Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Железо является незаменимым биометаллом для человека, оно играет важную роль в функционировании клеток многих систем организма, принимающих участие в окислительно–восстановительных процессах, реакциях кислородозависимого свободнорадикального окисления и антиокислительной системы, росте и старении тканей, механизмах общей и тканевой резистентности, кроветворении, снабжении органов и тканей кислородом, активации и ингибировании целого ряда ферментов. Соединения железа имеют различное строение, обладают характерной только для них функциональной активностью и играют важную биологическую роль. К наиболее значимым железосодержащим соединениям относятся: гемопротеины, структурным компонентом которых является гем (гемоглобин, миоглобин, цитохромы, каталаза, пероксидаза), ферменты негеминовой группы (сукцинатдегидрогеназа, ацетил–КоА–дегидрогеназа, ксантиноксидаза), ферритин, гемосидерин, трансферрин. Синтез стероидов, метаболизм лекарственных препаратов, синтез ДНК, пролиферация и дифференциация клеток, регуляция генов протекают с участием железа, а его дефицит отражается на всех перечисленных выше процессах и затрагивает генетический, молекулярный, клеточный, тканевой, органный, системный и организменный уровни [5,6,10,16]. В результате дефицита железа страдают умственная, физическая, неврологическая, терморегулятивная функции; нарушаются поведение и способность к обучению; снижаются толерантность к физическим нагрузкам и познавательные способности [9,17].
Различают три стадии дефицита железа: предлатентный, латентный и манифестный. Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов микроэлемента без уменьшения расходования железа на эритропоэз. Латентный дефицит наблюдается при полном истощении запасов микроэлемента в депо, однако признаков развития анемии нет. Манифестный дефицит железа, или ЖДА, возникает при снижении гемоглобинового фонда железа и проявляется симптомами анемии и гипосидероза [2,3,5].
По статистике ВОЗ, в мире около 2 млрд человек страдают в той или иной форме дефицитом железа, большинство из них женщины и дети. Частота ЖДА у беременных в мире колеблется от 25 до 50%, в развивающихся странах – от 35 до 75%, а в развитых составляет 18–20% [1,5]. Очень актуальна эта проблема и для России. По данным Управления по охране материнства и детства Минздрава РФ, каждый третий ребенок в нашей стране и 41,7% беременных страдают ЖДА разной степени тяжести [4]. Частота предлатентного и латентного дефицита железа существенно выше и доходит до 92% [2,6,10]. В последнее десятилетие в России частота ЖДА у беременных возросла в 6,3 раза. По данным отечественных авторов, к концу беременности железодефицитные состояния (ЖДС) развиваются практически у всех беременных [1,10,15].
ЖДА развивается при нарушении баланса между потерями и поступлением железа с пищей, нарушении его всасывания в кишечнике, истощении запасов железа вследствие хронической кровопотери, повышенном потреблении во время интенсивного роста и развития у детей и подростков, при беременности и лактации. Большие потери железа происходят из–за кровопотерь при травмах и после операций, во время менструаций, при некоторых видах заболеваний (язвенные колиты, геморрой), при даче крови донорами.
ЖДС у беременных развиваются на любом сроке гестации вследствие повышенного потребления и/или недостаточного поступления железа в организм, при этом баланс железа находится на грани дефицита, и различные факторы, уменьшающие поступление или увеличивающие расход железа, могут приводить к развитию ЖДА.
К числу ведущих причин развития ЖДА у беременных относят: дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса; повышенный расход железа, направленный на увеличение массы циркулирующих эритроцитов; снижение содержания железа в пище, что связано с отсутствием в рационе достаточного количества сырых овощей и фруктов, белков животного происхождения; недостаток необходимых для усвоения железа витаминов (в частности, аскорбиновой кислоты и др.); осложнения беременности и экстрагенитальная патология (гепатоз, преэклампсия), при которых нарушаются процессы депонирования ферритина и гемосидерина, а также развивается недостаточность синтеза белков, транспортирующих железо; короткие интервалами между беременностями и родами; ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в ЖКТ элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения; многоплодная беременность; лактация; хронические инфекционные заболевания; факторы окружающей среды, препятствующие усвоению железа из пищевых продуктов (загрязнение химическими веществами, пестицидами, высокая минерализация питьевой воды). Доказано, что частота дефицита железа зависит как от паритета, так и от уровня жизни. Увеличение частоты дефицита железа и ЖДА в 2 раза обнаружено у представительниц национальных меньшинств США с низким уровнем доходов. Частота дефицита железа выше у повторнородящих по сравнению с первородящими. Риск развития ЖДС в 3 раза выше у женщин, имеющих 2–3 ребенка, и почти в 4 раза – у многорожавших (4 и более детей) [3,13,14,17].
Изменения при ЖДА, приводящие к обменным, волемическим, гормональным, иммунным нарушениям у беременных, способствуют развитию акушерских осложнений, частота которых находится в прямой зависимости от степени тяжести анемии. На ранних сроках высок риск невынашивания беременности. Дефицит железа у беременных способствует увеличению частоты преждевременных родов, плацентарной недостаточности, угрозы прерывания беременности, гипотрофии плода, аномалий родовой деятельности, инфекционных осложнений и гипогалактии у родильниц. При наличии тяжелой формы ЖДА возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. Кроме того, недостаточное депонирование железа в антенатальном периоде является одной из причин развития дефицита железа и анемии у новорожденных, отставания в психомоторном и умственном развитии детей первых лет жизни [2,7,11].
За период беременности и кормления ребенка каждая женщина теряет более 1400 мг железа. Во всех этих случаях восстановление нормального содержания железа происходит очень медленно, т.к. его всасывание в кишечнике ограничено. Всасывание микроэлемента происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и некоторых отделах тощей кишки, где у взрослого человека из пищи усваивается около 1–2 мг в сутки. Организм в первую очередь насыщает железом гемоглобин, а лишь потом все остальные ферменты, поэтому уровень гемоглобина в пределах нормативных значений в составе крови еще не означает, что в организме достаточно железа. Могут иметь место скрытые ЖДС (предлатентный и латентный дефициты железа), которые затрагивают многие стороны здоровья, а также социальную активность, но часто недооцениваются, т.к. люди приспосабливаются к постепенному уменьшению запасов железа.
Постановка диагноза манифестного дефицита железа основывается на клинических и гематологических признаках, среди которых снижение гемоглобина считается ведущим, также учитывается среднее содержание гемоглобина, его концентрация в эритроците, гипохромия эритроцитов, их микроцитоз и анизохромия. С учетом уровня гемоглобина ЖДА, как и другие формы анемий, подразделяется на анемию тяжелой, средней и легкой степени. При ЖДА легкой степени концентрация гемоглобина ниже нормы, но более 90 г/л; при средней степени содержание гемоглобина менее 90 г/л, но более 70 г/л; при тяжелой степени концентрация гемоглобина менее 70 г/л. Вместе с тем клинические признаки тяжести анемии (симптомы гипоксического характера) не всегда соответствуют степени тяжести анемии по лабораторным критериям. Наряду с определением концентрации железа в сыворотке диагностическое значение имеет оценка общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) и насыщения трансферрина железом. У больных ЖДА отмечаются повышение ОЖСС, значительное повышение латентной железосвязывающей способности и уменьшение процента насыщения трансферрина. Поскольку запасы железа при развитии ЖДА истощены, отмечается снижение содержания в сыворотке ферритина – железосодержащего белка, уровень которого отражает величину запасов железа в депо. Снижение уровня ферритина в сыворотке (СФ) является наиболее чувствительным и специфичным признаком дефицита железа [1,10].
Кроме этого у больных ЖДА увеличено количество трансферриновых рецепторов и повышен уровень эритропоэтина в сыворотке крови за счет компенсаторных реакций кроветворения. Объем секреции эритропоэтина обратно пропорционален величине кислородтранспортной емкости крови и прямо пропорционален кислородному запросу крови. Следует учитывать, что уровень сывороточного железа выше в утренние часы; содержание железа в сыворотке крови в первые недели беременности выше, чем в последнем ее триместре. Уровень сывороточного железа повышается на 2–4–й день после лечения железосодержащими препаратами, а затем снижается. Значительное потребление мясных продуктов накануне исследования сопровождается гиперсидеремией. Эти данные необходимо учитывать при оценке результатов исследования сывороточного железа.
При медикаментозном лечении и профилактике ЖДА во время беременности необходимо руководствоваться принципами ВОЗ, которые заключаются в следующем: все женщины с самого начала беременности (не позднее 12–14 нед. гестации) и до родов должны получать 60 мг элементарного железа в сутки для профилактики ЖДА [18].
Профилактика ЖДА прежде всего требуется беременным с высоким риском развития данного заболевания. К ним относятся: женщины, ранее болевшие анемией; женщины с хроническими инфекционными заболеваниями или экстрагенитальной патологией; многорожавшие женщины; беременные с уровнем гемоглобина в I триместре менее 120 г/л; беременные с многоплодием; беременные с ранним токсикозом, преэклампсией; женщины, у которых в течение многих лет имели место длительные менструации [5,11].
Профилактика ЖДА беременных способствует созданию у новорожденных более высоких запасов железа, предотвращая развитие дефицита железа и анемии у грудных детей.
Следует отметить, что медикаментозная профилактика дефицита железа при беременности, применяемая в различных странах мира, отличается в зависимости от состава популяции. В развивающихся странах распространена рутинная профилактика. В индустриально развитых странах предпочтение отдается селективной профилактике (назначение препаратов железа беременным с установленным дефицитом железа по уровню сывороточного ферритина) в режиме малых доз [8,15].
Рутинная профилактика препаратами железа у беременных существует с 1968 г. Данные об ее эффективности противоречивы, однако в развивающихся странах применять ее необходимо, т.к. традиционная диета не обеспечивает женщин достаточным количеством железа, а некоторые инфекции увеличивают его потерю. В индустриально развитых странах женщины вступают в беременность с нормальными запасами железа, однако и там некоторые авторы склоняются к необходимости рутинной профилактики у всех беременных во II и III триместрах. До настоящего времени в разных регионах нет единого подхода к рутинной профилактике, и она продолжает претерпевать изменения по рекомендуемой дозе элементарного железа в сутки.
В США предусмотрено рутинное использование 30 мг элементарного железа в сутки всем беременным. Однако по сроку начала приема такой дозы нет единого мнения. Американская коллегия акушеров–гинекологов рекомендует начинать рутинную профилактику всем беременным со II триместра, а Центром по контролю заболеваний США предусмотрено начало приема этой дозы с первичного обращения женщины по поводу беременности. В настоящее время ВОЗ предлагает 60 мг/сут. железа + 400 мкг/сут. фолиевой кислоты беременным во II и III триместрах во всех регионах [8,16,18].
Однако рутинная профилактика, по некоторым данным, может приносить вред в тех случаях, когда противопоказано назначение препаратов железа. Это касается пациенток с наследственным гемохроматозом, гемоглобинопатиями, метаболическими нарушениями (например, при кожной порфирии) и другими состояниями, при которых возможна перегрузка организма железом. В связи с этим рутинно назначать препараты железа (без определения его запасов) у беременных нужно с большой осторожностью.
Согласно рекомендациям Норвежского совета по здравоохранению по разработанной схеме селективной профилактики (назначение препаратов железа беременным с подтвержденными низкими запасами железа), основанной на раннем (до 12 нед. гестации) определении сывороточного ферритина, при уровне СФ более 60 мкг/л препараты железа не показаны; при СФ от 20 до 60 мкг/л – назначение препаратов железа необходимо с 20 нед.; при СФ менее 20 мкг/л – препараты железа необходимы с 12–14 нед.; при СФ менее 15 мкг/л показано незамедлительное начало лечения [19]. Селективное назначение препаратов железа, в отличие от рутинного, позволяет избежать дополнительного накопления железа в тканях беременных с гомо– или гетерозиготным гемохроматозом, частота которых в общей популяции составляет 0,5 и 12–13% соответственно. При этом зарубежные исследователи не пришли к единому мнению как о дозировке железа для селективной профилактики, так и уровне СФ, при котором ее следует назначать. Разброс текущих рекомендаций в работах зарубежных исследователей лежит в пределах между 60 и 120 мг элементарного железа в сут. Доза менее 60 мг оказалась малоэффективной, а при таковой, превышающей 120 мг, увеличивается частота побочных эффектов.
Цель профилактики заключается в уменьшении распространенности во время беременности ЖДС и тех неблагоприятных последствий для женщины и плода, которые они могут вызвать. Учитывая определенную стадийность развития дефицита железа в организме (от предлатентного до манифестного), показано, что профилактика, как рутинная, так и селективная, корригирует ЖДС, при этом снижается частота развития ЖДА у беременных, которая, как известно и доказано, увеличивает частоту акушерских и неонатальных осложнений.
При выявлении причины развития ЖДА основное лечение должно быть направлено на ее устранение (лечение энтерита, коррекция алиментарной недостаточности и др.).
Патогенетическая терапия ЖДА включает препараты железа, которые являются средством выбора для коррекции дефицита железа и уровня гемоглобина. Им следует отдавать предпочтение перед пищевыми продуктами, содержащими железо.
В большинстве случаев для коррекции дефицита железа в отсутствие специальных показаний препараты железа следует назначать внутрь в связи с лучшей переносимостью и удобством применения. В настоящее время предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо (лучше абсорбируются в кишечнике по сравнению с препаратами трехвалентного железа), суточная доза которого составляет 100–300 мг. Назначать более 300 мг Fe2+ в сутки не следует, т.к. объем его всасывания при этом не увеличивается. Эксперты ВОЗ также рекомендуют применять препараты с замедленным выделением Fe2+ в связи с лучшей абсорбцией и высокой переносимостью. Следует отметить, что для правильности выбора препарата железа необходимо учитывать количество микроэлемента в каждой таблетке препарата [9,12,18]. Препарат должен обладать пролонгированным действием, что сокращает частоту приема и хорошо переносится больными. Расчет суточной и курсовой дозы препарата производится с учетом степени тяжести анемического синдрома, висцеральных поражений, уровня сывороточного железа.
Препараты железа для парентерального введения следует использовать только по специальным показаниям: неэффективность пероральной терапии тяжелой формы ЖДА; нарушение всасывания железа при заболеваниях ЖКТ; индивидуальная непереносимость солей железа; обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Это связано с тем, что препараты для парентерального введения могут вызывать аллергические реакции из–за значительного количества быстроионизируемого железа в отсутствие необходимого содержания трансферрина, способного его связывать.
Поступающее в организм лекарственное железо депонируется в виде ферритина и гемосидерина, лишь затем мобилизуясь для образования гемоглобина. Суточная доза Fe2+ для профилактики заболевания составляет 50–60 мг. Для лечения выраженной анемии – 100–120 мг Fe2+. Ежедневный прием препаратов предпочтительней, чем еженедельный.
Кроме того, при лечении ЖДА необходимо назначение сбалансированной диеты, в которой в достаточном количестве и оптимальных сочетаниях содержатся необходимые пищевые ингредиенты, в том числе достаточное количество железа и белка. Максимальное количество железа, которое может всосаться из пищи, составляет 2,5 мг/сут. Энергетическая ценность пищи должна быть увеличена на 10% за счет белков, фруктов, овощей. Мясо содержит железа больше, чем печень. Потребление жиров следует ограничить, т.к. они снижают желудочную секрецию и процессы всасывания железа в кишечнике.
Необходимо отметить, что в настоящее время с успехом применяются для лечения и профилактики ЖДА у беременных и кормящих матерей комплексные средства, содержащие витамины и микроэлементы, представителем которых является препарат Сорбифер Дурулес, содержащий 320 мг железа сульфата безводного (эквивалентно 100 мг двухвалентного железа) и 60 мг аскорбиновой кислоты. Пролонгированное высвобождение ионов двухвалентного железа из таблеток препятствует нежелательному повышению уровня ионов железа в желудочно–кишечном тракте и их раздражающему действию на слизистую оболочку.
Сорбифер Дурулес – комбинированный препарат, обеспечивающий стимуляцию синтеза гемоглобина и повышающий продукцию эритроцитов костным мозгом. Входящий в состав препарата сульфат железа обладает высоким коэффициентом всасывания в желудочно–кишечном тракте и практически не образует малодоступных сложных соединений. Наличие аскорбиновой кислоты значительно улучшает всасывание и усвоение железа. Сульфат железа и аскорбиновая кислота в препарате Сорбифер Дурулес окружены трехразмерным пластиковым матриксом, имеющим поры. Этот матрикс под воздействием влажности постепенно становится проницаемым для соединения железа. Соединение, находящееся в матриксе, постепенно (приблизительно за 6 ч) высвобождается из матрикса. Высвобождение действующего вещества происходит вначале из поверхностных, а затем из более глубоких слоев. После полного высвобождения опустевший носитель разрушается и элиминируется из кишечника. Равномерное и постепенное высвобождение железа в малых количествах способствует меньшему раздражению слизистой оболочки кишечника и лучшей переносимости препарата. Все эти достоинства препарата Сорбифер Дурулес позволяют применять его у беременных женщин для лечения и профилактики ЖДА.
Эффект от лечения препаратами железа наступает постепенно, в связи с чем терапия должна быть длительной. Повышение уровня ретикулоцитов (ретикулоцитарный криз) отмечается на 8–12–й день при адекватном назначении препаратов железа в достаточной дозе, концентрации гемоглобина – к концу 3–й нед. Нормализация показателей красной крови наступает только через 5–8 нед. лечения. При этом общее состояние больных улучшается гораздо раньше. Наилучшим образом эффективность лечения контролируется по уровню трансферрина и ферритина сыворотки крови. Через 2–3 нед. от начала лечения препаратами железа с целью коррекции терапии необходимо производить подсчет процентного прироста значений гематологических показателей (гемоглобина, гематокрита, эритроцитов) по отношению к исходному уровню. Повышение гемоглобина менее чем на 6% (2% в неделю), гематокрита – менее чем на 1,5% (0,5% в неделю), эритроцитов – менее чем на 3% (1% за неделю) свидетельствуют о неэффективности лечения, что требует пересмотра тактики ведения пациента.
Таким образом, основными принципами лечения ЖДА являются коррекция причин, лежащих в основе дефицита железа и устранение не только анемии, но и дефицита железа в крови и тканях. Пациенты должны быть информированы, что компенсация дефицита железа и коррекция ЖДА не могут быть достигнуты с помощью специальных диет. Большое содержание двухвалентного железа в препарате Сорбифер Дурулес, его высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость при минимальных побочных явлениях позволяют рекомендовать его как препарат выбора для профилактики и лечения ЖДС при беременности.
Литература
1. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц // Акушерство и гинекология. – 2012. – № 1. – С. 137–142.
2. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А., Тютюнник В.Л. и др. Эффективность терапии латентного дефицита железа у беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2011. – № 10 (5). – С. 26–30.
3. Протопопова Т.А. Железодефицитная анемия и беременность // РМЖ. – 2012. – № 17. – С. 862–867.
4. Серов В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. и др. Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц (медицинская технология). // Разрешение (серия АА №0000150) федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС №2010/004 от 18.01.2010 г. – М.: МедЭкспертПресс, 2010.– 16с.
5. Серов, В.Н. Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц // Алгоритмы диагностики и лечения гинекологических заболеваний/ Под редакцией В.Н. Серова. – М.: Литтерра, 2008. – 160 с.
6. Хух Р,. Брейман К. Анемия во время беременности и в послеродовом периоде.– М.: Триада–Х, 2007.– 73с.
7. Barroso F., Allard S., Kahan B.C. et al. Prevalence of maternal anaemia and its predictors: a multi–centre study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2011. Vol. 2. P. 179–186.
8. Bencaiova G., von Mandach U., Zimmermann R. Iron prophylaxis in pregnancy: intravenous route versus oral route // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2009. Vol. 144 (2). P. 135–139.
9. Bencaiova G., Burkhardt T., Breymann C. Anemia – prevalence and risk factors in pregnancy // Eur. J. Intern. Med. 2012. Vol. 23(6). Р. 529–533.
10. Breymann C., Honegger C., Holzgreve W., Surbek D. Diagnosis and treatment of iron–deficiency anaemia during pregnancy and postpartum // Arch. Gynecol. Obstet. 2010. Vol. 282(5). P. 577–580.
11. Choudhury N., Aimone A., Hyder S.M., Zlotkin S.H. Relative efficacy of micronutrient powders versus iron–folic acid tablets in controlling anemia in women in the second trimester of pregnancy // Food Nutr. Bull. 2012. Vol. 33(2). P. 142–149.
12. Khalafallah A.A., Dennis A.E., Ogden K. et al. Three–year follow–up of a randomised clinical trial of intravenous versus oral iron for anaemia in pregnancy // BMJ Open. 2012. Vol. 18. P.2–5.
13. Kochhar P.K., Kaundal A., Ghosh P. Intravenous iron sucrose versus oral iron in treatment of iron deficiency anemia in pregnancy: A randomized clinical trial // J. Obstet. Gynaecol. Res. 2012. Vol. 26. P. 1–7.
14. Lozoff B. Iron deficiency and child development // Food Nutr. Bull. 2007. Vol. 28. P. 560–571.
15. Milman N. Prepartum anaemia: prevention and treatment // Ann. Hematol. 2008. Vol. 87. P. 949–959.
16. Pasricha S.R., Flecknoe–Brown S.C., Allen K.J. et al. Diagnosis and management of iron deficiency anaemia: a clinical update // Med. J. Aust. 2010. Vol. 193(9). P. 525–532.
17. Shao J., Lou J, Rao R. et al. Maternal serum ferritin concentration is positively associated with newborn iron stores in women with low ferritin status in late pregnancy // J. Nutr. 2012. Vol. 142(11). P. 2004–2009.
18. UNICEF/UNU/WHO. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention, and Control. A Guide for Programme Managers. – Geneva: WHO/NHD, 2001.
19. Wulff M., Ekstrom E.–C. Iron supplementation during pregnancy in Sweden: to what extend is the national recommendation followed? // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2003. Vol. 82. P. 628–635.