К сожалению, искусственный аборт продолжает занимать неоправданно большое место в структуре методов регуляции рождаемости, а частота абортов в России остается достаточно высокой по сравнению с другими странами мира. Даже сравнивая Россию только со странами, имеющими сходный уровень рождаемости, можно отметить, что число абортов на 100 родов в России превышает соответствующий показатель других стран в несколько раз. Несмотря на то, что за последние 10 лет в России число абортов сократилось почти вдвое, искусственным прерыванием по–прежнему заканчивается значительная часть беременностей в России. Аборты с их септическими осложнениями также продолжают составлять одну из основных причин смерти в структуре материнской смертности.
Соответственно, и осложнения после аборта остаются глобальной проблемой. Необходимость проведения профилактической и реабилитационной работы определяется теми осложнениями, которые встречаются после аборта. Частота осложнений искусственного прерывания беременности, по данным российских авторов, колеблется в широких пределах: от 1,6 до 52,3%. Особенно значимы эти осложнения тем, что влияют в последующем на генеративную функцию женщины.
Каким бы способом ни была прервана беременность – это стресс, в результате которого блокируется иммунная система. Это было доказано различными эффектами гормонов стресса (глюкокортикоидов и катехоламинов) на Th1/Th2–клетки и продукцию цитокинов типа 1 и 2. Кроме этого, острый стресс может инициировать воспалительные реакции в некоторых тканях через нейронную активацию периферической цепи кортикотропин–рилизинг–гормон – тучная клетка – гистамин, а также повлиять на течение инфекционных, аутоиммунных и воспалительных процессов. Эти механизмы объясняют высокий процент воспалительных процессов в послеабортном периоде [1].
В связи с увеличением частоты эндометриоза в популяции молодых нерожавших женщин, имевших в анамнезе прерывание первой беременности, высказываются предложения о взаимосвязи возникновения эндометриоза и аборта. Признаки формирующегося эндометриоза, подтвержденного гистероскопически, были выявлены нами при нарушениях менструального цикла после аборта у каждой второй женщины. У 52,3% женщин после аборта появляется нейроэндокринный синдром, включающий нарушение генеративной и менструальной функции в сочетании с вегетативно–обменными нарушениями, ведущим среди которых является прогрессирующее нарастание массы тела.
Искусственное прерывание беременности, как и любой стресс, вначале вызывает возбуждение гипоталамических структур. Затем фаза возбуждения сменяется фазой разрушения, т.е. функциональные изменения, которые развиваются на фоне стресса, заканчиваются тяжелым разрушением структур гипоталамуса. И далеко не всегда происходит спонтанное восстановление. Динамика данного процесса во многом зависит от наличия или отсутствия преморбидного фона. После прерывания беременности у здоровых женщин постепенно может происходить нормализация гипоталамо–гипофизарно–надпочечниковых взаимоотношений, восстанавливаться гонадотропная функция гипофиза и овуляторные циклы в яичниках. А у женщин с неблагоприятным преморбидным фоном или перенесших повторные аборты восстановления гипофизотропных функций гипоталамуса и нормализации метаболических сдвигов не происходит, и развивается клиническая картина нейроэндокринного синдрома.
По нашим данным, для нейроэндокринного синдрома характерны повышение выделения АКТГ и вследствие этого увеличение содержания кортизола; повышение выделения пролактина и уровня тестостерона в крови; незначительное снижение уровня эстрадиола и выраженное уменьшение прогестерона (отсутствие овуляции). У них нарушен углеводный обмен: характерна гипергликемия – от четко выраженной тенденции до значительного снижения толерантности к глюкозе. Нарушен также и липидный обмен: увеличена концентрация в крови ЛПНП, ЛПОНП, холестерина, триглицеридов, повышен коэффициент атерогенности. Выраженными клиническими симптомами нейроэндокринного синдрома являются ожирение, ановуляторная гипофункция яичников, умеренный гипертрихоз, тенденция к гипертензии, гипергликемия. Характерны симптомы гипоталамических (диэнцефальных) нарушений: головная боль, быстрая утомляемость, головокружение, полиурия, полидипсия, полифагия, гипертермия. Менструальная функция нарушается по гипоменструальному типу. У 15–20% женщин наблюдаются ациклические маточные кровотечения, которые редко бывают обильными. В основе нарушения менструального цикла лежит нарушение гипоталамической регуляции выработки ЛГ и ФСГ гипофизом, что приводит к нарушению фолликулогенеза, созревания яйцеклетки и овуляции. Несмотря на олигоменорею, в эндометрии женщин с нейроэндокринным синдромом часто обнаруживаются пролиферативные процессы.
В основе ожирения определенную роль играет изменение пищевого поведения, центры которого находятся в вентромедиальных и латеральных ядрах гипоталамуса. Также важным фактором развития гипоталамического ожирения является гиперинсулинемия [1].
Каждый стресс вызывает возбуждение в гипоталамусе и активирует антистрессовые факторы. Ряд признаков антистрессовых яичниковых и надпочечниковых факторов зарегистрирован нами при УЗИ и гормональных исследованиях. Во–первых, яичники меняют свою структуру и становятся как при гипертекозе. Они увеличены, с гладкой поверхностью, утолщенной белесоватой капсулой, через которую просвечивают множественные мелкие кисточки диаметром 2–4 мм. Яичники, по сути, становятся интерстициальными железами, увеличиваются в размерах, т.к. пытаются затормозить гипоталамо–гипофизарную систему, вернуть равновесие. Так постепенно могут формироваться вторичные поликистозные яичники. Резко активизируются и надпочечники, выделяя большое количество глюкокортикоидов. В результате наступает иммуносупрессия (зарегистрированное повышенное выделение глюкокортикоидов, которые действуют как иммунносупрессоры эндогенного характера).
Обобщая эти данные, можно выделить 2 варианта фазности нейроэндокринной патологии (как послеабортное осложнение).
I вариант: возбуждение гипоталамуса – вторичный поликистоз – гиперплазия эндо– и миометрия.
II вариант: угнетение гипоталамуса – гипофункция яичников – гипотрофия матки.
Учитывая, что аборт – это стресс, показано применение комбинированных гормональных контрацептивов (КГК) сразу после аборта в качестве гипоталамических блокаторов. Они блокируют фазу возбуждения, тем самым прерывая эту сложную цепь. Даже если полной блокады фазы возбуждения добиться не удается, то она на фоне применения эстроген–гестагенных препаратов протекает без последствий. Этим можно добиться профилактики ряда послеабортных осложнений. Учитывая тот факт, что заболевание имеет фазность (сначала функциональная, затем анатомическая фаза), целесообразно начинать применение КГК сразу с 1–го дня после аборта, в период возможной функциональной фазы, предотвращая наступление анатомической фазы. У женщин, перенесших прерывание беременности без подобных осложнений, использование КГК после аборта является надежной профилактикой повторных нежелательных беременностей.
В настоящее время более 90% женщин, применяющих КГК, используют низко– и микродозированные средства, в состав которых входят 20–30 мкг этинилэстрадиола (ЕЕ) и современные гестагены. Ранее нами была оценена эффективность КГК Марвелон (содержащего 30 мкг ЕЕ и 150 мкг дезогестрела) для подавления гипоталамического стресса после аборта по принципу «необходимо и достаточно» и с возможностью применения в пролонгированном режиме по схеме 63/7, в отличие от микродозированных (20 мкг ЕЕ) комбинированных оральных контрацептивов (КОК), подчас не удерживающих цикл даже в стандартном режиме – 21/7. Однако в последнее десятилетие использование влагалищного пути введения контрацептивных гормонов стало принципиально новым, революционным решением. Беспрецедентно микродозированным КГК на российском рынке является НоваРинг®. Одно вагинальное кольцо НоваРинг (MSD) содержит 11,7 мг этоногестрела (120 мкг этоногестрела в сутки) и 2,7 мг этинилэстрадиола (15 мкг ЕЕ в сутки). Казалось бы, дозы синтетических гормонов очень низкие по сравнению с Марвелоном, способны ли они будут супрессировать гипоталамо–гипофизарную систему после прерывания беременности, возможно ли применение в пролонгированном режиме? Оказалось, что вагинальное введение имеет значительные преимущества по сравнению с другими способами введения контрацептивных гормонов, включая пероральные и подкожные методы. Благодаря обильному кровоснабжению влагалища [2–4] всасывание активных метаболитов происходит быстро и постоянно, что позволяет обеспечить равномерное поступление гормонов в кровь в течение суток без ежедневных колебаний и эффекта первичного прохождения через печень, как при использовании комбинированных оральных контрацептивов, что и обеспечивает достаточную супрессию гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы (рис. 1, 2).
Эти преимущества, а также применение НоваРинга 1 раз в мес. (исключается пропуск таблеток из–за забывчивости) обеспечивают эффективную контрацепцию в сочетании с оптимальным профилем безопасности. При этом НоваРинг – очень гибкое и эластичное кольцо, которое при введении во влагалище максимально «подстраивается» под контуры тела, принимая ту форму, которую необходимо, оно надежно фиксируется во влагалище. Не существует правильного или неправильного положения кольца – то положение, которое займет НоваРинг, и будет оптимальным. НоваРинг легко вводится и удаляется самой женщиной. Пусковым моментом начала работы кольца является изменение градиента концентраций при введении его во влагалище. Необходимым условием работы кольца является температура тела (при этом изменение температуры тела при воспалительных осложнениях после аборта не влияет на контрацептивную эффективность кольца). Сложный единый композит (это не резервуар внутри кольца) этиленвинилацетата, этинилэстрадиола и этоногестрела (первичный активный метаболит высокоселективного прогестагенадезогестрела) позволяет выделяться постоянно строго определенному количеству гормонов в течение всего времени использования кольца (рис. 1). Это обеспечивает высокую контрацептивную эффективность и надежный контроль цикла, несмотря на самую низкую ежесуточную концентрацию ЕЕ. Среднее число женщин, отмечающих нерегулярные кровянистые выделения при использовании НоваРинга, составляет до 4,4% [5]. Каждое кольцо предназначено для одного цикла использования; один цикл состоит из 3–х нед. использования кольца и недельного перерыва. После введения кольцо должно оставаться на месте в течение 3 нед., затем удалено в тот же самый день недели, в который было введено. Например, если НоваРинг был введен в понедельник, то кольцо необходимо удалить через 3 нед. в понедельник. В следующий понедельник необходимо ввести новое кольцо. После аборта в первом триместре можно начинать использовать НоваРинг сразу же. При этом нет необходимости в дополнительных методах контрацепции и возможно пролонгированное использование НоваРинга. Все схемы применения показали высокую приемлемость:
4 группы, 1 год наблюдения:
А. Стандартный режим: 3 нед. использования + 7 дней перерыв (n=100).
Б. 2 кольца подряд: 6 нед. использования + 7 дней перерыв (n=100).
В. 4 кольца подряд: 12 нед. использования + 7 дней перерыв (n=100).
Г. 17 колец подряд: 51 нед. использования + 7 дней перерыв (n=100).
Частота нерегулярных кровотечений при непрерывном использовании НоваРинга в течение нескольких месяцев была сопоставима с использованием Марвелона в пролонгированном режиме.
Было также показано, что нет взаимодействия между этоногестрелом и ЕЕ, которые поступают в кровь влагалищным путем из НоваРинга (минуя портальные вены, печень, сразу попадая в систему нижней полой вены), и применением таких антибиотиков широкого спектра действия, как амоксициллин и доксициклин, которые могут быть необходимы в послеабортном периоде, а также местных противогрибковых средств [6]. Тем самым при необходимости использования антибиотикотерапии контрацептивная надежность НоваРинга не снижается и не требует использования барьерных методов, как это бывает необходимо при использовании КОК во время приема антибиотиков.
Учитывая вышеперечисленное, мы решили исследовать возможности ультрамикродозированного КГК НоваРинг в ингибировании гипоталамического стресса и его последствий у женщин после аборта. В исследование было включено 50 женщин в возрасте от 18 до 38 лет, которым сразу после проведения артифициального аборта (32 – медикаментозный и 18 – инструментальный) было назначено влагалищное кольцо в стандартном режиме 21/7. Контрольную группу составили 50 женщин, которым после аборта (25 – медикаментозный и 25 – инструментальный) КГК не назначалась в связи с предубеждением или противопоказаниями к использованию гормональной контрацепции. Длительность наблюдения составила 12 мес.
Для достижения цели в рамках исследования использовались следующие методики: определение индекса массы тела; измерение артериального давления; определение липидного спектра; определение показателей гемостаза; определение толерантности к глюкозе; определение АКТГ, пролактина, кортизола, тестостерона в крови; УЗИ органов малого таза.
В основной группе, используя вышеупомянутые методики, сразу после аборта, через 3 мес., 6 мес. и 12 мес. не отмечалось существенных колебаний всех параметров. Все пациентки этой группы не только полностью выполнили назначенный курс, но 38 женщин решили продолжить использование НоваРинга для дальнейшей контрацепции вплоть до планируемой беременности. У 8 женщин контрольной группы (без использования влагалищного кольца) были обнаружены изменения, характерные для нейроэндокринного синдрома.
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ультрамикродозированный КГК НоваРинг является эффективным средством для ингибирования гипоталамического стресса и его последствий после артифициального аборта, а также предупреждения повторных абортов.
Данная публикация называется «Лучше поздно, чем никогда», и, наверное, это действительно так. Но все же не надо забывать, что в РФ осталось всего 38,6 млн женщин детородного возраста, что почти каждая вторая беременность в России заканчивается абортом, что в 55% случаев бесплодие супругов – это следствие перенесенного аборта, что современные гормональные средства контрацепции используют 1 из 10 молодых россиянок. Нет сомнений в том, что современная гормональная контрацепция является одним из залогов здорового образа жизни. Но что выбрать? Безусловно, сбалансированный состав стероидных компонентов, который обеспечивает: эффективную контрацепцию, приемлемый контроль цикла, минимальное количество побочных эффектов, дополнительные неконтрацептивные преимущества. Помимо того, что НоваРинг является эффективным, удобным в применении современным противозачаточным средством, обладающим минимальным количеством побочных эффектов, он как КГК снижает риск развития ряда гинекологических заболеваний, что в конечном итоге повышает качество жизни женщин и позволяет использовать его с начала половой жизни до планируемой беременности, в интергенеративных интервалах и вплоть до менопаузы.
Литература
1. Прилепская В.Н. Руководство по контрацепции. – М.: МЕДпресс–информ, 2010.
2. Fanchin R., De Ziegler D., Bergeron C. et al. Transvaginal administration of progesterone // Obstet. Gynecol. 1997.Vol. 90(3). P. 396–401.
3. Cicinelli E., de Ziegler D., Bulletti C. et al. // P. Obstet. Gynecol. 2000. Vol. 95(3). P. 403–406.
4. Cicinelli E., Einer–Jensen N., Galantino P. et al. Model of counter–current transfer from vagina to urethra in postmenopausal women // Hum. Reprod. 2001. Vol.16(12). P. 2496–2500.
5. Lopez L.M., Grimes D.A., Gallo M.F. et al. Skin patch and vaginal ring versus combined oral contraceptives for contraception // Cochrane Database Syst. Rev. 2010. Vol. 17;(3):CD003552.
6. Dogterom P., van den Heuvel M.W., Thomsen T. Absence of pharmacokinetic interactions of the combined contraceptive vaginal ring NuvaRing with oral amoxicillin or doxycycline in two randomised trials // Clin. Pharmacokinetics. 2005. Vol. 44. P. 429–438.
