Современные методы лечения псориаза

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 20.05.2015 стр. 483
Рубрика: Дерматология Методические рекомендации

Для цитирования: Олисова О.Ю., Теплюк Н.П., Пинегин В.Б. Современные методы лечения псориаза // РМЖ. 2015. №9. С. 483

Псориаз— аутоиммунное заболевание мультифакториального генеза срецидивирующим течением, многообразием фенотипов, клинических разновидностей ивозможным выявлением различных коморбидностей [1–4]. Поданным литературы, распространенность псориаза вовсем мире составляет 4–7% [5].

По мнению K. Reich, легкие формы заболевания, которые поражают менее 3–5% площади тела и не дают значимых изменений в иммунном статусе больного, требуют только местного лечения. Псориаз среднетяжелого и тяжелого течения является системным, иммуноопосредованным воспалительным процессом, приводящим к развитию сопутствующих патологий или усугубляющим их, а они сами по себе оказывают огромное влияние на здоровье и качество жизни пациента [6–9].

Проблема лечения псориаза не теряет своей актуальности и, несмотря на появление новых современных методов лечения, остается сложной задачей, требующей персонифицированного и, в случае выявления тяжелых коморбидностей, — мультидисциплинарного подхода [10].

Для лечения псориаза существует широкий выбор местных и системных препаратов, большинство из которых обладают иммуномодулирующим эффектом. При выборе персонифицированной терапии учитывается распространенность и степень тяжести псориаза, стадия псориатического процесса, его клиническая форма, а также отношение к болезни самого пациента. Так, при локализации высыпаний на открытых участках кожного покрова — лицо, волосистая часть головы и кисти, болезнь оказывает значительное влияние на качество жизни и вызывает тяжелые психоэмоциональные переживания [11]. По данным исследования G. Krueger и соавт. (2001), 40% больных псориазом были разочарованы неэффективностью получаемого лечения и 32% считали лечение недостаточным [12].

Системная терапия псориаза

Системные глюкокортикоиды в таблетированной форме применяются крайне редко в связи с многочисленными побочными эффектами. Однако в качестве препарата «скорой помощи» для стабилизации псориатического процесса при прогрессирующей стадии, эритродермии целесообразно использование пролонгированных системных глюкокортикоидов для внутримышечного введения в виде коротких курсов. Подобный подход к терапии позволяет избежать неблагоприятных побочных эффектов [2].

Более 40 лет при лечении псориаза применяется метотрексат. Механизм его действия связан с ингибированием дигидрофолатредуктазы, превращающей дигидрофолиевую кислоту в тетрагидрофолиевую и являющейся донором одноуглеродных групп в синтезе пуриновых нуклеотидов и тимидилата, необходимых для синтеза ДНК. В связи с этим одновременное назначение фолиевой кислоты помогает избежать метаболической анемии [13].

Циклоспорин, А — циклический полипептид, выделенный из гриба Tolypocladium inflatum gams, обладает иммуносупрессивным действием посредством подавления активности Т-клеток и снижения их антигенной чувствительности за счет интерлейкинового механизма. Препарат обладает высокой эффективностью при лечении распространенного торпидно протекающего псориаза, псориатической эритродермии [14, 15].

С 1997 г. для лечения рефрактерных форм псориаза используются ароматические ретиноиды второго поколения, основой химической формулы которых является ацитретин. Препарат тормозит пролиферацию клеток эпидермиса, нормализует процесс ороговения, оказывает иммуномодулирующее действие. Эффективность средства зависит от дозы: более высокие дозы приводят к более быстрому разрешению псориатических высыпаний [16].

Относительно недавно появилась новая группа препаратов — биологические препараты, к которым относят рекомбинантные белковые субстанции, синтезированные биотехнологическим путем из живых клеток животных, растений и микроорганизмов. Показанием к назначению биологических препаратов являются тяжелые формы псориаза, резистентные к другим системным препаратам [17, 18].

Лечение среднетяжелых и тяжелых форм псориаза (более 10% поверхности тела) проводят с учетом коморбидных состояний, таких как метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, неалкогольная жировая болезнь печени, дислипидемия. По данным статистических исследований, подобные коморбидные состояния при псориазе наблюдаются чаще, чем в общей популяции [19]. Таким образом, при лечении псориаза необходимо учитывать риск побочных эффектов от проводимой системной терапии соответственно коморбидным состояниям, выявляемым индивидуально у каждого больного. Действительно, некоторые фармакологические препараты могут негативно повлиять на сердечно-сосудистые и метаболические сопутствующие заболевания. Связь между псориазом и сердечно-метаболическими расстройствами имеет важные клинические последствия. Во-первых, системная терапия псориаза может негативно повлиять на обменные сопутствующие заболевания, особенно в случае непрерывного и длительного лечения. В частности, метотрексат следует назначать с осторожностью при ожирении, сахарном диабете, неалкогольной жировой болезни печени в связи с повышением риска фиброза печени [20]. Циклоспорин, А может вызывать появление или усугубить течение артериальной гипертензии, усиливать инсулинорезистентность и влиять на метаболизм жирных кислот, обладает нефротоксичностью.

Ацитретин также способствует гипертриглицеридемии и/или гиперхолестеринемии [21]. Таким образом, при ведении больных с псориазом необходимо учитывать все данные.

Особое место в лечении псориаза отводится фототерапии. Положительный эффект ультрафиолета на псориатическую кожу связан с избирательным угнетением Т-клеточного звена иммунитета. По данным литературы, выделяют следующие направления действия фототерапии: противовоспалительное, иммуносупрессивное и антипролиферативное [22]. Фотоиммунологическое воздействие связано с глубиной проникновения ультрафиолетовых лучей. УФБ-лучи воздействуют на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса, УФА-лучи проникают в более глубокие слои кожи и оказывают действие на дермальные фибробласты, дендритные клетки и клетки иммунной системы. Положительный эффект ультрафиолетового излучения обусловлен апоптозом Т-клеток, снижением количества клеток Лангерганса, изменением продукции цитокинов, факторов роста (EGF, VEGF), молекул адгезии и нейропептидов [2, 23]. Назначение фототерапии целесообразно при распространенном кожном процессе.

При лечении псориаза используется фотохимиотерапия (ПУВА-терапия) — сочетанное применение длинноволновых ультрафиолетовых лучей (УФА) (320–400 нм) и фотосенсибилизатора (8-метоксипсоралена). ПУВА-терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения псориаза, ее назначение целесообразно при распространенном вульгарном и экссудативном псориазе, упорном течении заболевания, выраженной инфильтрации. Лечение проводится по методике 3- или 4-разового облучения в неделю, в среднем курс составляет 20–30 процедур [22].

В настоящее время селективная фототерапия, комбинация средневолнового излучения (280–320 нм) уступила свои позиции и назначается все реже для лечения псориаза. Показанием для ее назначения является псориаз, характеризующийся слабоинфильтрированными бляшками.

Узковолновая УФБ-терапия с пиком эмиссии на длине волны 311 нм по высокой терапевтической эффективности сравнима с ПУВА-терапией, но в отличие от нее не требует применения фотосенсибилизатора. Проводится по методике 3-5-разового облучения в неделю курсом 20–30 процедур.

Для лечения ограниченного бляшечного псориаза в стационарной стадии высокоэффективной терапевтической методикой является эксимерный лазер, который позволяет доставлять монохроматический свет высокой интенсивности длиной волны 308 нм только на пораженный участок кожного покрова [2, 22, 23].

Местная терапия

Достаточно большой выбор местных средств для лечения псориаза включает, в частности, традиционные мази, содержащие деготь, нафталан, ихтиол и салициловую кислоту.

При выборе топической терапии важен индивидуальный подход, от которого будет зависеть комплаентность больного псориазом. Так, в связи с косметической неприемлемостью лечения 40% пациентов не соблюдают режим назначения [24].

Эффективность топических кортикостероидных препаратов при лечении псориаза основана на выраженном противовоспалительном и иммуномодулирующем действии, связанном с механизмом гормонорецепторного комплекса, который проникает в ядро клетки мишени кожи и увеличивает экспрессию генов, кодирующих синтез пептидов, ингибирующих активность фосфолипазы. Этот механизм приводит к снижению образования медиаторов воспаления из фосфолипидов. Особенно предпочтительны комбинированные кортикостероидные мази и кремы с салициловой кислотой. Местные кортикостероидные препараты не показаны для длительного непрерывного лечения и предполагают комбинированные и ротационные схемы, т. к. длительное применение может привести к развитию побочных эффектов, таких как атрофия кожи, гипертрихоз, телеангиэктазии, стероидные акне и угнетение функции надпочечников [25].

Синтетические аналоги витамина Д3 хорошо зарекомендовали себя в качестве высокоэффективных антипсориатических средств. Наиболее известен из этой группы кальципотриол. Принцип действия препарата основан на кератопластическом эффекте витамина Д3: он тормозит пролиферацию кератиноцитов и моделирует эпидермальную дифференцировку, а также обладает иммуномодулирующим эффектом, в частности уменьшая экспрессию ИЛ-2 и ИНФ-γ [26]. Кальципотриол обладает кумулятивным действием, в связи с чем терапевтический эффект наблюдается через 1–2 нед. от начала лечения.

В отличие от топических стероидов возможно длительное применение данной группы препаратов. Для достижения максимального терапевтического эффекта возможно комбинированное назначение кальципотриола и топических стероидов.

Действие местных ингибиторов кальциневрина (такролимус и пимекролимус) связано с блокированием сигнальной трансдукции Т-лимфоцитов посредством ингибирования кальциневрина. Наиболее целесообразно назначение этой группы препаратов в случае локализации высыпаний на лице, т. к. они не обладают такими побочными эффектами, как топические стероиды [25].

Значение использования эмольянтов, или смягчающих средств, при лечении псориаза не вызывает сомнений: они смягчают кожу, уменьшают шелушение и сухость, усиливают ее гидратацию, особенно после ультрафиолетового воздействия; способствуют уменьшению зуда. Наибольший эффект достигается при нанесении эмольянтов на влажную кожу после контакта с водой (ванна, душ). Использование эмольянтов в комплексной терапии псориаза снижает общую стоимость лечения в результате достижения стабилизации заболевания и наступления ремиссии за более короткие сроки, что способствует сокращению пребывания больных в стационаре [27].

Таким образом, проблема лечения псориаза сохраняет свою актуальность и остается комплексной задачей, направленной в первую очередь на персонифицированный подход к терапии, от которой будет зависеть комплаентность больного псориазом и проспективное ведение пациентов с учетом коморбидности.

Литература
  1. Кочергин Н.Г., Потекаев Н.Н., Смирнова Л.М. и др. Наш первый опыт применения адалимумаба при псориазе // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2012. № 5. С. 37–41.
  2. Олисова О.Ю. Псориаз: эпидемиология, патогенез, лечение // Consilium medicum. 2010. № 5.
  3. Kim I.H., West C.E., Kwatra S.G. et al. Comparative efficacy of biologics in psoriasis: a review // Am. J. Clin. Dermatol. 2012. Vol. 13(6). P. 365–374. doi: 10.2165/11633110-000000000-00000.
  4. Ravi-Nikolić A., Radosavljević G., Jovanović I. et al. Systemic photochemotherapy decreases the expression of IFN-γ, IL-12p40 and IL-23p19 in psoriatic plaques // Eur. J. Dermatol. 2011. Vol. 21(1). P. 53–57. doi: 10.1684/ejd.2010.1199.
  5. Raychaudhuri S.P., Farber E.M. The prevalence of psoriasis in the world // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2001. Vol. 15. P. 16–17.
  6. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management // JEADV. 2012. Vol. 26 (Suppl. 2). P. 3–11.
  7. Boehncke W.H., Boehncke S., Tobin A.M., Kirby B. The «psoriatic march»: A concept of how severe psoriasis may drive cardiovascular comorbidity // Exp. Dermatol. 2011. Vol. 20. P. 303–307.
  8. Boehncke S., Thaci D., Beschmann H. et al. Psoriasis patients show signs of insulin resistance // Br. J. Dermatol. 2007. Vol. 157. P.1249–1251.
  9. Boehncke W.H., Boehncke S., Schon M.P. Managing comorbid disease in patients with psoriasis // BMJ. 2010. Vol. 340:b5666.
  10. Kimball A.B., Gladman D., Gelfand J.M. et al. National Psoriasis Foundation clinical consensus on psoriasis comorbidities and recommendations for screening // J. Am. Acad. Dermatol. 2008. Vol. 58. P.1031–1042.
  11. Weiss S.C., Kimball A.B., Liewehr D.J. et al. Quantifying the harmful effect of psoriasis on health-related quality of life // J. Am. Acad. Dermatol. 2002. Vol. 47. P. 512–518.
  12. Krueger G. The impact of psoriasis on quality of life: Results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey // Arch. Dermatol. 2001. Vol.137. P. 280.
  13. Menter A., Korman N.J., Elmets C.A. et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents // J. Am. Acad. Dermatol. 2009. Vol. 61. P. 451–485.
  14. Christophers E. Psoriasis-epidemiology and clinical spectrum // Clin. Exp. Dermatol. 2001. Vol. 26(4). P. 314–320.
  15. Олисова О.Ю. Циклоспорин А в дерматологической практике // Фарматека. 2008. №19 (173). С. 74–78.
  16. Gudjonsson J.E., Ding J., Johnston A. et al. Assessment of the psoriatic transcriptome in a large sample: additional regulated genes and comparisons with in vitro models // J. Invest. Dermatol. 2010. Vol.130(7). P.1829–1840. doi: 10.1038/jid.2010.36.
  17. Кочергин Н.Г., Смирнова Л.М. Современная иммуннотропная терапия рефрактерных дерматозов // М.: Изд-во «Триада», 2004. С. 9–45.
  18. Кочергин Н.Г., Кондратов Г.В., Румянцева Е.Е. Инфликсимаб – новые биотехнологии в терапии псориаза // Клиническая дерматология и венерология. 2003. № 3. С. 65–68.
  19. Armstrong E.J., Harskamp C.T., Armstrong A.W. Psoriasis and major adverse cardiovascular events: a systematic review and meta-analysis of observational studies // J. Am. Heart Assoc. 2013. 2(2):e000062. doi:10.1161/JAHA.113.000062
  20. Rosenberg P., Urwitz H., Johannesson A. et al. Psoriasis patients with diabetes type 2 are at high risk of developing liver fibrosis during methotrexate treatment // J. Hepatol. 2007. Vol. 46. P. 1111–1118. doi:10.1016/j.jhep.2007.01.024
  21. Gisondi P., Cazzaniga S., Chimenti S. et al. Metabolic abnormalities associated with initiation of systemic treatment for psoriasis: evidence from the Italian Psocare Registry // J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2013. Vol. 27:e30–41. doi:10.1111/j.1468-3083.2012.04450.x
  22. Олисова О.Ю., Смирнов К.В., Пинсон И.Я. Фототерапия псориаза // Рос. журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 3. С. 38–42.
  23. Weatherhead S.C., Farr P.M., Reynolds N.J. Spectral effects of UV on psoriasis // Photochem. Photobiol. Sci. 2013. Vol.12(1). P. 47–53. doi: 10.1039/c2pp25116g.
  24. Vekony M.A., Holder J.E., Lee A.J. et al. Selective amplification of T-cell receptor variable region species is demonstrable but not essential in early lesions of psoriasis vulgaris: analysis by anchored polymerase chain reaction and hypervariable region size spectratyping // J. Invest Dermatol. 1997. Vol. 109(1). P. 5–13.
  25. Пирузян Е.В., Тогоева Л.Т., Аветикян С.С. и др. Этапы наружной терапии разных форм псориаза // Клиническая дерматология и венерология. 2007. № 2. С. 71–74.
  26. Bennett S.R., Carbone F.R., Karamalis F. et al. Help for cytotoxic-T-cell responses is mediated by CD40 signalling // Nature. 1998. Vol. 393(6684). P. 478–480.
  27. Скрипкин Ю.К., Богуш П.Г., Круглова Л.С., Дворников А.С. Новые возможности наружной терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2006. № 3. С. 33–37.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak