Кардиоселективный b–адреноблокатор небиволол в лечении больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №20 от 15.10.2007 стр. 1453
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Лупанов В.П. Кардиоселективный b–адреноблокатор небиволол в лечении больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями // РМЖ. 2007. №20. С. 1453

В настоящее время доказана высокая эффективность и безопасность b–блокаторов при всех формах ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия), артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности. Блокаторы b–адренергических рецепторов широко используют при лечении стенокардии, т.к. они способны уменьшать адренергическое влияние на сердце, благодаря чему снижаются частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое АД, реакция сердечно–сосу­дистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это, в свою очередь, приводит к снижению потребления кислорода миокардом и устраняет дисбаланс между его потребностью и доставкой к ишемизированной зоне миокарда. b–блокаторы являются эффективными антиангинальными средствами, которые увеличивают толерантность к физической нагрузке, уменьшают частоту приступов стенокардии и потребность в короткодействующих нитратах.

В настоящее время доказана высокая эффективность и безопасность  b–блокаторов при всех формах ИБС (стабильная и нестабильная стенокардия), артериальной гипертонии, хронической сердечной недостаточности. Блокаторы b–адренергических рецепторов широко используют при лечении стенокардии, т.к. они способны уменьшать адренергическое влияние на сердце, благодаря чему снижаются частота сердечных сокращений (ЧСС), систолическое АД, реакция сердечно–сосу­дистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. Это, в свою очередь, приводит к снижению потребления кислорода миокардом и устраняет дисбаланс между его потребностью и доставкой к ишемизированной зоне миокарда.  b–блокаторы являются эффективными антиангинальными средствами, которые увеличивают толерантность к физической нагрузке, уменьшают частоту приступов стенокардии и потребность в короткодействующих нитратах.
В рекомендациях Европейского общества кардиологов [1] по фармакотерапии, улучшающей прогноз у больных стабильной стенокардией, к I классу рекомендаций (польза и эффективность лечебного воздействия которых доказаны и/или общепризнаны) и уровню доказательности А (основанных на результатах многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета–анализе), наряду с ацетилсалициловой кислотой, статинами, ингибиторами АПФ, относят и применение  b–адрено­блокаторов у больных с инфарктом миокарда в анамнезе или страдающих сердечной недостаточностью. Для симптоматической и противоишемической терапии, эффективного уменьшения симптомов стенокардии и ишемии миокарда рекомендуется начинать лечение с  b–блокаторов (класс рекомендаций I, уровень доказательности А).
 b–блокаторы различаются: по селективности действия в отношении  b1–адренорецепторов, расположенных в сердце; по наличию или отсутствию дополнительных свойств, в первую очередь способности вызывать вазодилатацию; наличию или отсутствию собственной симпатомиметической активности; по продолжительности действия [2–4].
Показаниями к применению  bблокаторов являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии (АГ), сопутствующая сердечная недостаточность, немая (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма [1,5,6]. При отсутствии прямых противопоказаний  b–блокаторы назначают всем больным ИБС, особенно после инфаркта миокарда. Основной целью терапии является улучшение отдаленного прогноза больного ИБС, что является одной из основных задач вторичной профилактики [7–9].  b–адреноблокаторы – основные средства вторичной профилактики ИБС после перенесенного инфаркта миокарда и хирургической реваскуляризации миокарда.
При лечении больных ИБС со стенокардией предпочтение следует отдавать селективным  b–блокаторам, не имеющим собственной симпатомиметической активности, обладающим значительным периодом полувыведения. Такие препараты имеют все положительные свойства  b–блокаторов; при их назначении снижается риск побочных эффектов по сравнению с неселективными  b–блокаторами; их можно принимать 2 или 1 раз в сутки (табл. 1).
Врач может реально оценить лишь собственно антиангинальное действие препаратов. Для этого следует рекомендовать больным вести дневник и регистрировать в нем количество приступов стенокардии, перечень и дозы принимаемых лекарств, а также общий уровень своей физической активности. По динамике этих показателей можно судить об эффективности назначенного лечения. Степень блокады  b–адренорецепторов можно оценить с помощью пробы с дозированной физической нагрузкой. Антиангинальную терапию считают эффективной, если удается полностью устранить стенокардию или перевести больного в I ФК из более высокого класса при сохранении хорошего качества жизни. Для более объективной оценки эффективности терапии используют пробы с дозированной физической нагрузкой. Результаты пробы до лечения сравнивают с полученными на фоне лечения. При этом протокол проб и критерии их прекращения должны быть одинаковыми. Лечение можно считать эффективным, если на его фоне переносимость физической нагрузки увеличилась не менее чем на 1 ступень стандартного протокола Bruce.
Свойством кардиоселективности (способности избирательно блокировать b1–адренорецепторы миокарда) обладают: бисопролол, метопролол, атенолол, бетаксолол, небиволол и др. Эти лекарственные препараты значительно реже, чем неселективные b–адрено­блокаторы, вызывают побочные эффекты терапии и поэтому могут применяться у больных при склонности к бронхоспазму и с нарушениями периферического кровообращения [11–13].
Широко используемым b1–адреноблокатором с сосудорасширяющими свойствами и с доказанной антиангинальной активностью является небиволол (Небилет, фармацевтическая компания «Берлин–Хе­ми» группа «Менарини»), обладающий двумя основными фармакологическими эффектами: это высокоселективная блокада  b1–адре­но­рецепторов и модулирующее действие в отношении высвобождения оксида азота (NO) эндотелием сосудов. Таким образом, небиволол лишен неблагоприятного вазопрессорного действия на периферические сосуды, характерного для многих  bблокаторов. Механизм действия препарата сложный и до конца не выяснен. Более точный механизм потенцирования системы L–арги­нин–NO пока не известен, но, по–видимому, он не связан с блокадой  b–адрено­рецепторов. Например, в отличие от других b–блока­торов (пропранолола, атенолола и др., за исключением карведилола), концентрация в плазме небиволола не увеличивается при нагрузке, т.е. не происходит сопутствующего высвобождения из адренергических клеток адреналина и норадреналина [14]. Под действием небиволола происходит стимуляция активности NO–синтазы в эндотелиальных клетках и увеличение продукции NO, что вызывает эндоте­лий–зависимую релаксацию коронарных артерий [15–17]. Кроме того, установлены дезагрегационное действие небиволола и уменьшение системного оксидантного действия при его приеме.
Неослабевающий интерес к препарату сопровождается увеличением числа публикаций, обзоров, клинических исследований, посвященных механизму действия, клинической эффективности небиволола при различных сердечно–сосудистых заболеваниях [18–21]. Механизм действия небиволола на эндотелий сосудов, вероятно, связан с повышением уровня внутриклеточного кальция и потенцированием синтеза NO через нерецепторные механизмы. Имеются также данные о наличии у небиволола антиоксидантных свойств, способствующих стабилизации NO. Преимуществами небиволола являются: большая продолжительность действия, позволяющая использовать его один раз в сутки, хорошая переносимость препарата, низкий риск возникновения побочных действий.
При применении всех  b–блокаторов лечение надо назначать в дозах, дающих явный эффект  b1–блокады. Критерием блокады  b1–адренорецепторов служит отчетливое урежение ЧСС в покое. Считается, что при лечении  b–блокаторами ЧСС в покое не должна превышать 55–60 ударов в минуту. При определении дозы  b–блокатора необходимо также учитывать ЧСС при физической нагрузке.
В исследовании Маколкина В.И. и соавт. [22] прием небиволола в дозе 5–10 мг 1 раз в сутки в течение 8 недель у 20 больных со стабильной стенокардией напряжения статистически достоверно увеличивал продолжительность нагрузки до появления приступа стенокардии и снижения сегмента ST на 1 мм и более. Препарат вызывал достоверное снижение ЧСС и АД. При этом фракция выброса левого желудочка не снижалась. Небиволол не оказывал влияния на бронхиальную проходимость. На фоне приема препарата не было отмечено изменений биохимических анализов крови и его влияния на липидный профиль. Сделан вывод, что небиволол является эффективным препаратом для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения.
В работе Гаврилова Ю.В. и соавт. [23] у больных стабильной стенокардией напряжения небиволол в дозе 5 мг 1 раз в сутки более эффективно, чем метопролол в дозе 50 мг х 2 раза в сутки, через 56 дней лечения уменьшал количество эпизодов безболевой ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ (р<0,05). Антиангинальная эффективность препаратов в указанных дозах оказалась одинаковой.
Абсолютным противопоказанием к назначению  bблокаторов является бронхиальная астма либо нарастание симптомов астмы/ХОБЛ (реже отмечается при применении селективных  b–блокаторов). ХОБЛ служат относительным противопоказанием; в этих случаях можно с осторожностью использовать высокоселективные  b–блокаторы, например, небиволол.
В работе Задионченко В.С. и соавт. [24] у 38 больных с ХОБЛ и хроническим легочным сердцем применение небиволола в дозе 2,5–5 мг в сутки однократно утром под контролем функции внешнего дыхания, уровня АД и ЧСС приводило к улучшению показателей центральной гемодинамики, уменьшению степени дисфункции эндотелия и микроциркуляторных расстройств. Лечение препаратом практически не влияло на показатели функ­ции внешнего дыхания и не ухудшало бронхиальную проходимость.
Неселективные  b–блокаторы могут ухудшить кровоток в ногах при перемежающейся хромоте (что сопровождается похолоданием конечностей), развившейся вследствие атеросклероза периферических артерий. При этом заболевании также целесообразно назначение селективных  b–блокаторов.
Сахарный диабет (СД) 2 типа не является противопоказанием к назначению  b–блокаторов, при СД 1 типа эти препараты следует назначать с осторожностью. У больных с вазоспастической стенокардией при приеме  b–блокаторов симптомы заболевания могут ухудшаться.
При приеме  b–блокаторов наблюдаются побочные эффекты: синусовая брадикардия, различные блокады сердца, артериальная гипотония, слабость, ухудшение переносимости физических нагрузок, нарушения сна, кошмарные сновидения [1].  b–блокаторы могут вызывать утомляемость, хотя в клинических исследованиях их приходилось отменять из–за этого нежелательного эффекта только у 0,4 % больных [25]. Депрессия не усиливалась у больных, получавших  b–блокаторы, а частота сексуальной дисфункции составляла всего 5 на 1000 че­ловеко–лет (частота отмены – 2/1000) [26].
Качество жизни больных, которое лучше всего изучено при лечении больных артериальной гипертонией, не ухудшалось при применении  b–блокаторов [26,27], однако этот аспект не изучался у пациентов со стабильной стенокардией [5].
Несмотря на то что b–блокаторы применяются в лечении больных сердечно–сосудистыми заболеваниями на протяжении более сорока лет, в рутинной клинической практике из–за настороженного отношения врачей к b–блокаторам они используются реже, чем необходимо. Особенно это касается группы высокого риска, т.е. тех больных, лечение которых может дать максимальный клинический эффект. Каковы причины того, что врачи нередко избегают назначения b–блокаторов больным с сердечно–сосудистыми заболеваниями b Это связано как с переоценкой противопоказаний, опаснос­тью развития побочных эффектов и потерей времени в связи с необходимостью наблюдения за действием препаратов, так и с недостаточными знаниями преимуществ b–блокаторов в сравнении с другими лекарственными средствами. Тем не менее до сих пор практические врачи неохотно назначают новые эффективные b–блокаторы в достаточных дозах. Кроме того, при наличии большего выбора современных препаратов этой группы некоторые врачи применяют недостаточно эффективные из них и в низких дозах.
Основные характеристики небиволола
Небиволол – суперселективный b1–адреноблокатор III поколения. У небиволола отношение  2 к 1 блокирующей активности (индекс b1–селективности) составляет 293, в то время как у бисопролола – 1:75, атенолола и бетаксолола – 1:35, метопролола – 1:20. Кардио­селек­тивность b–блокаторов снижается или полностью исчезает при назначении высоких доз препаратов.
Небиволол конкурентно и избирательно блокирует синаптические и внесинаптические b1–адреноре­цеп­торы, делая их недоступными для катехоламинов. Препарат модулирует высвобождение эндогенного вазодилатирующего (релаксирующего) фактора – оксида азота – в эндотелии сосудов, играющего важную роль в качестве эндогенного регулятора сосудистого тонуса. Повреждение и дисфункция эндотелия при атеросклерозе и ангиопатиях, артериальной гипертензии и ИБС приводят к снижению выработки NO. Результатом снижения синтеза NO является вазоконстрикция и повышение АД, нарушение кровотока и ишемия. Эндотелиальная дисфункция рассматривается как один из важнейших компонентов патогенеза сердечно–сосудистых заболеваний, включая ИБС, гипертонию и сердечную недостаточность, поскольку способствует повышению сосудистого сопротивления, нарушению кровотока и развитию атеросклероза.
Особенности метаболизма небиволола определяют его клинические преимущества: возможность приема один раз в сутки, отсутствие необходимости коррекции дозы при патологии печени и почек, у пожилых пациентов, при совместном применении с другими лекарственными препаратами, а также высокая безопасность лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хронические обструктивные болезни легких, патология периферических артерий.
Ишемическая болезнь сердца
b–блокаторы являются основными препаратами в лечении стабильной стенокардии. Их антиангинальное действие обусловлено отрицательным инотропным и хронотропным эффектами, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Кроме того, увеличение продолжительности перфузии миокарда в диастолу в результате снижения ЧСС способствует улучшению доставки кислорода к миокарду.
b–блокаторам следует отдавать предпочтение: при наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии, при сопутствующей артериальной гипертонии; наличии нарушений ритма (суправентрикулярной или желудочковой аритмии), при перенесенном инфаркте миокарда [10]. Эквива­лент­ными считаются такие дозы b–блокаторов, которые способствуют одинаковому уменьшению прироста ЧСС во время физической нагрузки (пропранолол 100 мг, атенолол 100 мг, метопролол 100 мг, бисопролол 10 мг, небиволол 5 мг).
Мета–анализ многочисленных исследований показал, что кардиопротективный эффект b–адреноблока­торов не зависит от наличия или отсутствия у них b1–селективности, но отчетливо зависит от таких дополнительных свойств, как внутренняя симпатомиметическая активность (ВСА) и липофильность. Небиволол является липофильным соединением. Он быстро адсорбируется вне зависимости от приема пищи. Его биодоступность составляет 10–90%, причем 98% препарата находится в плазме крови в связанном с белками состоянии. При приеме внутрь максимальная концентрация в плазме крови достигается через 0,5–2 ч. Период полувыведения небиволола составляет 10 ч., его метаболитов – 20 ч. Препарат экскретируется через кишечник (48%) и почки (38%).
У больных ИБС из b–блокаторов широко применяются атенолол (25–100 мг/сут.), метопролол (50–200 мг/сут.), бисопролол (5–20 мг/сут.), пропранолол (80–320 мг/сут.), карведилол (25–50 мг/сут.), небиволол (5 мг/сут.). Препараты, обладающие кардиоселективностью (бисопролол, атенолол, метопролол, бетаксолол, небиволол), оказывают преимущественно блокирующее влияние на b1–адренорецепторы, а при длительной терапии немаловажное значение имеет их лучшая переносимость.
Антиангинальная и антиишемическая активность небиволола 5 мг эквивалентна 100 мг атенолола, но она превосходит активность 100 мг атенолола по длительности действия. Небивололу свойственен также дополнительный вазодилатирующий эффект. Благодаря коронародилатирующему действию он оказывает кардиопротективный эффект при ишемии миокарда и антифибрилляторное действие. Ему свойственны антиагрегантный и ангиопротективный эффекты (антипролиферативное действие, торможение прогрессирования атеросклероза).
Для пожилых пациентов (старше 65 лет), больных с почечной недостаточностью начальная доза небиволола составляет 2,5 мг в сутки, а затем при необходимости дозу увеличивают до 5 мг в сутки.
Неблагоприятные эффекты b–блокаторов связаны с блокадой b2–рецепторов, расположенных в бронхолегочной системе. Необходимость контроля за назначением b–блокаторов и встречающиеся побочные эффекты (брадикардия, гипотония, бронхоспазм, уси­ление приз­наков сердечной недостаточности, блокады сердца, синдром слабости синусового узла, чувство усталости, бессонница) приводят к тому, что врач не всегда использует этот ценный класс препаратов. Однако у селективных b–блокаторов, в частности у небиволола, эти нежелательные явления отмечаются значительно реже.
Основными врачебными ошибками при назначении b–адреноблокаторов больным ИБС являются: использование малых доз препаратов, назначение их реже, чем нужно, и отмена препаратов при возникновении ЧСС в покое менее 60 ударов в мин. Следует также иметь в виду возможность развития синдрома отмены, поэтому b–блокаторы необходимо отменять постепенно.
Таким образом, b–блокаторы считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС, исходя из их эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Было продемонстрировано 25% снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС на фоне применения b–блокаторов. Препараты этой группы являются средствами первого выбора для лечения больных со стенокардией, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как они приводят к доказанному уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта миокарда.
Артериальная гипертония
При назначении терапии следует руководствоваться современными международными рекомендациями, основанными на принципах доказательной медицины, в которых главным условием лечения артериальной гипертонии ставят достижение целевого уровня АД (за исключением больных пожилого возраста с гемодинамически значимыми стенозами магистральных артерий головы и особенно у больных с выраженной цереброваскулярной патологией, где АД следует снижать постепенно, при этом целевые уровни определяются индивидуально в зависимости от состояния гемодинамического резерва головного мозга).
Гипотензивное действие небиволола основано на снижении сердечного выброса, уменьшении ЧСС, снижении секреции и концентрации ренина в плазме, угнетении воздействий на сосудодвигательные центры. Небиволол снижает повышенное АД в покое, при физическом напряжении и стрессе. При назначении 5 мг один раз в сутки гипотензивный эффект длится 24 часа, при этом снижается общее периферическое сосудистое сопротивление, но препарат не оказывает отрицательного инотропного эффекта на сердце. Снижение АД сопровождается увеличением ударного объема; сердечный выброс и ЧСС в покое не изменяются. Средняя суточная доза для взрослых составляет 2,5–5 мг (1/2–1 таблетка 1 раз в сутки). Гипотензивный эффект развивается постепенно и становится выраженным через 1–2 недели, стабильное действие в ряде случаев отмечается к 4–й неделе лечения.
Можно отметить следующие особенности антигипертензивного действия небиволола [28]: 1) препарат эффективен при монотерапии у 70–80% больных с мягкой и умеренной артериальной гипертонией, вызывает плавное снижение систолического и диастолического АД; 2) коэффициент «конечный/пиковый эффект» со­ставляет 90%, т.е. препарат надежно снижает давление в течение 24 ч; 3) к нему не развивается толерант­ность; по гипотензивному действию 5 мг небиволола эквивалентны 100 мг атенолола; 4) эффективность лечения не зависит от возраста и пола больного; 5) не требуется подбор дозы; 6) прием пищи не влияет на гипотензивный эффект.
Возможно применение препарата в виде монотерапии или в составе комбинированной антигипертензивной терапии. При необходимости суточную дозу можно увеличить до 10 мг (2 таблетки в один прием).
Следует отметить, что применение препаратов пролонгированного действия не только обеспечивает стабильность гипотензивного эффекта, что является важным показателем эффективности и безопасности, но и значительно повышает приверженность пациента к назначенной терапии.
В исследовании NEBIS [29] у больных артериальной гипертонией 1–2 степени (с уровнем диастолического АД 95–110 мм рт.ст.) лечение как бисопрололом в дозе 5 мг, так и небивололом 5 мг приводило к значимому снижению уровня диастолического АД: на 16,0±6,8 и на 15,7±6,4 мм рт.ст. соответственно. Нормализация уровня диастолического АД (<90 мм рт.ст.) при лечении этими препаратами наблюдалась практически в равной степени – у 89,6% пациентов, принимавших бисопролол, и у 92% пациентов, принимавших небиволол.
Поскольку медикаментозное лечение должно проводиться регулярно и длительно, лекарственные препараты, назначающиеся с этой целью, должны быть удобными в применении и хорошо переноситься больными. При лечении артериальной гипертонии основные ограничения при использовании b–блокаторов связаны с опасением развития негативных метаболических эф­фектов (увеличение инсулинорезистентности, проатерогенные сдвиги в липидном спектре крови) и ухудшением течения сопутствующих хронических обструктивных заболеваний легких, заболеваний периферических артерий.
Появление высокоселективного bблокатора небиволола значительно расширило границы применения bблокаторов за счет его благоприятных метаболических и сосудистых эффектов. При равной антигипертензивной активности и метаболической нейтральности небиволола и метопролола лишь небиволол приводит к улучшению эндотелиальной функции [30]. Поэтому у больных артериальной гипертонией и с факторами риска, вызывающими дисфункцию эндотелия (курение, дислипидемия, метаболические нарушения и СД), предпочтительнее использовать небиволол.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
Дополнительным показанием к применению b–бло­каторов в последние годы стало их использование при ХСН, поскольку была доказана способность препаратов снижать смертность и замедлять прогрессирование ХСН. В настоящее время назначение b–блокаторов является обязательным при лечении больных ХСН любой этиологии. Основные механизмы действия b–бло­каторов при ХСН включают: уменьшение ЧСС, антиаритмическое действие, снижение электрической нестабильности миокарда, блокаду процессов ремоделирования сердца (уменьшение гипертрофии миокарда и сокращение полостей сердца), нормализацию диастолической функции левого желудочка, увеличение сердечного выброса и др. Дополнительным аргументом в пользу более широкого применения b–блокаторов при ХСН является их аддитивный эффект по отношению к ингибиторам АПФ.
Ослабление нейрогуморальной стимуляции сердца при лечении небивололом не ухудшает сократимости миокарда и даже способствует улучшению гемодинамики у больных ХСН. У больных с сердечной недостаточностью, в частности с дилатационной кардиомиопатией ишемического и неишемического происхождения, небиволол улучшает системную и внутрисердечную гемодинамику, повышает фракцию выброса, снижает пост– и преднагрузку. Этот высокоселективный b1–бло­катор и стимулятор синтеза оксида азота, возможно, позволит избежать ряда осложнений, связанных с применением классических bблокаторов у больных с ХСН.
Начинать лечение ХСН b–блокаторами необходимо при клинической стабильности состояния хотя бы в течение 2 недель, принимая минимальные из возможных доз с постепенным их наращиванием в течение 2–4 недель [31,32]. Обычно лечение больных ХСН b–блока­торами начинают с минимальных доз (небиволол – 1,25 мг в сутки) и каждые 1–2 недели дозу постепенно увеличивают. Для достижения положительных клинических и гемодинамических эффектов b–блокато­ров суточная доза бисопролола должна составлять 10 мг, метопролола – 100–200 мг, карведилола – 50 мг, небиволола – 5 мг [33].
В исследовании Евдокимовой А.Г. и соавт. [34] изучалась эффективность небиволола в составе комплексной терапии у больных ИБС в возрасте 47–73 лет с ХСН II–III функционального класса по NYHA и фракцией выброса менее 45%. Больные 1–й группы (26 чел.) получали небиволол в дозе 5 мг/сут. в дополнение к комплексной терапии, больные 2–й (контрольной) группы (36 чел.) – традиционную терапию ХСН. Было показано, что включение небиволола в комплексную терапию повышает эффективность лечения больных ИБС с ХСН, улучшая клиническое состояние, качество жизни, увеличивая толерантность к физической нагрузке. Лечение уменьшает количество и продолжительность эпизодов безболевой ишемии миокарда, замедляет процессы ремоделирования миокарда левого желудочка, положительно влияет на липидный спектр, тромбоцитарный гемостаз и реологические свойства крови.
В работе Логачевой И.В. и соавт. [35] включение в состав комплексной 6–месячной терапии у 31 пожилого больного ХСН III–IV функционального класса небиволола (доза от 1,25 до 5 мг в сутки) усиливало эффект традиционной терапии, не оказывало кардиодепрессивного действия, положительно влияло на показатели геометрии левого желудочка по данным ЭхоКГ.
В исследовании ENECA [36] лечение небивололом больных с ХСН и фракцией изгнания левого желудочка  35% приводило к значительному улучшению сократительной функции левого желудочка. Отмечалось увеличение фракции изгнания относительно исходных величин на 35,7%, тогда как в группе плацебо – всего на 19%.
В крупном многоцентровом исследовании SENIORS [37] с применением небиволола продемонстрировано благоприятное его влияние на прогноз больных ХСН при условии сохранной фракции выброса левого желудочка. В исследовании участвовали пожилые пациенты в возрасте старше 70 лет (средний возраст – 76 лет). У 35% больных фракция выброса была более 35% (т.е. либо отмечалась небольшая систолическая дисфункция левого желудочка, либо она отсутствовала). Хотя риск смерти при лечении небивололом достоверно не снижался, комбинированный показатель (смертельные исходы от всех причин и частота госпитализаций в связи с сердечно–сосудистыми причинами) снижался на 14%. В подгруппе больных в возрасте менее 70 лет с фракцией выброса  35% относительное снижение риска смерти и госпитализаций по сердечно–сосудистым причинам составило 27%, а снижение общей смертности – 38%. Эффективность небиволола в этой группе не уступала эффекту других изучавшихся b–адреноблокаторов (метопролола сукцината замедленного выведения, бисопролола, карведилола).
В рекомендациях Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ХСН (2005) и в Российских рекомендациях небиволол включен в список препаратов для лечения ХСН у пациентов старше 70 bлет с целью снижения заболеваемости (числа повторных госпитализаций из–за обострения ХСН).
Другие показания
к назначению небиволола
Небиволол обладает выраженными антиаритмическими свойствами и повышает порог фибрилляции желудочков. Антиаритмическое действие обусловлено подавлением автоматизма сердца (в том числе в патологическом очаге) и замедлением А–В–проводимости.
Небиволол эффективен и безопасен при диабете [38,39]; препарат не влияет на метаболизм углеводов, уровень глюкозы крови у больных сахарным диабетом, его прием не требует коррекции дозы пероральных антидиабетических препаратов.
Литературные данные свидетельствуют об отсутствии отрицательного влияния на липидный спектр у пациентов, принимающих небиволол в течение длительного времени.
В работе Ахмедовой О.О. и соавт. [40] у больных с мягкой и умеренной артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа было показано отсутствие негативного влияния небиволола (5–7,5 мг в сут­ки) на липидный спектр при 14–недельном лечении (в частности, отмечено статистически достоверное снижение уровня триглицеридов).
В другой работе [41] при лечении (до 6 мес.) небивололом 20 пациентов с мягкой и умеренной артериальной гипертонией и метаболическим синдромом, наряду с антигипертензивным эффектом, отмечена тенденция к снижению общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и статистически достоверное снижение уровня триглицеридов, что выгодно отличает препарат от других известных bблокаторов. Кроме того, наблюдалось снижение уровня иммунореактивного инсулина плазмы крови.
В исследовании, проведенном в ГНИЦ профилактической медицины [42], 12–недельное лечение 30 больных АГ I–II степени и факторами риска небивололом (Небилет) приводило к хорошему антигипертензивному эффекту; отмечены также аналогичные благоприятные сдвиги липидного и углеводного обмена. Небилет приводил к улучшению эндотелиальной функции: достоверно повышал активность эндотелиальной NO–син­тазы в культуре клеток и уровень стабильных метаболитов NO в сыворотке крови, достоверно увеличивал эндоте­лий–за­висимую вазодилатацию. При использовании небиволола у больных СД 2 типа и АГ, наряду с отчетливым снижением АД, также была подтверждена метаболическая нейтральность препарата.
Небиволол не влияет на уровень тиреоидных гормонов при гипертиреоидных состояниях, не вызывает гипокалиемии. Препарат не вызывает импотенции.
Заключение
b–блокаторы по–прежнему играют ведущую роль в терапии больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями [43,44]. Они признаются препаратами первого ряда в большинстве международных и национальных рекомендаций для лечения ИБС и артериальной гипертонии. При назначении b–блокаторов следует отдавать предпочтение препаратам кардиоселективного действия, которые можно назначать 1 раз в сут­ки, таким как небиволол (Небилет). Регулярное и длительное лечение артериальной гипертонии, стенокардии, ХСН небивололом способно не только снизить АД до целевых уровней, уменьшить частоту приступов стенокардии и проявлений сердечной недостаточности, но и существенно уменьшить развитие осложнений при этих заболеваниях и тем самым увеличить продолжительность жизни больных.



Литература
1. Guidelines on the management of stable angina pectoris – executive summary. The Task Force on the Management of stable angina pectoris of the European Society of Cardiology (Fox K. et al.). Eur Heart J 2006; 27: 1341–1381.
2. Документ о соглашении экспертов по блокаторам ?–адренергических рецепторов. Рабочая группа Европейского общества кардиологов по ?блокаторам. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2005; № 1: 99–124.
3. Vintila M.M. Clinical relevance of differences between various beta–blockers. Heart Drug 2005; 5: 11–13.
4. Кукес В.Г., Сычев Д.А., Андреев Д.А. Клиническая фармакология b–адреноблокаторов. Русский мед. журнал 2005; № 14: 932–938.
5. AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina – summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina] Circulation 2003; 107: 149–158.
6. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации. Комитет экспертов ВНОК (под ред. акад. Е.И.Чазова) Москва, 2004,– 28 с.
7. Лупанов В.П. Роль ?–адреноблокаторов в лечении и прогнозе жизни больных хронической ишемической болезнью сердца. Русский мед. журнал 2002; № 10: 450–457.
8. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Вторичная профилактика хронической ишемической болезни сердца. Лечащий врач 2004; № 7: 66–70.
9. Кокурина Е.В., Шальнова С.А., Калинина А.М., Бочкарева Е.В. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004; № 6, часть II: 81–86.
10. Reiter M.J. Cardiovascular drug class specificity: b–blockers. Progress in Cardiovas Dis 2004; vol. 47, No.1: 11–33.
11. Карпов Ю.А., Шубина А.Т. ?–блокаторы сегодня: на передовых рубежах в борьбе с сердечно–сосудистыми заболеваниями. Русский мед. журнал 2004; том 12, № 15: 901–904.
12. Перепеч Н.Б., Михайлова И.Е. Современные ?–адреноблокаторы: диапазон свойств и обоснование предпочтений. Сердце 2004; № 3: 130–136.
13. Остроумова О.Д. Возможности применения высокоселективных ?–блокаторов у больных с сопутствующими заболеваниями. Русский мед. журнал 2004; том 12, № 12: 721–725.
14. Stoschitzky K. Additional features of beta–blockers. Heart Drug 2005; 5: 6–10.
15. Janssen P.A.J. Nebivolol – a new form of cardiovascular therapy? Drug Invest 1991; 3(suppl.I): 31–32.
16. van Bortel L.M.A.B., de Hoon J.N.J.M., Kool M.J.F., et al: Pharmacological properties of nebivolol in man. Eur J Clin Pharmacol 1997; 51: 379–384.
17. Маколкин В.И. Небиволол – представитель нового поколения ?–адреноблокаторов. Кардиология 2000; № 12: 69–71.
18. Agabiti Rosei E., Rizzoni D. Metabolic profile of nebivovol, a beta–adrenoceptor antagonist with unique characteristics. Drugs 2007; 67(8): 1097–1107.
19. Sule S.S., Frishman W. Nebivolol: new therapy update. Cardiol Rev. 2006; 14(5): 259–264.
20. Gielen W., Cleophas T.J., Agrawal R. Nebivolol: a review of its clinical and pharmacological characteristics. Int J Clin Pharmacol Ther 2006; 44 (8): 344–357.
21. Маколкин В.И. Небиволол – ?–адреноблокатор с вазодилатирующими свойствами. Атмосфера. Кардиология 2005; № 4: 34–37.
22. Маколкин В.И., Сулимов В.А., Гаврилов Ю.В. и др. Оценка эффективности и безопасности применения ?–адреноблокатора третьего поколения небиволола у больных со стабильной стенокардией напряжения. Кардиология 2002; №2: 34–37.
23. Гаврилов Ю.Б., Сулимов В.А., Маколкин В.И. Сравнение антиангинальной и антиишемической эффективности небиволола и метопролола в лечении стабильной стенокардии напряжения. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004; № 2: 76–81.
24. Задионченко В.С., Щикота А.М., Погонченкова И.В. и др. Коррекция эндотелиальной дисфункции у больных хроническим легочным сердцем кардиоселективными ?–адреноблокаторами. Русский мед. журнал 2007; № 4: 285–289.
25. Ko D.T., Hebert P.R., Coffey C.S. et al. Beta–blocker therapy and symptoms of depression, fatigue, and sexual dysfunction. JAMA 200; 288: 351–357.
26. Hjemdahl P., Wiklund I.K. Quality of life on antihypertensive drug therapy: scientific end–point or marketing exercise? J Hypertens 1992; 10: 1437–1446.
27. Neaton J.D., Grimm R.H.Jr., Prineas R.J et al. Treatment of mild hypertention study: Final results: Treatment of Mild Hypertension Study Research Group. JAMA 1993; 270: 713–734.
28. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно–сосудистых средств. 3–е изд. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005– 1528 c.
29. Czuriga I., Riecansky I.,Bodnar J. et al. Comparison of the new cardioselective beta–blocker nebivolol with bisoprolol in hypertension: the Nebivolol, Bisoprolol Multicenter Study (NEBIS). Cardiovasc Drug Ther 2003; 17(3): 257–263.
30. Оганов Р.Г., Небиеридзе Д.В. Метаболические и сосудистые эффекты антигипертензивной терапии. М., 2005.
31. Арутюнов Г.П. ?Блокаторы и сердечная недостаточность. Сердечная недостаточность 2002; № 1: 27–28.
32. Moen M.D., Wagstaff A.J. Nebivolol: a review of its use in the management of hypertension and chronic heart failure. Drugs 2006; 66(10): 1389–1409.
33. Cuidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure: full text (update 2005) The Task Force for the diagnosis and treatment of CHF of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005; 26: 1115–1140.
34. Евдокимова А.Г., Радзевич А.Э., Терещенко О.И и др. Небиволол в лечении ишемической болезни сердца с хронической сердечной недостаточностью. Кардиология 2004; № 2: 15–18.
35. Логачева И.В., Павленко Е.П., Зотов И.Л. Сравнительная оценка длительного применения ?адреноблокаторов у пожилых больных тяжелой сердечной недостаточностью. Сердечная недостаточность 2004, том 5, № 6: 292– 294.
36. Edes I., Gasior Z., Wita K. Effects of nebivolol on left ventricular function in elderly patients with chronic heart failure: results of the ENECA study. Eur J Heart Fail 2005; 7(4): 631– 639.
37. Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J. et al, Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and cardiovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS). Eur Heart J 2005; 26: 215–225.
38. Дедов И.И., Бондаренко И.З, Александров А.А. Метаболические эффекты небиволола у больных сахарным диабетом 2 типа. Кардиология 2001; № 5, 35–37.
39. Александров А.А. ?–блокаторы и сахарный диабет: август 2004. Русский мед. журнал 2004; 12, №15: 953–956.
40. Ахмедова О.О., Гаврилов Ю.В., Петрий В.В. и др. Антигипертензивная эффективность кардиоселективных ?–адреноблокаторов метопролола и небиволола при монотерапии у больных мягкой и умеренной артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом. Российский кардиологический журнал 2003; № 2: 44–48.
41. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром.– М.; Медиа Медика, 2004.–168 с.
42. Небиеридзе Д.В., Оганов Р.Г. Метаболические и сосудистые эффекты ?адреноблокаторов. Справочник поликлинического врача 2007; № 5: 27–31.
43. Weber M.A. The role of the new beta–blockers in treating cardiovascular heart disease. Am J Hypertens 2005; Vol. 18, No. 12 (Pt 2): 169S–176S.
44. Оганов Р.Г., Кокурина Е.В. ?–адреноблокаторы при хронической стабильной ишемической болезни сердца. Тер. архив 2007; № 3: 92– 96.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak