Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №27 от 17.12.2015 стр. 1630-1632
Рубрика: Кардиология

Для цитирования: Трошина А.А., Потешкина Н.Г. Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии // РМЖ. 2015. №27. С. 1630-1632

В статье рассмотрены вопросы лечения артериальной гипертензии при коморбидной патологии

Для цитирования. Трошина А.А., Потешкина Н.Г. Артериальная гипертензия при коморбидной патологии: вопросы терапии // РМЖ. 2015. № 27. С. 1630–1632.

     На рубеже XX и XXI в. современный мир столкнулся с новой проблемой здравоохранения, имеющей не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость, – пандемией хронических болезней. Артериальная гипертензия (АГ), сахарный диабет (СД), хроническая болезнь почек (ХБП) – это только начало списка заболеваний, приводящих к снижению качества социальной жизни пациента, а в дальнейшем – к утрате трудоспособности. Проблема хронических заболеваний имеет масштабный характер. Число пациентов, у которых диагностируются хронические болезни, растет экспоненциально, особо остро данный вопрос встает в странах с низким и средним уровнем дохода на душу населения [1–3].
     АГ – это доказанный фактор риска развития сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, ИБС, сердечная недостаточность), цереброваскулярных (инсульт, транзиторная ишемическая атака) и почечных заболеваний (ХБП) [1, 4–6].
     На сегодняшний день под термином «артериальная гипертензия» подразумевают стойкое повышение систолического АД ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД ≥90 мм рт. ст. у лиц, которые не принимали гипотензивную терапию [4–6]. Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф. Лангом в 1948 г., соответствует термину «артериальная гипертензия», используемому за рубежом [4, 5].

Приводим клинический пример.
Пациентка, 60 лет, обратилась на амбулаторный прием в связи со стойкой АГ без достижения целевых цифр АД. Из анамнеза известно, что она длительное время страдает гипертонической болезнью с максимальными цифрами АД до 200/100 мм рт. ст. Симптоматически принимает клонидин, постоянной гипотензивной терапии нет. В поликлинике у терапевта/кардиолога не наблюдается. В течение 7 лет страдает СД 2-го типа. Принимает метформин без контроля гликемии амбулаторно. При объективном осмотре: повышенного питания. Клинических данных, свидетельствующих о наличии сердечной недостаточности, нет. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18/мин. Клинику ИБС не описывает. Область сердца без изменений. Перкуторно границы сердца расширены влево. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент 2-го тона на аорте, шумы не выслушиваются. АД 180/100 мм рт. ст., ЧСС 90 уд./мин. На ЭКГ – ритм синусовый. ЭОС горизонтальная. Вольтажные критерии гипертрофии миокарда левого желудочка. Какие методы обследования надо назначить пациентке? Какие стратегические задачи стоят при ведении данной больной?
     Обязательным компонентом тактики ведения и лечения пациентов с АГ является стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Пересмотр международных и российских рекомендаций по АГ в 2007–2013 г. привел к существенному повышению значимости оценки нарушения углеводного обмена и функции почек для стратификации риска развития ССО.
     Проблема прогрессирования СД и снижения функции почек при АГ исследуется длительное время. На ранних этапах изучения проблемы поражения почек доминировало представление о нем как позднем и редком осложнении АГ, т. к. внимание было сосредоточено на гипертоническом нефросклерозе. К настоящему времени создана достаточная база данных того, что поражение почек часто встречается при АГ и развивается одновременно с поражением других органов-мишеней. Подобная эволюция взглядов связана со смещением акцента на диагностику ранних нарушений функционального состояния почек, т. к. стала очевидной их связь с ухудшением исходов [1, 2, 7, 8]. СД и АГ – это две патологии, взаимодополняющие друг друга в прогрессивном поражении органов-мишеней. Термин ХБП особенно актуален для больных СД, учитывая важность и необходимость унификации подходов к диагностике, лечению и профилактике почечной патологии [1–3, 7, 8].
     В данном клиническом случае применялся стандартный алгоритм обследования с целью оценки сердечно-сосудистого риска (ССР): физикальный осмотр, сбор анамнеза, общий анализ крови, общий анализ мочи с оценкой микроальбуминурии, биохимический анализ крови, расчет скорости клубочковой фильтрации, Эхо-КГ, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, УЗИ почек, контроль АД амбулаторно с ведением дневника, консультация эндокринолога. По результатам обследования был поставлен диагноз:
     Гипертоническая болезнь 3-й степени (на медикаментозной терапии) II стадии, риск ССО 4. Метаболический синдром (ожирение, АГ, дислипидемия IIб типа, СД 2-го типа). Гипертрофия ЛЖ. ХБП С3аА1.
     СД 2-го типа, средней степени тяжести, субкомпенсация. Диабетическая микроангиопатия, полинейропатия, нефропатия.
     Наличие СД и поражения почек усугубляет течение АГ, формируя таким образом замкнутый патологический круг.
     Вопрос терапии у такого коморбидного пациента сложен. Основной задачей лечения больных с АГ является максимальное снижение риска развития осложнений АГ. С этой целью пациентам рекомендуются снижение АД до целевых уровней и коррекция всех модифицируемых факторов риска (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение и др.). Следует также назначить терапию, которая будет предупреждать, замедлять темп прогрессирования и/или уменьшать выраженность поражения органов-мишеней, а также лечить имеющиеся сердечно-сосудистые, цереброваскулярные и почечные заболевания [1, 2, 5–8].
     Перед началом терапии у врача возникает несколько вопросов:
– Когда начинать терапию?
– Какой уровень АД будет целевым для такой категории пациентов?
– Есть ли необходимость в применении немедикаментозных методов коррекции?
– Какую группу препаратов предпочесть?
– Необходима ли комбинированная терапия? Какая комбинация предпочтительнее?

Когда начинать терапию и к какому уровню АД следует стремиться?
     После оценки суммарного ССР определяется индивидуальная тактика ведения пациента. Одним из первоочередных мероприятий является принятие решения о целесообразности начала антигипертензивной терапии (АГТ). Согласно современным рекомендациям ESC 2013 г., показания к АГТ определяются на основании величины ССР.
    Пациентам, имеющим высокий и очень высокий риск, АГТ назначается незамедлительно, вне зависимости от уровня АД. Целевым для пациентов с АГ является уровень АД<140/90 мм рт. ст.
     Однако проведенные исследования продемонстрировали важность строгого контроля АД для замедления прогрессирования ХБП и уменьшения риска ССЗ и смертности как у пациентов с СД, так и у больных с недиабетической нефропатией. Национальный почечный фонд и Американская ассоциация диабета пересмотрели рекомендации по контролю уровня АД для данной категории пациентов. Для пациентов с АГ, прогрессированием ХБП, с высоким риском ССЗ рекомендуется более строгий контроль АД – <130/80 мм рт. ст., для пациентов с АГ, ХБП и уровнем протеинурии >1 г/сут. – 125/75 мм рт. ст. [1, 2, 7, 8].
     С целью улучшения социального качества жизни пациента и нивелирования побочных явлений от назначения АГТ АД рекомендуется снижать постепенно. Первоначально АД снижается на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед. Далее темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД до целевых значений. Использование этапной схемы снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение риска развития инфаркта миокарда и инсульта. При достижении целевого уровня АД необходимо учитывать нижнюю границу: САД – до 110–115 мм рт. ст. и ДАД – до 70–75 мм рт. ст.

Тактика ведения пациентов.
Немедикаментозная и медикаментозная терапия
     Немедикаментозная коррекция АГ показана всем категориям пациентов вне зависимости от суммарного ССР. К рекомендованным мероприятиям по изменению образа жизни с доказанным эффектом снижения АД относят:
1. Категорический отказ от курения.
2. Снижение массы тела.
3. Снижение потребления алкогольных напитков;
4. Ограничение употребление соли.
5. Изменение режима питания с увеличением потребления растительной пищи, уменьшением животных жиров.
6. Режим регулярных физических нагрузок.
Все перечисленные методы можно рассматривать как отдельный вариант лечения, но только у пациентов с низким и средним ССР. В случае пациента с АГ в сочетании с СД и нарушением функции почек немедикаментозные методы должны обязательно быть в сочетании с назначением АГТ.
     Вопрос медикаментозной терапии сложен. Наличие и СД, и нарушения функции почек накладывает ряд ограничений на применение не только групп АГТ, но и на выбор препарата в рамках одной группы. При выборе препарата нужно ориентироваться на несколько критериев:
– доказанная эффективность в снижении АД;
– метаболическая нейтральность;
– нефропротективная и вазопротективная эффективность;
– стоимость препарата.
     Какова же наша тактика ведения пациента при начале АГТ? Тактику выбора АГТ можно описать в виде простого алгоритма, представленного на рисунке 1 [5, 6, 9].
     В настоящее время в рамках АГТ рассматриваются 5 основных групп препаратов:
1. Ингибиторы АПФ (иАПФ).
2. Антагонисты рецепторов АТII (БРА).
3. Диуретики.
4. Антагонисты кальция (АК).
5. Бета-адреноблокаторы (БАБ).
     Для всех перечисленных групп в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях доказана эффективность в предупреждении развития ССО. Все эти классы препаратов подходят как для монотерапии, так и комбинированной терапии [4–6, 9].
     В последних рекомендациях по АГ 2013 г. АГТ рассматривается с позиций «препарат выбора» в зависимости от категории пациентов.
     Для пациента с АГ, СД и ХБП тактика АГТ представлена на рисунке 2 [5, 6, 9].
     Как видно из представленного алгоритма, иАПФ и БРА рассматриваются в качестве препаратов выбора у пациентов с АГ, СД и ХБП в связи с тем, что имеют большую доказательную базу в отношении кардио- и нефропротекции и снижения ССР [1–5]. Многочисленными исследованиями продемонстрирована их эффективность в замедлении прогрессирования поражения органов-мишеней (выраженность гипертрофии левого желудочка, включая ее фиброзный компонент, снижение выраженности протеинурии, замедление темпа снижения функции почек). Кроме того, данные препараты обладают метаболической нейтральностью (не нарушают углеводный и липидный обмен, а, по некоторым данным, даже улучшают, устраняя инсулинорезистентность и восстанавливая ранний пик секреции инсулина) и антиатеросклеротическим эффектом.

1630-1.gif

     В настоящее время иАПФ представлены большим спектром препаратов. При назначении средства всегда стоит учитывать его фармакокинетику для нивелирования возможных побочных эффектов. Большинство иАПФ выводятся через почки, что требует коррекции их дозы при наличии ХБП. Исключением является фозиноприл (Моноприл), который выводится в равной степени через почки и желудочно-кишечный тракт, что и обусловливает его приоритет при выборе гипотензивной терапии у коморбидного пациента с СД и ХБП.
     В представленном клиническом случае пациентке наряду с коррекцией образа жизни назначена комбинированная терапия из 2-х препаратов в полной дозе. Препаратами выбора у больной стали фозиноприл 20 мг/сут. и дилтиазем 90 мг 2 р./сут. В течение 3-х дней у нее наметилась положительная динамика в виде снижения цифр АД до 160/90 мм рт. ст., к концу первой недели терапии АД достигло уровня 140/80 мм рт. ст. с хорошей переносимостью по ментальному и физическому статусу. Через 1 мес. на фоне немедикаментозных методов и медикаментозной терапии (постоянная АГТ, сахароснижающая) у пациентки наблюдалась стабильная положительная динамика в виде достижения целевых цифр АД (<130/80 мм рт. ст.); снижения массы тела на 3 кг; по данным биохимического анализа крови: СД в стадии компенсации, умеренное снижение уровня общего холестерина сыворотки крови (от исходных значений), уровень креатинина без нарастания, СКФ – 50 мл/мин/1,73 м2.
     Таким образом, комбинированная терапия иАПФ (фозиноприл (Моноприл)) с антагонистами кальция (дилтиазем) у пациентов с АГ, СД и ХБП позволяет достичь целевых уровней АД без усугубления нарушенного липидного и углеводного обмена и прогрессирования почечной дисфункции.
Литература
1. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции. Национальные рекомендации. Учебно-методическое пособие / под ред. Ж.Д. Кобалава, И.Н. Бобкова, С.В. Виллевальде и др. М., 2013.
2. Проект Федеральных клинических рекомендаций по диагностике, скринингу, профилактике и лечению хронической болезни почек у больных сахарным диабетом / под ред. М.В. Шестакова, М.Ш. Шамхалова, Я.И. Ярек-Мартынова и др. М., 2014.
3. Хроническая болезнь почек и нефропротективная терапия. Метод. рук-во для врачей / под ред. Е.М. Шилова. М., 2012.
4. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В., Моисеев В.С. Артериальная гипертония: ключи к диагностике и лечению (серия «Библиотека врача-специалиста»). М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 864 с.
5. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31. P.1281–1357.
6. Диагностика и лечение артериальной гипертонии. Клинические рекомендации / под ред. И.Е. Чазовой, Е.В. Ощепковой, А.Н. Рогозовой и др. М., 2013.
7. Рекомендации по диабету, преддиабету и сердечно-сосудистым заболеваниям EASD/ESC // Российский кардиологический журнал. 2014. № 3 (107). С. 7–61.
8. Хроническая болезнь почек при сахарном диабете. Учебное пособие / под ред. В.В. Климонтова, Н.Е. Мякина. Новосибирск, 2014.
9. Алгоритмы ведения пациентов с артериальной гипертензией // Общероссийская общественная организация «Содействие профилактике и лечению артериальной гипертензии «Антигипертензивная лига». СПб., 2015. изд. 1-е.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak