Современные методы инструментального исследования больных стабильной ишемической болезнью сердца при длительных наблюдениях (новые американские рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца 2012 г.)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 20.05.2013 стр. 601
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Лупанов В.П., Нуралиев Э.Ю. Современные методы инструментального исследования больных стабильной ишемической болезнью сердца при длительных наблюдениях (новые американские рекомендации по диагностике и лечению стабильной ишемической болезни сердца 2012 г.) // РМЖ. 2013. №12. С. 601

Современная медицинская технология не заменяет, а дополняет работу врача, обязанного тщательно собрать анамнез, произвести подробное физическое обследование и установить тесный контакт с пациентом. Врачу нужно объективно проанализировать целесообразность применения того или иного функционального метода у конкретного больного. Важно также решить, уместно ли применение сложных методик в тех или иных обстоятельствах. Результаты диагностического теста имеют значение только тогда, когда они изменяют степень вероятности какого-либо диагноза настолько, что это влечет за собой изменение лечебной тактики.

Прогресс современной медицины во многом обусловлен появлением новых методов диагностики, и поэтому правильная, точная и своевременная диагностика обеспечивает успех в лечении больного и в конечном итоге решает его судьбу. Данные объективных методов исследования больного и конкретные клинические признаки позволяют своевременно диагностировать ишемическую болезнь сердца (ИБС). С этих позиций невозможно представить себе медицину без современных функциональных нагрузочных ЭКГ-проб, стресс-эхокардиографии, радионуклидного исследования перфузии миокарда, компьютерной и магнитно-резонансной томографии и др. Эти методы не только облегчают выявление заболевания, но и меняют наши представления о распространенности и прогнозе ИБС.
В декабре 2012 г. в журнале JACC опубликованы новые практические рекомендации по диагностике и лечению больных стабильной ИБС [1].
 В редакционный комитет по подготовке рекомендаций вошли: Американский колледж кардиологии, фонд (ACCF), Американская ассоциация сердца (AHA), Американская коллегия врачей (АСР), Американская ассоциация по торакальной хирургии (AATS), Профилактическая ассоциация медицинских сестер (PCNA), Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенционных вмешательств (SCAI), Общество торакальных хирургов (STS). Рекомендации содержат 120 страниц, 6 глав, 4 приложения, список литературы состоит из 1266 источников.
В главе 6 этих рекомендаций рассмотрены вопросы повторного амбулаторного обследования больных стабильной ИБС. В настоящей статье рассматриваются только вопросы инструментального обследования больных стабильной ИБС при длительных наблюдениях.
Новые рекомендации должны помочь практическим врачам принять правильные решения в различных клинических ситуациях. Для этого важно ориентироваться в классе рекомендаций (I, II, III) и уровнях доказанности (A,B,C) каждого из рекомендуемых методов (табл. 1).
Класс рекомендаций представляет собой оценку размера (величины) эффекта лечения с учетом данных рисков и преимуществ в добавление к доказательствам/или соглашениям, что данная процедура является или не является полезной/эффективной, а в некоторых ситуациях может причинить вред. Уровень доказанности (доказательств) является оценкой достоверности или точности эффекта лечения.

Глава 6. Мониторинг симптомов и антиангинальная терапия при длительном амбулаторном наблюдении больных со стабильной ИБС.

6.1. Клиническая оценка, эхокардиография во время обычного (рутинного) периодического наблюдения

Класс I
1. У пациентов со стабильной ИБС необходимо периодически, по крайней мере ежегодно, проводить наблюдения, которые включают в себя (уровень доказанности С):
а) оценку симптомов, клинического и функционального состояния;
б) наблюдение за осложнениями стабильной ИБС, включая сердечную недостаточность и аритмии;
в) мониторинг сердечных факторов риска;
г) оценку адекватности медикаментозной терапии и соблюдение рекомендованного изменения образа жизни.
2. Оценка фракции выброса левого желудочка и сегментарного движения его стенки с помощью эхокардиографии или радионуклидного исследования перфузии миокарда, которые рекомендуются пациентам с появлением новых симптомов или ухудшением существовавших признаков сердечной недостаточности либо при наличии доказательств перенесенного инфаркта миокарда в анамнезе или характерных изменений ЭКГ (уровень доказанности С).

Класс IIb
1. Могут быть разумными периодические обследования в отношении важных сопутствующих заболеваний, которые распространены у пациентов со стабильной ИБС (включая сахарный диабет, депрессию, хронические болезни почек) (уровень доказанности С).
2. Могут быть разумными регистрация 12-канальной ЭКГ ежегодно или увеличение интервала между исследованиями у пациентов со стабильными симптомами (уровень доказанности С).

Класс III (никакой пользы)
1. Оценка функции левого желудочка такими методами, как эхокардиография и радионуклидное исследование перфузии миокарда, не рекомендуется для рутинного периодического контроля у пациентов без изменений в клиническом статусе, имеющих низкий риск неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (уровень доказанности С).

6.2. Неинвазивные методы исследования у больных с известной стабильной ИБС.
6.2.1. Неинвазивные методы исследования при длительных наблюдениях у пациентов с известной стабильной ИБС: проведение периодических исследований при появлении новых или ухудшении имевшихся симптомов (при отсутствии признаков нестабильной стенокардии) (табл. 2).

6.3.1.1. Пациенты, способные выполнять нагрузочные тесты
Класс I
1. Стандартная ЭКГ-проба с физической нагрузкой рекомендуется пациентам с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились имевшиеся клинические симптомы заболевания (при исключении нестабильной стенокардии) и у которых:
а) сохраняется по крайней мере умеренная физическая активность, отсутствуют серьезные ограничивающие выполнение нагрузки сопутствующие заболевания;
б) имеется интерпретабельная ЭКГ в покое (уровень доказанности В).

Класс IIa
1. Проведение нагрузочной пробы с радионуклидным изучением перфузии миокарда или эхокардиографии является разумным у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились имевшиеся клинические симптомы заболевания (при исключении нестабильной стенокардии) и которые:
а) способны выполнять по меньшей мере умеренные физические нагрузки без ограничивающих сопутствующих заболеваний;
б) пациенты, которым ранее проводилась визуализация миокарда при пробе с физической нагрузкой;
в) пациенты, имеющие многососудистое поражение коронарных артерий или высокий риск многососудистого поражения (уровень доказанности В).

Класс III
1. Фармакологическая проба с радионуклидным исследованием перфузии миокарда, эхокардиографией или кардиальным магнитным резонансом не рекомендуется у пациентов со стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились имевшиеся симптомы (при исключении нестабильной стенокардии), способных выполнить по крайней мере умеренную нагрузку без ограничивающих сопутствующих заболеваний (уровень доказанности С).

6.3.1.2. Пациенты, не способные выполнять
физические нагрузки

Класс I
1. Фармакологическая проба с радионуклидным исследованием перфузии миокарда или эхокардиографией рекомендуется пациентам с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились существовавшие симптомы (при исключении нестабильной стенокардии), которые не в состоянии выполнить по крайней мере умеренную физическую работу или имеют сопутствующие заболевания (уровень доказанности В).

Класс IIa
1. Фармакологическая проба с применением сердечного магнитного резонанса разумна у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились существовавшие симптомы (без симптомов нестабильной стенокардии) и которые не в состоянии выполнить по крайней мере умеренную физическую нагрузку при отсутствии ограничивающих ее сопутствующих заболеваний (уровень доказанности В).
Класс III
1. Стандартная ЭКГ-проба с физической нагрузкой не должна проводиться у больных с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились существовавшие симптомы (при исключении нестабильной стенокардии) и которые:
 а) не способны выполнить по крайней мере умеренные физические нагрузки или имеют сопутствующие ограничивающие заболевания;
 б) имеют неинтерпретируемую ЭКГ (уровень доказанности С).

