Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
Смертность от сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ) во всем мире занимает лидирующее место. Ежегодно в России от ССЗ умирают более 1 млн. человек. Недавно завершившиеся по программе ВОЗ сравнительные патоморфологические исследования показали, что в России атеросклероз развивается в более молодом возрасте, протекает более тяжело, вызывая инфаркт миокарда и мозговой инсульт у лиц моложе 50—55 лет, по сравнению со странами Европы и США. Среди ССЗ ведущее место занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) (51%) и мозговой инсульт (27%), преимущественно обусловленные атеросклеротическим поражением коронарных и мозговых артерий [1]. Хотелось бы отметить, что показатели смертности от ССЗ в России в 2–4 раза выше, чем в западноевропейских странах, США, Канаде, Австралии, и тенденция к росту смертности сохраняется [2].
Известно, что риск развития ССЗ у курящих примерно в 2–3 раза выше, чем у некурящих. По данным ряда исследований, курение прежде всего ассоциируется с дисфункцией эндотелия, являющейся пусковым фактором развития и прогрессирования атеросклероза. Кроме того, курение приводит к снижению уровня липопротеинов высокой плотности (ЛПВП), повышает уровень фибриногена и адгезию тромбоцитов [3].
К числу наиболее значимых и в то же время наиболее легко модифицируемых факторов риска (ФР) атеросклероза и ИБС относится ожирение. Ожирению сопутствует ряд дислипидемий, включая гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), повышение уровня апопротеина В (апо–В) и мелких, плотных частиц липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [4,5]. При ожирении также отмечается снижение активности различных как тканевых, так и плазменных липопротеиновых липаз, повышается уровень фибриногена. Некоторые авторы находят связь ожирения с уровнем липопротеина а (малое) и С–реактивного белка. В настоящее время получены убедительные данные о том, что ожирение является не только независимым ФР сердечно–сосудистых заболеваний, но и одним из звеньев, возможно, пусковым механизмом других ФР, таких как АГ, гиперлипидемия, инсулинорезистентность и сахарный диабет [4,6].
Риск возникновения клинических проявлений атеросклероза у лиц с АГ в 3–4 раза выше в сравнении с пациентами без сопутствующей артериальной гипертензии. По–видимому, высокое артериальное давление (высокое пульсовое давление) оказывает повреждающее действие на эндотелий артериальных сосудов. Кроме того, известно, что АГ ассоциируется с нарушением функции эндотелия. Эти изменения могут иметь решающее значение в повреждении эндотелиальной стенки и пропитывании липидами интимы крупных сосудов [3,7].
При нарушении углеводного обмена характерен процесс гликозилирования ЛП с образованием модифицированных ЛПНП и ЛПВП. Кроме того, сами необратимые конечные продукты гликозилирования белков активируют процессы перекисного окисления липидов (ПОЛ), в том числе и ЛПНП. Как и модифицированные ЛП, образующиеся в результате ПОЛ, гликозилированные ЛПНП отличаются меньшим сродством к специфическим В– и Е–рецепторам гепатоцитов, что способствует уменьшению скорости элиминации ЛП [3,8].
Таким образом, все вышеупомянутые факторы вносят свой вклад в нарушение липидного обмена – фактора риска развития атеросклероза номер один.
На сегодняшний день «золотым стандартом» лечения ИБС является назначение липидкорректирующих медикаментозных препаратов, к которым относятся статины, фибраты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, омега–З полиненасыщенные жирные кислоты и антиоксиданты. Наиболее широкое распространение из них получили статины.
Эффективность данного класса препаратов бесспорна. Проспективный мета–анализ данных о 90056 пациентах – участниках 14 рандомизированных исследований статинов, свидетельствует о том, что снижение концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) достоверно уменьшает частоту возникновения ИБС и других основных сердечно–сосудистых событий [9,10].
Механизм действия статинов заключается в мощном конкурентном ингибировании фермента 3–гидрокси–3–метилглютарил коэнзим А редуктазы (ГМГ–КоА–редуктазы), который участвует в синтезе холестерина печеночной клеткой на самых ранних стадиях этого процесса. В результате снижается синтез холестерина гепатоцитами и его содержание в клетках, что приводит к компенсаторному повышению числа ЛПНП–рецепторов, а также к усиленному захвату и утилизации ХС ЛПНП, циркулирующих в крови. Повышается метаболизм и других липопротеидов, содержащих белок апо–В, который распознается активированными ЛПНП–рецепторами гепатоцитов [3].
Кроме того, ингибиторы ГМК–КоА–редуктазы уменьшают этерификацию холестерина в клетках различных тканей, в том числе в энтероцитах, гепатоцитах и клетках сосудистой стенки. Это приводит к снижению всасывания холестерина в кишечнике, уменьшение секреции ЛПОНП, наполнения макрофагов липидами, образования пенистых клеток и пролиферации гладкомышечных клеток, а также к нормализации повышенной агрегации тромбоцитов. В результате происходит уменьшение размеров и стабилизация атеросклеротических бляшек, уменьшается вероятность их разрыва и пристеночного тромбообразования [А.Я. Ивлева, 1998] [3].
Таким образом, препараты группы статинов наиболее эффективно снижают уровень ХС ЛПНП. В зависимости от дозы статины способны снизить уровень этого липопротеина до 65%. Каждое удвоение дозы препарата приводит к дополнительному снижению уровня ХС ЛПНП на 6% («правило шести процентов»). Под влиянием лечения уменьшается так же содержание апо–А и апо–Е (на 15–25%). Статины в незначительной степени влияют на уровни ТГ и ХС ЛПВП. Как правило, они снижают уровень ТГ на 10–15% и повышают уровень ХС ЛПВП на 8–10%. По данным многоцентровых рандомизированных плацебоконтролируемых исследований, при длительном применении ингибиторов ГМГ–КоА–редуктазы наблюдается достоверное снижение смертности от ИБС (на 42%), общей смертности (на 30%) и уменьшение риска частоты нефатальных коронарных событий (на 34%) [3,12].
Статины хорошо переносятся, однако иногда их прием может сопровождаться болями в животе, метеоризмом, запорами. Повышение уровня печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) на фоне приема статинов отмечается лишь у 1–5% больных. Редко (0,1–0,5%) наблюдаются миопатия и миалгия, которые сопровождаются повышением уровня КФК в 10 раз и требуют отмены препарата [11].
Статины различают по способу их получения: так, ловастатин, симвастатин и правастатин являются природносинтезированными соединениями, получаемыми из продуктов жизнедеятельности некоторых видов грибков, в то время как флувастатин, аторвастатин и розувастатин являются синтезированными препаратами.
Пожалуй, симвастатин – наиболее изученный препарат из всего класса статинов. По результатам Скандинавского исследования 4S, впервые была показана возможность значительного снижения сердечно–сосудистой (–42%) и общей (–30%) смертности у больных с высоким уровнем ХС, перенесшим ИМ, которые в течение 5 лет получали симвастатин в дозе 20–40 мг/сут. В крупном исследовании HPS, в которое было включено 20526 пациентов, при лечении симвастатином 40 мг/сут. в течение 5 лет было показано достоверное снижение частоты общей смертности, нефатальных и фатальных ИМ, всех типов инсульта, операций реваскуляризации у разных категорий пациентов вне зависимости от исходного уровня общего холестерина (ОХС), пола и возраста [12].
Симвастатин рекомендуется назначать в начальной дозе 20 мг/сут., с последующим увеличением дозы до 40 мг/сут. Применение симвастатина в дозе 80 мг/сут. возможно лишь у больных с выраженной гиперхолестеринемией с соблюдением мер предосторожности из–за опасности развития некоторых побочных эффектов, в частности – миопатии, желательно под наблюдением специалиста, имеющего опыт применения высоких доз статинов. Практика показала, что доза симвастатина 10 мг/сут. не обладает достаточным гиполипидемическим эффектом, поэтому назначение данной дозировки нецелесообразно [12].
Симвастатин достаточно хорошо изучен и в российских исследованиях. Большое число опубликованных результатов исследований посвящено оценке эффективности, безопасности и переносимости препарата Вазилип® (КРКА). Так, в открытом исследовании ОСКАР, в котором приняли участие 7098 пациентов с ИБС в возрасте 57,7±0,2 года, в течение 8 недель приема Вазилипа в дозе 20 мг/сут. наблюдали снижение ОХС на 22,7%, ЛПНП на 26,7% и триглицеридов (ТГ) на 24%, что сопровождалось уменьшением риска развития ССО на 33% [С.А. Шальнова, А.Д. Деев 2007].
Положительное влияние Вазилипа в дозе 5–10 мг/сут. на морфофункциональные параметры сердца и вазодилатирующую функцию эндотелия было показано в исследовании Г.Г. Еремушкина с соавт. у пациентов c ИБС в возрасте 75,4±2,2 года. Применение Вазилипа cопровождалось достоверным улучшением эхокардиографических показателей (уменьшение размеров и объема левого желудочка (ЛЖ), увеличение фракции выброса ЛЖ). Назначение Вазилипа в дозе 10–20 мг в течение 24 месяцев у больных с цереброваскулярной патологией (n=210) в исследовании Э.А. Мельник с соавт. привело к достоверному снижению уровня ОХС, ХС ЛПНП и повышению ХС ЛПВП, что сопровождалось достоверным улучшением когнитивной функции у этих больных по шкале MMSE.
В работе О.М. Драпкиной с соавт. продемострировано достоверное снижение гиперлипидемии при применении Вазилипа в дозе 20 мг/сут. у больных с жировым гепатозом и сопутствующей дислипидемией (n=30). Через 12 месяцев терапии Вазилипом достоверно снизились уровни ОХС на 17,5%, ТГ на 26,3%, ХС ЛПНП на 27,8%. Переносимость лечения пациентами с сопутствующей патологией печени была хорошей.
В исследовании Л.Г. Гоноховой назначение Вазилипа в дозе 10–20 мг/сут. в течение 12 недель у больных СД 2 типа привело к достижению целевых уровней ОХС, ХС ЛПНП у 60% больных. Вазилип хорошо переносился больными, нежелательные явления со стороны ЖКТ были минимальными и не потребовали прекращения лечения [12].
Исследование биоэквивалентности документально доказало полное соответствие Вазилипа оригинальному симвастатину, о чем свидетельствовало практически полное соответствие кривых равновесных концентраций активного вещества в плазме крови. Это позволило разработчикам препарата получить сертификат соответствия Европейской фармакопеи. Он зарегистрирован FDA в США – стране–производителе оригинального симвастатина, а метод синтеза симвастатина, использованный при производстве Вазилипа, получил патентную защиту в США [13].
Таким образом, Вазилип является проверенным лекарственным препаратом, в эффективности которого успели убедиться не только исследователи, но и практикующие врачи. Четкое соблюдение рекомендаций по назначению препарата позволит достичь целевых показателей ОХС и ХС–ЛНП, снизить уровень ТГ и повысить содержание ХС–ЛВП.
Литература
1 Галявич А.С. Нарушение обмена жирных кислот при атеросклерозе и возможности его коррекции/ А.С. Галявич., Л.Р. Салахова // Кардиология, 2006г. – №12 – С. 36–39.
2. Оганов Р.Г. Факторы риска и профилактика сердечно–сосудистых заболеваний/Р.Г. Оганов// Качество жизни. Медицина, 2003г. – №2.
3. Ройтберг Г.Е. Внутренние болезни. Сердечно–сосудистая система / Г.Е. Ройтберг, А.В. Струтынский. – М.: Бином, 2003. – 856 с.
4. Халтаева Е.Д. Избыточная масса тела как фактор риска ишемической болезни сердца./ Е.Д Халтаева., Н.Г. Халтаев// Бюлл ВКНЦ АМН СССР, 1983г. – № 1. –С. 66–69.
5. Van Gaal L.F, Zhang A., Steijaert M.M. et al. Humen obesity: from lipid abnormalities to lipid oxidation/ L.F. Van Gaal, A. Zhang, M.M. Steijaert et al //. Int J Obesity, 1995. – №19. – P. 521–526.
6. Метаболический синдром / под ред. Г.Е. Ройтберга. – М.: МЕДпресс–информ, 2007. – 224 с.
7. Гуревич В.С. Современные представления о патогенезе атеросклероза// Болезни сердца и сосудов, 2006г. – №4 – С. 4–7.
8. Оруджева С.А. Оценка функциональных резервов сердечно–сосудистой системы у больных сахарным диабетом. Опасности анестезии и возможности анестезиологического обеспечения больных с гнойно–некротическими формами синдрома диабетической стопы / С.А. Оруджева, А.А. Звягин // Новости анестезиологии и реаниматологии. – 2006. – №3. – C. 1–19.
9. Baigent C. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) collaborators./C. Baigent//Lancet, 2005 –№366. – P. 1267–1278.
10. Кобалава Ж.Д. Безопасность статинов: реальное и надуманное/ Ж.Д. Кобалава, С.В. Виллевальде, Е.К. Шаварова.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2007. – Т.6 – №2 – С. 105–112.
11. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеоросклероза. Краткие Российские роекомендации. Москва, 2005г.
12. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации IV пересмотр, Москва 2009.
13. Морозов С.Ю. Применение симвастатина для лечения и профилактики ишемической болени средца/ С.Ю. Морозов // РМЖ, 2009. – Т. 17. – № 8. – С. 606–609.