic findings in the normal stomach without Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol Hepatol 2002;17:39–45.doi:10.1046/j.1440-1746.2002.02665.x [PubMed]

14. Yagi K, Nakamura A, Sekine A Comparison between magnification endoscopy and histological, culture and urease test findings from the gastric mucosa of the corpus. Endoscopy 2002;24:376–81. doi:10.1055/s-2002-25281 [PubMed]

15. Okubo M, Tahara T, Shibata T, et al. Usefulness of magnifying narrow-band imaging endoscopy in theHelicobacter pylori-associated chronic gastritis. Digestion 2011;83:161–6. doi:10.1159/000321799[PubMed]

16. Rugge M, Genta RM Staging and grading of chronic gastritis. Hum Pathol 2005;36:228–33.doi:10.1016/j.humpath.2004.12.008 [PubMed]

17. Rugge M, Correa P, Di Mario F, et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial. Dig Liv Dis 2008;40:650–8. doi:10.1016/j.dld.2008.02.030 [PubMed]

18. Capelle LG, de Vries AC, Haringsma J, et al. The staging of gastritis with the OLGA system by using intestinal metaplasia as an accurate alternative for atrophic gastritis. Gastrointest Endosc 2010;71:1150–8.doi:10.1016/j.gie.2009.12.029 [PubMed]

19. Price AB. The Sydney system: histological division. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:209–22.doi:10.1111/j.1440-1746.1991.tb01468.x [PubMed]

20. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, et al. Classification and grading of gastritis. The updated Sydney System. International Workshop on the Histopathology of Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol1996;20:1161–81. doi:10.1097/00000478-199610000-00001 [PubMed]

21. Quaseem A, Snow V, Owens DK, et al. The development of Clinical Practice guidelines and guidance statement of the American College of Physicians: summary of methods. Ann Intern Med 2010;153:194–9.doi:10.7326/0003-4819-153-3-201008030-00010 [PubMed]

22. Atkins D, Best D, Briss PA, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ2004;328:1490 doi:10.1136/bmj.328.7454.1490 [PMC free article] [PubMed]

23. Jones DJ, Barkun AN, Lu Y, et al. Conflicts of interest ethics; silencing expertise in the development of international practice guidelines. Ann Intern Med 2012;56:809–16. doi:10.7326/0003-4819-156-11-201206050-00008 [PubMed]

24. Marshall BJ, Armstrong JA, McGechie DB, et al. Attempt to fulfil Koch's postulates for pyloricCampylobacter. Med J Aust 1985;142:436–9. [PubMed]

25. Morris A, Nicholson G Ingestion of Campylobacter pyloridis causes gastritis and raised fasting gastric pH. Am J Gastroenterol 1987;82:192–9. [PubMed]

26. Buckley M, O'Morain C Prevalence of Helicobacter pylori in non-ulcer dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 1995;9(Suppl 2):53–8. [PubMed]

27. Rosenstock S, Kay L, Rosenstock C, et al. Relation between Helicobacter pylori infection and gastrointestinal symptoms and syndromes. Gut 1997;41:169–76. doi:10.1136/gut.41.2.169 [PMC free article][PubMed]

28. Malfertheiner P, Sipponen P, Naumann M, et al. Helicobacter pylori eradication has the potential to prevent gastric cancer: a state-of-the-art critique. Am J Gastroenterol 2005;100:2100–15. doi:10.1111/j.1572-0241.2005.41688.x [PubMed]

29. Nordenstedt H, Graham DY, Kramer JR, et al. Helicobacter pylori-negative gastritis: prevalence and risk factors. Am J Gastroenterol 2013;108:65–71. doi:10.1038/ajg.2012.372 [PMC free article] [PubMed]

30. Meining A, Stolte M, Hatz R, et al. Differing degree and distribution of gastritis in Helicobacter pylori-associated diseases. Virchows Arch 1997;431:11–15. doi:10.1007/s004280050063 [PubMed]

31. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, et al. H. pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001;345:784–9. doi:10.1056/NEJMoa001999 [PubMed]

32. Sipponen M, Kosunen TU, Valle J, et al. H. pylori infection and chronic gastritis in gastric cancer. J Clin Pathol 1992;45:319–23. doi:10.1136/jcp.45.4.319 [PMC free article] [PubMed]

33. El-Omar EM, Penman ID, Ardill JE, et al. Helicobacter pylori infection and abnormalities of acid secretion in patients with duodenal ulcer disease. Gastroenterology 1995;109:681–91. doi:10.1016/0016-5085(95)90374-7 [PubMed]

34. El-Omar EM, Oien K, El-Nujumi A, et al. Helicobacter pylori infection and chronic gastric acid hyposecretion. Gastroenterology 1997;113:15–24. doi:10.1016/S0016-5085(97)70075-1 [PubMed]

35. Malfertheiner P. The intriguing relationship of Helicobacter pylori infection and acid secretion in peptic ulcer disease and gastric cancer. Dig Dis 2011;29:459–64. doi:10.1159/000332213 [PubMed]

36. Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC, et al. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach (MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of Pathology (ESP) and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED). Endoscopy 2012;44:74–94. doi:10.1055/s-0031-1291491 [PMC free article][PubMed]

37. Correa P. Gastric cancer: overview. Gastroenterol Clin North Am 2013;42:211–17.doi:10.1016/j.gtc.2013.01.002 [PMC free article] [PubMed]

38. Tanaka A, Kamada T, Inoue K, et al. Histological evaluation of patients with gastritis at high risk of developing gastric cancer using a conventional index. Pathol Res Pract 2011;207:354–8.doi:10.1016/j.prp.2011.03.001 [PubMed]

39. Meining A, Bayerdörffer E, Müller P, et al. Gastric carcinoma risk index in patients infected withHelicobacter pylori. Virchows Arch 1998;432:311–14. doi:10.1007/s004280050171 [PubMed]

40. Naylor GM, Gotoda T, Dixon M, et al. Why does Japan have a high incidence of gastric cancer? Comparison of gastritis between UK and Japanese patients. Gut 2006;55:1545–52.doi:10.1136/gut.2005.080358 [PMC free article] [PubMed]

41. Miehlke S, Hackelsberger A, Meining A, et al. Severe expression of corpus gastritis is characteristic in gastric cancer patients infected with Helicobacter pylori. Br J Cancer 1998;78:263–6.doi:10.1038/bjc.1998.475 [PMC free article] [PubMed]

42. Yeomans ND, Naesdal J Systematic Review: ulcer definition in NSAID ulcer prevention. Aliment Pharamcol Ther 2008;27:465–72. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03610.x [PubMed]

43. Toljamo K, Niemelä S, Karvonen AL, et al. Histopathology of gastric erosions. Association with etiological factors and chronicity. Helicobacter 2011;16: 444–51. doi:10.1111/j.1523-5378.2011.00871.x[PubMed]

44. Hart J, Hawkey CJ, Lanas A, et al. Predictors of gastroduodenal erosions in patients taking low-dose aspirin. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:143–9. doi:10.1111/j.1365-2036.2009.04133.x [PubMed]

45. Kato M, Terao S, Adachi K, et al. Changes in endoscopic findings of gastritis after cure of H. pyloriinfection: multicenter prospective trial. Dig Endosc 2013;25:264–73. doi:10.1111/j.1443-1661.2012.01385.x[PubMed]

46. Annibale B, Sprile MR, D'ambra G, et al. Cure of Helicobacter pylori infection in atrophic body gastritis patients does not improve mucosal atrophy but reduces hypergastrinemia and its related effects on body ECL-cell hyperplasia. Aliment Pharmacol Ther 2000;14:625–34. doi:10.1046/j.1365-2036.2000.00752.x[PubMed]

47. Iijima K, Ohara S, Sekine H, et al. Changes in gastric secretion assayed by endoscopic gastrin test before and after Helicobacter pylori eradication. Gut 2000;46:20–6. doi:10.1136/gut.46.1.20 [PMC free article][PubMed]

48. Hawkey CJ, Wilson I, Naesdal J, et al. Influence of sex and Helicobacter pylori on development and healing of gastroduodenal lesions in non-steroidal anti-inflammatory drug users. Gut 2002;51:344–50.doi:10.1136/gut.51.3.344 [PMC free article] [PubMed]

49. Lanza FL, Evans DG, Graham DY Effect of Helicobacter pylori infection on the severity of gastroduodenal mucosal injury after the acute administration of naproxen or aspirin to normal volunteers. Am J Gastroenterol 1991;86:735–7. [PubMed]

50. Sonnenberg A, Lash RH, Genta RM A national study of Helicobacter pylori infection in gastric biopsy specimens. Gastroenterology 2010;139:1894–901. doi:10.1053/j.gastro.2010.08.018 [PubMed]

51. Graham DY, Opekun AR, Osato MS, et al. Challenge model for Helicobacter pylori infection in human volunteers. Gut 2004;53:1235–43. doi:10.1136/gut.2003.037499 [PMC free article] [PubMed]

52. Bode G, Brenner H, Adler G, et al. Dyspeptic symptoms in middle-aged to old adults: the role ofHelicobacter pylori infection and various demographic and lifestyle factors. J Intern Med 2002;252:41–7.doi:10.1046/j.1365-2796.2002.01000.x [PubMed]

53. Moayyedi P, Forman D, Braunholtz D, et al. The proportion of upper gastrointestinal symptoms in the community associated with Helicobacter pylori, lifestyle factors and nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Leeds HELP Study Group. Am J Gastroenterol 2000;95:1448–55. doi:10.1111/j.1572-0241.2000.2126_1.x[PubMed]

54. Wildner-Christensen M, Hansen JM, De Muckadell OB Risk factors for dyspepsia in a general population: non-steroidal anti-inflammatory drugs, cigarette smoking and unemployment are more important than Helicobacter pylori infection. Scand J Gastroenterol 2006;41:149–54.doi:10.1080/00365520510024070 [PubMed]

55. Nandurkar S, Talley NJ, Xia H, et al. Dyspepsia in the community is linked to smoking and aspirin use but not to Helicobacter pylori infection. Arch Intern Med 1998;158:1427–33.doi:10.1001/archinte.158.13.1427 [PubMed]

56. Makris N, Barkun A, Crott R, et al. Cost-effectiveness of alternative approaches in the management of dyspepsia. Int J Technol Assess Health Care 2003;19:446–64. [PubMed]

57. Ang T, Fock KM, Teo EK, et al. Helicobacter pylori eradication versus prokinetics in the treatment of functional dyspepsia: a randomized, double-blind study. J Gastroenterol 2006;41:647–53.doi:10.1007/s00535-006-1818-x [PubMed]

58. Delaney B, Ford AC, Forman D, et al. Initial management strategies for dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2009;7:CD001961. [PubMed]

59. Suzuki H, Moayyedi P Helicobacter pylori infection in functional dyspepsia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:168–74. doi:10.1038/nrgastro.2013.9 [PubMed]

60. Malfertheiner P, Mossner J, Fischbach W, et al. Helicobacter pylori eradication is beneficial in the treatment of functional dyspepsia. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:615–25. doi:10.1046/j.1365-2036.2003.01695.x [PubMed]

61. Mazzoleni LE, Sander GB, Francesconi CF, et al. Helicobacter pylori eradication in functional dyspepsia: HEROES trial. Arch Intern Med 2011;171:1929–36. doi:10.1001/archinternmed.2011.533[PubMed]

62. Tack J, Talley NJ, Camilleri M, et al. Functional gastroduodenal disorders. Gastroenterology2006;130:1466–79. doi:10.1053/j.gastro.2005.11.059 [PubMed]

63. Camilleri M, Stanghellini V Current management strategies and emerging treatments for functional dyspepsia. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:187–94. doi:10.1038/nrgastro.2013.11 [PubMed]

64. Tack J, Talley NJ Gastroduodenal disorders. Am J Gastroenterol 2010;105:757–63.doi:10.1038/ajg.2010.66 [PubMed]

65. Dinis-Ribeiro M, da Costa-Pereira A, Lopes C, et al. Magnification chromoendoscopy for the diagnosis of gastric intestinal metaplasia and dysplasia. Gastrointest Endosc 2003;57:498–504.doi:10.1067/mge.2003.145 [PubMed]

66. Anagnostopoulos GK, Yao K, Kaye P, et al. High-resolution magnification endoscopy can reliably identify normal gastric mucosa, Helicobacter pylori-associated gastritis and gastric atrophy. Endoscopy2007;39:202–7. doi:10.1055/s-2006-945056 [PubMed]

67. Gonen C, Simsek I, Sarioglu S, et al. Comparison of high resolution magnifying endoscopy and standard videoendoscopy for the diagnosis of Helicobacter pylori gastritis in routine clinical practice: a prospective study. Helicobacter 2009;14:12–21. doi:10.1111/j.1523-5378.2009.00650.x [PubMed]

68. Uedo N, Ishihara R, Iishi H, et al. A new method of diagnosing gastric intestinal metaplasia: narrow-band imaging with magnifying endoscopy. Endoscopy 2006;38:819–24. doi:10.1055/s-2006-944632[PubMed]

69. Tahara T, Shibata T, Nakamura M, et al. Gastric mucosal pattern by using magnifying narrow-band imaging endoscopy clearly distinguishes histological and serological severity of chronic gastritis. Gastrointest Endosc 2009;70:246–53. doi:10.1016/j.gie.2008.11.046 [PubMed]

70. Kato M, Kaise M, Yonezawa J, et al. Magnifying endoscopy with narrow-band imaging achieves superior accuracy in the differential diagnosis of superficial gastric lesions identified with white-light endoscopy: a prospective study. Gastrointest Endosc 2010;72:523–9. doi:10.1016/j.gie.2010.04.041[PubMed]

71. Capelle LG, Haringsma J, de Vries AC, et al. Narrow band imaging for the detection of gastric intestinal metaplasia and dysplasia during surveillance endoscopy. Dig Dis Sci 2010;55:3442–8. doi:10.1007/s10620-010-1189-2 [PMC free article] [PubMed]

72. Osawa H, Yamamoto H, Miura Y, et al. Blue laser imaging provides excellent endsocopic images of upper gastrointestinal lesions. Video J Encyclopedia of GI endoscopy 2014;1:607–10.doi:10.1016/j.vjgien.2014.01.001

73. Lim JH, Kim N, Lee HS, et al. Correlation between endoscopic and histological diagnoses of gastric intestinal metaplasia. Gut Liver 2013;7:41–50. doi:10.5009/gnl.2013.7.1.41 [PMC free article] [PubMed]

74. de Vries AC, Haringsma J, de Vries RA, et al. Biopsy strategies for endoscopic surveillance of pre-malignant gastric lesions. Helicobacter 2010;15:259–64. doi:10.1111/j.1523-5378.2010.00760.x [PubMed]

75. El-Zimaity HM, Graham DY Evaluation of gastric mucosal biopsy site and number for identification ofHelicobacter pylori or intestinal metaplasia: role of the Sydney System. Hum Pathol 1999;30:72–7.doi:10.1016/S0046-8177(99)90303-9 [PubMed]

76. Satoh K, Kimura K, Taniguchi Y, et al. Biopsy sites suitable for the diagnosis of Helicobacter pyloriinfection and the assessment of the extent of atrophic gastritis. Am J Gastroenterol 1998;93:569–73.doi:10.1111/j.1572-0241.1998.166_b.x [PubMed]

77. Pimentel-Nunes P, Dinis-Ribeiro M, Soares JB, et al. A multicenter validation of an endoscopic classification with narrow band imaging for gastric precancerous and cancerous lesions. Endsocopy2012;44:236–46. doi:10.1055/s-0031-1291537 [PubMed]

78. Kikuste I, Stirna D, Liepniece-Karele I, et al. The accuracy of flexible spectral imaging colour enhancement for the diagnosis of gastric intestinal metaplasia: do we still need histology to select individuals at risk of adenocarcinoma? Eur J Gastroenterol Hepatol 2014;26:704–9.doi:10.1097/MEG.0000000000000108 [PubMed]

79. de Vries AC, van Grieken NC, Looman CW, et al. Gastric cancer risk in patients with premalignant gastric lesions: a nationwide cohort study in the Netherlands. Gastroenterology 2008;134:945–52.doi:10.1053/j.gastro.2008.01.071 [PubMed]

80. Rugge M, Kim JG, Mahachai V, et al. OLGA gastritis staging in young adults and country-specific gastric cancer risk. Int J Surg Pathol 2008;16:150–4. doi:10.1177/1066896907307238 [PubMed]

81. Rugge M, Meggio A, Pennelli G, et al. Gastritis staging in clinical practice: the OLGA staging system.Gut 2007;l56:631–6. doi:10.1136/gut.2006.106666 [PMC free article] [PubMed]

82. Rugge M, de Boni M, Pennelli G, et al. Gastritis OLGA-staging and gastric cancer risk: a twelve-year clinico-pathological follow-up study. Aliment Pharmacol Ther 2010;31:1104–11. [PubMed]

83. den Hoed CM, Holster IL, Capelle LG, et al. Follow-up of premalignant lesions in patients at risk for progression to gastric cancer. Endoscopy 2013;45:249–56. doi:10.1055/s-0032-1326379 [PubMed]

84. Rugge M, Fassan M, Pizzi M, et al. Operative link for gastritis assessment vs operative link on intestinal metaplasia assessment. World J Gastroenterol 2011;17:4596–601. doi:10.3748/wjg.v17.i41.4596[PMC free article] [PubMed]

85. Kuipers EJ. In through the out door: serology for atrophic gastritis. Eur J Gastroenterol Hepatol2003;15:877–9. doi:10.1097/00042737-200308000-00007 [PubMed]

86. Watabe H, Mitsushima T, Yamaji Y, et al. Predicting the development of gastric cancer from combiningHelicobacter pylori antibodies and serum pepsinogen status: a prospective endoscopic cohort study. Gut2005;54:764–8. doi:10.1136/gut.2004.055400 [PMC free article] [PubMed]

87. Miki K. Gastric cancer screening by combined assay for serum anti-Helicobacter pylori IgG antibody and serum pepsinogen levels-“ABC method”. Proc Jpn Acad SerB Phys Biol Sci 2011;87:405–14.doi:10.2183/pjab.87.405 [PMC free article] [PubMed]

88. Broutet N, Plebani M, Sakarovitch C, et al. Pepsinogen A, pepsinogen C and gastrin as markers of atrophic chronic gastritis in European dyspeptics. Br J Cancer 2003;88:1239–47. doi:10.1038/sj.bjc.6600877[PMC free article] [PubMed]

89. Agreus L, Kuipers EJ, Kupcinskas L, et al. Rationale in diagnosis and screening of atrophic gastritis with stomach-specific plasma biomarkers. Scand J Gastroenterol 2012;47:136–47.doi:10.3109/00365521.2011.645501 [PMC free article] [PubMed]

90. Okuda M, Nakazawa T, Booka M, et al. Evaluation of a urine antibody test for Helicobacter pylori in Japanese children. J Pediatr 2004;144:196–9. doi:10.1016/j.jpeds.2003.10.057 [PubMed]

91. Okuda M, Sugiyama T, Fukunaga K, et al. A strain-specific antigen in Japanese Helicobacter pylorirecognized in sera of Japanese children. Clin Diagn Lab Immunol 2005;12:1280–4. [PMC free article][PubMed]

92. Mégraud F., European Paediatric Task Force on Helicobacter pylori. Comparison of non-invasive tests to detect Helicobacter pylori infection in children and adolescents: results of a multicenter European study. J Pediatr 2005;146:198–203. doi:10.1016/j.jpeds.2004.10.044 [PubMed]

93. Ford AC, Forman D, Hunt RH, et al. Helicobacter pylori eradication therapy to prevent gastric cancer in healthy asymptomatic infected individuals: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2014;348:g3174 doi:10.1136/bmj.g3174 [PMC free article] [PubMed]

94. Take S, Mizuno M, Ishiki K, et al. Baseline gastric mucosal atrophy is a risk factor associated with the development of gastric cancer after Helicobacter pylori eradication therapy in patients with peptic ulcer diseases. J Gastroenterol 2007;42(Suppl 7):21–7. doi:10.1007/s00535-006-1924-9 [PubMed]

95. Chen HN, Wang Z, Li X, et al. Helicobacter pylori eradication cannot reduce the risk of Gastric Cancer in patients with intestinal metaplasia and dysplasia: evidence from a meta-analysis. Gastric Cancer Published Online First: 22 Jan 2015. doi:10.1007/s10120-015-0462-7 doi:10.1007/s10120-015-0462-7 [PubMed]

96. de Vries AC, Kuipers EJ, Rauws EA Helicobacter pylori eradication and gastric cancer: when is the horse out of the barn? Am J Gastroenterol 2009;104: 1342–5. doi:10.1038/ajg.2008.15 [PubMed]

97. Zhang YY, Xia HH, Zhuang ZH, et al. Review article: ‘true’ re-infection of Helicobacter pylori after successful eradication--worldwide annual rates, risk factors and clinical implications. Aliment Pharmacol Ther 2009;29:145–60. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03873.x [PubMed]

98. Franchini M, Vescovi PP, Garofano M, et al. Helicobacter pylori-associated idiopathic thrombocytopenic purpura: a narrative review. Semin in Thromb Hemost 2012;38:463–8. doi:10.1055/s-0032-1305781[PubMed]

99. Franchini M, Cruciani M, Mengoli C, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on platelet count in idiopathic thrombocytopenic purpura: a systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother2007;60:237–46. doi:10.1093/jac/dkm195 [PubMed]

100. Harvey RF, Lane JA, Nair P, et al. Clinical trial: prolonged beneficial effect of Helicobacter pylorieradication on dyspepsia consultations—the Bristol Helicobacter Project. Aliment Pharmacol Ther2010;32:394–400. doi:10.1111/j.1365-2036.2010.04363.x [PubMed]

101. Veldhuyzen van Zanten SJ, Flook N, Chiba N, et al. An evidence-based approach to the management of uninvestigated dyspepsia in the era of Helicobacter pylori. Canadian Dyspepsia Working Group. CMAJ2000;162:S3–23. [PMC free article] [PubMed]

102. Ohkusa T, Takashimizu I, Fujiki K, et al. Disappearance of hyperplastic polyps in the stomach after eradication of Helicobacter pylori. A randomized, clinical trial. Ann Intern Med 1998;129:712–15.[PubMed]

103. Suzuki H, Saito Y, Hibi T Helicobacter pylori and Gastric Mucosa-associated Lymphoid Tissue (MALT) Lymphoma: updated review of clinical outcomes and the molecular pathogenesis. Gut Liver2009;3:81–7. doi:10.5009/gnl.2009.3.2.81 [PMC free article] [PubMed]

104. Du MQ, Diss TC, Dogan A, et al. Clone-specific PCR reveals wide dissemination of gastric MALT lymphoma to the gastric mucosa. J Pathol 2000;192: 488–93. doi:10.1002/1096-9896(2000)9999:9999<::AID-PATH727>3.0.CO;2-J [PubMed]

105. Clark EG, Danbolt N The Oslo study of the natural course of untreated syphilis. An epidemiologic investigation based on re-study of the Boeck-Burrsgaard material. Med Clin North Am 1964;48:613–23.

106. Gutierrez O, Melo M, Segura AM, et al. Cure of Helicobacter pylori infection improves gastric acid secretion in patients with corpus gastritis. Scand J Gastroenterol 1997;32:664–8.doi:10.3109/00365529708996515 [PubMed]

107. Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, et al. H. pylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer. Cochrane Database Syst Rev 2004;(2):CD004062. [PubMed]

108. Vergara M, Catalan M, Gisbert JP, et al. Meta-analysis: role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer in NSAID users. Aliment Pharmacol Ther 2005;21:1411–18. doi:10.1111/j.1365-2036.2005.02444.x [PubMed]

109. Genta RM, Lew GM, Graham DY Changes in gastric mucosa following eradication of Helicobacter pylori. Mod Pathol 1993;6:281–9. [PubMed]

110. Franceschi F, Genta RM, Sepulveda AR Gastric mucosa: long-term outcome after cure of Helicobacter pylori infection. J Gastroenterol 2002;37(Suppl 13):17–23. doi:10.1007/BF02990094 [PubMed]

111. Graham DY, Shiotani A, El-Zimaity HM Chromoendoscopy points the way to understanding recovery of gastric function after Helicobacter pylori eradication. Gastrointest Endosc 2006;64:686–9.doi:10.1016/j.gie.2006.03.013 [PubMed]

112. Graham DY. Helicobacter pylori and perturbations in acid secretion: the end of the beginning [editorial]. Gastroenterology 1996;110:1647–50. doi:10.1053/gast.1996.v110.agast961647 [PubMed]

113. Haruma K, Mihara M, Okamoto E, et al. Eradication of Helicobacter pylori increases gastric acidity in patients with atrophic gastritis of the corpus-evaluation of 24-h pH monitoring. Aliment Pharmacol Ther1999;13:155–62. doi:10.1046/j.1365-2036.1999.00459.x [PubMed]

114. Yasunaga Y, Shinomura Y, Kanayama S, et al. Improved fold width and increased acid secretion after eradication of the organism in Helicobacter pylori associated enlarged fold gastritis. Gut 1994;35:1571–4.doi:10.1136/gut.35.11.1571 [PMC free article] [PubMed]

115. Lee YC, Chen TH, Chiu HM, et al. The benefit of mass eradication of Helicobacter pylori infection: a community-based study of gastric cancer prevention. Gut 2013;62:676–82. doi:10.1136/gutjnl-2012-302240[PMC free article] [PubMed]

116. Atherton JC, Blaser MJ Coadaptation of Helicobacter pylori and humans: ancient history, modern implications. J Clin Invest 2009;119:2475–87. doi:10.1172/JCI38605 [PMC free article] [PubMed]

117. Dorer MS, Talarico S, Salama NR Helicobacter pylori‘s unconventional role in health and disease.PLoS Pathog 2009;5:e1000544 doi:10.1371/journal.ppat.1000544 [PMC free article] [PubMed]

118. Toller IM, Neelsen KJ, Steger M, et al. Carcinogenic bacterial pathogen Helicobacter pylori triggers DNA double-strand breaks and a DNA damage response in its host cells. Proc Natl Acad Sci2011;108:14944–9. doi:10.1073/pnas.1100959108 [PMC free article] [PubMed]

119. Kim JJ, Tao H, Carloni E, et al. Helicobacter pylori impairs DNA mismatch repair in gastric epithelial cells. Gastroenterology 2002;123:542–53. doi:10.1053/gast.2002.34751 [PubMed]

120. Matsumoto Y, Marusawa H, Kinoshita K, et al. Helicobacter pylori infection triggers aberrant expression of activation-induced cytidine deaminase in gastric epithelium. Nat Med 2007;13:470–6.doi:10.1038/nm1566 [PubMed]

121. Shin CM, Kim N, Jung Y, et al. Genome-wide DNA methylation profiles in noncancerous gastric mucosae with regard to Helicobacter pylori infection and the presence of gastric cancer. Helicobacter2011;16:179–88. doi:10.1111/j.1523-5378.2011.00838.x [PubMed]

122. Ushijima T, Hattori N Molecular pathways: involvement of Helicobacter pylori-triggered inflammation in the formation of an epigenetic field defect and its usefulness as cancer risk and exposure markers. Clin Cancer Res 2012;18:923–9. doi:10.1158/1078-0432.CCR-11-2011 [PubMed]

123. Zabaleta J. MicroRNA: a bridge from H. pylori infection to gastritis and gastric cancer development.Front Genet 2012;3:294 doi:10.3389/fgene.2012.00294 [PMC free article] [PubMed]

124. Nishizawa T, Suzuki H The role of microRNA in gastric malignancy. Int J Mol Sci 2013;14:9487–96.doi:10.3390/ijms14059487 [PMC free article] [PubMed]

125. Mégraud F, Coenen S, Versporten A, et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption. Gut 2013;62:34–42. doi:10.1136/gutjnl-2012-302254 [PubMed]

126. Furuta T, Graham DY Pharmacologic aspects of eradication therapy for Helicobacter pylori Infection.Gastroenterol Clin North Am 2010;39:465–80. doi:10.1016/j.gtc.2010.08.007 [PubMed]

127. Graham DY, Shiotani A Which therapy for Helicobacter pylori infection? Gastroenterology2012;143:10–12. doi:10.1053/j.gastro.2012.05.012 [PMC free article] [PubMed]

128. Graham DY, Lee YC, Wu MS Rational Helicobacter pylori therapy: evidence-based medicine rather than medicine-based evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2014;12:177–86. doi:10.1016/j.cgh.2013.05.028[PMC free article] [PubMed]

129. Wu JY, Liou JM, Graham DY Evidence-based recommendations for successful Helicobacter pyloritreatment. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 2014;8:21–8. doi:10.1586/17474124.2014.859522 [PubMed]

130. International Agency for Research on Cancer. Helicobacter pylori eradication as a strategy for preventing gastric cancer. IARC Working Group Reports Vol 8, WHO Press, World Health Organization, Geneva, Switzerland, 2014.

131. Shiotani A, Cen P, Graham DY Eradication of gastric cancer is now both possible and practical. Semin Cancer Biol 2013;23:492–501. doi:10.1016/j.semcancer.2013.07.004 [PubMed]

132. Matsueda S, Graham DY Immunotherapy in gastric cancer. World J Gastroenterol 2014;20:1657–66.doi:10.3748/wjg.v20.i7.1657 [PMC free article] [PubMed]

133. Graham DY, Shiotani A The time to eradicate gastric cancer is now. Gut 2005;54:735–8.doi:10.1136/gut.2004.056549 [PMC free article] [PubMed]

134. Kimura K, Satoh K, Ido K, et al. Gastritis in the Japanese stomach. Scand J Gastroenterol1996;31(Suppl 214):17–20. doi:10.3109/00365529609094509 [PubMed]

135. Kimura K, Takemoto T An endoscopic recognition of the atrophic border and its significance in chronic gastritis. Endoscopy 1969;1:87–97. doi:10.1055/s-0028-1098086

136. Miki K. Gastric cancer screening using the serum pepsinogen test method. Gastric Cancer 2006;9:245–53. doi:10.1007/s10120-006-0397-0 [PubMed]

137. Dinis-Ribeiro M, Yamaki G, Miki K, et al. Meta-analysis on the validity of pepsinogen test for gastric carcinoma, dysplasia or chronic atrophic gastritis screening. J Med Screen 2004;11:141–7.doi:10.1258/0969141041732184 [PubMed]

138. Dinis-Ribeiro M, da Costa-Pereira A, Lopes C, et al. Validity of serum pepsinogen I/II ratio for the diagnosis of gastric epithelial dysplasia and intestinal metaplasia during the follow-up of patients at risk for intestinal-type gastric adenocarcinoma. Neoplasia 2004;6:449–56. doi:10.1593/neo.03505 [PMC free article][PubMed]

139. Schindler R. Chronic gastritis. Bull NY Acad Med 1939;15:322–37. [PMC free article] [PubMed]

140. Lau JY, Barkun A, Fan DM, et al. Challenges in the management of acute peptic ulcer bleeding. Lancet2013;381:2033–43. doi:10.1016/S0140-6736(13)60596-6 [PubMed]

141. Jőnsson KA, Gotthard R, Bodemar G, et al. The clinical relevance of endoscopic and histologic inflammation of gastroduodenal mucosa in dyspepsia of unknown origin. Scand J Gastroenterol1989;24:385–95. doi:10.3109/00365528909093064 [PubMed]

142. Talley N, Phillips SF Non-ulcer dyspepsia: potential causes and pathophysiology. Ann Intern Med1988;108:865–79. doi:10.7326/0003-4819-108-6-865 [PubMed]

143. Lambert JR. The role of Helicobacter pylori in nonulcer dyspepsia. A debate—for. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:141–51. [PubMed]

144. Talley NJ. The role of Helicobacter pylori in nonulcer dyspepsia. A debate—against. Gastroenterol Clin North Am 1993;22:153–67. [PubMed]