Основными темами для обсуждения были:
• Проблемы достижения целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП) у пациентов после ОКС в российской клинической практике.• Перспективы применения нового класса липидоснижающих препаратов ‒ ингибиторов PCSK9 для достижения контроля ХС-ЛПНП у пациентов после ОКС.
На основании всестороннего обсуждения Экспертный совет сделал заключение.
Приоритетной задачей кардиологов стационара, занимающихся лечением пациентов с ОКС, является назначение высоких доз статинов всем пациентам, независимо от уровня ХС-ЛПНП (при отсутствии соответствующих противопоказаний). Фактор назначения статинов в высоких дозах – один из семи критериев качества оказания помощи пациентам с ОКС (согласно позиции Европейского общества кардиологов). Достижение целевого уровня ХС-ЛПНП в период госпитализации не представляется практически осуществимым, однако оценка уровня ХС-ЛПНП в этот период – важное обоснование назначения комбинированной липидоснижающей терапии.
Вместе с тем имеет место проблема преемственности между стационарным и амбулаторным звеньями в ведении пациентов с ОКС, обусловленная, с одной стороны, недостатками организации оказания медицинской помощи (ограниченным количеством времени на одного пациента на амбулаторном приеме, недостаточным количеством амбулаторных специалистов, в некоторых случаях – отсутствием возможности адекватного лабораторного контроля липидов и получения консультации по сложным вопросам ведения пациентов с дислипидемией), с другой стороны – с определенной недооценкой важности достижения целевых уровней липидов для снижения сердечно-сосудистого риска.
Эксперты рекомендуют для улучшения ситуации с контролем ХС-ЛПНП дальнейшее внедрение в клиническую практику ряда мер на различных этапах оказания помощи пациентам с ОКС.
На стационарном этапе:
• обязательное назначение статинов в высокой дозе, независимо от уровня ХС-ЛПНП и не позднее 2‒3-го дня госпитализации;
• представление в выписном эпикризе четких пошаговых инструкций по контролю ХС-ЛПНП: указание целевых цифр ХС-ЛПНП, даты следующего контроля ХС-ЛПНП, а также алгоритма коррекции терапии при необходимости;
• важной задачей стационарного кардиолога является формирование мотивации пациентов к достижению и поддержанию целевого уровня ХС-ЛПНП как одной из ключевых детерминант сердечно-сосудистого риска. Должным образом проведенные обучающие школы для пациентов в стационаре являются высокоэффективным методом повышения приверженности лечению.
На амбулаторном этапе:
• повышение осведомленности врачей о важности достижения целевых уровней липидов для снижения сердечно-сосудистого риска;• обеспечить врачам амбулаторного звена возможность в сложных случаях направить пациента на консультацию в центр экспертизы (липидный центр);
• проведение образовательных мероприятий для пациентов.
По мнению экспертов, популяцией пациентов, которые имеют наиболее высокий риск в связи с отсутствием адекватного контроля ХС-ЛПНП и могут получить преимущества от назначения дополнительной терапии ингибиторами PCSK9, являются пациенты, имеющие следующие клинические характеристики:
• недавно перенесенный ОКС (давность до 1 года);
• повторные ишемические события в анамнезе (признаки прогрессирования атеросклероза);
• наличие у пациентов с ишемической болезнью сердца клинических и инструментальных признаков некоронарного атеросклероза;
• недостижение целевых значений ХС-ЛПНП, несмотря на проведение адекватной липидоснижающей терапии статинами в максимально переносимых дозах +/‒ другие пероральные липидоснижающие средства.
Обосновано создание липидных центров – функциональных подразделений в структуре кардиологических учреждений, в задачи которых должны входить:
• коррекция липидоснижающей терапии (назначение комбинированной терапии, в т. ч. ингибиторов PCSK9) у пациентов при неадекватном контроле ХС-ЛПНП;
• уточнение фактора непереносимости статинов (в связи со сложным алгоритмом подтверждения непереносимости статинов);
• выделение пациентов с наиболее выраженными нарушениями липидного обмена, которые не поддаются коррекции стандартной терапией, обоснование выделения адресной помощи таким пациентам для обеспечения доступности современных методов лечения.
Перспективным в достижении целей липидоснижающей терапии представляется применение нового класса препаратов – ингибиторов PCSK9. Преимуществами алирокумаба как представителя класса ингибиторов
PCSK9 является высокая эффективность в снижении ХС-ЛПНП при добавлении к статинам при благоприятном профиле безопасности, который был оценен в исследованиях продолжительностью более 2-х лет. Следует отметить стойкость и стабильность снижения ХС-ЛПНП, т. е. устранение еще одного независимого фактора риска. В рамках клинических исследований отмечена высокая приверженность пациентов к терапии. Препараты этого класса уже включены в последние международные и российские рекомендации по коррекции дислипидемии.
Важным аспектом является доступность инновационных методов лечения в повседневной клинической практике. По мнению экспертов, возможными путями для повышения доступности лечения ингибиторами PCSK9 являются: региональные программы; дополнительное лекарственное обеспечение; адресная помощь; добровольное медицинское страхование; благотворительные фонды.