6.3.1.3. Независимо от способности пациента выполнять физические нагрузки

Класс IIb
1. Магнитно-резонансная томография для оценки проходимости коронарных шунтов или коронарных стентов 3 мм и более в диаметре может быть разумной у пациентов с известной стабильной ИБС, которые имеют новые или ухудшение существующих симптомов (без признаков нестабильной стенокардии) независимо от их способности выполнять физическую нагрузку (уровень доказанности В).
2. Мультиспиральная компьютерная ангиография (оценка коронарного кальция) может быть разумна у пациентов с известной стабильной ИБС, появившимися новыми симптомами или ухудшением имеющихся (без признаков нестабильной стенокардии), при отсутствии известной ранее умеренной или тяжелой кальцификации артерий или для оценки коронарных стентов менее чем 3 мм в диаметре, независимо от способности пациента выполнять физические нагрузки (уровень доказанности В).

Класс III (никакой пользы)
1. Мультиспиральная компьютерная ангиография (оценка коронарного кальция) не должна проводиться для оценки нативных коронарных артерий с известной умеренной или тяжелой их кальцификацией или для оценки коронарных стентов менее чем 3 мм в диаметре у пациентов с известной стабильной ИБС, у которых появились новые или ухудшились имеющиеся симптомы (при исключении признаков нестабильной стенокардии) (уровень доказанности В) (табл. 3).
6.3.2. Неинвазивные тесты при известной стабильной ИБС – асимптомной (безболевой), стабильные симптомы 

Класс IIa
1. Радионуклидное исследование перфузии миокарда, эхокардиография, кардиальный магнитный резонанс, ЭКГ-проба с физической нагрузкой или с фармакологической пробой могут быть полезны для 2–годичной и последующей оценки пациентов со стабильной ИБС с предварительными доказательствами немой ишемии или тех пациентов, которые имеют высокий риск последующих сердечных событий и:
а) не способны выполнять адекватную нагрузку;
б) у которых ЭКГ в покое не интерпретируется;
в) имеют в анамнезе указание на неполную реваскуляризацию миокарда (уровень доказанности С).

Класс IIb
1. Стандартная ЭКГ-нагрузочная проба, проведенная на первом году и в более поздние сроки наблюдения, может применяться для последующей оценки пациентов со стабильной ИБС, которые ранее имели признаки немой ишемии и относились к группе высокого риска сердечных событий, если пациент выполняет адекватную нагрузку и имеет интерпретируемую ЭКГ. Однако полезность ежегодного проведения нагрузочной ЭКГ-пробы и последующего наблюдения точно не установлена (уровень доказанности С).
2. Пациенты, которые не имеют новых симптомов, или у них наблюдается ухудшение существовавших (без признаков скрытой ишемии), не относятся к высокому риску возврата сердечных событий; поэтому полезность ежегодного тестирования с помощью нагрузочных проб при длительном наблюдении не установлена (уровень доказанности С).

Класс III (никакой пользы)
1. Радионуклидное исследование перфузии миокарда, эхокардиография или кардиальный магнитный резонанс при физической нагрузке либо при фармакологической пробе или магнитно-резонансная томография сердца не рекомендуются для последующей оценки у пациентов со стабильной ИБС, если проводятся чаще чем:
а) через 5-летние интервалы после коронарного шунтирования;
б) с 2-годичным интервалом после чрескожного коронарного вмешательства (уровень доказанности С).

Обсуждение
Современный алгоритм обследования больных со стабильной ИБС состоит из следующих основных этапов:
1) выявление клинических проявлений атеросклероза, определение липидного профиля и других биохимических маркеров атеросклероза;
2) оценка уровня сердечно-сосудистого риска;
3) проведение неинвазивных инструментальных методов обследования для уточнения степени сердечно-сосудистого риска и выбора метода лечения [2–4].
Комплексный анализ, учитывающий комбинацию анамнестических данных и различных эпидемиологических факторов риска, в большинстве случаев позволяет предсказать, будет ли у больного с жалобами на боль в грудной клетке при катетеризации сердца обнаружена коронарная болезнь сердца (КБС) [5, 6]. При таком детальном анализе еще до функционального тестирования вероятность болезни вычисляют на основании симптоматики, пола и факторов риска, а дополнительная информация, получаемая при ЭКГ-пробе с дозированной физической нагрузкой, чаще всего используется для подтверждения диагноза [7]. Больные с промежуточной степенью вероятности обструктивной КБС должны пройти тестирование с нагрузкой, тогда как больные с высокой степенью вероятности направляются на прямое инвазивное обследование – коронарографию [8]. Границы для определения промежуточной степени вероятности ИБС обычно устанавливаются на уровне 10–90% или 20–80%. 
Выявление ишемии миокарда обычно осуществляется с помощью нагрузочных ЭКГ-тестов, радионуклидного исследования перфузии миокарда или стресс-эхокардиографии и других современных методов. Во многих случаях выбор теста основан на местном опыте и доступности того или иного метода тестирования. Хотя можно использовать самые разные функциональные тесты, важно избегать ненужных этапов (методов) диагностики. Выбирая тот или иной метод для выявления ИБС, следует принимать во внимание риски, связанные с самим исследованием. Следует сопоставлять риски, сопряженные с влиянием нагрузки, фармакологических препаратов, контрастных веществ, инвазивных процедур и суммарной ионизирующей радиации, с рисками, связанными с самим заболеванием или отсрочкой постановки диагноза [2].
Невозможно представить себе современную медицину без функциональных нагрузочных проб, других современных неинвазивных методов исследования (КТ, ПЭТ) [10, 11, 13] и коронарографии. Однако коронарная ангиография без проведения функциональных проб редко бывает обоснованной, она показана только больным с вновь возникшими тяжелыми и неконтролируемыми симптомами.
В рассматриваемых американских рекомендациях 2012 г. при проведении инструментальных неинвазивных исследований рекомендуется сначала разделить больных на группы с нестабильной и стабильной стенокардией, т.к. нагрузочные тесты проводятся только стабильным пациентам. Далее предлагается оценить способность пациента выполнять физические нагрузки (способен, не способен). Необходимо также оценить характер изменений на ЭКГ в покое (интерпретируемая, неинтерпретируемая ЭКГ). После этого выбирается метод нагрузочной пробы (табл. 2).
Целесообразность проведения повторных неинвазивных исследований у пациентов с бессимптомной ИБС или имеющих стабильные симптомы (например, рутинное тестирование стабильного больного) зависит от факторов, связанных с вероятностью неблагоприятных событий, таких как риск быстрого прогрессирования болезни, наличие безболевой ишемии миокарда, продолжительность времени, прошедшего после реваскуляризации миокарда.
У бессимптомных лиц повторные тестирования проводятся редко. Тем не менее, существуют доказательства того, что стойкие признаки ишемии миокарда при тестировании являются прогностически неблагоприятным показателем частоты смерти или инфаркта миокарда. Имеется несколько обстоятельств, при которых решение о проведении последующего тестирования может быть оправдано при отсутствии изменений в клиническом состоянии (хотя данных, подтверждающих такой подход, недостаточно). Эти обстоятельства включают, но не ограничиваются ими: оценку пациентов с неполной реваскуляризацией миокарда; оценку адекватности медикаментозной терапии с помощью провокационных нагрузочных тестов; существенное изменение профиля сердечно-сосудистого риска пациента или необходимость пересмотра коронарного статуса в ожидании больших не сердечно-сосудистых операций.
Следует проявлять внимательность при интерпретации парных нагрузочных проб, при которых необходимо оценивать не только наличие, изменение степени и тяжести ишемии, но и время нагрузки, объем работы, достигнутую ЧСС, т.к. эти факторы связаны с так называемым «остаточным бременем ишемии» (residual ischemic burden) после оптимального медикаментозного лечения или реваскуляризации и коррелируют с физической активностью пациента в повседневной жизни. За пределами таких особых обстоятельств рутинные периодические испытания не рекомендуются у пациентов с низким риском прогрессирования заболевания (например, у тех, у кого не было немой ишемии) и в ранние сроки после реваскуляризации. При отсутствии изменений в клиническом состоянии у пациентов с низкой прогнозируемой годовой смертностью (<1%), низким уровнем риска по данным тредмил-теста (индекс Дьюка ≥5), отрицательными результатами стресс-визуализации миокарда сердечно-сосудистая выживаемость приближается к 99%.   
У пациентов с известной стабильной ИБС целью повторного тестирования является оценка «остаточного ишемического бремени», после – оптимизация медикаментозной терапии или рассмотрение возможной реваскуляризации при неудачном оптимальном медикаментозном лечении.
Ежегодные тестирования могут быть полезны у пациентов со стабильной ИБС, которые имеют риск смертности более 3% в год, потому что снижение работоспособности или заметное увеличение «ишемического бремени» может гарантировать переоценку медикаментозного лечения или плана реваскуляризации.
В новых американских рекомендациях приводятся современные методы диагностики, которые пока еще малодоступны большинству российских пациентов. Может быть, поэтому в перечне предлагаемых методов исследования для контроля за динамикой состояния больных со стабильной ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом, не указаны некоторые методы, применяющиеся в РФ:
1) Метод холтеровского (суточного) мониторирования ЭКГ даже у пациентов с безболевой ишемией миокарда.
2) Выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях и пороговые величины толщины комплекса интима–медиа (ТИМ) по данным ультразвукового сканирования. Известно, что превышение пороговых значений ТИМ для каждой возрастной группы при проведении ультразвукового исследования переводит больного в категорию высокого риска осложнений.
3) Подсчет лодыжечно-плечевого индекса систолического АД как индикатора заболевания периферических артерий.
Возможно, перечисленные методы имеют недостаточную информативность.
В последние годы с целью более полной оценки характера поражения коронарных артерий выполняется внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Эта методика позволяет оценить размеры и характер самого атероматоза, более детально оценить структуру атеросклеротической бляшки, вероятность атеротромбоза, осложнений ЧКВ и др. Однако и эта методика требует дорогостоящего оборудования и высококвалифицированного персонала [13].
С другой стороны, в рекомендациях не анализируется новый метод позитронной эмиссионной компьютерной томографии (ПЭТ), в т.ч. при стресс-тесте, который все шире применятся у этой категории больных. По-видимому, это связано со сложностью и дороговизной метода. Исследования перфузии миокарда с применением ПЭТ свидетельствуют об отличных диагностических возможностях этой методики с точки зрения выявления ИБС. Сравнения ПЭТ-визуализации перфузии с радионуклидным исследованием перфузии миокарда также свидетельствовали в пользу первой [14]. Метаанализ данных, полученных с применением ПЭТ, выявил 92% чувствительность и 85% специфичность при выявлении ИБС, что превосходит показатели для радионуклидной оценки перфузии миокарда. Измерение миокардиального кровотока в абсолютных единицах (мл/г/мин.) с применением ПЭТ еще больше повышает точность диагностики, особенно при многососудистых поражениях, и может применяться для мониторинга результатов разных методов лечения.
ПЭТ имеет преимущества перед радионуклидной оценкой перфузии миокарда, связанные с возможностями количественной оценки миокардиального кровотока (и коронарного резерва), более высоким разрешением изображений и меньшей радиационной нагрузкой. ПЭТ сердца считается «золотым стандартом» в неинвазивной оценке перфузии и жизнеспособности миокарда [10]. Чувствительность и специфичность ПЭТ в выявлении стенозов (50% и более) достигает 91 и 89% соответственно. Метод имеет высокую ценность в прогнозировании сердечно-сосудистых осложнений и многососудистого поражения коронарных артерий.
Обращают внимание и на рекомендуемые сроки повторных исследований: ЭКГ-нагрузочная проба – через 1 год, а у больных после ЧКВ – в интервале до 2 лет, а такие методы, как радионуклидное исследование перфузии миокарда, эхокардиография и магнитно-резонасная томография при нагрузочной или фармакологической пробах – в интервале до 2 лет после ЧКВ и в интервале менее 5 лет – после коронарного шунтирования. Конечно, следует подчеркнуть, что эти рекомендации касаются больных со стабильной ИБС, и в случаях обострения заболевания они будут проводиться чаще с учетом показаний.
В связи с появлением новых и часто дорогих и сложных методик необходимо оценить значение соотношения их стоимости и эффективности. Возможно, нужные данные о пациенте целесообразнее было бы получить другим путем, используя более простую методику. Полученные с помощью сложных методик результаты должны служить основой для клинического вмешательства в течение заболевания. Рекламирующие ту или иную технологию медицинские работники (врачи, научные сотрудники) или изготовители часто преувеличивают ее достоинства и сферу применения. Прогнозы в отношении использования отдельных методик часто чересчур оптимистичны, а недостаткам, ограниченности ее возможностей, высокой цене, сложности эксплуатации и другим аспектам не уделяют должного внимания [2, 13]. Следует помнить, что во многих случаях, несмотря на применение современных неинвазивных методов диагностики, только коронароангиография может дать изображение всех коронарных артерий с временным и пространственным расширением, достаточными для планирования и проведения эндоваскулярных вмешательств и коронарного шунтирования. В некоторых случаях для определения функциональной значимости атеросклеротических поражений дополнительно оценивают фракционный резерв коронарного кровотока [15].

Таблица 1. Класс и уровень доказанности рекомендаций
Таблица 2. Неинвазивные тесты при длительном наблюдении у пациентов с известной стабильной ИБС: при появлении новых или ухудшении имеющихся симптомов (без признаков нестабильной стенокардии) (адапт. с изм. по [1])
Таблица 3. Неинвазивные тесты у больных с известной стабильной ИБС: бессимптомная (или стабильные симптомы). (адапт. с изм. по [1])

Литература
1. Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012. CF/AHA/ACP/FCP/AATS/PCNA/SCAI/SNS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60, № 24. e44–e164.
2. Лупанов В.П. Современные функциональные исследования сердечно-сосудистой системы в диагностике, оценке тяжести и прогнозе больных ишемической болезнью сердца (обзор) // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011. № 5. С.106–115.
3. Лупанов В.П., Нуралиев Э.Ю. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца. – Петрозаводск: ООО «ИнтелТек Медиа», 2012. 224 с.
4. Диагностика и лечение стабильной стенокардии. Российские рекомендации (второй пересмотр), ВНОК, 2008 // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2008, № 6 (прил. 4). 40 с.
5. Gibbons R.G., Balady G.J., Beasley J.W. et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A report of the American College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) // Circulation. 1997. Vol. 96. P. 345–354.
6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Функциональные пробы в кардиологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2007, 3-e изд. 328 с.
assessment and diagnosis of recent onset chest pain or discomfort of suspected cardiac origin // Heart. 2010. Vol. 96. P. 974–978.
8. Kolh P., Wijns W., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2010. Vol. 38 (Suppl). S1–S52.
9. Сергиенко В.Б., Аншелес А.А. Молекулярные изображения в оценке атеросклероза и перфузии миокарда // Кардиол. вестник. 2010. T. V(XVII), № 2. C. 76–82.
10. Knuuti J. Integrated positron emission tomography/computed tomography (PET/CT) in coronary disease // Heart. 2009. Vol. 95. P. 1457–1463.
11. Лупанов В.П. Сравнение электрокардиографических нагрузочных проб и других современных инструментальных методов в оценке эффективности чрескожных коронарных вмешательств и выявлении рестеноза // Тер. архив. 2010, № 4. C. 67–73.
12. Синицын В.Е. Современная роль компьютерно-томографической ангиографии в диагностике коронарного атеросклероза и ишемической болезни сердца // Кардиол. вестник. 2010. T. V(XVII), № 2. C. 53–57.
13. Функциональная диагностика сердечно-сосудистых заболеваний / Под ред. Ю.Н. Беленкова, С.К. Тернового. − М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 976 с.
14. Tuscu E.M., Bayturan O., Kapadia S. Coronary intravascular ultrasound: a closer view // Heart. 2010. Vol. 96. P. 1318–1324.
15. Миронов В.М., Меркулов Е.В., Самко А.Н. Оценка фракционного резерва коронарного кровотока // Кардиология. 2012. № 8. C. 66–70.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak