Клиническая фармакология современных антиагрегантов и их место в фармакотерапии ишемической болезни сердца и ассоциированных состояний

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 12.11.2013 стр. 1378
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология современных антиагрегантов и их место в фармакотерапии ишемической болезни сердца и ассоциированных состояний // РМЖ. 2013. №27. С. 1378

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) известна человечеству на протяжении многих столетий. Так, в знаменитых «Косских прогнозах» (№ 280) находим знаменитый афоризм Гиппократа: «Сердечная боль, которая часто возникает у старых людей, предшествует внезапной смерти». Эти строки действительно можно считать очень лаконичным описанием ИБС и двух ее форм: стенокардии и внезапной сердечной смерти. В июле 1768 г. на заседании Королевского медицинского общества английский врач У. Геберден (W. Heberden, 1710–1801) сообщил о 20 наблюдавшихся им больных, у которых болезнь имела всего два симптома: боль в груди и страх смерти. В 1772 г. У. Геберден в своем докладе Лондонскому Королевскому обществу (опубликовано в «Трудах Лондонского королевского медицинского колледжа» под названием «Некоторые сведения о грудной болезни сердца») подробно и точно охарактеризовал клиническую картину грудной жабы (геберденова грудная жаба – angina pectoris): «…У тех, кто подвержен ей (грудной жабе), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные, наиболее неприятные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает. Во всех других отношениях пациенты в начале этой болезни чувствуют себя хорошо и, как правило, отсутствует укороченное дыхание, от которого это состояние полностью отличается». У. Геберден отмечал, что стенокардия может возникать при дефекации, волнении, в покое, в положении лежа; зимой заболевание протекает тяжелее, чем летом, и им чаще болеют пожилые мужчины с избыточной массой тела; описывал иррадиацию боли в левую руку и случаи внезапной смерти во время приступа.

В 1909 г. на I съезде российских терапевтов было дано классическое описание клинической картины инфаркта миокарда, которое прозвучало в докладе выдающихся русских терапевтов В.П. Образцова1 и Н.Д. Стражеско «К симптоматологии и диагностике тромбоза коронарных артерий».
Ежегодно в Российской Федерации от сердечно-сосудистых заболеваний умирают более 1 млн человек, т.е. примерно 700 человек на 100 тыс. населения. ИБС часто развивается у трудоспособных, творчески активных лиц, существенно ограничивая их социальную и трудовую активность, усугубляя социально-экономические проблемы в обществе [1–4].
В настоящее время ИБС во многих индустриально развитых странах, в т.ч. и в Российской Федерации, несмотря на достаточно высокий уровень развития медицины и медицинских технологий, является одной из ведущих причин снижения трудоспособности и преждевременной смертности населения [1–3].
При этом основой снижения заболеваемости и смертности при ИБС является борьба с управляемыми факторами риска заболевания. Так, еще в классическом Фрамингемском исследовании, начатом в США в 1949 г., показано, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, курением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка [Результаты Фрамингемского исследования. См. на интернет-сайте Национального сердечного института (США) – www.nhlbi. nih.gov/about/framingham, 1998].
В настоящее время выделено более 200 факторов риска ИБС, из них наиболее существенными по распространению и значимости воздействия на отдельные патогенетические механизмы ИБС являются нарушение липидного обмена (среди больных ИБС распространена дислипидемия II и III типа, по Фредриксону, при которой в сыворотке крови преобладают b- и пре-b-липопротеиды), артериальная гипертензия, малоподвижный образ жизни, ожирение, хронический стресс. Сочетание у одного человека нескольких факторов риска значительно повышает опасность заболевания ИБС и, как правило, отягощает ее течение.
Цель лечения заключается в улучшении прогноза и продолжительности жизни (профилактика развития инфаркта миокарда), а также в уменьшении частоты и снижении интенсивности приступов стенокардии для улучшения качества жизни. Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные и хирургические методы лечения [3, 4].
В нашей стране целый ряд факторов по-прежнему ограничивает проведение процедур реваскуляризации миокарда при ИБС (в РФ, по данным ATР-survey, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика выполняется у 1,15% больных стенокардией, аортокоронарное шунтирование – у 3,75% больных), поэтому основным методом лечения больных стенокардией остается медикаментозная терапия.
В фармакотерапии ИБС используются антиангинальные препараты: нитраты, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Также в терапии ИБС применяются антитромботические препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел), препараты метаболического и цитопротективного действия.
Нитраты – наиболее широко назначаемая группа антиангинальных препаратов при ИБС. Препараты нитратов при грудной жабе применяются уже около полутора столетий (нитроглицерин открыт Асканио Собреро в 1847 г.), они эффективно купируют болевой синдром, повышают толерантность к физической нагрузке, улучшая качество жизни, однако не влияют на отдаленный прогноз. При затяжном и интенсивном болевом приступе применяют наркотические и ненаркотические анальгетики; средства для наркоза (закись азота, кетамин, тиопентал натрия), дроперидол [2].
Показаниями к применению b-адреноблокаторов при ИБС (антиангинальный эффект обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения частоты сердечных сокращений и уменьшения сократимости миокарда) являются: наличие стенокардии напряжения, стенокардия при сопутствующей артериальной гипертонии, сопутствующая сердечная недостаточность, «немая» (безболевая) ишемия миокарда, ишемия миокарда при сопутствующих нарушениях ритма.
Антагонисты кальция, обладающие антиангинальным, антигипертензивным и антиаритмическим действием, используются при ИБС в случаях, когда b-адреноблокаторы больному противопоказаны (хроническая обструктивная болезнь легких, хронический пылевой бронхит, бронхиальная астма) или вызывают выраженные побочные эффекты (выраженная синусовая брадикардия, синдром слабости синусового узла, общая слабость, замедление атриовентрикулярной проводимости, импотенция и др.).
Также в фармакотерапии ИБС используются миокардиальные цитопротекторы (триметазидин), патогенетически оправданно назначение статинов (симвастатин, аторвастатин, розувастатин), которые эффективны в отношении стабилизации атеросклеротического процесса, способствуют снижению воспалительных реакций и нормализации функции эндотелия и увеличивают продолжительность жизни пациентов.
Антитромбоцитарные препараты в настоящее время с позиций доказательной медицины являются обязательным компонентом фармакотерапии ИБС, т.к. известно, что в патогенезе ишемических болезней органов и систем человеческого организма, включая ИБС, ведущее место занимают воспалительные и атеросклеротические повреждения сосудов с нарушением целостности интимы, замедление кровотока, регионарные и системные изменения коагуляционного потенциала крови в сторону гиперкоагуляции за счет повышения агрегационной и адгезивной активности тромбоцитов и эритроцитов, истощение активности антикоагулянтных компонентов крови и угнетение процесса фибринолиза.
Применение антиагрегационной (антитромботической) терапии направлено на одно из важнейших патогенетических звеньев ИБС – лечение и профилактику атеротромбоза, морфологически характеризующегося наличием разрыва, трещины или эрозии на поверхности атеросклеротической бляшки, которые «прикрыты» тромбами различных размеров, от пристеночного до полностью окклюзирующего просвет артерии.
Само понятие атеротромбоза сформировалось в конце прошлого века, когда было получено достаточно доказательств того, что атеросклероз, лежащий в основе развития атеросклеротической бляшки, и тромбообразование на поврежденной ее поверхности тесно связаны друг с другом.
Атеротромбоз – не только генерализованное, но и постоянно прогрессирующее заболевание. Стабильные формы его проявлений (например, стенокардия напряжения или перемежающаяся хромота) связаны с увеличением размеров атеросклеротической бляшки, постепенно суживающей просвет артерии. Пока сохранены покрышка и монослой эндотелия, покрывающие атеросклеротическую бляшку, проявления атеротромбоза носят стабильный характер, однако при появлении трещины или разрыва фиброзной покрышки дефект «прикрывается» тромбом, состоящим из тромбоцитов и сети фибрина, заполненной эритроцитами. Появление на поверхности атеромы тромба, размеры которого могут то увеличиваться, то уменьшаться, создает условия для нестабильности кровообращения органа. При драматическом нарастании тромба развивается окклюзия артерии, что может завершиться развитием инфаркта миокарда, ишемического инсульта, гангрены нижней конечности.
Кроме того, установлено, что тромбообразование является причиной не только острых состояний, но и прогрессирования ИБС. Об этом свидетельствует факт обнаружения фибрина и скопления тромбоцитов в самой атероме. Считается, что появление микротрещин и других повреждений монослоя эндотелия сопровождается образованием первичной «тромбоцитарной пробки» и фибрина, предназначенных для прикрытия образовавшегося дефекта впредь до разрастания соединительной ткани. Тромбообразование на поверхности поврежденной атеромы происходит за счет активации тромбоцитов и каскада коагуляции. Оба процесса происходят одновременно, и мембрана тромбоцитов служит фосфолипидной поверхностью, на которой происходит активация каскада тромбообразования.
При повреждении эндотелия сосудов различной этиологии происходит формирование тромба и вследствие этого – критическое сужение просвета сосуда или его полное закрытие (частичная или полная окклюзия) (табл. 1).
Показано, что назначение антиагрегантов снижает суммарный риск развития сосудистых событий приблизительно на 1/4, нефатального инфаркта миокарда – на 1/3, нефатального инсульта – на 1/4, острой сосудистой смерти – на 1/6. В настоящее время общепризнано, что назначение антиагрегантов при отсутствии противопоказаний является обязательным звеном терапии пациентов с разными клиническими проявлениями атеротромбоза и прежде всего ИБС, атеросклеротическим стенозом коронарных артерий [5, 6]. В фармакотерапии ИБС используются различные классы антиагрегантов (табл. 2). При этом наиболее известным, широкоиспользуемым и эффективным антиагрегантом остаются препараты ацетилсалициловой кислоты (АСК) (в т.ч. ее кишечно-растворимая форма Тромбо АСС).
Первый опыт использования салицилатов в медицинской практике относится к временам Древнего мира. Источником их получения служила кора ивы белой, отвар которой использовался при жаре, головной и других болях, ревматизме, желтухе. Местно его применяли при бородавках, выпадении волос, перхоти, болях в суставах, а также закапывали в уши, промывали им раны и т.д. Описание целительных свойств ивы есть в различных медицинских трактатах и в «Салернском кодексе здоровья» XIV в.
В 1828 г. из ивовой коры был выделен гликозид, названный салицином (Anri Lerua, Johann Buchner). Значимого применения в медицине салицин тогда не нашел, т.к. плохо растворяется в воде, имеет горький вкус и слабый терапевтический эффект. В 1838 г. Рафаэль Пириа получил при окислении салицина салициловую кислоту, которая, несмотря на то, что обладала более выраженным жаропонижающим и обезболивающим действием, не стала широко применяться из-за значительного повреждающего желудок действия. В 1860-х гг. был синтезирован салицилат натрия, также не имевший особого коммерческого успеха.
В 1898 г. Феликс Хоффман впервые синтезировал АСК путем ацетилирования салициловой кислоты. 6 марта 1899 г. – день, когда АСК была зарегистрирована как коммерческий препарат под названием аспирин. Приоритет в открытии механизма действия АСК и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) принадлежит Джону Вейну, являющемуся автором фундаментальных исследований простациклина и тромбоксана. В 1971 г. он первым описал ингибирование АСК фермента циклооксигеназы и предотвращение образования простагландинов и тромбоксана А2 [6, 8]. Впоследствии он предположил, что, т.к. последний вызывает коагуляцию крови, можно применять препараты АСК для профилактики тромбообразования. Его совместные исследования с Сальвадором Монкадой легли в основу биохимии эйкозаноидов, позволили разработать циклооксигеназную концепцию действия НПВП [7, 9]. В 1982 г. «за открытия, касающиеся простагландинов и сходных биологически активных веществ» Вейн разделил Нобелевскую премию по физиологии и медицине с Бергстремом и Самуэльсоном.
С начала 1980-х гг. АСК активно вошла в классическую клиническую практику при лечении острого коронарного синдрома с целью предупреждения развития инфаркта миокарда. Согласно международным рекомендациям по лечению стабильной стенокардии, все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать препараты АСК в дозе 75–150 мг/сут. независимо от наличия кардиальных симптомов [10]. Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации (АНА/АСС) по вторичной профилактике атеросклероза, назначение АСК при отсутствии противопоказаний целесообразно всем больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений. К данной категории относят пациентов с острыми коронарными синдромами, стабильной стенокардией, атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей [11].
Прием АСК 333 участниками US–American Physicians'Health Study, страдавшими стабильной стенокардией, по 325 мг через сутки в течение 5 лет привел к снижению у них количества первичных инфарктов миокарда на 87% (p<0,001), тогда как среди больных, не страдавших стабильной стенокардией, при употреблении данного препарата оно составило 44% [12].
Также зримые доказательства профилактического действия АСК при стабильной стенокардии были получены в крупном проспективном рандомизированном исследовании SAPAT (Swedish Angina Pectoris Trial) [13], проводившемся в 94 клиниках Швеции. Действие низких доз АСК изучалось у 2035 больных со стабильной стенокардией, которые принимали 40–480 мг соталола в сутки (средняя доза – 160 мг). Кроме того, они получали 75 мг АСК или плацебо. В группе принимавших АСК инфаркт миокарда и внезапная сердечная смерть наблюдались на 34% реже, чем в группе плацебо (81 и 124 случая инфаркта миокарда или внезапной смерти соответственно; p=0,003). При приеме АСК зафиксировано на 26% меньше смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин.
В метаанализе с участием 6300 пациентов определена эффективность низких доз АСК при вторичной профилактике инфаркта миокарда, инсульта и возможный риск желудочно-кишечных осложнений [14]. Установлено, что прием АСК уменьшал общую смертность на 18%, частоту инсультов – на 20%, а инфаркта миокарда – на 30%. На фоне приема АСК в 2,5 раза по сравнению с плацебо повышался риск желудочно-кишечных кровотечений. Исследователи подсчитали, что для предотвращения одного летального исхода от инфаркта миокарда и инсульта требуется назначить АСК 67 больным, в то же время нефатальное желудочно-кишечное кровотечение выявляется только у 1 из 100 пациентов, которые принимали АСК. По данным метаанализа был сделан вывод, что АСК можно считать эффективным и относительно безопасным средством вторичной профилактики инфаркта миокарда и инсульта.
В 2002 г. был опубликован метаанализ Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration, обобщивший результаты 287 рандомизированных исследований с участием 135 тыс. пациентов, перенесших какую-либо сердечно-сосудистую катастрофу. Было доказано, что среди всех антитромбоцитарных препаратов наибольшую доказательную базу имеет прием АСК и ее применение в дозе 75–150 мг приводит к снижению риска развития повторных сердечно-сосудистых событий в целом на 25%; нефатального ИМ – на 30%, нефатального инсульта – на 25%, сердечно-сосудистой смертности – на 17% [15].
В 2009 г. был представлен следующий этап работы АТТ, посвященный изучению эффективности и безопасности АСК в целях как вторичной, так и первичной профилактики [16]. Проанализированы данные 16 исследований по вторичной профилактике (17 тыс. больных категории высокого риска, 43 тыс. человеко-лет, 3306 серьезных сосудистых событий). Установлено, что прием АСК приводил к абсолютному снижению риска сосудистых осложнений (6,7% на фоне АСК и 8,2% – без АСК за год наблюдения; p<0,0001), включая все инсульты (2,08 и 2,54% в год соответственно; p=0,002) и коронарные события (4,3 и 5,3% в год соответственно; p<0,0001) примерно на 20%, при этом не отмечено достоверного увеличения частоты геморрагического инсульта.
В крупнейшее американское исследование были включены 39 876 женщин старше 45 лет. В течение 10–летнего периода наблюдения они получали 100 мг АСК или плацебо, оценивали частоту первого серьезного события (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный ИМ, нефатальный инсульт). За время исследования отмечено 477 осложнений в основной и 522 – в контрольной группах (относительный риск (ОР) = 0,91; 95% доверительный интервал (ДИ) = 0,80–1,03; p=0,13). Установлено снижение частоты инсульта на 17% (p=0,04) за счет снижения риска ишемического инсульта на 24% (ОР=0,76; 95% ДИ=0,63–0,93; p=0,009) при статистически незначимом увеличении риска геморрагического инсульта (ОР=1,24; 95% ДИ=0,82–1,87; p=0,31) [17]. В подгруппе женщин старше 65 лет АСК достоверно снижала риск как возникновения инфаркта миокарда, так и ишемического инсульта и сердечно-сосудистых осложнений в целом. Встречаемость кровотечений из желудочно-кишечного тракта была выше на 40% на фоне приема АСК (ОР=1,40; 95% ДИ=1,07–1,83; p=0,02).
Согласно результатам исследований HOT [18], польза терапии АСК в суточной дозе 75–150 мг существенно превышает риск желудочно-кишечных кровотечений, что дает основание для применения препаратов АСК не только для вторичной, но и для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.
При этом следует отметить, что, несмотря на высокую эффективность препаратов АСК в лечении и профилактике ИБС, существенной проблемой, связанной с длительным применением препаратов АСК, является повреждение ЖКТ, особенно желудка, за счет подавления активности фермента циклооксигеназы (ЦОГ), защищающего слизистую желудка путем синтеза простагландина PgE2.
Проблема развития гастропатий у больных высокого кардиологического риска, которые длительное время получают АСК, весьма актуальна вследствие увеличения числа кардиоваскулярных заболеваний и, следовательно, пациентов, которым она рекомендована для длительного приема.
Повышенного внимания требуют больные, у которых имеется склонность к кровотечениям или сопутствующие желудочно-кишечные заболевания. Уменьшение дозы АСК не всегда снижает риск, но всегда уменьшает тяжесть кровотечений. Риск побочных эффектов выше у больных в возрасте старше 60 лет, с язвенной болезнью в анамнезе, курильщиков, пациентов, принимающих другие препараты высокого риска (например, глюкокортикоиды) [19, 20].
Ульцерогенное действие АСК на слизистую оболочку желудка зависит от дозы препарата. На сегодняшний день практически единственным способом, позволяющим снизить риск развития желудочно-кишечных кровотечений, является прием препарата в минимально эффективной дозе – 75–100 мг/сут. [21].
Рутинное назначение ингибиторов протонной помпы или цитопротекторов больным, получающим АСК, не показано в связи с недостаточным числом клинических исследований, подтверждающих эффективность такой тактики [22].
Одним из путей решения данной проблемы многие терапевты, кардиологи и гастроэнтерологи считают применение кишечно-растворимых форм АСК, т.к. известно, что применение данных форм в меньшей степени приводит к повреждению слизистой оболочки желудка.
Вот почему препарат Тромбо АСС, представленный в форме кишечно-растворимых таблеток, занимает достойное место в арсенале специалистов. При назначении таких форм АСК риск повреждений слизистой оболочки желудка и желудочно-кишечных кровотечений такой же, как при назначении плацебо [23, 24]. Переход с обычной формы АСК на кишечно-растворимые формы (Тромбо АСС) уменьшает количество дней нетрудоспособности на 78%, а число госпитализаций в течение года – на 64%.
Кишечно-растворимая оболочка делает АСК (Тромбо АСС) более безопасным для желудка, но отсрочивает начало действия препарата в среднем на 2 ч. В неотложных ситуациях рекомендуются быстрорастворимые формы АСК, а таблетки обычной или кишечно-растворимой АСК следует разжевывать или высасывать [25–27]. Если таблетки кишечно-растворимой АСК разжевываются, то максимальное антиагрегантное действие наступает через 30 мин. [27]. При длительном приеме препарата время развития эффекта не имеет значения [28].
Клиническая фармакокинетика и фармакодинамика. АСК, входящая в состав препарата Тромбо АСС, представляет собой сложный эфир салициловой кислоты. Механизм действия основан на необратимой инактивации фермента ЦОГ-1, в результате этого блокируется синтез простагландинов, простациклинов и тромбоксана. Уменьшает агрегацию, адгезию тромбоцитов и тромбообразование за счет подавления синтеза тромбоксана А2 в тромбоцитах, повышает фибринолитическую активность плазмы крови и снижает концентрацию витамин-К-зависимых факторов свертывания (II, VII, IX, X). Антиагрегантный эффект наиболее выражен в тромбоцитах, т.к. они неспособны повторно синтезировать ЦОГ. Антиагрегантный эффект развивается после применения препарата в малых дозах и сохраняется в течение 7 сут. после однократного приема. Эти свойства АСК используются в профилактике и лечении инфаркта миокарда, ИБС. При приеме внутрь АСК всасывается быстро и полностью из ЖКТ. Таблетки Тромбо АСС покрыты кишечно-растворимой пленочной оболочкой, что уменьшает прямое раздражающее воздействие АСК на слизистую оболочку желудка. АСК частично метаболизируется во время абсорбции. Во время и после всасывания она превращается в главный метаболит – салициловую кислоту, которая метаболизируется главным образом в печени под влиянием ее ферментов с образованием таких метаболитов, как фенилсалицилат, глюкуронида салицилат и салицилуровая кислота, обнаруживаемых во многих тканях и в моче. У женщин процесс метаболизма проходит медленнее (меньшая активность ферментов в сыворотке крови). АСК и салициловая кислота в высокой степени связываются с белками плазмы крови (от 66 до 98%, в зависимости от дозы) и быстро распределяются в организме. T1/2 АСК из плазмы крови составляет около 15–20 мин. В отличие от других салицилатов, при многократном приеме препарата негидролизированная АСК не накапливается в сыворотке крови. Только 1% принятой внутрь АСК выводится почками в виде негидролизированной АСК, остальная часть выводится в виде салицилатов и их метаболитов. У пациентов с нормальной функцией почек 80–100% разовой дозы препарата выводится ими в течение 24–72 ч.
Таким образом, показаниями к применению препарата Тромбо АСС являются: первичная профилактика острого инфаркта миокарда при наличии факторов риска (таких как сахарный диабет, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, ожирение, курение, пожилой возраст); вторичная профилактика инфаркта миокарда; стабильная и нестабильная стенокардия; профилактика инсульта (в т.ч. у пациентов с преходящим нарушением мозгового кровообращения); профилактика преходящего нарушения мозгового кровообращения; профилактика тромбоэмболии после операций и инвазивных вмешательств на сосудах (например, аортокоронарное шунтирование, эндартерэктомия сонных артерий, ангиопластика и стентирование коронарных артерий); профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (например, при длительной иммобилизации в результате обширного хирургического вмешательства).
Побочные эффекты отмечаются в редких случаях. В целом препарат Тромбо АСС хорошо переносится больными (вследствие низкого содержания АСК в нем). При применении препарата Тромбо АСС возможны аллергические реакции: бронхоспазм, кожная сыпь. У предрасположенных пациентов – провокация приступов бронхиальной астмы. Также возможны тошнота, рвота, диарея, тромбоцитопения, железодефицитная анемия (обусловленная скрытыми кровотечениями из ЖКТ), удлинение менструации, при длительном применении препарата в высоких дозах возможны нарушения функции почек, головокружение, звон в ушах, язвенные поражения ЖКТ, кровотечение.
Заключение. Таким образом, больные ИБС являются когортой высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска и нуждаются в назначении антиагрегационной терапии, являющейся основой для профилактики развития и прогрессирования атетромбоза и его осложнений. В настоящее время антиагрегационная терапия антитромбоцитарными препаратами (Тромбо АСС) обоснованно рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых ишемических исходов: смерть, инсульт, инфаркт миокарда. Данный класс лекарственных препаратов подтвердил эффективное влияние на снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний при хорошей переносимости и высокой безопасности этих средств. При этом препарат Тромбо АСС является одним из наиболее часто назначаемых в Российской Федерации антиагрегантов [29, 30], что обусловлено его доказанной эффективностью, а также оптимальным профилем безопасности и доступной стоимостью.

1 Образцов Василий Парменович (1849–1920) – выдающийся русский терапевт, с 1893 г. профессор кафедры частной пато- логии и терапии, с 1904 по 1918 гг. – заведующий кафедрой факультетской терапевтической клиники Киевского Императорского университета св. Владимира.

Таблица 1. Этапы тромбоцитарно-сосудистой коагуляции
Таблица 2. Классификация антиагрегантов

Литература
1. Качковский М.А. Кардиология. Справочник. Ростов-на-Дону: Феникс, 2012. 476 с.
2. Крюков Н.Н., Качковский М.А., Вербовой А.Ф., Бабанов С.А. Справочник терапевта. Ростов-на-Дону: Феникс, 2013. 476 с.
3. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на смертность от сердечно–сосудистых заболеваний в российской популяции // Кардиоваскул. терапия и профилактика. 2005. № 1. С. 4–9.
4. Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. Фармакология и лекарственная терапия. Справочник / Под ред. чл.-корр. РАМН В.К. Лепахина. М.: Эксмо, 2009. 482 с.
5. Панченко Е.П. Антитромботическая терапия острых коронарных синдромов без подъема сегмента ST // Consilium Medicum. 2001. Т. 3. № 10. С. 472.
6. Vane J.R. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for aspirin-like drugs // Nat. New Biol. 1971. Vol. 231(25). P. 232–235.
7. Vane J.R., Botting R.M. Pharmacodynamic profile of prostacyclin // Am. J. Cardiol. 1995. Vol. 19;75(3). P. 3A–10A.
8. Vane J.R., Botting R.M. The mechanism of action of aspirin // Thromb. Res. 2003. Vol. 15; 110(5–6). P. 255–258.
9. Vane J.R. Prostaglandins as mediators of inflammation // Adv. Prostaglandin Thromboxane Res. 1976. Vol. 2. P. 791–801.
10. Fox K., Garcia M.A., Ardissino D. et al. Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG). Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary: the Task Force on the Management of Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology // Eur Heart J. 2006. Vol. 27 (11). P. 1341–1381.
11. Smith S.C. Jr, Allen J., Blair S.N. et al. AHA/ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the National Heart, Lung, and Blood Institute // Circulation. 2006. Vol. 113(19). P. 2363–2372.
12. Ridker P.M., Manson J.E., Gaziano J.M. et al. Low-dose aspirin therapy for chronic stable angina. A randomized, placebo–controlled clinical trial // Ann. Intern. Med. 1991. Vol. 114 (10). P. 835–839.
13. Juul–Muller S., Edvardsson N., Jahnmatz B. et al. Double–blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group // Lancet. 1992. Vol. 340 (8833). P. 1421–1425.
14. Weisman S.M., Graham D.Y. Evaluation of the benefits and risks of low–dose aspirin in the secondary prevention of cardiovascular and cerebrovascular events // Arch. Intern. Med. 2002. Vol. 162 (19). P. 2197–2202.
15. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta–analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients // BMJ. 2002. Vol. 324 (7329). P. 71–86.
16. Baigent C., Blackwell L., Collins R. et al. Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials // Lancet. 2009. Vol. 373 (9678). P. 1849–1860.
17. Ridker P.M., Cook N.R., Lee I.M. et al. A randomized trial of low–dose aspirin in the primary prevention of cardiovascular disease in women. // N. Engl. J. Med. 2005. Vol. 352 (13). P. 1293–1304.
18. Hansson L., Zanchetti A., Carruthers S.G. et al. For the HOT Study Group. Effects of intensive blood–pressure lowering and low–dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial // Lancet. 1998. Vol. 351. P. 1755–1762.
19. Щукин Ю.В., Рябов А.Е. Хроническая ишемическая болезнь сердца в пожилом и старческом возрасте. Пособие для врачей. Самара: Издательство «Волга-Бизнес», 2008. 44 с.
20. Косарев В.В., Бабанов С.А. Клиническая фармакология лекарственных средств, применяемых при сердечно-сосудистых заболеваниях. Самара: Офорт, 2010. 140 с.
21. Diener H. et al. Europian Stroke Prevention Study 2 // Nervenheilkunde. 1999. Vol. 18. P. 380–390.
22. Dammann H.G. Gastroduodenal tolerability profile of low-dose enteric-coated AsA // Gastroenterol. Intern. 1998. Vol. 11. P. 205–216.
23. Dammann H.G. et al. Enteric coating of aspirin significantly decreases gastroduodenal mucosal lesions // Aliment. Pharmacol. Ther. 1999. Vol. 13. P. 1109–1114.
24. Meade T.W. et al. Aspirin and myocardial infarction with an annotation on venous thrombosis // Vane J.R., Botting R.M. (Hrsg). Aspirin and other salicylates. London; New York; Tokyo; Melbourne; Madras: Chapman & Holl, 1992. Р. 321–353.
25. Muir M. et al. The influence of dosage form on aspirin kinetics: implication for acute cardiovascular use // Current. Medical. Research and Opinion. 1997. Vol. 13. P. 533–547.
26. Jimenez A.H. et al. Rapidity and duration of platelet suppression by enteric-coated aspirin in healthy young man // Am. J. Cardiol. 1992. Vol. 69. P. 258–262.
27. Панченко Е.П., Добровольский А.Б. Тромбозы в кардиологии. Механизмы развития и возможности терапии. М., 1999.
28. Hermida R.C. et al. Influence of aspirin usage on blood pressure; dose and administration-time dependencies // Chronobiol. Intern. 1997. Vol. 14. P. 619–637.
29. Белоусов Д.Ю., Медников О.И. Потребность и потребление антитромбоцитарных препаратов у постинфарктных больных в РФ// Качественная клиническая практика. 2003. № 1. C. 60–70.
30. Куликов А.Ю., Крысанов И.С. Фармакоэкономический анализ антиагрегационной терапии у пациентов с ИБС и высоким риском гастропатии // Клиническая фармакология и терапия. 2007. № 6. C. 1–6.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak