Хроническая обструктивная болезнь легких и артериальная гипертензия: существуют ли особенности ведения пациентов?

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Хроническая обструктивная болезнь легких и артериальная гипертензия: существуют ли особенности ведения пациентов?

string(5) "63957"

Кардиология Болезни дыхательных путей

8213

27 марта 2020

ФГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

ФГКУ «Центральная поликлиника», Москва, Россия

Артериальная гипертензия (АГ) — наиболее часто встречающееся коморбидное состояние при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Известно, что АГ встречается более чем у 50% больных ХОБЛ. Как и АГ, ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий. По данным ряда исследований установлено, что снижение функции легких (уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска.

В статье обсуждаются патофизиологические особенности АГ у больных ХОБЛ. Рассматриваются общие механизмы прогрессирования сосудистого повреждения при АГ и ХОБЛ. Представлена современная тактика терапии АГ и особенности терапии при ХОБЛ. Анализируются все классы антигипертензивных препаратов: их влияние на патогенетические механизмы АГ при ХОБЛ и возможные отрицательные респираторные эффекты, межлекарственные взаимодействия. Обосновывается использование комбинированной терапии и персонализированного подхода.

Ключевые слова: артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь легких, антигипертензивная терапия, фиксированные комбинации.

Chronic obstructive pulmonary disease and arterial hypertension: are there any specific patterns of patient management?

T.V. Adasheva¹, E.I. Samorukova¹, S.S. Dolbin², V.V. Li¹, V.S. Zadionchenko¹, N.V. Vysotskaya¹

¹A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow

²Central Clinic of the Federal Security Service of the Russian Federation, Moscow

Arterial hypertension (AH) is the most common comorbid condition in chronic obstructive pulmonary disease (COPD). It is known that hypertension incidence is more than 50% in patients with COPD. As hypertension, COPD and lung function impairment are independently associated with an increased risk of cardiovascular events. According to a number of studies, reduced lung function (reduced forced expiratory volume in 1 second) is a strong risk factor for cardiovascular mortality just as the main cardiovascular risk factors.

The article discusses the pathophysiological patterns of AH in patients with COPD. Also, the article considers the general mechanisms of vascular damage progression in AH and COPD. Modern treatment tactics of AH and therapy characteristics in patients with COPD are described. All classes of antihypertensive drugs are analyzed — their exposure on the pathog enetic mechanisms of AH in COPD, possible negative respiratory effects and drug interactions. The use of combined therapy and individual approach is justified.

Keywords: arterial hypertension, chronic obstructive pulmonary disease, antihypertensive therapy, fixed drug combinations.

For citation: Adasheva T.V., Samorukova E.I., Dolbin S.S. et al. Chronic obstructive pulmonary disease and arterial hypertensionn: are there any specific patterns of patient management? RMJ. 2020;3:32–38.

Для цитирования: Адашева Т.В., Саморукова Е.И., Долбин С.С., Ли В.В., Задионченко В.С., Высоцкая Н.В. Хроническая обструктивная болезнь легких и артериальная гипертензия: существуют ли особенности ведения пациентов? РМЖ. 2020;3:32-38.

Актуальность

В настоящее время хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в мире страдают около 174 млн человек, ожидается рост заболеваемости в течение следующих 25 лет в результате увеличения количества курильщиков в развивающихся странах и продолжающегося старения популяции в странах с высоким уровнем жизни [1]. Артериальной гипертензией (АГ) страдает в среднем около 30–45% взрослой популяции [2].

АГ — наиболее часто встречающееся коморбидное состояние при ХОБЛ [3, 4]. Показано, что АГ встречается более чем у 50% больных ХОБЛ. В исследовании J.M. Echave et al. изучалась частота сопутствующей патологии у больных ХОБЛ (977 человек, средний возраст — 70,1±9,8 года, 87,4% мужчин). При использовании индекса Charlson у 65,7% исследуемых выявлены коморбидные состояния, из которых 57,7% составила АГ [5, 6].

Как и АГ, ХОБЛ и нарушенная легочная функция независимо связаны с увеличением риска сердечно-сосудистых событий [7, 8]. По данным ряда исследований установлено, что снижение функции легких (уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ₁)) является столь же сильным фактором риска сердечно-сосудистой смертности, как и основные факторы сердечно-сосудистого риска. В исследовании The Lung Health Study (5887 курильщиков в возрасте 35–60 лет с умеренной степенью бронхиальной обструкции) установлено, что при уменьшении ОФВ₁ на 10% происходил рост показателя общей смертности на 14%, сердечно-сосудистой смертности — на 28%, риск развития ишемической болезни сердца (ИБС) увеличивался на 20% [9].

Патогенетические взаимосвязи АГ и ХОБЛ

Общими патофизиологическими механизмами развития ХОБЛ и сердечно-сосудистых заболеваний, формирования и стабилизации АГ являются:

нарушение функции автономной нервной системы с активацией симпато-адреналовой системы (САС);

активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);

воспаление на легочном и системном уровнях;

дисбаланс в системе оксидант/антиоксидант с формированием оксидативного повреждения на локальном и системном уровнях;

эндотелиальное и сосудистое повреждение с повышением жесткости сосудистой стенки и ускорением процессов атерогенеза [10].

В настоящее время ХОБЛ признается системным (полиорганным) заболеванием с коморбидными сердечно-сосудистыми состояниями. Основной патогенетический механизм развития и прогрессии этой коморбидной патологии — системное воспаление и оксидативный стресс [11, 12]. Эпицентром воспаления у больных ХОБЛ являются легкие, с течением времени происходит распространение воспалительных цитокинов и оксидантов по системному кровотоку (эффект «spill over» — «перелива») с развитием системного воспаления низкой градации [12–15]. Воспалительные стимулы приводят к повреждению бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем (снижение легочной функции, формирование эмфиземы и гиперинфляции, легочный фиброз, инициация процессов сосудистого повреждения и атерогенеза с дальнейшим развитием сердечно-сосудистых заболеваний) (рис. 1).

Рис. 1. Потенциальные механизмы взаимосвязи ХОБЛ в сочетании с АГ с сердечно-сосудистыми заболеваниями (адапт. из [71]).

Легочные и сердечно-сосудистые эффекты активации РААС

В последние годы был проведен целый ряд исследований, которые показали универсальный характер эффектов активации РААС при кардиореспираторной патологии с наличием как сердечно-сосудистых, так и легочных повреждающих воздействий.

Эффекты активации легочной РААС:

увеличение выработки провоспалительных цитокинов в легких с формированием локальной воспалительной реакции;

сосудистое повреждение, активация протромботического сценария с формированием легочной гипертензии;

индукция процессов ремоделирования в легких с развитием паренхиматозной деструкции и эмфиземы;

развитие легочного фиброза;

развитие дисфункции скелетных мышц на фоне системной воспалительной реакции с нарушением механики дыхания [16–24].

Все вышеописанные процессы приводят к развитию бронхиальной обструкции и редукции легочных объемов с падением легочной функции.

Таким образом, активация системы РААС, помимо сосудистых эффектов с повышением системного АД, стимулирует целый ряд органных (сердечно-сосудистых и респираторных повреждений) в результате активации оксидативного стресса, системного воспаления, эндотелиального повреждения.

Тактика антигипертензивной терапии

Тактика ведения АГ у большинства больных ХОБЛ не отличается от ведения АГ в общей популяции, но имеются некоторые специфические дополнения. Данные об исходах антигипертензивной терапии у пациентов с ХОБЛ ограничены из-за недостаточности доказательной базы по сердечно-сосудистым конечным точкам. Фактически отсутствуют рандомизированные клинические исследования (РКИ), посвященные антигипертензивной терапии этой группы больных. Рекомендации традиционно базируются на теоретических рисках антигипертензивных препаратов (АГП) у пациентов с ХОБЛ. Фармакокинетические и фармакодинамические факторы должны приниматься во внимание при выборе АГП для пациентов с ХОБЛ параллельно с учетом легочной функции и любых сопутствующих состояний. Степень легочного повреждения может влиять на пользу и риски определенных терапевтических стратегий.

Отсутствие РКИ с доказательной базой по рискам и пользе антигипертензивной терапии у больных АГ и ХОБЛ не дает оснований для создания четких клинических рекомендаций. Все консенсусы и рекомендации по назначению АГП у больных ХОБЛ основаны на небольших клинических исследованиях «случай — контроль» и согласованном мнении экспертов. Таким образом, антигипертензивная терапия должна проводиться в соответствии с существующими рекомендациями и с некоторыми минимальными ограничениями [10, 25].

Диуретики

Ретроспективное исследование эффективности тиазидных диуретиков, использовавшихся одновременно с другими АГП у 7140 пациентов с ХОБЛ и АГ, показало отсутствие увеличения обострений ХОБЛ на фоне приема тиазидных диуретиков (в сравнении с комбинированной терапией без диуретиков) [26]. Несмотря на традиционные опасения, связанные с негативным влиянием диуретиков на мукоцилиарный клиренс, вязкость мокроты, современные данные позволяют констатировать, что применение тиазидных диуретиков не влияет негативно на респираторные функции. С другой стороны, электролитные нарушения могут встречаться на фоне использования ингаляционных β₂-агонистов, которые изменяют концентрацию внутриклеточного калия, и на фоне приема глюкокортикоидов, увеличивающих почечную экскрецию калия [27, 28]. Гипокалиемия на фоне применения тиазидных диуретиков имеет дозозависимый характер и усугубляется при наращивании доз [29]. Аритмии встречаются редко, но диагностируются у ряда пациентов с гипокалиемией (уровень калия менее 3,5 ммоль/л). У пациентов с ХОБЛ должен периодически проводиться мониторинг ионограммы для выявления электролитных нарушений, особенно когда глюкокортикоиды и бронходилататоры назначаются впервые либо увеличиваются их дозы. Петлевые диуретики обладают минимальным антигипертензивным эффектом, но часто назначаются пациентам с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и при перегрузке объемом или у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) менее 30 мл/мин [30]. Мониторинг электролитов особенно необходим у таких пациентов, т. к. гипокалиемия чаще встречается на фоне применения петлевых диуретиков, чем на фоне применения тиазидных.

Также важно учитывать, что петлевые диуретики могут приводить к метаболическому алкалозу и гиперкапнии у пациентов с ХОБЛ. По данным недавнего ретроспективного когортного исследования, существует связь новых назначений петлевых диуретиков в течение 30 дней с обращениями больных ХОБЛ за неотложной помощью или госпитализацией по поводу обострений или пневмонии [31]. В этой когорте побочные респираторные эффекты были обнаружены при приеме петлевых (но не тиазидных) диуретиков, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или сартанов. И хотя в этом обсервационном исследовании другие факторы не были исключены, это, безусловно, является предупреждением о риске побочных респираторных эффектов при назначении петлевых диуретиков широкой когорте пациентов с ХОБЛ. Таким образом, ограничение использования петлевых диуретиков при ведении АГ у больных ХОБЛ и мониторирование электролитных эффектов тиазидных диуретиков представляются разумными мерами.

Ингибиторы АПФ и блокаторы АТ1-рецепторов

Хотя ИАПФ и блокаторы ангиотензиновых АТ1-рецепторов (БАР) позиционируются как препараты первой линии при ведении АГ, т. к. они ассоциируются со снижением риска сердечно-сосудистых и цереброваскулярных событий, при назначении этих препаратов пациентам с ХОБЛ должны учитываться риски и польза в отношении определенных респираторных функций [10, 25].

Теоретически положительные эффекты ИАПФ включают ослабление воспаления в системе легочной гемоциркуляции и положительное действие на газообмен, респираторное усилие и мышечную функцию. У пациентов с легочным фиброзом установлено увеличение соотношения АТ1/АТ2-рецепторов и снижение ОФВ₁ [32]. Эта инверсия соотношения подтверждает патофизиологическую роль системы РААС у пациентов с аллергическим воспалением дыхательных путей и ХОБЛ [33]. Кроме того, т. к. легкие и скелетная мускулатура экспрессируют ИАПФ, система РААС вовлечена в патогенез легочных и внелегочных симптомов ХОБЛ. РААС участвует в патогенезе ХОБЛ посредством активации продукции провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-6 и фактор некроза опухолей. Легочное повреждение потенциально опосредовано РААС-эффектами в отношении Т-лимфоцитов АТ1-генерированных активных форм кислорода, которые способствуют митохондриальной дисфункции и, в дальнейшем, активации оксидативного стресса и дисфункции эндотелия [34].

По данным обсервационных исследований, ИАПФ и БАР могут вызывать как сердечно-сосудистые, так и респираторные протективные эффекты у пациентов с ХОБЛ [35, 36]. В неконтролируемых исследованиях использование ИАПФ и БАР у госпитализированных пациентов с обострением ХОБЛ было связано со значительным снижением 90-дневной смертности [37], однако подтверждения этих данных в РКИ не было.

Несмотря на очевидные преимущества использования ИАПФ у больных ХОБЛ, побочные эффекты, ассоциированные с их применением, могут лимитировать их использование. Кашель — наиболее частый побочный эффект, он встречается у 5–35% пациентов на фоне терапии ИАПФ [38]. Индуцированный ИАПФ ангионевротический отек встречается в популяции редко (0,2–0,7%), но его частота растет у пожилых пациентов (старше 65 лет), курильщиков, на фоне терапии антагонистами кальция, антигистаминными препаратами или системными глюкокортикоидами [38–40]. ИАПФ-индуцированный кашель и бронхоспазм, так же как и ангионевротический отек, связаны с увеличением концентрации брадикинина и гораздо чаще встречаются у пациентов с аллергией, использующих антигистаминные и антиастматические препараты [40]. Таким образом, эффекты снижения риска сердечно-сосудистых событий и смертности на фоне терапии ИАПФ, доказанные в РКИ при ведении пациентов с АГ в общей популяции, делают оправданным применение этих препаратов у больных ХОБЛ, у которых не развиваются побочные эффекты. В отличие от тиазидных диуретиков, ИАПФ и БАР снижают риск гипокалиемии на фоне применения ингаляционных β₂-агонистов. Блокаторы РААС могут быть препаратами выбора у пациентов с риском развития гипокалиемии.

β-адреноблокаторы

Современные рекомендации не позиционируют β-адреноблокаторы (БАБ) как препараты для инициальной терапии АГ в общей популяции пациентов, однако рекомендуется их преимущественное применение в особых клинических ситуациях — при симпатикотонии, ИБС, ХСН, тахиаритмии и т. д. [25]. Таким образом, назначение кардиоселективных препаратов больным ХОБЛ рекомендовано при наличии дополнительных показаний.

При использовании низких доз на старте терапии и осторожной титрации безопасность кардиоселективных β₁-адреноблокаторов хорошо доказана. Применение некардиоселективных препаратов (карведилол, пропранолол) не рекомендовано при любых клинических состояниях с бронхоспастическим синдромом [29].

Несколько обсервационных исследований показали снижение риска смерти и уменьшение числа госпитализаций у пациентов с ХОБЛ и сердечно-сосудистыми заболеваниями на фоне применения как кардиоселективных, так и некардиоселективных БАБ, при отсутствии значимого влияния на функцию внешнего дыхания [41–46]. Однако в недавнем рандомизированном исследовании, включавшем больных ХОБЛ, которые не имели установленных показаний к применению БАБ, метопролол не предупреждал обострения ХОБЛ [47]. Кардиоселективные БАБ могут с успехом использоваться у пациентов, госпитализированных с обострением ХОБЛ, при наличии показаний к применению [48]. Небольшое проспективное когортное исследование показало, что использование кардиоселективных БАБ может улучшить выживаемость после аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с ХОБЛ [49].

Также в недавнем исследовании, включавшем 6770 пациентов, которые были госпитализированы с острым инфарктом миокарда, в группе ХОБЛ (28,3% популяции исследования) было показано меньшее использование рекомендованной терапии, чем в общей популяции пациентов, такой как БАБ, чрескожные коронарные вмешательства и АКШ [50]. Отказ от рекомендованной терапии был ассоциирован с увеличением смертности.

Хотя использование кардиоселективных БАБ у пациентов с ХОБЛ в целом не ассоциировано с индуцированием бронхоспазма, наши рекомендации — использовать небольшие дозы на старте терапии у всех пациентов, с медленным темпом up-титрации, чтобы минимизировать риски гипотензии и брадикардии. Клиницисты должны быть бдительны во избежание обострения респираторных симптомов, когда терапия БАБ инициируется или дозы увеличиваются, например, при недооцененной истории астмы, сочетании астмы и ХОБЛ (астма-ХОБЛ overlap-синдром), недиагностированной обратимой бронхообструкции или повышении уровня эозинофилов в периферической крови (сопутствующая астма).

Блокаторы кальциевых каналов

Применение препаратов первого выбора в инициальной терапии АГ у общей популяции пациентов ассоциировано со снижением риска сердечно-сосудистых событий и смертности. Блокаторы кальциевых каналов (БКК) — средства первой линии для ведения АГ у больных ХОБЛ, т. к. обладают целым рядом дополнительных эффектов и преимуществ.

Плейотропные эффекты БКК:

релаксация гладких мышц в бронхиолах, профилактика бронхоспазма, индуцированного физической активностью, уменьшение неспецифической бронхореактивности;

влияние на гемодинамику малого круга — уменьшение легочной гипертензии;

вазопротективные эффекты — влияние на процессы сосудистого повреждения;

органопротективные эффекты: регресс гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), уменьшение атеросклеротического поражения сонных, коронарных и периферических артерий [10, 25, 51, 52].

Вазопротективные, антиатеросклеротические эффекты БКК связаны с их эндотелийрегулирующими, антиоксидантными свойствами. Дигидропиридиновые БКК улучшают эндотелийзависимую вазодилатацию за счет увеличения активности NO [53, 54], обладают антиоксидантными свойствами (посредством ингибирования перекисного окисления липидов в клеточных мембранах) [55, 56]. Амлодипин улучшает функцию эндотелия за счет увеличения продолжительности полураспада NO, ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток, предотвращая цитокинопосредованный апоптоз, уменьшает экспрессию молекул адгезии — ICAM-1, VCAM-1 и E-селектина. Показано также усиление высвобождения брадикинина под воздействием БКК [57].

Таким образом, БКК способны блокировать ключевые повреждающие эндотелиальные стимулы, влиять на основные патогенетические механизмы сосудистого повреждения при ХОБЛ.

В ряде небольших нерандомизированных исследований установлены положительные эффекты амлодипина у пациентов с ХОБЛ и АГ: снижение артериального давления (АД), коррекция суточного профиля АД, органопротективные свойства: уменьшение гипертрофии ЛЖ, степени диастолической дисфункции, снижение альбуминурии, а также плейотропные эффекты: антиоксидантный, противовоспалительный, эндотелийрегулирующий [58, 59].

Таким образом, БКК являются препаратами выбора для пациентов с ХОБЛ и АГ.

Антигипертензивные препараты других групп

Не существует специфических противопоказаний для использования калийсберегающих диуретиков и антагонистов минералокортикоидных рецепторов, однако эти препараты не являются средствами выбора для инициальной терапии АГ. Альфа-адреноблокаторы не демонстрируют отрицательных респираторных эффектов.

Препараты центрального действия, такие как клонидин, могут увеличивать бронхиальную реактивность [60]. Использование более специфических препаратов для уменьшения центральной симпатической активности — агонистов I₁-имидазолиновых рецепторов — не исследовано у пациентов с ХОБЛ и АГ. Эти препараты могут использоваться как средство второй, третьей линии в комбинированных схемах антигипертензивной терапии. Минимальная информация имеется о респираторной безопасности периферических вазодилататоров, таких как гидралазин [10].

Резюмирующая информация о применении АГП у пациентов с ХОБЛ приведена в таблице 1.

Таблица 1. Применение антигипертензивных препаратов у больных ХОБЛ

Комбинированная терапия

В рекомендациях Европейского общества кардиологов / Европейского общества по артериальной гипертензии (2018) с высоким классом и уровнем доказанности (IA) отдается предпочтение комбинированной терапии. Впервые внедрена стратегия «single pill» — терапия фиксированными комбинациями со старта большинству пациентов с АГ [25].

Исходя из существующих рекомендаций по ведению АГ и специфических патофизиологических механизмов АГ, больным ХОБЛ можно рекомендовать в качестве препаратов преимущественного выбора БКК, блокаторы РААС или комбинации БКК / блокаторы РААС. При недостаточном эффекте комбинированной антигипертензивной терапии показаны небольшие дозы тиазидных диуретиков, при наличии специфических показаний — высокоселективные β₁-адреноблокаторы [10].

Безусловно, наличие коморбидных заболеваний неизбежно приводит к вынужденной полипрагмазии и, как следствие, к снижению приверженности терапии. У пациентов с ХОБЛ и АГ количество принимаемых лекарственных препаратов может достигать 6–8 наименований [61, 62], при этом увеличивается риск межлекарственных взаимодействий. Современная фармакотерапия АГ и ХОБЛ основана на применении фиксированных комбинаций — базисной терапии бронхолитиками (двойная бронходилатация — β₂-агонист / М-холинолитик) и АГП (блокатор РААС / БКК), что существенно повышает приверженность терапии и позволяет воздействовать на различные стороны патогенеза обоих заболеваний.

При лечении АГ в сочетании с ХОБЛ показано назначение препаратов / комбинаций, не только эффективно контролирующих АД, но и отвечающих ряду требований:

обеспечение 24-часового контроля АД при приеме 1–2 р./сут;

адекватный контроль АД в ночные и ранние утренние часы;

совместимость препаратов с базисными средствами лечения ХОБЛ;

отсутствие эффектов, ухудшающих бронхиальную проходимость, усугубляющих гипоксию;

положительное влияние на гемодинамику малого круга кровообращения;

выраженные кардио- и вазопротективные эффекты;

отсутствие влияния гипоксии на фармакодинамику АГП [10].

Этим требованиям отвечает активно используемая специалистами фиксированная комбинация Экватор (лизиноприл + амлодипин). Гибкая дозировочная линейка позволяет грамотно подбирать индивидуальную дозу.

В многочисленных клинических исследованиях показана высокая эффективность Экватора:

достижение целевого уровня АД на фоне перехода на эту фиксированную комбинацию 77–100% пациентов;

уменьшение вариабельности АД в течение суток, коррекция суточного профиля АД;

хорошая переносимость терапии, низкий процент развития кашля, повышение качества жизни;

повышение приверженности терапии;

органопротективные эффекты (снижение уровня альбуминурии, уменьшение гипертрофии ЛЖ, снижение скорости распространения пульсовой волны) [63–70].

Клиническое наблюдение

Больной К., 65 лет, наблюдается в клинике с диагнозом: Гипертоническая болезнь 3 стадии, АГ 2 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений — 4. Дислипидемия IIА. ХОБЛ: эмфизематозный фенотип, тяжелые функциональные нарушения (GOLD 3), выраженные клинические симптомы (CAT 21), редкие обострения (0–1 раз в год).

Обратился в клинику с жалобами на: повышение АД до 170/100 мм рт. ст. (адаптирован к АД 130/90 мм рт. ст.); общую слабость, быструю утомляемость, снижение работоспособности. Анамнез: страдает гипертонической болезнью более 15 лет, ХОБЛ в течение 10 лет. Курение: индекс пачка-лет — 40. Получает комбинированную базисную терапию: тиотропия бромид 5 мкг + олодатерол 5 мкг 1 р./сут; Мертенил (розувастатин) 20 мг/сут; эналаприл 10 мг + гидрохлортиазид 25 мг 1 р./сут в виде свободной комбинации.

На фоне подобранной базисной терапии отмечается отсутствие прогрессирования заболевания, редкие обострения. Достигнут целевой уровень ХС ЛПНП (менее 1,8 ммоль/л). Отсутствие целевого уровня АД подтверждено результатами самоконтроля — колебания АД в течение суток составляют от 145/90 до 160/95 мм рт. ст.

ЭКГ покоя: ритм синусовый, частота сердечных сокращений (ЧСС) — 75 уд./мин. Единичные наджелудочковые экстрасистолы.

Холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ ЭКГ). Базовый ритм синусовый. Средняя ЧСС — 64/мин, максимальная ЧСС — 110/мин, минимальная ЧСС — 50/мин. Пауз более 2,5 с не выявлено. Зафиксированы 1123 нежелудочковые экстрасистолы. Динамики сегмента ST не зарегистрировано.

Эхокардиография: дилатации камер сердца, гипертрофии миокарда не выявлено. Глобальная и локальная сократимость не нарушена. Диастолическая дисфункция ЛЖ — по I типу.

Лабораторные данные: в клиническом анализе крови и мочи — без отклонений. Биохимический анализ крови: глюкоза крови натощак — 4,9 ммоль/л, креатинин — 82 мкмоль/л, калий — 3,4 ммоль/л.

Анализ клинического случая:

целевое АД не достигнуто на фоне приема свободной комбинации ИАПФ и тиазидного диуретика;

зафиксирована гипокалиемия на фоне межлекарственных взаимодействий (тиазидный диуретик в сочетании с β₂-агонистом);

выявлена суправентрикулярная экстрасистолия по ХМ ЭКГ.

Коррекция антигипертензивной терапии: назначен препарат Экватор 10/20 (амлодипин 10 мг + лизиноприл 20 мг). На фоне коррекции терапии через 10 дней пациент отметил снижение АД. По самоконтролю АД в течение дня — 125/80–135/85 мм рт. ст., улучшение самочувствия. Уровень калия — 4,4 ммоль/л. ХМ ЭКГ через 2 нед. после коррекции терапии: базовый ритм синусовый. Нарушений ритма нет. Динамики сегмента ST не зарегистрировано.

Таким образом, коррекция терапии с отменой тиазидного диуретика привела к коррекции гипокалиемии и нарушений ритма и достижению целевого уровня АД на фоне приема комбинированного препарата Экватор. В дальнейшем, после титрования дозы Экватора, пациента можно будет перевести на фиксированную комбинацию Эквамер (лизиноприл + амлодипин + розувастатин).

Заключение

Кардиореспираторная коморбидность, в частности сочетание ХОБЛ и АГ, приводит к снижению приверженности лечению, использованию неоптимальных терапевтических стратегий из-за опасения мифических побочных эффектов терапии. Когда АД неадекватно контролируется у пациентов с ХОБЛ, использование фиксированных комбинаций — правильный терапевтический подход для увеличения приверженности и контроля терапии.

Благодарность

Авторы и редакция благодарят ООО «Гедеон Рихтер Фарма» за предоставление полных текстов иностранных статей, требовавшихся для подготовки данной публикации.

1. GBD 2015 Chronic Respiratory Disease Collaborators. Global, regional, and national deaths, prevalence, disability adjusted life years, and years lived with disability for chronic obstructive pulmonary disease and asthma, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study. 2015. Lancet Respir Med. 2017;5:691–706.
2. Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2014;13(6):4–11. [The prevalence of risk factors for noncommunicable diseases in the Russian population in 2012–2013. The results of the study ESSE-RF. Cardiovascular Therapy and Prevention. 2014;13(6):4–11 (in Russ.)].
3. Vogelmeier C.F., Criner G.J., Martinez F.J. et al. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive lung disease 2017 report: GOLD executive summary. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(5):557–582.
4. Greulich T., Weist B.J.D., Koczulla A.R. et al. Prevalence of comorbidities in COPD patients by disease severity in a German population. Respir Med. 2017;132:132–138.
5. Hill K., Goldstein R.S., Guyatt G.H. et al. Prevalence and underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease among patients at risk in primary care. CMAJ. 2010;182(7):673–678. DOI: 10.1503/cmaj.091784.
6. Echave J.M., Martin-Escudero J.C., Anton E. et al. Comorbidity in COPD in Spain. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179:А1462.
7. Sin D.D., Man S.F. Chronic obstructive pulmonary disease as a risk factor for cardiovascular morbidity and mortality. Proc Am Thorac Soc. 2005;2:8–11.
8. Kunisaki K.M., Dransfield M.T., Anderson J.A. et al. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease and cardiac events: a post hoc cohort analysis from the SUMMIT randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2018;1(98):51–57.
9. Anthonisen N.R., Connett J.E., Enright P.L., Manfreda J. Lung Health Study Research Group. Hospitalizations and mortality in the Lung Health Study. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(3):333–339. DOI: 10.1164/rccm.2110093.
10. Малявин А.Г., Мартынов А.И., Адашева Т.В. и др. Диагностика и лечение пациентов с хронической обструктивной болезнью легких и артериальной гипертензией. Клинические рекомендации РНМОТ. Терапия. 2019;5(31). Приложение:1–57. [Malyavin A.G., Martynov A.I., Adasheva T.V. et al. Diagnosis and treatment of patients with chronic obstructive pulmonary disease and arterial hypertension. Clinical recommendations RNMOT. Therapy. 2019;5(31).Addendum:1–57 (in Russ.)].
11. Авдеев С.Н. Хроническая обструктивная болезнь легких как системное заболевание. Пульмонология. 2007;2:104–117. [Avdeev S.N. Chronic obstructive pulmonary disease as a systemic disease. Pulmonology. 2007;2:104–117 (in Russ.)].
12. Barnes P.J., Celli B.R. Systemic manifestations and comorbidities of COPD. Eur Respir J. 2009;33(5):1165–1185. DOI: 10.1183/09031936.00128008.
13. Young R., Hopkins R., Eaton T. Comorbidities in COPD. Eur Respir J. 2009;34(6):1497–1498. DOI: 10.1183/09031936.00117209.
14. Van Eeden S., Leipsic J., Paul Man S.F. et al. The relationship between lung inflammation and cardiovascular disease. Am J Respir Crit Care Med. 2012;186(1):11–16. DOI: 10.1164/rccm.201203-0455PP.
15. Young R.P., Hopkins R., Eaton T.E. Pharmacological actions of statins: potential utility in COPD. Eur Respir Rev. 2009;18(114):222–232. DOI: 10.1183/09059180.00005309.
16. Marshall R.P. The pulmonary renin-angiotensin system. Curr Pharm Des. 2003;9(9):715–722. PMID: 12570789.
17. Podowski M., Calvi C., Metzger S. et al. Angiotensin receptor blockade attenuates cigarette smoke-induced lung injury and rescues lung architecture in mice. J Clin Invest. 2012;122(1):229–240. DOI: 10.1172/JCI46215.
18. Jankowich M.D., Rounds S.I.S. Combined pulmonary fibrosis and emphysema syndrome: a review. Chest. 2012;141(1):222–231. DOI: 10.1378/chest.11-1062.
19. Specks U., Martin W.J., Rohrbach M.S. Bronchoalveolar lavage ﬂuid angiotensin-converting enzyme in interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis. 1990;141(1):117–123. DOI: 10.1164/ajrccm/141.1.117.
20. Königshoff M., Wilhelm A., Jahn A. et al. The angiotensin II receptor 2 is expressed and mediates angiotensin II signaling in lung ﬁbrosis. Am J Respir Cell Mol Biol. 2007;37(6):640–650. DOI: 10.1165/rcmb.2006-0379TR.
21. Bradford C.N., Ely D.R., Raizada M.K. Targeting the vasoprotective axis of the renin-angiotensin system: a novel strategic approach to pulmonary hypertensive therapy. Curr Hypertens Rep. 2010;12(4):212–219. DOI: 10.1007/s11906-010-0122-6.
22. Man W.D., Hopkinson N.S., Harraf F. et al. Abdominal muscle and quadriceps strength in chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2005;60(9):718–722. DOI: 10.1136/thx.2005.040709.
23. Man W.D., Soliman M.G., Nikoletou D. et al. Non-volitional assessment of skeletal muscle strength in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax. 2003;58(8):665–669. PMID: 12885979.
24. Gosker H.R., Kubat B., Schaart G. et al. Myopathological features in skeletal muscle of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J. 2003;22(2):280–285. PMID: 12952261.
25. Williams B., Mancia G., Spiering W. et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy339.
26. Herrin M.A., Feemster L.C., Crothers K. et al. Combination antihypertensive therapy among patients with COPD. Chest. 2013;143(5):1312–1320.
27. Cazzola M., Noschese P., D’Amato G., Matera M.G. The pharmacologic treatment of uncomplicated arterial hypertension in patients with airway dysfunction. Chest. 2002;121:230–241.
28. Flamenbaum W. Diuretic use in the elderly: potential for diuretic-induced hypokalemia. Am J Cardiol. 1986;57(2):38A43A.
29. Whelton P.K., Carey R.M., Aronow W.S. et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/ AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA guideline for the prevention, detection, evaluation, and management of high blood pressure in adults: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2018;138(17):e426-e483.
30. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013;128(16):e240-e327.
31. Vozoris N.T., Wang X., Austin P.C. et al. Incident diuretic drug use and adverse respiratory events among older adults with chronic obstructive pulmonary disease. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:579–589.
32. Forth R., Montgomery H. ACE in COPD: a therapeutic target? Thorax. 2003;58:56–58.
33. Magalhães G.S., Rodrigues-Machado M.G., Motta-Santos D. et al. Angiotensin- (1–7) attenuates airway remodelling and hyperresponsiveness in a model of chronic allergic lung inflammation. Br J Pharmacol. 2015;172:2330–2342.
34. Vasileiadis I.E., Goudis C.A., Giannakopoulou P.T., Liu T. Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a promising medication for chronic obstructive pulmonary disease? COPD. 2018;15:148–156.
35. Mancini G.B., Etminan M., Zhang B. еt al. Reduction of morbidity and mortality by statins, angiotensin-converting enzyme inhibitors, and angiotensin receptor blockers in patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Am Coll Cardiol. 2006;47:2554–2560.
36. Andreas S., Herrmann-Lingen C., Raupach T. et al. Angiotensin II blockers in obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Eur Respir J. 2006;27:972–979.
37. Mortensen E.M., Copeland L.A., Pugh M.J. et al. Impact of statins and ACE inhibitors on mortality after COPD exacerbations. Respir Res. 2009;10:45.
38. Dicpinigaitis P.V. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2006;129(Suppl):169S–173S.
39. Hallberg P., Nagy J., Karawajczyk M. et al. Comparison of clinical factors between patients with angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema and cough. Ann Pharmacother. 2017;5(1):293–300.
40. Mahmoudpour S.H., Baranova E.V., Souverein P.C. et al. Determinants of angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEI) intolerance and angioedema in the UK Clinical Practice Research Data link. Br J Clin Pharmacol. 2016;82:164759.
41. Angeloni E., Melina G., Roscitano A. et al. β-blockers improve survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2013;95:525–531.
42. Gottlieb S.S., McCarter R.J., Vogel R.A. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339: 489–497.
43. Mentz R.J., Wojdyla D., Fiuzat M. et al. Association of beta-blocker use and selectivity with outcomes in patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease (from OPTIMIZE-HF). Am J Cardiol. 2013;111:582–587.
44. Mentz R.J., Schulte P.J., Fleg J.L. et al. Clinical characteristics, response to exercise training, and outcomes in patients with heart failure and chronic obstructive pulmonary disease: findings from heart failure and a controlled trial investigating outcomes of exercise training (HFACTION) Am Heart J. 2013;165:193–199.
45. Rutten F.H., Zuithoff P.A., Hak E. et al. β-blockers may reduce mortality and risk of exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch Intern Med. 2010;170:880–887.
46. Van Gestel Y.R., Hoeks S.E., Sin D.D. et al. Impact of cardioselective bblockers on mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease and atherosclerosis. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:695–700.
47. Dransfield M.T., Voelker H., Bhatt S.P. et al. Metoprolol for the prevention of acute exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2019;381:2304–2314.
48. Stefan M.S., Bannuru R.R., Lessard D. et al. The impact of COPD on management and outcomes of patients hospitalized with acute myocardial infarction: a 10-year retrospective observational study. Chest. 2012;141:1441–1448.
49. Angeloni E., Melina G., Roscitano A. et al. β-Blockers improve survival of patients with chronic obstructive pulmonary disease after coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2013;95:525–531.
50. Su T.H., Chang S.H., Chen P.C., Chan Y.L. Temporal trends in treatment and outcomes of acute myocardial infarction in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a nationwide populationbased observational study. J Am Heart Assoc. 2017;6(3):e004525.
51. Dart R.A., Gollub S., Lazar J. et al. Treatment of systemic hypertension in patients with pulmonary disease: COPD and asthma. Chest. 2003;123(1):222–243. PMID: 12527626.
52. Cazzola M., Noschese P., D’Amato G. et al. The pharmacologic treatment of uncomplicated arterial hypertension in patients with airway dysfunction. Chest. 2002;121(1):230–241. PMID: 11796456.
53. Zhang X., Hintze T.H. Amlodipine releases nitric oxide from canine coronary microvessels: an unexpected mechanism of action of a calcium channel-blocking agent. Circulation. 1998;97(6):576–580. PMID: 9494028.
54. Ding Y., Vaziri N.D. Calcium channel blockade enhances nitric oxide synthase expression by cultured endothelial cells. Hypertension. 1998;32(4):718–723. PMID: 9774369.
55. Berkels R., Egink G., Marsen T.A. et al. Nifedipine increases endothelial nitric oxide bioavailability by antioxidative mechanisms. Hypertension. 2001;37(2):240–245. PMID: 11230278.
56. Mason R.P., Mak I.T., Trumbore M.W. et al. Antioxidant properties of calcium antagonists related to membrane biophysical interactions. Am J Cardiol. 1999;84(4A):16L–22L. PMID: 10480441.
57. Cominacini L., Pasini A.F., Pastorino A.M. et al. Comparative effects of different dihydropyridines on the expression of adhesion molecules induced by TNF-alpha on endothelial cells. J Hypertens. 1999;17(12 Pt 2):1837–1841. PMID: 10703877.
58. Адашева Т.В., Задионченко В.С., Павлов С.В. и др. Органопротективные и плейотропные эффекты амлодипина у больных артериальной гипертонией и хронической обструктивной болезнью легких. Сердце. 2010;9(3):165–171. [Adasheva T.V., Zadionchenko V.S., Pavlov S.V. et al. Organoprotective and pleiotropic effects of amlodipine in patients with arterial hypertension and chronic obstructive pulmonary disease. Heart. 2010;9(3):165–171 (in Russ.)].
59. Кароли Н.А., Ребров А.П., Рощина А.А. и др. Эффективность и безопасность амлодипина малеата у больных хронической обструктивной болезнью легких и бронхиальной астмой с сопутствующей артериальной гипертонией. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2010;6(2):173–178. [Karoli N.A., Rebrov A.P., Roshchina A.A. et al. Efficacy and safety of amlodipine maleate in patients with chronic obstructive pulmonary disease and bronchial asthma with concomitant arterial hypertension. Rational pharmacotherapy in cardiology. 2010;6(2):173–178 (in Russ.)].
60. Biernacki W., Flenley D.C. Doxazosin a new alpha-1-antagonist drug, controls hypertension without causing airways obstruction in asthma and COPD. J Hum Hypertens. 1989;3(6):419–425.
61. Малявин А.Г., Адашева Т.В., Мартынов А.И. и др. Разработка интерактивной системы экспертной поддержки врачебных решений по рациональному назначению лекарственных препаратов при коморбидности. Ремедиум. 2016;11:38–41. [Malyavin A.G., Adasheva T.V., Martynov A.I. and others. Development of an interactive system of expert support for medical decisions on the rational prescription of drugs with comorbidity. Remedium. 2016;11:38–41 (in Russ.)]. DOI: 10.21518/1561-5936-2016-11-52-55.
62. Адашева Т.В., Малявин А.Г., Мартынов А.И. Экспертная поддержка врачебных решений рационального назначения лекарственных препаратов в условиях полиморбидности. Терапия. 2016;6:24–26. [Adasheva T.V., Malyavin A.G., Martynov A.I. Expert support for medical decisions rational prescription of drugs in the conditions of polymorbidity. Therapy. 2016;6:24–26 (in Russ.)].
63. Csaba F., Gyоrgy A., Pеter K. et al. The effectivity and safety of Amlodipin-Lisinopril Fix-combination in patients with ESSential hypertension (ALFESS study). Hypertension and Neurology. 2009;13(2):81–88.
64. Чазова И.Е. Фиксированная комбинация ингибитора ангиотензинпревращающего фермента и антагониста кальция в лечении больных артериальной гипертензией, Системные гипертензии. 2016;3:21–25. [Chazova I.E. A fixed combination of an angiotensin converting enzyme inhibitor and a calcium antagonist in the treatment of patients with arterial hypertension, Systemic hypertension. 2016;3:21–25 (in Russ.)].
65. Глезер М.Г. Результаты российской программы ЭКСПЕРТ: постмаркетинговое наблюдение за эффективностью и влиянием препарата ЭКВАТОР на качество жизни у пациентов с артериальных гипертоний в амбулаторной практике. Кардиология. 2014;3:15–22. [Glezer M.G. The results of the Russian EXPERT program: post-marketing monitoring of the effectiveness and impact of the EQUATOR drug on the quality of life in patients with arterial hypertension in outpatient practice. Cardiology. 2014;3:15–22 (in Russ.)].
66. Остроумова О.Д. Эффективность и безопасность терапии артериальной гипертонии c помощью фиксированной комбинации амлодипин 5 мг / лизиноприл 20 мг в клинической практике: организация и предварительные результаты программы ГЕОГРАФИЯ. Кардиология. 2014;12:16–22. [Ostroumova O.D. The efficacy and safety of the therapy of arterial hypertension using the fixed combination of amlodipine 5 mg / lisinopril 20 mg in clinical practice: organization and preliminary results of the GEOGRAPHY program. Cardiology. 2014;12:16–22 (in Russ.)].
67. Протасов К.В. Фиксированная комбинация лизиноприла и амлодипина в лечении артериальной гипертонии у больных высокого сердечно-сосудистого риска. Сибирский медицинский журнал. 2009;5:137–140. [Protasov K.V. A fixed combination of lisinopril and amlodipine in the treatment of arterial hypertension in patients with high cardiovascular risk. Siberian Medical Journal. 2009;5:137–140 (in Russ.)].
68. Лутошкин М. Комбинированная терапия артериальной гипертензии: реалии клинической практики. Врач. 2012;7:57–59. [Lutoshkin M. Combination therapy of arterial hypertension: the reality of clinical practice. Doctor. 2012;7:57–59 (in Russ.)].
69. Протасов К.В. Нефропротективный эффект фиксированной комбинации лизиноприла и амлодипина у больных сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Системные гипертензии. 2011;1:10–15. Protasov K.V. Nephroprotective effect of a fixed combination of lisinopril and amlodipine in patients with diabetes mellitus and arterial hypertension. Systemic hypertension. 2011;1:10–15 (in Russ.)].
70. Вологдина И. Комбинированная терапия больных старческого возраста с ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией. Врач. 2004;1:26–30. Vologdina I. Combination therapy of senile patients with coronary heart disease and arterial hypertension. Doctor. 2004;1:26–30 (in Russ.)].
71. Finks S.W., Rumbak M.J., Self T.H. Treating Hypertension in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. The N Engl J Med. 2020;382:353–363. DOI: 10.1056/NEJMra1805377.