Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №14 от 16.09.2016 стр. 936-939
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Коршунов В.Ф., Романов С.Ю., Лазарева В.В. Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья // РМЖ. 2016. №14. С. 936-939
Воспалительные заболевания оболочек сухожилий имеют различную морфологию, патогенез и клинические формы. Единой классификации данной патологии в настоящий момент не существует. Подходы к лечению у специалистов различных профилей существенно отличаются. В этой статье мы обобщили собственный клинический опыт диагностики и хирургического лечения теносиновитов кисти и предплечья. Для исключения специфического характера воспаления проводились серологические исследования. Использовались МРТ, ультрасонография с целью определения объема и локализации процесса. Синовэктомия проводилась в случаях отсутствия эффекта от консервативного лечения или продуктивного характера воспаления. Целью оперативного лечения является удаление всех патологических тканей с максимальным сохранением всех значимых анатомических структур: сухожильно-связочного аппарата, сосудисто-нервных пучков, коротких мышц кисти. В послеоперационном периоде назначались иммобилизация на 3 нед и лечебная физкультура. В ходе дифференциальной диагностики мы столкнулись с доброкачественными и, реже, злокачественными опухолями мягких тканей. Хорошие и удовлетворительные результаты лечения получены в большинстве случаев.

Ключевые слова: теносиновит, воспаление, синовиальные оболочки, синовэктомия, экссудат, пролиферативное воспаление, консервативное лечение, физиотерапевтические процедуры.

Для цитирования: Коршунов В.Ф., Романов С.Ю., Лазарева В.В. Диагностика и лечение теносиновитов кисти и предплечья // РМЖ. 2016. № 14. С. 936–939.
Diagnosis and treatment of tenosynovitis of wrist and forearm
Korshunov V.F., Romanov S.Y., Lazareva V.V.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow
City Clinical Hospital № 4, Moscow

Inflammatory diseases of tendon sheaths have different morphology, pathogenesis and clinical forms. Currently there is no uniform classification of this disease. Treatment approaches differ significantly among specialists of various profiles. This article summarizes authors clinical experience of diagnosis and surgical treatment of tenosynovitis of wrist and forearm. 
To exclude specific nature of inflammation serological tests were performed. MRI and ultrasonography were used to determine volume and localization of the process.
Synovectomy was performed in the absence of conservative treatment's efficacy or productive inflammation. The goal of surgery was to remove all abnormal tissue with maximum preservation of all important anatomical structures: the tendon and ligaments, neurovascular bundles, short muscles of the hand. 3-weeks immobilization and physical therapy were prescribed in postoperative period. Differential diagnosis was performed with benign and, rarely, malignant tumors of soft tissues. Good and satisfactory results of treatment were obtained in most cases.

Key words: tenosynovitis, inflammation, synovial membranes, synovectomy, exudate, proliferative inflammation, conservative treatment, physiotherapy.

For citation: Korshunov V.F., Romanov S.Y., Lazareva V.V. Diagnosis and treatment of tenosynovitis of wrist and forearm // RMJ. 2016. № 14. P. 936–939.

Статья посвящена вопросам диагностики и лечения теносиновитов кисти и предплечья

    Воспалительные заболевания синовиальных оболочек сухожилий верхней конечности являются одной из малоизученных проблем, несмотря на широкое распространение данной патологии. Прежде всего, необходимо различать близкие по названию и проявлениям нозологические формы: 
• тендинит − воспаление ткани сухожилия;
• теносиновит – воспаление сухожилия и его синовиальных оболочек;
• тендовагинит – воспаление только оболочек сухожилия, в т. ч. синовиальных влагалищ, чаще всего речь идет о гнойном процессе;
• перитендинит – вовлечение оболочек вне синовиальных влагалищ;
• паратендинит – вовлечение окружающей рыхлой соединительной ткани.
    В этой статье мы будем говорить в первую очередь об особенностях диагностики и лечения теносиновитов. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данные заболевания относятся к классу ХIII: Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, Блок М65-М68: Поражения синовиальных оболочек и сухожилий. 
    По статистике, среди всех заболеваний кисти теносиновиты встречаются в 0,02% случаев, среди дегенеративно-дистрофических – в 12% случаев [1–9].
    По этиологическому фактору теносиновиты делятся на асептические и инфекционные, среди которых выделяют специфические и неспецифические. К факторам риска возникновения асептических теносиновитов относятся профессиональные нагрузки (у музыкантов, программистов, спортсменов) [10] и системные заболевания (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, окуло-уретро-синовиальный синдром, коллагенозы). Специфические инфекционные теносиновиты могут вызываться возбудителями иерсиниоза, бруцеллеза, псевдотуберкулеза, туберкулеза [3, 4]. В связи с этим исследование крови пациентов на наличие антител к перечисленным инфекциям и ревмопробы являются обязательными. По характеру экссудата различают серозные, серозно-фибринозные, геморрагические и гнойные теносиновиты. Схематически сухожилия сгибателей и разгибателей пальцев кисти с синовиальными влагалищами представлены на рисунке 1.

Рис. 1. Синовиальные влагалища сухожилий сгибателей (а) и разгибателей (б) пальцев

    Особую сложность при хирургическом лечении представляют теносиновиты сухожилий сгибателей пальцев в связи с наличием большого количества анатомически значимых структур ладонной поверхности кисти и предплечья. Также необходимо помнить о «запретной зоне» [11] срединного нерва – месте отхождения его двигательной ветви (рис. 2).

Рис. 2. «Запретная зона» срединного нерва в месте отхождения двигательной ветви

    Дифференциальная диагностика основывалась на клинических данных, результатах магнитно-резонансной томографии и ультрасонографии [12, 13], термографии и радионуклидных исследований. Внешний вид кисти при теносиновите сухожилий сгибателей II пальца и разгибателей пальцев представлен на рисунках 3 и 4 соответственно.

Рис. 3. Теносиновит сухожилий сгибателей II пальца

    При ультразвуковом исследовании можно обнаружить изменение синовиальных оболочек и жидкостный компонент (рис. 5).

Рис. 5. Ультрасонограммы при теносиновите сухожилий сгибателей III пальца (стрелками указано скопление жидкости в оболочках сухожилий)

    Аналогичные изменения выявляются при МРТ Т1- и Т2-взвешенном изображении (рис. 6).

Рис. 6. Т1- и Т2-взвешенные МР-томограммы при теносиновите сухожилий сгибателей III пальца (стрелками указано скопление жидкости в оболочках сухожилий)

    Тактика лечения целиком зависит от правильно поставленного диагноза. Неверный метод оперативного вмешательства или медикаментозной терапии ведет к рецидиву заболевания. При выявлении антител к различным инфекциям или признаков активности ревматического процесса показано первоочередное лечение основного заболевания. В этом случае больные направляются в специализированные инфекционные или ревматологические лечебные учреждения. 
    В начальной, острой стадии заболевания, особенно при экссудативном характере воспалительного процесса, проводится консервативное лечение. Оно заключается в иммобилизации пальцев и кисти гипсовыми повязками, ортезами или шинами. Одновременно назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), уменьшающие отек, экссудацию и купирующие болевую симптоматику. Среди НПВП предпочтение отдается лекарственным средствам с гастропротективным действием, например амтолметин гуацилу (Найзилат). Рекомендуемая доза препарата составляет 600 мг 2 раза в сутки и может быть снижена до 600 мг/сут за 1 прием. Для сохранения гастропротективного действия Найзилат следует принимать на голодный желудок. Продолжительность лечения – 5−7 дней.
    После купирования острой стадии показаны физиотерапевтические процедуры. Применяются фоно- и электрофорезы с кортикостероидами (гидрокортизон), магнито- и лазеротерапия, грязевые или парафиновые (озокеритовые) аппликации. Курс консервативного лечения составляет 1 мес. 
    При отсутствии положительного эффекта от консервативного лечения, а также в случае пролиферативного воспаления и нарушения функции пальцев показано оперативное лечение. Основным хирургическим методом является синовэктомия. При теносиновитах наиболее важно тщательное иссечение всех патологически измененных оболочек сухожилий. Кроме того, согласно принципам абластики показана обработка тканей спиртовыми растворами антисептиков. В случае обширного спаечного процесса в области сухожильных оболочек производится тенолиз, а при творожистом некрозе – пластика сухожилий. Интраоперационный материал обязательно отправляется на гистологическое исследование. Оперативные доступы стандартны для операций на кисти (рис. 7). Разрезы производятся параллельно кожным складкам ладонной поверхности кисти и пальцев и S-образно – на тыльной поверхности [4, 6, 14, 15].

