Боль в нижней части спины – новые патогенетические подходы к терапии

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №22 от 15.10.2014 стр. 1633
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Бойко А.Н., Лебедева А.В., Щукин И.А., Болотов А.В., Зейналова С.Р., Исмаилов А.М., Петров С.В., Шихкеримов Р.К. Боль в нижней части спины – новые патогенетические подходы к терапии // РМЖ. 2014. №22. С. 1633

Введение
Боль в нижней части спины (БНЧС) является значимой медико-социальной проблемой. На протяжении всей жизни вероятность испытать БНЧС имеют 80% людей, а 18% испытывают данный тип боли практически постоянно. Приблизительно у 15–20% пациентов боли носят затяжной характер, а у 2–8% формируется хроническая БНЧС [8, 23]. По данным зарубежных исследований, до 14% новых пациентов, обращающихся за медицинской помощью, – пациенты с БНЧС. В США затраты на данную группу пациентов достигают 100 млн долларов ежегодно [12].

Традиционно под острой БНЧС подразумевают болевой синдром продолжительностью не более 12 нед., в последующем формируется хронический болевой синдром. Данный процесс обусловлен тем, что, как правило, в течение 6–12 нед. основной массив соединительно­тканных структур позвоночного двигательного сегмента восстанавливается, но это условие выполняется только при отсутствии выраженных структурных изменений, таких как грыжи дисков, спондилез, спондилолистез, разрастание краевых пластинок позвонков и т. д., которые, соответственно, начинают формироваться задолго до появления первых признаков БНЧС. Также не стоит забывать о том, что межпозвонковый диск практически лишен сосудистой сети, что ухудшает процессы репарации [9].
Если подходить с позиции вовлечения анатомических структур, то БНЧС условно можно разделить на: дискогенную, радикулярную, возникающую в результате поражения фасеточных суставов, крестцово-подвздошную и мышечную [5].

Патофизиологические механизмы боли
Роль механической компрессии и воспаления
Впервые связь между «ишиазом» и поражением межпозвонкового диска была описана в 1934 г. [22]. Verbiest в 1954 г. показал связь между сужением позвоночного канала и развитием радикулярного синдрома, еще ранее, в 1931 г. Town описал компрессию волокон пояснично-крестцовых нервов у пациентов с дегенеративным стенозом [31, 32]. Показано, что при быстроразвивающихся компрессионных повреждениях спинномозговых нервов на первый план выступает формирование отека [24]. Кроме того, компрессия перирадикулярных венозных сплетений, в особенности в области межпозвонковых отверстий, приводит к застою и стазу крови, ишемии и нарастанию отека [16]. Особая роль придается спинномозговым ганглиям: так, в ряде исследований выявлено, что воздействие на них даже незначительных механических раздражителей приводит к гипервозбудимости, что усугубляет болевой синдром [33]. Еще одним патогенетическим механизмом формирования боли признается нарушение мобильности спинномозговых нервов. В норме нервные корешки перемещаются в пределах межпозвонкового отверстия в радиусе от 2 до 5 мм, данная способность обеспечивает безболезненную подвижность позвоночного столба. В условиях компрессии волокон в межпозвонковом отверстии данная мобильность утрачивается, что, соответственно, приводит к нарастанию боли даже при малейших движениях [28].

Как было указано выше, в условиях компрессии значительно повышается сенситизация как нервных волокон, так и спинномозговых ганглиев, это также было подтверждено данными ряда исследований – даже незначительное периоперационное воздействие на компримированный корешок вызывало выраженную боль, в то время как такое же воздействие на незатронутые волокна никакой боли не провоцировало [19, 24]. Наряду с компрессией корешка, как правило, болевой синдром обусловливается особенностями иннервации межпозвонковых дисков. Межпозвонковый диск частично иннервируется синувертебральными нервами (нервами Люшка), ветвями спинномозговых нервов. Они содержат чувствительные и вегетативные волокна. Однако иннервируются преимущественно наружные и медиальные отделы фиброзного кольца, пульпозное ядро лишено иннервации, в условиях патологии возможно более глубокое прорастание нервных волокон, вплоть до срединных отделов пульпозного ядра, что, соответственно, будет усугублять болевой синдром [10].
В исследовании 193 пациентов, которым проводили оперативное лечение по поводу грыж межпозвонковых дисков с использованием регионарной анестезии, у 30% отмечалась боль при контакте с наружными отделами фиброзного кольца, а у 15% – при раздражении его срединных отделов [19]. Также ведущая роль в генезе боли приналежит механизмам асептического воспаления. В исследовании Olmarker аппликация пульпозного ядра на корешки конского хвоста у свиней приводила к существенному замедлению нервной проводимости [25]. Похожие результаты были получены в исследовании Kayama – контакт фрагментов фиброзного кольца с нервными волокнами также приводил к снижению скорости проведения [18]. В других исследованиях выявлены высокие концентрации фосфолипазы А2, цитокинов, лейкотриенов, оксида азота, иммуноглобулинов в области пораженного межпозвонкового диска [21, 26]. В генезе болевого синдрома важная роль придается фактору некроза опухоли-α (ФНО-α). Так, в экспериментальном исследовании Igarashi экзогенный ФНО-α вводили в область корешка крысам, что также приводило, как и в вышеописанных работах, к значительному снижению проводимости [17].

Иммуногистологические исследования грыж межпозвонковых дисков выявили высокие концентрации ключевых медиаторов воспаления: циклооксигеназы 2 и простагландина Е2 [30]. Особое место механизм асептического воспаления занимает в структуре болевого синдрома, возникающего при поражении фасеточных и крестцово-подвздошных суставов. Верхний и нижний суставные отростки соседних позвонков формируют фасеточные (от франц. facette – фасет, малая поверхность) суставы. Они являются обычными синовиальными суставами и покрыты гиалиновым хрящом, имеют вертикальное расположение суставных поверхностей, фиксируются в основном капсулой и связками, которые удерживают суставы при компрессии в физиологическом положении относительно друг друга. Анатомические исследования показали, что синовиальная выстилка суставов имеет складки, которые, как мениски, выступают в суставную щель и при определенных обстоятельствах могут там ущемляться. Структуры фасеточных суставов богато иннервированы [1]. Также имеются данные, что экспериментальное введение раздражающих веществ в фасеточные суставы на шейном уровне провоцирует болевой синдром в верхних конечностях и головную боль, а на уровне поясничного отдела – боли в нижних конечностях [29].
Крестцово-подвздошные суставы, несмотря на отсутствие в них каких-либо движений, являются классическими диартроидальными (синовиальными) суставами, их иннервация осуществляется дорсальными веточками первых 4-х крестцовых нервов. Распространенность крестцово-подвздошной боли среди пациентов с БНЧС составляет, по разным данным, от 2 до 30%, эта разновидность выявляется преимущественно у пациентов с хроническим типом боли. В ряде исследований показано, что проведение артрографии или экспериментальное введение раздражающих веществ в крестцово-подвздошные суставы провоцирует развитие выраженного болевого синдрома как в области самого сустава, так и в области ягодиц, паха и нижних конечностей [27].

Механизмы передачи и хронизации боли
Патологическое воздействие на пораженные структуры (межпозвонковый диск, фасеточные суставы, надкостница, связки и т. д.) приводит к активации периферических ноцицепторов, от которых боль по слабомиелинизированным А-дельта волокнам и немиелинизированным С-волокнам передается в вышележащие структуры ЦНС, первыми из которых являются нейроны желатинозной субстанции [3]. Патологическая нейротрансмиссия приводит к высвобождению возбуждающих аминокислот, таких как глутамат и аспартат, которые в свою очередь возбуждают N-метил-D-аспартат рецепторы, что приводит к выбросу большого количества нейропептидов: субстанции Р, вазоактивного интестинального пептида, кальцитонин ген-родственного пептида. В свою очередь вышеописанные пептиды транспортируются к уже сенситизированным нервным окончаниям и способствуют усилению и хронизации боли. Передача боли по спиноталамическим путям осуществляется в вентролатеральное ядро таламуса, где происходят первоначальная регистрация, локализация и интенсификация боли, далее в сенсорную кору, поясную извилину, лобную кору и островковую долю. В этих структурах происходит дальнейшая обработка – эмоциональная реакция, формируется «болевая память», вырабатывается стратегия поведения. Нисходящие антиноцицептивные механизмы включают в себя ГАМК-ергическую (ГАМК – γ-аминомасляная кислота) систему и систему эндогенных опиатов. В случае недостаточности вышеописанных систем создаются предпосылки к хронизации боли [2, 13].

Подходы к лечению БНЧС
Основные цели лечения острой неспецифической БНЧС – купирование болевого синдрома и предупреждение хронизации и рецидива боли. На первое место можно поставить немедикаментозные подходы: достаточная двигательная активность (пациенту необходимо объяснить, что постельный режим нежелателен); лечебная физкультура; массаж; физиотерапевтические методики и в отдельных случаях мануальная терапия. Кроме того, не следует забывать, что боль, в особенности острая, как правило, дезадаптирует пациента, соответственно, целесообразно использовать психотерапевтические подходы. В соответствии с международными рекомендациями основными препаратами, используемыми для лечения острой БНЧС, являются: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), при неэффективности – опиоидные анальгетики, парацетамол и миорелаксанты. При хронизации боли целесообразно наряду с вышеописанными методами применять препараты, активирующие работу антиноцицептивных путей, а именно ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.

Как было указано ранее, одну из ведущих ролей в генезе боли, как острой, так и хронической, в нижней части спины играет венозный компонент. Компрессия венозных сплетений в корешковом отверстии является ведущей причиной развития выраженного перифокального отека корешка и окружающих структур. Поэтому представляется актуальным использование в комплексной терапии болевого синдрома в нижней части спины препаратов, улучшающих венозный отток. Одним из таких препаратов является L-лизина эсцинат. Это единственный венотропный препарат с доказанной эффективностью, имеющийся в инъекционной форме. Препарат улучшает эластичность вен, повышает тонус венозных сосудов, нормализует реологию крови, стимулирует антитромботическую активность сыворотки, улучшает микроциркуляцию, дозозависимо уменьшает сосудисто-тканевую проницаемость и проницаемость плазмолимфатического барьера, уменьшает активность лизосомальных ферментов и препятствует возникновению экссудативной реакции на простагландины, обладает умеренным диуретическим эффектом, благоприятно влияет на трофику тканей. Кроме того, составляющие компоненты препарата снижают воспалительный ответ организма и оказывают выраженный анальгезирующий эффект, особенно при болях травматического генеза. Применение препарата вызывает также иммунокорригирующий эффект, ликвидируется стрессовая гипергликемия у пациентов с повреждением мозга и нормализуется уровень углеводов крови, тем самым предотвращается развитие или устраняются явления ацидоза мозговой ткани и усугубление церебрального повреждения. Выраженная иммуномодулирующая активность L-лизина эсцината препятствует риску возникновения воспалительных осложнений или снижает его. Мембраностабилизирующий эффект препарата связан с сосудотонизирующим действием и способствует повышению онкотического давления внутри капилляров, что ведет к привлечению жидкости из межклеточного сектора и устранению гиповолемии. Венотонизирующий эффект имеет существенное значение в улучшении венозного кровообращения и предупреждении венозного рефлюкса. По механизму действия L-лизина эсцинат существенно отличается от других препаратов, применяемых для дегидратационной терапии. Если гипертонические растворы и салуретики действуют на уже развившийся отек, то L-лизина эсцинат предотвращает его развитие, нормализует проницаемость сосудов, лишен многих недостатков, присущих гипертоническим растворам, осмо- и салуретикам, кортикостероидам.
Венотонический, противоотечный, эндотелиотропный, противовоспалительный и обезболивающий эффекты L-лизина эсцината формируют патогенетическую целесообразность применения препарата в комплексной терапии вертеброгенных болей.

С учетом всего вышеизложенного представляется актуальным изучение возможности лечения острой БНЧС с помощью L-лизина эсцината.
Целью настоящего исследования было оценить эффективность L-лизина эсцината в терапии острого болевого синдрома в нижней части спины как с корешковым и мышечно-тоническим синдромами, так и без них, обусловленным остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника.

Пациенты и методы
В исследовании приняли участие 60 пациентов с острой болью в спине в возрасте от 24 до 65 лет (28 мужчин), средний возраст участников составил 47,27±9,83 года. Основными критериями участия были следующие: БНЧС, обусловленная остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковыми и мышечно-тоническими синдромами и без них, сохраняющиеся не более 7 дней до момента включения в программу; выраженность болевого синдрома на момент включения должна была составлять не менее 5 баллов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) боли; также все пациенты должны были подписать форму информированного согласия. Критерии исключения были следующие: непереносимость L-лизина эсцината или его компонентов; любые тяжелые соматические или хирургические заболевания; беременные или кормящие; пациенты с известной текущей зависимостью от алкоголя или наркотических веществ; пациенты, принимающие участие в других наблюдательных программах или клинических исследованиях не менее чем за 2 мес. до включения в программу; а также больные, которые получают или им планируется назначение любых препаратов, обладающих венотонизирующим действием (эсцин, троксерутин, диосмин + гесперидин).

Все пациенты слепым методом «конвертов» были разделены на 2 группы: основную, которая получала базовую терапию острой БНЧС и L-лизина эсцинат, и контрольную, которая получала базовую терапию и, с целью соблюдения объективности наблюдения, физиологический раствор (плацебо). Под базовой терапией подразумевалось назначение НПВП, при этом предпочтительно было назначение диклофенака, миорелаксантов по показаниям и витаминов группы В. Период наблюдения за пациентами составил 10 дней. На протяжении всего периода наблюдения пациенты основной группы ежедневно в условиях дневного стационара получали L-лизина эсцинат по 10 мл в/в капельно на 200 мл физиологического раствора и базовую терапию; в контрольной группе все пациенты получали 200 мл физиологического раствора и базовую терапию.
Визит включения в исследование проводился в один день с визитом рандомизации: оценивались критерии включения и исключения, выраженность болевого синдрома по ВАШ, собирался анамнез заболевания, проводились физикальный осмотр, оценка жизненно важных функций. При рандомизации на руки пациенту выдавали опросник Освестри, опросник боли Мак-Гилла, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (ГШТД). Эти шкалы были выбраны, т. к., по данным множества отечественных и зарубежных источников, они наиболее точно и объективно оценивают различные аспекты болевого синдрома и качества жизни пациентов с БНЧС [11, 14]. Также врач оценивал неврологический статус пациента, отмечал наличие или отсутствие мышечно-тонического и корешкового синдромов. На последнем визите, т. е. через 10 дней после включения в исследование и окончания курса лечения, проводили физикальный осмотр, оценку жизненно важных показателей, оценку по шкалам опросника Освестри, опросника боли Мак-Гилла, ГШТД, по шкале исходов боли в спине, определяли наличие мышечно-тонического и корешкового синдромов.

В основной группе было 15 (50%) мужчин, средний возраст участников составил 48,37±10,24 года, в контрольной группе было 13 (43,3%) мужчин, средний возраст участников – 46,17±9,45 года, статистической разницы по показателям возраста между группами отмечено не было. Мышечно-тонический синдром у пациентов основной группы был отмечен у 27 (90%) больных, а корешковый синдром – у 19 (63,3%); в контрольной группе те же показатели соответственно составили 30 (100%) и 16 (53,3%), также какой-либо значимой разницы между группами найдено не было. На момент включения в программу данные, полученные при анализе ВАШ боли, опросника Освестри и ГШТД, между группами не различались (табл. 1).
Статистическая обработка материала проводилась с помощью статистического пакета SPSS 14.0. Равномерность распределения проверялась с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. С учетом неравномерности распределения большинства переменных для количественных переменных использовались непараметрические коэффициенты Вилкоксона, Кендела (для внутригруппового анализа) и Манна – Уитни (для межгруппового анализа). Для дихотомических переменных использовался анализ с применением таблиц 2x2. Сила связи оценивалась с помощью корреляционного анализа, выполненного с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Описательная статистика выполнена с использованием среднего значения исследуемых показателей, их среднеквадратичных отклонений, медиан и 25 и 75 процентилей. Различия между показателями считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты
На фоне терапии отмечено статистически значимое улучшение большинства показателей. Так, в контрольной группе медиана балла по ВАШ боли составила 7,0 баллов (25% – 6,0; 75% – 7,0), а на заключительном визите – 3,0 балла (25% – 2,0; 75% – 4,0); р=0,00. В основной группе медиана балла по ВАШ на момент включения в исследование также составляла 7,0 баллов (25% – 6,0; 75% – 8,0), а после окончания комбинированного курса лечения – 3,0 балла (25% – 2,0; 75% – 4,0); р=0,00. Несмотря на то, что на последнем визите какой-либо разницы между группами отмечено не было, обращает на себя внимание тот факт, что на момент включения, по данным ВАШ боли, охарактеризовали свою боль как сильную или нестерпимую 36,7% больных основной группы, в то время как в контрольной группе таких больных было только 23,4%.
При более тонком анализе выраженности болевого синдрома по опроснику Освестри, по которому в первую очередь оцениваются различные аспекты качества жизни пациентов с болью, на визите после окончания лечения была выявлена статистически значимая разница между основной и контрольной группами: медиана балла в контрольной группе составила 24,0 балла (25% – 10,0; 75% – 40,0), в группе пациентов, которые получили L-лизина эсцинат, – 19,0 баллов (25% – 5,5; 75% – 28,0); р=0,041 (рис. 1).

Опросник боли Мак-Гилла, по данным многих исследований, доказал свою эффективность в многомерной оценке болевого синдрома. Русифицированный опросник содержит 78 слов – дескрипторов боли, сгруппированных в 3 класса (сенсорный, аффективный, эвалюативный) и 20 подклассов по принципу смыслового значения. Статистическая обработка данного опросника сводится к анализу сумм ранговых номеров отмеченных слов-дескрипторов и числа слов [7]. Нами проведен анализ показателей по каждому классу опросника (табл. 2). На визите включения все показатели в основной и контрольной группах не отличались. Однако на визите после окончания исследования в группе, получавшей L-лизина эсцинат, отмечено статистически значимое улучшение по основным показателям, за исключением эвалюативной шкалы, которая представляет собой стандартный набор вопросов, как и ВАШ, что соотносится с результатами, описанными выше. В основной группе пациенты отмечали более мягкие вербальные определения боли – она чаще носила тупой, зудящий, давящий или распирающий характер, в то время как в контрольной группе боль была схватывающей, впивающейся, ломящей или проникающей. Также и по аффективной субшкале: в основной группе боль преимущественно утомляла и обессиливала, в то время как в контрольной группе – изматывала, злила и носила характер боли-мучения.

При оценке эмоционального статуса пациентов по ГШТД на визите после окончания лечения также отмечена статистически значимая разница между группами: в основной группе медиана балла по ГШТД составила 5,00 баллов (25% – 3,00; 75% – 9,25), в контрольной группе – 14,00 баллов (25% – 5,00; 75% – 18,00); р=0,00. При этом обращает на себя внимание значительный разброс показателей в контрольной группе. По субшкалам тревоги и депрессии отмечена статистически значимая разница между группами: медиана тревоги в основной группе составила 2,0 балла (25% – 2,00; 75% – 4,00), в контрольной группе – 7,0 баллов (25% – 4,25; 75% – 9,25); р=0,00; медиана депрессии в основной группе составила 2,0 балла (25% – 1,00; 75% – 4,00), в контрольной – 7,0 баллов (25% – 2,75; 75% – 9,00). При анализе показателей шкалы исходов у пациентов с БНЧС в основной группе улучшение было достоверно существеннее (рис. 2). Количество пациентов, у которых был выявлен мышечно-тонический синдром на визите после окончания лечения, в основной группе составило 9, а в контрольной группе – 15 (р=0,034), корешковый синдром сохранялся у 4 и 9 пациентов соответственно (р=0,23) (рис. 3).

При анализе корреляционных связей в основной группе выявлены следующие закономерности: на визите 1 чем выше был балл по ВАШ боли, тем, соответственно, выше были баллы по шкале Освестри, эвалюативной подшкалы опросника Мак-Гилла (r=0,485; р=0,007 и r=0,516; р=0,004); также чем выше был балл по ВАШ, тем выше балл по депрессивной части ГШТД (r=0,690; р=0,000), и чем выше был общий балл по ГШТД, тем выше балл по опроснику Освестри (r=0,485; р=0,007). Корешковый синдром чаще наблюдался у пациентов с высоким баллом по сенсорной части опросника Мак-Гилла (r=-0,411; р=0,024). Корреляционные связи в контрольной группе на визите 1 были приблизительно те же. На визите 2 отмечена обратная корреляционная связь средней интенсивности боли между принадлежностью к группе и баллом по шкале Освестри (r=0,49; р=0,031); также сила корреляционной связи между выраженностью болевого синдрома по ВАШ, шкале Освестри и сенситивной частью опросника Мак-Гилла и баллом по ГШТД в контрольной группе была существенно выше (табл. 3). Кроме того, зафиксирована обратная корреляционная связь между группой, к которой относился пациент, и баллом по шкале исходов у пациентов с БНЧС (r=-0,289; р=0,025). L-лизин эсцинат хорошо переносился всеми пациентами, только в 2-х случаях отмечено жжение по ходу вены, которое быстро прошло после уменьшения скорости инфузии.

Обсуждение
Острая и хроническая БНЧС является серьезной медико-социальной проблемой. Поиск новых методик, способствующих более быстрому и выраженному восстановлению утраченных функций и возвращению пациенту нормального качества жизни и социального функционирования, представляется крайне важным. Одним из важных патогенетических механизмов у пациентов с БНЧС, по мнению многих авторов, признается венозный застой. Использование L-лизина эсцината в составе комплексной терапии способствует более быстрому и выраженному купированию болевого синдрома. В проведенном исследовании использовался ряд шкал и опросников, начиная с ВАШ боли, которые оценивают различные проявления болевого синдрома: сенситивные и аффективные особенности боли (опросник Мак-Гилла), многие аспекты качества жизни пациентов с БНЧС (опросник Освестри), эмоциональный статус данной группы больных (ГШТД), кроме того, впервые была использована шкала исходов у пациентов с БНЧС.
На фоне комплексной терапии, включавшей в основной группе больных L-лизин эсцинат, через 10 дней лечения при анализе практически по всем шкалам и опросникам было отмечено статистически значимое уменьшение болевого синдрома в обеих группах. Однако при проведении межгруппового анализа на визите после окончания лечения в основной группе процент боли по шкале Освестри, балл по сенситивной и аффективной субшкалам опросника Мак-Гилла были статистически значимо ниже, чем в контрольной. Выраженность болевого синдрома и его влияние на различные аспекты жизни по шкале исходов у пациентов с БНЧС в основной группе также были статистически значимо меньше. Кроме того, в основной группе статистически значимо уменьшилось количество больных, у которых выявлялся мышечно-тонический синдром (р=0,034), что косвенно указывает на вклад венозного застоя в генез данного синдрома и подтверждает благоприятный эффект L-лизина эсцината.
Мышечная боль, или так называемый миофасциальный синдром, характеризуется укорочением и напряжением мышцы с появлением в ней триггерных зон. Триггерные зоны – это, как правило, небольшие «узелки» от 3 до 6 мм в диаметре, при пальпации которых возникает интенсивная иррадиирующая боль. Механическое раздражение этих «узелков», например укол, может провоцировать сокращение мышцы. К возникновению миофасциального синдрома, как правило, приводит раздражение болевых рецепторов позвоночного двигательного сегмента, что вызывает избыточную «патологичную» перекрестную импульсацию в соответствующие группы мышц [15].
Несмотря на отсутствие статистической значимости количества корешковых синдромов на визите после окончания лечения, динамика регресса данного синдрома в основной группе была существенно выше – корешковый синдром регрессировал у 15 пациентов, в то время как в контрольной – лишь у 7, что достоверно (р=0,031) и лишний раз подтверждает механизм действия L-лизина эсцината; основной мишенью действия препарата и должен быть компримированный корешок (рис. 3).

В генезе радикулярной (корешковой) боли ведущая роль принадлежит компрессии, ишемии, венозной дисциркуляции и асептическому воспалению [34]. Особенностью спинальных нервов по сравнению с периферическими является то, что в них менее развит гематонев­ральный барьер, что делает нервные волокна более чувствительными к компрессионному воздействию, с одной стороны, а с другой, – способствует прогрессированию эндоневрального отека. Эндоневральный отек в свою очередь приводит к снижению капиллярного кровотока и развитию фиброза. При наличии фиброза снижается порог возбудимости, что усугубляет болевой синдром. Венозный застой также играет ведущую роль в генезе болевого синдрома. Так, по данным экспериментальных исследований, выявлено, что при падении давления в артериальном русле, питающем позвоночный двигательный сегмент, на 5–10 мм рт. ст. возникает венозный стаз, что в свою очередь способствует нарастанию отека. Также в экспериментальных исследованиях было выявлено, что помещение пульпозного ядра в эпидуральное пространство, что наблюдается при секвестрации грыжи межпозвонкового диска, способствует развитию очень выраженной перифокальной воспалительной реакции, демиелинизации нервных волокон и прогрессированию аксонопатии [20].
Имеет существенное значение эмоциональный статус данной категории больных. На визите включения в исследования пациенты из основной и контрольной групп имели клинически выраженную тревогу/депрессию: 19,77±7,82 балла в основной группе и 19,40±8,86 балла – в контрольной. Это является клинически значимым, причем и тревожный, и депрессивный компоненты вносили приблизительно одинаковый вклад в общий балл. Можно предположить, что это не являлось каким-либо длительным эпизодом, а, скорее всего, было обусловлено резким нарушением социального функционирования и выраженным болевым синдромом. В пользу данного предположения указывает тот факт, что уже через 10 дней терапии в основной группе показатель медианы по ГШТД составил 5,0 баллов – отсутствие эмоциональных нарушений, а в контрольной группе уменьшился до 14,0 баллов, что соответствует субклиническим проявлениям тревоги и депрессии. Можно сделать вывод, что терапия L-лизина эсцинатом, скорее всего, опосредованно способствует нормализации ситуационно обусловленных эмоциональных расстройств. Это подтверждается выявленными корреляционными связями: чем ниже был балл по ГШТД, тем ниже были баллы по остальным шкалам и опросникам боли, причем в основной группе боль менее влияла на эмоциональный статус пациентов (табл. 3). Выявлено, что пациенты, которые получали L-лизина эсцинат, имели более высокий балл по шкале исходов у пациентов с БНЧС.

Наши данные совпадают с данными предыдущих исследований. Так, в работе С.А. Лихачева и соавт. (2012) показано благоприятное влияние препарата на регресс болевого синдрома у 100 пациентов с остеохондрозом позвоночника [4]. В исследовании К.А. Садоха (2010) также показана высокая эффективность 10-дневного курса L-лизина эсцината у пациентов с вертеброгенными болевыми синдромами, причем скорость нарастания обезболивающего эффекта у пациентов, принимавших L-лизина эсцинат, была достоверно выше, чем у пациентов, получавших стандартную терапию. Авторы указывают, что эффект L-лизина эсцината проявлялся уже с 3–4-го дня лечения [6].
Таким образом, использование L-лизина эсцината позволяет добиться быстрого и выраженного эффекта у пациентов с БНЧС. Особенно следует отметить, что эффект L-лизина эсцината носит многоплановый характер – способствует регрессу как болевого, так и мышечно-тонического и корешкового синдромов, что, возможно, позволит уменьшить количество препаратов, назначаемых пациентам с острой БНЧС, однако это предположение требует дальнейшего изучения. Венотропное действие открывает широкие возможности использования данного препарата при целом ряде нозологий, в генезе которых играет роль венозная недостаточность. Безопасность и быстрота наступления эффекта делают L-лизина эсцинат незаменимым в клинической практике как неврологов, так и других специалистов.







Литература
1. Воробьева О.В. Фасеточный синдром как причина боли в спине // Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. 2012. №1.
2. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль. М.: Боргес, 2007. 192 с.
3. Кукушкин М.А., Хитров Н.К. Общая патология боли (Руководство для врачей). М.: Медицина, 2004. 140 с.
4. Лихачев С.А., Войтов В.В., Ващилин В.В. Опыт применения L-лизина эсцината в терапии неврологических проявлений поясничного остеохондроза // Медицинские новости (Белоруссия). 2012. № 10. С. 51–54.
5. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 356 с.
6. Садоха К.А., Паторская И.А. Первичные дорсалгии: актуальность и путь решения проблемы // Медицинские новости (Белоруссия). 2010. № 11. С. 113–117.
7. Чернышова Т.В., Багирова Г.Г. Валидация русскоязычных версий некоторых опросников у больных с синдромами боли в нижней части спины // Научно-практическая ревматология. 2005. № 4. С. 24–28.
8. Andersson G.B. Epidemiological features of chronic low-back pain // Lancet.1999. Vol. 354. Р. 581–585.
9. Bao-Gan PengPathophysiology, diagnosis, and treatment of discogenic low back pain // World J. Orthop. Apr 18 2013. Vol. 4 (2). Р. 42–52.
10. Brown M.F.,Hukkanen M.V., McCarthy I.D., Redfern D.R., Batten J.J., Crock H.V., Hughes S.P., Polak J.M. Sensory and sympathetic innervation of the vertebral endplate in patients with degenerative disc disease // J Bone Joint Surg Br. 1997 Jan. Vol. 79 (1). Р. 147–153.
11. Burckhardt C.S., Jones K.D. Adult Measures of Pain // Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research). Oct 15, 2003. Vol. 49. N 5. P. 96–104.
12. Dagenais S., Caro J., Haldeman S. A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally // Spine J. 2008. Vol. 8. Р. 8–20.
13. Greene S.A. Chronic pain: pathophysiology and treatment implications // Top Companion Anim Med. 2010 Feb. Vol. 25 (1). Р. 5–9. doi: 10.1053/j.tcam.2009.10.009.
14. Greenough C.G. Fraser R.D. Assessment of outcome in patients with low-back pain // Spine. 1992. Vol. 17. Р. 36–41.
15. Hong C.Z., Simons D.G. Pathophysiologic and electrophysiologic mechanisms of myofascial trigger points // Arch Phys Med Rehabil. Jul 1998. Vol. 79 (7). Р. 863–872.
16. Hoyland J.A., Freemont A.J., Jayson M.I.V. Intervertebral foramen venous obstruction:a cause of periradicular fibrosis? // Spine. 1989. Vol. 14. Р. 558–568.
17. Igarashi T., Kikuchi S., Shubayev V. et al. Exogenous tumor necrosis factor-alpha mimics nucleus pulposus induced neuropathology: molecular, histologic, and behavioral comparisons in rats // Spine. 2000. Vol. 25. Р. 2975–2980.
18. Kayama S., Konno S., Olmarker K. et al. Incision of the anulus fibrosus induces nerve root morphologic, vascular, and function changes: an experimental study // Spine. 1996. Vol. 21. Р. 2539–2543.
19. Kuslich S.D., Ulstrom C.L., Michael C.J. The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations of the lumbar spine using local anesthesia // Orthop Clin North Am. 1991. Vol. 22. Р. 181–187.
20. Lipetz JSPathophysiology of inflammatory, degenerative, and compressive radiculopathies // Phys Med Rehabil Clin N Am. 2002 Aug. Vol. 13 (3). Р. 439–449.
21. Makarand V. Role of cytokines in intervertebral disc degeneration: pain and disc content // Nature Reviews Rheumatology. 2014. Vol. 10. Р. 44–56.
22. Mixter W.J., Barr J.S. Rupture of the intervertebral disc with involvement of the spinal canal // N Engl J Med. 1934. Vol. 211. Р. 210–214.
23. Mooney V. Presidential address. International Society for the Study of the Lumbar Spine. Dallas, 1986. Where is the pain coming from? // Spine (Phila Pa 1976). 1987. Vol. 12. Р. 754–759.
24. Murphy R.W. Nerve roots and spinal nerves in degenerative disc disease // Clin Orthop. 1977. Vol. 129. Р. 46–60.
25. Olmarker K., Rydevik B., Nordborg C. Autologous nucleus pulposus induces neurophysiologic and histologic changes in porcine cauda equina nerve roots // Spine. 1993 Sep 1. Vol. 18 (11). Р. 1425–1432.
26. Saal J.S., Franson R.C., Dobrow R. High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations // Spine. 1990 Jul. Vol. 15 (7). Р. 674–678.
27. Schwarzer A.C., Aprill C.N., Bogduk N. The sacroiliac joint in chronic low back pain // Spine. Jan 1 1995. Vol. 20 (1). Р. 31–37.
28. Spencer D.L., Miller J.A.A., Bertolini J.E. The effect of intervertebral disc space narrowing on the contact force between the nerve root and a simulated disc protrusion // Spine. 1984. Vol. 9. Р. 422–426.
29. Tischer T., Aktas T., Milz S., Putz R.V. Detailed pathological changes of human lumbar facet joints L1–L5 in elderly individuals // Eur Spine J. 2006. Vol. 15. Р. 308–315.
30. Toru Takada, Kotaro Nishida, Koichiro Maeno. Intervertebral Disc and Macrophage Interaction Induces Mechanical Hyperalgesia and Cytokine Production in a Herniated Disc Model in Rats // Arthritis & Rheumatism. Aug 2012. Vol. 64. N 8. P. 2601–2610.
31. Towne E.B., Reichert F.L. Compression of the lumbosacral roots of the spinal cord by thickened ligamenta flava // Ann Surg. 1931. Vol. 94. Р. 327–336.
32. Verbiest H. A radicular syndrome from developmental narrowing of the lumbar intervertebral canal // J Bone Joint Surg Br. 1954. Vol. 36. Р. 230–237.
33. Weinstein J. Mechanisms of spinal pain: the dorsal root ganglia and its role as a mediator of spinal pain // Spine. 1986. Vol. 11. Р. 999–1001.
34. Wheeler A.H., Murrey D.B. Spinal pain: pathogenesis, evolutionary mechanisms, and management, in Pappagallo M. (ed). The neurological basis of pain. New York: McGraw-Hill, 2005. Р. 421–452.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak