.gif)
Актуальность
В решении проблемы снижения материнской и перинатальной заболеваемости и смертности особое значение имеют ранняя диагностика осложнений гестационного процесса, прогнозирование и выбор рациональной тактики ведения беременности и родов у женщин группы высокого риска [1, 2]. Частота неврологической перинатальной патологии у детей первого года жизни составляет, по разным данным, от 15 до 60%. Более половины всех причин детской психоневрологической инвалидности приходится на долю перинатального поражения центральной нервной системы (ЦНС).Острый период заболевания продолжается у доношенных детей с рождения до 7 дней, у недоношенных – до 28 дней. Основной этиологический момент – гипоксия, вызывающая ишемию головного мозга, а в некоторых случаях – кровоизлияния [3]. Основные клинические состояния острого периода энцефалопатии: синдромы гипервозбудимости, угнетения ЦНС, судорожный, гипертензионно-гидроцефальный, вегетативно-висцеральные нарушения и общее угнетение (сопор или кома). Восстановительный период продолжается от 1 до 12 мес. у доношенных и до 2 лет – у недоношенных детей. В этом периоде отмечают: синдромы гипервозбудимости, судорожный, двигательных нарушений, гидроцефальный, задержку психомоторного и речевого развития, нарушение формирования корковых функций.
Исходами перинатального поражения ЦНС могут быть выздоровление, задержка психомоторного и речевого развития, нарушение формирования корковых функций, очаговые микросимптомы, энцефалопатия. Возможен патологический вариант развития – формирование детского церебрального паралича, эпилепсии, гидроцефалии и иных расстройств, способствующих нарушению адаптации ребенка в социальной среде [4, 5].
Изучение факторов риска плода и их направленности имеет большое значение, т. к. позволяет корректно выделить группы риска различной патологии, определить обязательный план обследования и, разработав превентивные мероприятия, по возможности предотвратить риски либо своевременно провести их коррекцию [3, 4]. Одним из наиболее серьезных факторов риска для матери и новорожденного остается тазовое предлежание плода (ТПП).
Роды в ТПП наблюдаются у 4–5% рожениц и относятся к патологическим [6, 7]. В настоящее время в распоряжении врача имеются клинические и современные инструментальные методы диагностики ТПП, оценки состояния матери, размеров ее таза, анатомо-функционального состояния плода и других факторов, определяющих прогноз родов при данном осложнении [8]. Однако, несмотря на достигнутые успехи практического акушерства в снижении перинатальных потерь при ТПП, до конца не решены вопросы тактики ведения беременности и обоснования выбора оптимального метода родоразрешения беременных этой группы [5, 9].
Цель исследования: изучить течение беременности, родов и перинатальных исходов при ТПП.
Материал и методы
Методом случайной выборки проведен ретроспективный анализ 60 историй родов на базе одного из родильных домов Красноярска. Основную группу исследования составили 30 историй родов с ТПП, группу сравнения – 30 историй родов с головным предлежанием плода. Средний возраст женщин в исследуемых группах достоверно не различался и составил в основной группе 28,4±1,5 года, в группе сравнения – 27,1±1,05 года (p>0,05). В исследуемых группах городских жительниц было 23 (76,6%) и 25 (83,3%), сельских – 7 (23,3%) и 5 (16,7%) соответственно, в подавляющем большинстве (70%) пациентки были домохозяйками. При изучении анамнеза жизни наиболее частыми заболеваниями были заболевания ЖКТ (хронический гастрит) (6,6%), миопия (13,3%), пиелонефрит (6,6 %).Больше половины (70%) беременных основной группы имели гинекологические заболевания (хронический эндометрит, эктопия шейки матки, миома матки, пороки развития матки). Акушерский анамнез показал, что первая беременность была у 12 (40%) женщин в основной группе и у 16 (51%) в группе сравнения, повторная беременность – у 18 (60%) и 14 (49%) соответственно (р>0,05).
Первородящих было 20 (66,6%) и 17 (56,6%), повторнородящих – 10 (33,3%) и 13 (43,3%) соответственно. В основной группе акушерский анамнез был отягощен артифициальными абортами у 10 (33,3%) женщин и невынашиванием беременности (самопроизвольными выкидышами) у 8 (26,6%), в группе сравнения искусственное прерывание беременности отмечалось у 8 (40%) беременных.
Статистическая обработка полученных результатов проводилась при помощи пакета программ Statistica 6.0. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.
Результаты и обсуждение
Такие осложнения беременности, как тошнота и рвота в первой половине беременности, угроза преждевременных родов и преэклампсия, встречались только среди беременных основной группы (табл. 1). Кесарево сечение при ТПП является наиболее бережным и оптимальным методом родоразрешения [5]. В основной группе операция кесарева сечения была выполнена в 28 (93,3%) случаях, в то время как в группе сравнения оперативные роды проведены в 5 (16,6%) случаях (p<0,001).
В обеих группах родилось по 30 детей. Средняя масса новорожденных в основной группе составила 3110±432 г, в группе сравнения – 3430±411 г, средняя длина тела 52,3±2,8 см и 52,9±2,3 см соответственно. Половина детей (15), рожденных в тазовом предлежании, имели массу тела в пределах 2901–3300 г, в то время как масса 13 (43,3%) детей, рожденных от матерей из группы сравнения, была в пределах 3301–3700 г (p<0,05). Рождение крупного плода в основной группе наблюдалось только в одном случае (3,3%), что в 3 раза меньше, чем частота рождения крупных детей в группе сравнения (10%). Клиническая оценка состояния новорожденного при рождении на 1-й и 5-й минутах по шкале Апгар в исследуемых группах соответствовала 8 баллам (p>0,05). У 13 (43,3%) новорожденных в основной группе отмечены осложнения неонатального периода, тогда как в группе сравнения данные осложнения отмечены у 7 (23,3%) новорожденных.
Анализ перинатальной заболеваемости выявил, что наиболее часто диагностировалось гипоксически-ишемическое поражение головного мозга различной степени тяжести у 13 (43,3%) детей от матерей основной группы и у 5 (16,7%) детей от матерей группы сравнения (p<0,05). Это объясняется возможными проявлениями медикаментозной депрессии ребенка в момент извлечения и, как следствие, нарушением периода ранней адаптации новорожденного. Данное состояние обусловлено совокупностью факторов: общим ингаляционным наркозом женщины и техническими трудностями при извлечении плода за тазовый конец во время операции кесарева сечения, в результате чего плод интраоперационно начинает испытывать гипоксию [2, 5, 8, 9].
Задержка роста плода (ЗРП) диагностирована в 3 раза чаще у рожденных в тазовом предлежании, чем у рожденных в головном предлежании, – 6 (20,0%) случаев и 2 (6,7%) случая соответственно (табл. 2).
ЗРП является следствием тканевой гипоксии на фоне морфологических и функциональных изменений в плаценте, возникающих в результате влияния неблагоприятных факторов во время гестационного периода. В нашем исследовании такими факторами были: отягощенный акушерский анамнез (медицинские аборты, самопроизвольные выкидыши) – у 60% женщин основной группы; угроза прерывания беременности в первой и во второй половине беременности – у 29,9%, токсикоз и преэклампсия – у 43,3%.
Гипотрофический вариант задержки роста плода в 2 раза чаще диагностирован в основной группе (4 случая – 13,3%) по сравнению с группой сравнения (2 случая – 6,7%) (p<0,05). В связи с осложненным течением неонатального периода на второй этап выхаживания перевод новорожденных из основной группы осуществлен в 2,3 раза чаще (7 случаев – 23,3%), чем в группе сравнения (3 случая – 10,0%).