Рис. 7. Схема оперативных доступов на тыльной (а) и ладонной (б) поверхностях кисти

    Этапы операции представлены на рис. 8 и 9.
    Во время операции необходимо сохранять элементы скользящего аппарата сухожилий, в т. ч. кольцевидные связки (см. рис. 9). 
    При соблюдении указанных условий мы получим восстановление функции пальцев в ближайшей и отдаленной перспективе (рис. 10).

Рис. 8. Синовэктомия при теносиновите сухожилий сгибателей II пальца

    В послеоперационном периоде применяется иммобилизация кисти и пальцев сроком на 3 нед., лечебная гимнастика для интактных суставов [4]. В плане дифференциальной диагностики мы столкнулись с такими доброкачественными опухолями, как липома, фибролипома, нейрофиброма, гемангиома, ангиолейомиома, а также злокачественными новообразованиями: эккринной акроспиромой, липосаркомой и синовиальной саркомой [9, 10, 16−18] (рис. 11-15).

Рис. 11. Липома
Липосаркома Липосаркома
Рис. 15. Липосаркома

    Хорошие отдаленные результаты лечения достигнуты нами в 95% случаев, у 3% пациентов отмечен рецидив заболевания, в оставшихся 2% наблюдался переход патологического процесса на ранее интактные сухожилия и их оболочки.
    Таким образом, разработанный в нашей клинике алгоритм обследования обеспечивает правильную постановку диагноза, а применяемые консервативное, физиотерапевтическое лечение и различные виды оперативных вмешательств позволяют добиться надежных положительных результатов лечения пациентов с заболеваниями данной нозологической группы.
Литература
1. Волкова А.М. Хирургия кисти. Т. 2. Екатеринбург: Уральский рабочий, 1993. С. 183–186 [Volkova A.M. Khirurgiya kisti. T. 2. Yekaterinburg: Ural'skiy rabochiy, 1993. S. 183–186 (in Russian)].
2. Розовская Т.П., Микусев И.Е., Ахметин Г.М. Лечение доброкачественных опухолей кисти // Казанский медицинский журнал. 1982. Т. 63. № 21. С. 42 [Rozovskaya T.P., Mikusev I.Ye., Akhmetin G.M. Lecheniye dobrokachestvennykh opukholey kisti // Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 1982. Т. 63. № 21. S. 42 (in Russian)].
3. Страхов М.А. Доброкачественные опухоли и опухолеподобные заболевания мягких тканей кисти (клиника, диагностика, лечение): дис. … канд. мед. наук. Екатеринбург, 1996. C. 5–286 [Strakhov M.A. Dobrokachestvennyye opukholi i opukholepodobnyye zabolevaniya myagkikh tkaney kisti ( klinika , diagnostika , lecheniye ): dis. … kand. med. nauk. Yekaterinburg, 1996. S. 5–286 (in Russian)].
4. Толмачёва В.В. Доброкачественные опухоли мягких тканей кисти (клиника, диагностика, лечение): дис. … канд. мед. наук. М., 1981. C. 3−152 [Tolmachova V.V. Dobrokachestvennyye opukholi myagkikh tkaney kisti (klinika, diagnostika, lecheniye): dis. kand. med. nauk. M., 1981. S. 3–152 (in Russian)].
5. Fletcher C.D. The evolving classification of soft tissue tumours: ап update based оп the new WНO classification // Histopathology. 2006. Vol. 48. Р. 3–12.
6. Hsu C.S., Hentz V.R., Уао J. Tumours of the hand // Lancet Oncol. 2007. Vol. 8. № 2. Р. 157–166.
7. Mannan К., Briggs T.W. Soft tissue tumours of the extremities // BМJ. 2005 Sep. Vol. 17. № 331. Р. 590.
8. Plate А.М., Lee S.J., Steiner G., Posner М.А. Tumorlike lesions and benign tumors of the hand and wrist // J Ат Acad Orthop Surg. 2003 Маr−Арr. Vol. 11. 2. Р. 129–141.
9. Sobanko J.F., Dagum A.B., Davis I.C., Kriegel О.А. Soft tissue tumors of the hand // Dermatol Surg. 2007 Jun. Vol. 33. № 6. Р. 651–770.
10. Элькин М. А. Профессиональные хирургические болезни рук. М.: Медицина, 1971. C. 5–121 [El'kin M. A. Professional'nyye khirurgicheskiye bolezni ruk . М.: Meditsina, 1971. S. 5–121 (in Russian)].
11. Финешин А.И. Ультразвуковая диагностика при заболеваниях и повреждениях мягких тканей кисти и предплечья: автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006. С. 11–158 [Fineshin A.I. Ul'trazvukovaya diagnostika pri zabolevaniyakh I povrezhdeniyakh myagkikh tkaney kisti i predplech'ya: аvtoref. dis. kand. med. nauk. M., 2006. S. 11–158 (in Russian)].
12. Соnnеll D.A., Koulouris О., Thom D.A., Potter H.G. Contrast-enhanced МR angiography of the hand. Radiographics. 2002 May–Jun. Vol. 22. № 3. Р. 583–599.
13. Horcajadas А.В., Lafuente J.L., de la Cruz Burgos R., Muniz S.H., Roca S.A., Ortega S.G., Franjo P.D. Cruz Ultrasound and МR findings in tumor and tumor-like lesions ofthe fingers. 2003 May. Vol. 13. 5. Р. 1125–1136.
14. Усольцева Е.В., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. М., 1986. C. 166–169 [Usol'tseva Ye.V. , Mashkara K.I. Khirurgiya zabolevaniy i povrezhdeniy kisti. M., 1986. S. 166–169 (in Russian)].
15. Шинкаренко И.Н., Гришин ИГ., Беляева А.А., Ширяева Г.И. Мягкотканные опухоли кисти и их лечение // Советская медицина. 1982. № 6. С. 97–100 [Shinkarenko I.N. , Grishin I.G., Belyayeva A.A., Shiryayeva G.I. Myagkotkannyye opukholi kisti i ikh lecheniye // Sovetskaya meditsina. 1982. № 6. S. 97–100 (in Russian)].
16. Cavallaro М.С., Taylor J.A., Gorman J.D., Haghighi Р., Resnick D. Imaging findings in а patient with fibro1ipomatous hamartoma of the median nerve // AJR Am J Roentgenol. 1993. Vol. 161. Р. 837–838.
17. Murphey М.D., Аrсаrа L.K., Fanburg-Smith J. From the archives of the AFIP: imaging of musculoskeletal liposarcoma with radiologic-pathologic correlation // Radiographics. 2005 Sep–Oct. Vol. 25. № 5. Р. 1371–1395.
18. Nagata S., Nishimura Н., Uchida М., Науаbuchi N., Zenmyou М., Fukahori S. Giant angioleiomyoma in extremity: report of two cases // Magn Reson Med Sci. 2006 Jul. Vol. 5. № 2. Р. 113–118.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak