Профилактика и лечение железодефицитной анемии при беременности

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,481*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 24.01.2013 стр. 22
Рубрика: Гинекология Акушерство

Для цитирования: Тютюнник В.Л., Балушкина А.А., Докуева Р.С.–Э. Профилактика и лечение железодефицитной анемии при беременности // РМЖ. 2013. №1. С. 22

Железо является незаменимым биометаллом для человека, оно играет важную роль в функционировании клеток многих систем организма, принимающих участие в окислительно–восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системы, росте и старении тканей, механизмах общей и тканевой резистентности, кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибировании целого ряда ферментов. Соединения железа имеют различное строение, обладают характерной только для них функциональной активностью и играют важную биологическую роль. К наиболее значимым железосодержащим соединениям относятся: гемопротеины, структурным компонентом которых является гем (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза), ферменты негеминовой группы (сукцинатдегидрогеназа, ацетил–КоА–дегидрогеназа, ксантиноксидаза), ферритин, гемосидерин, трансферрин. Синтез стероидов, метаболизм лекарственных препаратов, синтез ДНК, пролиферация и дифференциация клеток, регуляция генов протекают с участием железа, а его дефицит отражается на всех перечисленных выше процессах и затрагивает генетический, молекулярный, клеточный, тканевой, органный, системный и организменный уровни [5,6,10,16]. В результате дефицита железа страдают умственная, физическая, неврологическая, терморегулятивная функции; нарушаются поведение и способность к обучению; снижаются толерантность к физическим нагрузкам и познавательные способности [9,17].

Железодефицитная анемия (ЖДА) – гипохромная микроцитарная анемия, развивающаяся вследствие абсолютного уменьшения запасов железа в организме. Среди различных анемических состояний ЖДА являются самыми распространенными и составляют около 80% всех анемий.
Различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный. Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит наблюдается при полном истощении запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии нет. Манифестный дефицит железа, или ЖДА, возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза [2,3,5].
По статистике ВОЗ, в мире около 2 млрд человек страдают в той или иной форме дефицитом железа, большинство из них женщины и дети. Частота ЖДА у беременных в мире колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах – от 35 до 75%, а в развитых составляет 18–20% [1,5]. Очень актуальна эта проблема и для России. По данным Управления по охране материнства и детства Минздрава РФ, каждый третий ребенок в нашей стране и 41,7% беременных страдают ЖДА разной степени тяжести [4]. Частота предлатентного и латентного дефицита железа существенно выше и доходит до 92% [2,6,10]. В последнее десятилетие в России частота ЖДА у беременных возросла в 6,3 раза. По данным отечественных авторов, к концу беременности железодефицитные состояния (ЖДС) развиваются практически у всех беременных [1,10,15].
ЖДА развивается при нарушении баланса между потерями и поступлением железа с пищей, нарушении его всасывания в кишечнике, истощении запасов железа вследствие хронической кровопотери, повышенном потреблении во время интенсивного роста и развития у детей и подростков, при беременности и лактации. Большие потери железа происходят из–за кровопотерь при травмах и после операций, во время менструаций, при некоторых видах заболеваний (язвенные колиты, геморрой), при даче крови донорами.
ЖДС у беременных развиваются на любом сроке гестации вследствие повышенного потребления и/или недостаточного поступления железа в организм, при этом баланс железа находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА.
К числу ведущих причин развития ЖДА у беременных относят: дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса; повышенный расход железа, направленный на увеличение массы циркулирующих эритроцитов; снижение содержания железа в пище, что связано с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения; недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (в частности, аскорбиновой кислоты и др.); осложнения беременности и экстрагенитальная патология (гепатоз, преэклампсия), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо; короткие интервалами между беременностями и родами; ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения; многоплодная беременность; лактация; хронические инфекционные заболевания; факторы окружающей среды, препятствующие усвоению железа из пищевых продуктов (загрязнение химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды). Доказано, что частота дефицита железа зависит как от паритета, так и от уровня жизни. Увеличение частоты дефицита железа и ЖДА в 2 раза обнаружено у представительниц национальных меньшинств США с низким уровнем доходов. Частота дефицита железа выше у повторнородящих по сравнению с первородящими. Риск развития ЖДС в 3 раза выше у женщин, имеющих 2–3 ребенка, и почти в 4 раза – у многорожавших (4 и более детей) [3,13,14,17].
Изменения при ЖДА, приводящие к обменным, волемическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии. На ранних сроках высок риск невынашивания беременности. Дефицит железа у беременных способствует увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц. При наличии тяжелой формы ЖДА возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у новорожденных, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [2,7,11].
За период беременности и кормления ребенка каждая женщина теряет более 1400 мг железа. Во всех этих случаях восстановление нормального содержания железа происходит очень медленно, т.к. его всасывание в кишечнике ограничено. Всасывание микроэлемента происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и некоторых отделах тощей кишки, где у взрослого человека из пищи усваивается около 1–2 мг в сутки. Организм в первую очередь насыщает железом гемоглобин, а лишь потом все остальные ферменты, поэтому уровень гемоглобина в пределах нормативных значений в составе крови еще не означает, что в организме достаточно железа. Могут иметь место скрытые ЖДС (предлатентный и латентный дефициты железа), которые затрагивают многие стороны здоровья, а также социальную активность, но часто недооцениваются, т.к. люди приспосабливаются к постепенному уменьшению запасов железа.
Постановка диагноза манифестного дефицита железа основывается на клинических и гематологических признаках, среди которых снижение гемоглобина считается ведущим, также учитывается среднее содержание гемоглобина, его концентрация в эритроците, гипохромия эритроцитов, их микроцитоз и анизохромия. С учетом уровня гемоглобина ЖДА, как и другие формы анемий, подразделяется на анемию тяжелой, средней и легкой степени. При ЖДА легкой степени концентрация гемоглобина ниже нормы, но более 90 г/л; при средней степени содержание гемоглобина менее 90 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени концентрация гемоглобина менее 70 г/л. Вместе с тем клинические признаки тяжести анемии (симптомы гипоксического характера) не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям. Наряду с определением концентрации железа в сыворотке диагностическое значение имеет оценка общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и насыщения трансферрина железом. У больных ЖДА отмечаются повышение ОЖСС, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и уменьшение процента насыщения трансферрина. Поскольку запасы железа при развитии ЖДА истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина – железосодержащего белка, уровень которого отражает величину запасов железа в депо. Снижение уровня ферритина в сыворотке (СФ) является наиболее чувствительным и специфичным признаком дефицита железа [1,10].
Кроме этого у больных ЖДА увеличено количество трансферриновых рецепторов и повышен уровень эритропоэтина в сыворотке крови за счет компенсаторных реакций кроветворения. Объем секреции эритропоэтина обратно пропорционален величине кислородтранспортной емкости крови и прямо пропорционален кислородному запросу крови. Следует учитывать, что уровень сывороточного железа выше в утренние часы; содержание железа в сыворотке крови в первые недели беременности выше, чем в последнем ее триместре. Уровень сывороточного железа повышается на 2–4–й день после лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается. Значительное потребление мясных продуктов накануне исследования сопровождается гиперсидеремией. Эти данные необходимо учитывать при оценке результатов исследования сывороточного железа.
При медикаментозном лечении и профилактике ЖДА во время беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все женщины с самого начала беременности (не позднее 12–14 нед. гестации) и до родов должны получать 60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА [18].
Профилактика ЖДА прежде всего требуется беременным с высоким риском развития данного заболевания. К ним относятся: женщины, ранее болевшие анемией; женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или экстрагенитальной патологией; многорожавшие женщины; беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л; беременные с многоплодием; беременные с ранним токсикозом, преэклампсией; женщины, у которых в течение многих лет имели место длительные менструации [5,11].
Профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.
Следует отметить, что медикаментозная профилактика дефицита железа при беременности, применяемая в различных странах мира, отличается в зависимости от состава популяции. В развивающихся странах распространена рутинная профилактика. В индустриально развитых странах предпочтение отдается селективной профилактике (назначение препаратов железа беременным с установленным дефицитом железа по уровню сывороточного ферритина) в режиме малых доз [8,15].
Рутинная профилактика препаратами железа у беременных существует с 1968 г. Данные об ее эффективности противоречивы, однако в развивающихся странах применять ее необходимо, т.к. традиционная диета не обеспечивает женщин достаточным количеством железа, а некоторые инфекции увеличивают его потерю. В индустриально развитых странах женщины вступают в беременность с нормальными запасами железа, однако и там некоторые авторы склоняются к необходимости рутинной профилактики у всех беременных во II и III триместрах. До настоящего времени в разных регионах нет единого подхода к рутинной профилактике, и она продолжает претерпевать изменения по рекомендуемой дозе элементарного железа в сутки.
В США предусмотрено рутинное использование 30 мг элементарного железа в сутки всем беременным. Однако по сроку начала приема такой дозы нет единого мнения. Американская коллегия акушеров–гинекологов рекомендует начинать рутинную профилактику всем беременным со II триместра, а Центром по контролю заболеваний США предусмотрено начало приема этой дозы с первичного обращения женщины по поводу беременности. В настоящее время ВОЗ предлагает 60 мг/сут. железа + 400 мкг/сут. фолиевой кислоты беременным во II и III триместрах во всех регионах [8,16,18].
Однако рутинная профилактика, по некоторым данным, может приносить вред в тех случаях, когда противопоказано назначение препаратов железа. Это касается пациенток с наследственным гемохроматозом, гемоглобинопатиями, метаболическими нарушениями (например, при кожной порфирии) и другими состояниями, при которых возможна перегрузка организма железом. В связи с этим рутинно назначать препараты железа (без определения его запасов) у беременных нужно с большой осторожностью.
Согласно рекомендациям Норвежского совета по здравоохранению по разработанной схеме селективной профилактики (назначение препаратов железа беременным с подтвержденными низкими запасами железа), основанной на раннем (до 12 нед. гестации) определении сывороточного ферритина, при уровне СФ более 60 мкг/л препараты железа не показаны; при СФ от 20 до 60 мкг/л – назначение препаратов железа необходимо с 20 нед.; при СФ менее 20 мкг/л – препараты железа необходимы с 12–14 нед.; при СФ менее 15 мкг/л показано незамедлительное начало лечения [19]. Селективное назначение препаратов железа, в отличие от рутинного, позволяет избежать дополнительного накопления железа в тканях беременных с гомо– или гетерозиготным гемохроматозом, частота которых в общей популяции составляет 0,5 и 12–13% соответственно. При этом зарубежные исследователи не пришли к единому мнению как о дозировке железа для селективной профилактики, так и уровне СФ, при котором ее следует назначать. Разброс текущих рекомендаций в работах зарубежных исследователей лежит в пределах между 60 и 120 мг элементарного железа в сут. Доза менее 60 мг оказалась малоэффективной, а при таковой, превышающей 120 мг, увеличивается частота побочных эффектов.
Цель профилактики заключается в уменьшении распространенности во время беременности ЖДС и тех неблагоприятных последствий для женщины и плода, которые они могут вызвать. Учитывая определенную стадийность развития дефицита железа в организме (от предлатентного до манифестного), показано, что профилактика, как рутинная, так и селективная, корригирует ЖДС, при этом снижается частота развития ЖДА у беременных, которая, как известно и доказано, увеличивает частоту акушерских и неонатальных осложнений.
При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).
Патогенетическая терапия ЖДА включает препараты железа, которые являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.
В большинстве случаев для коррекции дефицита железа в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь в связи с лучшей переносимостью и удобством применения. В настоящее время предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа), суточная доза которого составляет 100–300 мг. Назначать более 300 мг Fe2+ в сутки не следует, т.к. объем его всасывания при этом не увеличивается. Эксперты ВОЗ также рекомендуют применять препараты с замедленным выделением Fe2+ в связи с лучшей абсорбцией и высокой переносимостью. Следует отметить, что для правильности выбора препарата железа необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке препарата [9,12,18]. Препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема и хорошо переносится больными. Расчет суточной и курсовой дозы препарата производится с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа.
Препараты железа для парентерального введения следует использовать только по специальным показаниям: неэффективность пероральной терапии тяжелой формы ЖДА; нарушение всасывания железа при заболеваниях ЖКТ; индивидуальная непереносимость солей железа; обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с тем, что препараты для парентерального введения могут вызывать аллергические реакции из–за значительного количества быстроионизируемого железа в отсутствие необходимого содержания трансферрина, способного его связывать.
Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина, лишь затем мобилизуясь для образования гемоглобина. Суточная доза Fe2+ для профилактики заболевания составляет 50–60 мг. Для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe2+. Ежедневный прием препаратов предпочтительней, чем еженедельный.
Кроме того, при лечении ЖДА необходимо назначение сбалансированной диеты, в которой в достаточном количестве и оптимальных сочетаниях содержатся необходимые пищевые ингредиенты, в том числе достаточное количество железа и белка. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, составляет 2,5 мг/сут. Энергетическая ценность пищи должна быть увеличена на 10% за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит железа больше, чем печень. Потребление жиров следует ограничить, т.к. они снижают желудочную секрецию и процессы всасывания железа в кишечнике.
Необходимо отметить, что в настоящее время с успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей комплексные средства, содержащие витамины и микроэлементы, представителем которых является препарат Сорбифер Дурулес, содержащий 320 мг железа сульфата безводного (эквивалентно 100 мг двухвалентного железа) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Пролонгированное высвобождение ионов двухвалентного железа из таблеток препятствует нежелательному повышению уровня ионов железа в желудочно–кишечном тракте и их раздражающему действию на слизистую оболочку.
Сорбифер Дурулес – комбинированный препарат, обеспечивающий стимуляцию синтеза гемоглобина и повышающий продукцию эритроцитов костным мозгом. Входящий в состав препарата сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно–кишечном тракте и практически не образует малодоступных сложных соединений. Наличие аскорбиновой кислоты значительно улучшает всасывание и усвоение железа. Сульфат железа и аскорбиновая кислота в препарате Сорбифер Дурулес окружены трехразмерным пластиковым матриксом, имеющим поры. Этот матрикс под воздействием влажности постепенно становится проницаемым для соединения железа. Соединение, находящееся в матриксе, постепенно (приблизительно за 6 ч) высвобождается из матрикса. Высвобождение действующего вещества происходит вначале из поверхностных, а затем из более глубоких слоев. После полного высвобождения опустевший носитель разрушается и элиминируется из кишечника. Равномерное и постепенное высвобождение железа в малых количествах способствует меньшему раздражению слизистой оболочки кишечника и лучшей переносимости препарата. Все эти достоинства препарата Сорбифер Дурулес позволяют применять его у беременных женщин для лечения и профилактики ЖДА.
Эффект от лечения препаратами железа наступает постепенно, в связи с чем терапия должна быть длительной. Повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8–12–й день при адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе, концентрации гемоглобина – к концу 3–й нед. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед. лечения. При этом общее состояние больных улучшается гораздо раньше. Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови. Через 2–3 нед. от начала лечения препаратами железа с целью коррекции терапии необходимо производить подсчет процентного прироста значений гематологических показателей (гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) по отношению к исходному уровню. Повышение гемоглобина менее чем на 6% (2% в неделю), гематокрита – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю), эритроцитов – менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения, что требует пересмотра тактики ведения пациента.
Таким образом, основными принципами лечения ЖДА являются коррекция причин, лежащих в основе дефицита железа и устранение не только анемии, но и дефицита железа в крови и тканях. Пациенты должны быть информированы, что компенсация дефицита железа и коррекция ЖДА не могут быть достигнуты с помощью специальных диет. Большое содержание двухвалентного железа в препарате Сорбифер Дурулес, его высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость при минимальных побочных явлениях позволяют рекомендовать его как препарат выбора для профилактики и лечения ЖДС при беременности.

Литература
1. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 1. – С. 137–142.
2. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Тютюнник В.Л. и др. Эффективность терапии латентного дефицита железа у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. – № 10 (5). – С. 26–30.
3. Протопопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность // РМЖ. – 2012. – № 17. – С. 862–867.
4. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц (медицинская технология). // Разрешение (серия АА №0000150) федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС №2010/004 от 18.01.2010 г. – М.: МедЭкспертПресс, 2010.– 16с.
5. Серов, В.Н. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц // Алгоритмы диагностики и лечения гинекологических заболеваний/ Под редакцией В.Н. Серова. – М.: Литтерра, 2008. – 160 с.
6. Хух Р,. Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде.– М.: Триада–Х, 2007.– 73с.
7. Barroso F., Allard S., Kahan B.C. et al. Prevalence of maternal anaemia and its predictors: a multi–centre study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. Vol. 2. P. 179–186.
8. Bencaiova G., von Mandach U., Zimmermann R. Iron prophylaxis in pregnancy: intravenous route versus oral route // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. Vol. 144 (2). P. 135–139.
9. Bencaiova G., Burkhardt T., Breymann C. Anemia – prevalence and risk factors in pregnancy // Eur. J. Intern. Med. 2012. Vol. 23(6). Р. 529–533.
10. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron–deficiency anaemia during pregnancy and postpartum // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. Vol. 282(5). P. 577–580.
11. Choudhury N., Aimone A., Hyder S.M., Zlotkin S.H. Relative efficacy of micronutrient powders versus iron–folic acid tablets in controlling anemia in women in the second trimester of pregnancy // Food Nutr. Bull. 2012. Vol. 33(2). P. 142–149.
12. Khalafallah A.A., Dennis A.E., Ogden K. et al. Three–year follow–up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy // BMJ Open. 2012. Vol. 18. P.2–5.
13. Kochhar P.K., Kaundal A., Ghosh P. Intravenous iron sucrose versus oral iron in treatment of iron deficiency anemia in pregnancy: A randomized clinical trial // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2012. Vol. 26. P. 1–7.
14. Lozoff B. Iron deficiency and child development // Food Nutr. Bull. 2007. Vol. 28. P. 560–571.
15. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment // Ann. Hematol. 2008. Vol. 87. P. 949–959.
16. Pasricha S.R., Flecknoe–Brown S.C., Allen K.J. et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update // Med. J. Aust. 2010. Vol. 193(9). P. 525–532.
17. Shao J., Lou J, Rao R. et al. Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy // J. Nutr. 2012. Vol. 142(11). P. 2004–2009.
18. UNICEF/UNU/WHO. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. A Guide for Programme Managers. – Geneva: WHO/NHD, 2001.
19. Wulff M., Ekstrom E.–C. Iron supplementation during pregnancy in Sweden: to what extend is the national recommendation followed? // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003. Vol. 82. P. 628–635.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Farmak
Egis
Зарегистрируйтесь сейчас и получите доступ к полезным сервисам:
  • Загрузка полнотекстовых версий журналов (PDF)
  • Медицинские калькуляторы
  • Список избранных статей по Вашей специальности
  • Видеоконференции и многое другое

С нами уже 50 000 врачей из различных областей.
Присоединяйтесь!
Если Вы врач, ответьте на вопрос:
Ликвор это:
Нажимая зарегистрироваться я даю согласие на обработку моих персональных данных
Зарегистрироваться
Если Вы уже зарегистрированы на сайте, введите свои данные:
Войти
Забыли пароль?