Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на суточный профиль артериального давления и инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 30.11.2016 стр. 1321-1324
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Стрелкова С.Н., Кириченко Л.Л., Овсянников К.В., Точилкина С.А., Королёв А.П., Кадышев В.В. Влияние комбинированной антигипертензивной терапии на суточный профиль артериального давления и инсулинорезистентность у пациентов с метаболическим синдромом // РМЖ. 2016. №19. С. 1321-1324
Цель исследования: изучение эффективности комбинаций моксонидина с гидрохлортиазидом и лозартана с гидрохлортиазидом с оценкой показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), инсулинорезистентности и данных антропометрии у пациентов с артериальной гипертонией (АГ) II–III степени в сочетании с метаболическим синдромом (МС). 
Материал и методы: обследовано 50 больных АГ и МС, из которых 24 принимали моксонидин с гидрохлортиазидом и 26 – лозартан с гидрохлортиазидом. До начала и через 6 мес. терапии проводили СМАД, антропометрические исследования и оценивали показатели инсулинорезистентности (ИР).
Результаты: обе комбинации обеспечивали равную эффективность в достижении целевого уровня АД. Комбинация моксонидина с гидрохлортиазидом показала, кроме антигипертензивного действия, положительное влияние на ИР и антропометрические показатели у пациентов с АГ II–III степени в сочетании с абдоминальным ожирением.
Заключение: комбинации моксонидина с гидрохлортиазидом и лозартана с гидрохлортиазидом могут быть рекомендованы для лечения больных АГ с МС. Влияние на ИР комбинации моксонидина и гидрохлортиазида оказалось более эффективным. 

Ключевые слова: метаболический синдром, артериальная гипертония, инсулинорезистентность, моксонидин, гидрохлортиазид, лозартан, комбинированная терапия.
The effect of complex hypertension therapy on 24-hour blood pressure and insulin resistance in metabolic syndrome
Strelkova S.N.1, Kirichenko L.L.2, Ovsyannikov K.V.2, Tochilkina S.A.3, Korolev A.P.3, Kadyshev V.V.1,4

1 City Outpatient Department No. 210, Moscow
2 A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry
3 Clinical Hospital No. 85 of the Federal Medical Biological Agency, Moscow
4 Medical Genetic Scientific Center, Moscow

Aim. To study the efficacy of combinations of moxonidine with hydrochlorothiazide and hydrochlorothiazide with losartan in stage 2-3 hypertension and metabolic syndrome by the parameters of 24-hour blood pressure (BP) monitoring, insulin resistance, and anthropometry.
Patients and methods. 50 patients with hypertension and metabolic syndrome were enrolled in the study. 24 patients received moxonidine with hydrochlorothiazide and 26 patients received hydrochlorothiazide with losartan. 24-hour BP monitoring, anthropometry, and the assessment of insulin resistance were performed before and 6 months after the treatment.
Results. Both combinations demonstrated similar efficacy in terms of target BP levels. In addition, moxonidine + hydrochlorothiazide improved insulin resistance and anthropometric parameters in patients with stage 2-3 hypertension and abdominal obesity.
Conclusions. Combinations of moxonidine with hydrochlorothiazide and hydrochlorothiazide with losartan can be recommended for hypertension and metabolic syndrome. The effect of moxonidine + hydrochlorothiazide on insulin resistance is superior to that of hydrochlorothiazide + losartan.

Key words: metabolic syndrome, hypertension, insulin resistance, moxonidine, hydrochlorothiazide, losartan, complex therapy.

For citation: Strelkova S.N., Kirichenko L.L., Ovsyannikov K.V. et al. The effect of complex hypertension therapy on 24-hour blood pressure and insulin resistance in metabolic syndrome // RMJ. 2016. № 19. P. 1321–1324.

Статья посвящена комбинированной антигипертензивной терапии у пациентов с метаболическим синдромом

    Введение

    Интерес врачей и исследователей к проблеме метаболического синдрома (МС) неуклонно растет, что обусловлено его высокой распространенностью и риском развития сахарного диабета 2-го типа, сердечно-сосудистых событий, поражения органов-мишеней и значительного снижения качества и продолжительности жизни [1].
    Понятие «метаболический синдром» включает в себя увеличение массы висцерального жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину с развитием гиперинсулинемии (ГИ), которая, в свою очередь, является пусковым фактором целого каскада нарушений, приводящих к стойкому повышению артериального давления (АД) [2-5].
    При хронической ГИ возникает активация центров симпатической нервной системы (СНС), с последующим усилением нисходящей афферентации, приводящей к увеличению частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и повышению тонуса периферических сосудов, активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Помимо этого, ГИ усиливает реабсорбцию натрия и увеличивает объем циркулирующей крови с формированием объемзависимой АГ, что, в свою очередь, приводит к увеличению тонуса сосудов мышечного типа [6, 7].
    Таким образом, необходимо отметить, что механизмы повышения АД у пациентов с метаболическим синдромом существенно отличаются от таковых у пациентов с эссенциальной АГ [8, 9]. 
    Учитывая вышесказанное, необходимо рассмотреть вопрос о выборе антигипертензивных препаратов (АГП) способных повышать чувствительность тканей к инсулину и эффективно влиять на профиль АД [10, 11]. 
    Применение различных комбинаций АГП у пациентов с АГ и МС эффективнее, нежели монотерапия [12].
    Наиболее рациональными комбинациями АГП у больных АГ с МС принято считать: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) и антагонисты кальция, иАПФ и агонисты имидазолиновых рецепторов, иАПФ и диуретики, антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) и антагонисты кальция, АРА и диуретики [2]. Выбор какого-либо класса препаратов обусловлен в первую очередь особенностями конкретной клинической ситуации и состоянием гемодинамики [13].
    В настоящее время имеется множество исследований, доказывающих эффективность влияния на ИР моксонидина – препарата из группы агонистов имидазолиновых рецепторов. Моксонидин посредством воздействия на имидазолиновые рецепторы устраняет гиперактивность СНС и снижает активность РААС. Помимо этого доказана его роль в коррекции ИР и связанных с ней метаболических нарушений [14–16].
    У пациентов с АГ в сочетании с МС добиться целевых значений АД без использования диуретических средств нередко бывает затруднительно ввиду быстрого включения контррегулирующих механизмов поддержания АД при использовании других классов АГП. Анализ данных литературы свидетельствует, что тиазидные диуретики являются ведущими среди АГП, способными предупреждать развитие сердечно-сосудистых осложнений и предотвращать развитие рефрактерности к проводимой терапии, поэтому именно их чаще всего и применяют в комбинации с другими препаратами. Использование метаболически нейтральной дозы тиазидного диуретика (гидрохлортиазид 12,5 мг/сут) является целесообразным и патогенетически обоснованным, учитывая объемзависимый механизм повышения АГ в данной клинической ситуации [17].
    Одной из рациональных комбинаций, применяемых при лечении пациентов с АГ и МС, является сочетание АРА и тиазидного диуретика [15, 18]. Это обусловлено их способностью подавлять активность РААС. Кроме того, доказана эффективность АРА в уменьшении ИР, а также улучшении показателей углеводного, липидного и пуринового обмена [19].
    В связи с вышеизложенным нами проведено сравнительное исследование эффективности двух комбинаций АГП при длительной терапии в течение 6 мес.: моксонидина с гидрохлортиазидом и лозартана с гидрохлортиазидом. 
    Цель исследования: изучение эффективности комбинаций моксонидина с гидрохлортиазидом и лозартана с гидрохлортиазидом с оценкой показателей СМАД и ИР у пациентов с АГ II–III степени в сочетании с МС.

    Материал и методы

    Исследование проведено на базе терапевтического отделения КБ № 85 ФМБА России г. Москвы, а также городской поликлиники № 210 г. Москвы.
    В исследование включено 50 пациентов (25 мужчин и 24 женщин) с АД II–III степени в сочетании с МС в возрасте от 42 до 67 лет (средний возраст 55,1±5,8 года).
Диагноз МС установлен в соответствии с рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов [2]. Характеристика пациентов включала обязательное наличие основного критерия – абдоминального ожирения (окружность талии (ОТ) >80 см у женщин и >94 см у мужчин) и двух дополнительных: артериальная гипертония (АД≥140/90 мм рт. ст.); повышенный уровень триглицеридов ≥1,7 ммоль/л; повышенный уровень холестерина (ХС) липопротеидов низкой плотности >3,0 ммоль/л; сниженный уровень ХС липопротеидов высокой плотности ≤1,2 ммоль/л; уровень глюкозы плазмы крови натощак ≥6,1 ммоль/л; индекс массы тела (ИМТ) >30 кг/м2. Критерии исключения: симптоматическая АГ, нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда или инсульт в анамнезе, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, тяжелые заболевания печени и почек, сахарный диабет.
    Пациенты были рандомизированы на две группы по 24 и 26 человек, методом случайной выборки. Пациенты 1-й группы получали комбинированную антигипертензивную терапию (АГТ) в индивидуально подобранных дозах, включающую моксонидин в дозе 0,2–0,6 мг/сут и гидрохлоритазид 12,5 мг/сут. Пациенты 2-й группы получали комбинацию лозартана 50 мг/сут и гидрохлортиазида 12,5 мг/сут.
    Пациентам проводились: физикальный осмотр с определением антропометрических данных общеклиническое исследование, определение лабораторных критериев МС, показателей ИР (инсулин, С-пептид, индексы HOMA-IR, Caro), СМАД. Через 6 мес. наблюдения повторяли все исследования. 
    Критерием эффективности было стабильное снижение АД до целевого уровня (<140/90 мм рт. ст.). АГТ проводилась непрерывно в течение 6 мес. Пациенты в обеих группах были сопоставимы по возрасту, полу, факторам риска, сопутствующим заболеваниям.
    Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием статистического пакета Statistica 10.0. Данные в таблицах приводятся как среднее арифметическое (M) и стандартное отклонение (±m). Принятая значимая величина различий: р<0,05; р>0,05.

    Результаты и обсуждение 

    Результаты СМАД у пациентов на фоне терапии представлены в таблице 1.

Таблица 1. Динамика средних показателей СМАД у больных АГ в сочетании с МС на фоне терапии комбинацией моксонидина и гидрохлортиазида и комбинацией лозартана и гидрохлортиазида

    Показатели среднесуточных значений САД и ДАД, а также «индексы времени» (ИВ) САД и ДАД, свидетельствуют о наличии АГ II степени у пациентов соответствующих групп. Как видно из таблицы, статистически значимых различий в показателях ИВ САД, ИВ ДАД, ЧСС между группами не выявлено. За время наблюдения целевые значения АД достигнуты у 50 пациентов (100%). Переносимость примененных комбинаций АГП была в целом хорошей. На фоне АГТ моксонидином и гидрохлортиазидом наблюдается статистически значимое снижение среднесуточного, среднедневного и средненочного САД на 15,8, 15,5 и 18,2% соответственно. Показатели среднесуточного, среднедневного и средненочного ДАД также достоверно уменьшились: на 15,4, 12,3 и 14,3% соответственно. 
    У пациентов 2-й группы также выявлено статистически значимое снижение среднесуточного, среднедневного и средненочного САД на 13,8, 14,4 и 17,1% соответственно. Показатели среднесуточного, среднедневного и средненочного ДАД достоверно уменьшались на 14,4, 13,1 и 17,3% соответственно.
    Таким образом, на фоне 6-месячной терапии у пациентов обеих групп удалось достичь стабильного снижения АД до целевого уровня. Статистически достоверной разницы в эффективности АГТ между 1-й и 2-й группами не получено. 
    Изменение антропометрических данных и показателей ИР на фоне 6-месячной терапии представлено в таблице 2. 

Таблица 2. Динамика антропометрических данных и показателей инсулинорезистентности на фоне 6-месячной терапии

    У всех исследуемых пациентов исходно отмечалось увеличение уровня базального инсулина, изменение индексов HOMA-IR и Caro, что позволяло констатировать наличие ИР. Кроме того, ИМТ в группах составил: 36,3±2,4 кг/м2 в 1-й группе и 36,5±2,6 кг/м2 во 2-й группе. 
На фоне лечения через 6 мес. отмечено статистически достоверное снижение массы тела с 100,2±3,2 до 96,43±2,3 кг (на 8,8%); ИМТ с 36,3±2,4 до 34,3±0,74 (на 7,2%) и ОТ с 105,7±1,8 до 103,6±1,3 см (на 6,4%). У пациентов 2–й группы вышеуказанные показатели на фоне проводимой АГТ не претерпели статистически достоверных изменений. Одновременно с этим в 1-й группе на фоне лечения мы наблюдали статистически достоверное изменение индексов ИР: HOMA IR снизился за 6 мес. с 6,37±0,12 до 4,12±0,5; а индекс Carо повысился с 0,27±1,1 до 0,32±1,5. 
    Во 2-й группе статистически значимых изменений между показателями ИР до лечения и через 6 мес. на фоне лечения не получено.
    В целом по воздействию на метаболические показатели (параметры ИР), а также антропометрические данные (ИМТ, масса тела, ОТ) комбинация моксонидина и гидрохлортиазида показала себя более эффективной в сравнении с комбинацией лозартана и гидрохлортиазида.

    Выводы

1. Обе комбинации АГП – моксонидин и гидрохлортиазид, а также лозартан и гидрохлортиазид – одинаково эффективны по влиянию на гемодинамические параметры.
2. Антигипертензивная терапия с использованием моксонидина и гидрохлортиазида показала положительное влияние на параметры ИР, а также антропометрические данные у пациентов с АГ II–III степени в сочетании с ожирением.

    Заключение

    Применение АГП, модулирующих механизмы ИР, расширяет возможности рациональной коррекции всех метаболических изменений, имеющихся у рассматриваемой категории пациентов, позволяет повысить комплаентность, индивидуализировать лечение, улучшить качество жизни и снизить риски сердечно-сосудистых катастроф. Результаты, полученные в ходе исследования, подтверждают эффективность использования рассмотренных комбинаций АГП в лечении больных АГ II–III степени с МС.
Литература
1. Аметов А.С. Ожирение – эпидемия XXI века // Терапевтический архив. 2002. Т. 74. № 10. С. 5–7 [Ametov A.S. Ozhirenie – epidemiya XXI veka // Terapevticheskiy аrhiv. 2002. Т. 74. № 10. S. 5–7 (in Russian)].
2. Рекомендации экспертов Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению метаболического синдрома. Второй пересмотр // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. № 6. Прил. 2. С. 1–29 [Rekomendacii ehkspertov Vserossijskogo nauchnogo obshchestva kardiologov po diagnostike i lecheniyu metabolicheskogo sindroma. Vtoroj peresmotr // Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2009. № 6. Pril. 2. S. 1–29 (in Russian)].
3. Симоненко В.Б., Медведев И.Н., Толмачев В.В. Патогенетические аспекты артериальной гипертонии при метаболическом синдроме // Клиническая медицина. 2011. № 1. С. 49–51 [Simonenko V.B., MedvedevI.N., Tolmachev V.V. Patogeneticheskie aspekty arterial΄noj gipertonii pri metabolicheskom sindrome // Klinicheskaya medicina. 2011. № 1. S. 49–51 (in Russian)].
4. Ивашкин В.Т., Драпкина О.М., Корнеева О.Н. Клинические варианты метаболического синдрома. М.: Медицинское информационное агентство, 2011. 220c. [Ivashkin V.T., Drapkina O.M., Korneeva O.N. Klinicheskie varianty metabolicheskogo sindroma. M.: Medicinskoe informacionnoe agentstvo. 2011. 220 s. (in Russian)].
5. Elliott W., Meyer P. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis // Lancet. 2010. Vol. 369. P. 201–207.
6. Гордюнина С.В. Инсулинорезистентность и регуляция метаболизма // Проблемы эндокринологии. 2012. № 3. С. 31–34 [GordyuninaS.V. Insulinorezistentnost΄ i regulyaciya metabolizma // Problemy ehndokrinologii. 2012. № 3. S. 31–34 (in Russian)].
7. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром. М.: Медиа Медика; 2004. С. 4–144 [Chazova I.E., Mychka V.B. Metabolicheskij sindrom. M.: Media Medika; 2004. S. 4–144 (in Russian)].
8. Elliott W., Meyer P. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta-analysis // Lancet. 2010. Vol. 369. P. 201–207.
9. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // Journal of Hypertension. 2013. Vol. 31. P. 1281–1357.
10. Шляхто Е.В., Конради А.О. Комбинированная гипотензивная терапия – современный взгляд на проблему // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2004. № 4. С. 12–8 [Shlyahto E.V., Konradi A.O. Kombinirovannaya gipotenzivnaya terapiya – sovremennyj vzglyad na problemu // Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2004. № 4. S. 12–8 (in Russian)].
11. Недогода С.В., Чаляби Т.А., Саласюк А.С. и др. Алгоритм выбора антигипертензивной терапии при метаболическом синдроме и артериальной гипертензии // Медицинский совет. 2013. № 9. С. 56–64 [Nedogoda S.V., Chalyabi T.A., Salasyuk A.S. i dr. Algoritm vybora antigipertenzivnoj terapii pri metabolicheskom sindrome i arterial΄noj gipertenzii // Medicinskij sovet. 2013. № 9. S. 56–64 (in Russian)].
12. Национальные рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертонии (4-й пересмотр). Системные гипертензии. 2010. № 3. С. 5–26 [Nacionalnye rekomendacii po-diagnostike i lecheniyu arterialnoj gipertonii (4-j peresmotr). Sistemnye gipertenzii. 2010. № 3. S. 5–26 (in Russian)].
13. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Толкачева В.В., Мальто А.С. Мочевая кислота – ключевой компонент кардиоренометаболического континуума // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008. № 4. С. 95–106 [Kobalava Zh.D., Kotovskaya Yu.V., Tolkacheva V.V., Mal΄to A.S. Mochevaya kislota – klyuchevoj komponent kardiorenometabolicheskogo kontinuuma // Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2008. № 4. S. 95–106 (in Russian)].
14. Мамирбаева К.М., Мычка В.Б., Сергиенко В.Б., Чазова И.Е. Метаболический синдром и антагонисты рецепторов ангиотензина II // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2007. № 2. С. 42–51 [Mamirbaeva K.M., Mychka V.B., Sergienko V.B., CHazova I.E. Metabolicheskij sindrom i antagonisty receptorov angiotenzina II // Kardiovaskulyarnaya terapiya i profilaktika. 2007. № 2. S. 42–51 (in Russian)].
15. Martin U., Hill C., O’ Mahony D. Use of moxonidine in elderly patients with resistant hypertension // J. Clin. Pharm. Ther. 2005. Vol. 30(5). S. 433–437.
16. Минушкина О.Л., Затейщиков Д.А., Сидоренко Б.А. Агонисты имидазолиновых рецепторов: применение в клинической практике // Фарматека. 2002. № 7/8. С. 42–47 [Minushkina O.L., Zatejshhikov D.А., Sidorenko B.А. Аgonisty imidazolinovykh retseptorov: primenenie v klinicheskoj praktike // Farmateka. 2002. №7/8. S. 42–47 (in Russian)].
17. Лекарства в практике кардиолога / под ред. В.Н. Хирманова. М.: Рид, 2010. С. 153–154 [Lekarstva v praktike kardiologa / pod redakciej V.N. Hirmanova. M.: Rid, 2010. S. 153–154 (in Russian)].
18. Alderman M., Aiyer K.J. Uric acid: role in cardiovascular disease and effects of losartan // Curr Med Res Opin. 2004. Vol. 20(3). Р. 369–379.
19. Vitale С., Mercuro G., Castiglioni C. et al. Metabolic effect of telmisartan and losartan in hypertensive patients with metabolic syndrome // Cardiovascular Diabetology. 2005. Vol. 4. P. 6–11.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak