string(5) "18476"

Современная стратегия профилактики инсульта базируется на выявлении и своевременной коррекции изменяемых факторов риска (ФР). К изменяемым ФР можно отнести около двух десятков лабораторных, гемодинамических и клинических синдромов, но заметный профилактический эффект достигается при воздействии на факторы, имеющие высокую распространенность в популяции (табл. 1).
Среди таких факторов артериальная гипертония (АГ) занимает лидирующее положение.
По результатам рандомизированных клинических испытаний (Carter, HSCSG, TEST, PROGRESS) и многочисленных популяционных обсервационных исследований, распространенность этого синдрома в разных странах достигает 20–30% [2,3]. В России этот показатель АГ весьма высок. Повышенные цифры АД (САД>140 мм рт.ст.) имеют 39,2% мужчин и 41,1% женщин. У лиц старше 60 лет частота АГ превышает 50% [3]. В более ограниченных выборках эти значения могут быть еще выше. По данным регистра инсульта Института неврологии РАМН, АГ обнаруживается у 78,2% больных, ранее перенесших инсульт.
Мета–анализ 9 проспективных исследований, проводившихся в течение 10 лет (420тыс. человек), показывает, что повышение диастолического АД на 7,5 мм рт. ст. повышает десятилетний риск инсульта на 46% [4]. Следовательно, вероятность возникновения инсульта у больных с АГ составляет около 5,0% в год. Абсолютный риск повторного инсульта значительно выше, особенно в первые годы после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) (рис. 1). В течение первого года он достигает 12–13% и тесно связан с суточным профилем АД. Таким образом, роль АГ в развитии сосудистых катастроф чрезвычайно значима: ее «вклад» в общую смертность составляет 31%, смертность от сердечно–сосудистых заболеваний – 44,6%, смертность от инсульта – 61,6% [5,6].
Наряду с высокой распространенностью в популяции и значительным влиянием на развитие ОНМК, для АГ характерны и большие возможности в отношении лечебной коррекции [6–8]. Мета–анализ и многочисленные клинические исследования убедительно показывают, что коррекция АД приводит к существенному уменьшению заболеваемости инсультом. Снижение АД на 2 мм рт.ст. ассоциируется с 25%–м снижением величины относительного риска [7]. Исследование PROGRESS продемонстрировало возможность достоверного снижения смертности от повторного инсульта на 28% и снижение риска развития других сердечно–сосудистых осложнений на 26% [8]. Сегодня не вызывает сомнения, что систематическая, своевременная и адекватная антигипертензивная терапия способна предотвратить развитие инсульта у значительной части лиц, страдающих АГ [9,10]. В результате активизации работы по выявлению больных с АГ и систематизации лечения отчетливо уменьшается количество тяжелых (фатальных) и геморрагических инсультов.
С разработкой и внедрением в клиническую практику современных высокоэффективных антигипертензивных препаратов различных фармакологических групп контроль за АГ становится наиболее перспективным направлением популяционной стратегии. Этому способствуют и другие обстоятельства, которые хотя и носят технологический характер, но существенно влияют на архитектуру всей системы профилактики ОНМК. Простота контроля и широкая информированность населения об опасности повышенного АД способствуют увеличению эффективности стратегий, основанных на контроле и коррекции АГ [5].
Примечательно, что снижение заболеваемости инсультом удается получить в комплексном решении коронарных проблем, лечения недостаточности кровообращения, нарушений ритма сердца и АГ [9,11]. Это связано прежде всего с системными терапевтическими эффектами, которые обнаруживаются при регулярном лечении больных, страдающих артериальной гипертонией. Современные антигипертензивные препараты имеют разнонаправленное воздействие, оказывая влияние на коронарное кровообращение, ритм сердца, периферическое сопротивление сосудистого русла, минутный и ударный объем крови (МОК и УОК). Некоторые лекарственные средства, применяемые для лечения больных АГ, обладают нейропротективным эффектом, оказывают влияние на эндотелиальную функцию и липидный обмен [12]. Все это необходимо учитывать при выборе адекватной лечебной тактики для больных с высоким риском инсульта. Адекватное лечение АГ – это лечение, которое в течение длительного периода времени надежно снижает САД до целевых уровней 120–130 мм рт.ст. (ДАД – менее 90 мм рт.ст.) и полностью устраняет возможность развития гипертонических кризов (ГК).
Однако даже при наличии широкого выбора препаратов и высокой информированности населения об опасности АГ, по данным Центра профилактической медицины [Оганов Р.Г.], такое лечение получают только 5,7% мужчин и 17,5% женщин.
В большинстве случаев добиться приемлемого результата можно с помощью основных групп современных антигипертензивных препаратов: b–адреноблокаторов, ингибиторов АПФ, блокаторов кальциевых каналов (БКК) и мягких диуретиков при проведении моно– или комбинированной терапии. Представители других фармакологических групп для превентивной терапии используются реже и обычно назначаются при недостаточной эффективности препаратов первого ряда. В последние годы совершенствование лекарственных препаратов основных групп идет в направлении повышения их селективности. Новые лекарственные средства, как правило, длительного действия, не требуют частого приема – что является еще одной причиной их превентивной эффективности. Современные антигипертензивые препараты позволяют избежать полипрагмазии и тем самым создать условия для длительной терапии без нежелательных эффектов, вынуждающих зачастую пересматривать план лечения. Необходимо отметить, что стоимость наиболее эффективных лекарственных препаратов в некоторых случаях препятствует их длительному применению в рамках профилактических программ.
В итоге можно сформулировать основные причины неадекватного лечения АГ у больных с высоким риском инсульта:
1) недостаточная осведомленность больных о своем заболевании; 2) высокая стоимость современных препаратов и связанные с этим попытки самостоятельного перехода на экономически более доступные схемы лечения; 3) отсутствие обоснованной индивидуальной схемы лечения.
Выбор плана базовой антигипертензивной терапии зависит от множества обстоятельств, среди которых главными являются характер сопутствующих заболеваний и необходимость надежного предотвращения кризового течения АГ. У больных с высоким риском инсульта антигипертензивные препараты должны эффективно снижать АД, не допуская существенных колебаний в течение суток и гипотонических эпизодов, не снижая существенно сердечный выброс, не нарушая ритм сердца и не вызывая дезадаптации сердечно–сосудистой системы к физическим нагрузкам. Это обусловлено высоким распространением стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий и снижением гемодинамического резерва [2,11].
Сравнивая гемодинамические эффекты наиболее широко применяемых антигипертензивных препаратов, можно выбрать приемлемую схему лечения для больных с высоким риском инсульта (табл. 2).
Необходимо отметить, что, кроме гемодинамических эффектов, большинство антигипертензивных препаратов, широко использующихся в клинической практике, оказывают влияние на некоторые виды обмена или вызывают некоторые побочные системные воздействия. Назначение b–адреноблокаторов не всегда безопасно при хронических обструктивных заболеваниях легких, ингибиторы АПФ иногда вызывают сухой кашель, препятствующий их применению. Новые представители перечисленных фармакологических групп в меньшей степени проявляют побочные эффекты, однако не лишены их полностью. В последние годы существенные изменения произошли с разработкой и внедрением в практику пролонгированных форм нифедипинов и БКК третьего поколения: амлодипин (Тенокс). В крупных многоцентровых плацебо–контролируемых исследованиях (STONE, TIBET, CASIS, CAPE) показана высокая эффективность этой группы лекарственных средств в лечении ИБС и профилактике инсульта. Специальные исследования последних лет указывают на возрастающее значение антагонистов кальция в современной системе профилактки инсульта [13–15]. В исследовании VALUE у больных, принимавших амлодипин, выявлено достоверное снижение числа инсультов, контроль за АД при монотерапии достигался у 63% больных, находившихся под наблюдением. Исследование PREVENT продемонстрировало влияние амлодипина на атерогенез – установлено снижение скорости прогрессирования атеросклероза сонных артерий по данным ультразвуковой допплерографии. Применение препарата снижало риск сердечно–сосудистых осложнений на 31% по сравнению с плацебо.
Тенокс (амлодипин) является одним из наиболее приемлемых для применения в профилактических программах лекарственных препаратов из группы антагонистов кальция. Антагонист кальциевых каналов дигидропиридинового ряда третьего поколения Тенокс блокирует медленные кальциевые каналы (каналы L–типа) и препятствует внутриклеточной гиперкальциемии и сокращению гладкомышечной клетки, оказывая сосудорасширяющее действие. Препарат не изменяет частоту сердечных сокращений, не влияет на функцию синусового узла и атрио–вентрикулярную проводимость, увеличивает сердечный выброс и коронарный кровоток, обладает отчетливой периферической вазодилатацией, снижает потребность миокарда в кислороде, улучшает диастолическую функцию миокарда. Для представителей этой группы характерен нейропротективный эффект, что увеличивает перспективы их применения у больных с хронической цереброваскулярной патологией. Надежное предупреждение гипертонических кризов является одним из преимуществ действия Тенокса. Препарат позволяет обеспечить суточный контроль АД при однократном приеме.
Максимальная концентрация амлодипина в крови достигается через 6–12 ч после приема. Длительность действия препарата обусловлена его медленным высвобождением из связи с рецепторами, что позволяет ему контролировать артериальное давление равномерно в течение суток. Это приводит к сравнительно большей эффективности Тенокса в отношении контроля раннего утреннего подъема АД вне зависимости от времени приема (утром или вечером один раз в сутки) и предотвращает кризовое течение АГ [15].
Основанием для назначения Тенокса в качестве препарата первого выбора можно считать сочетание АГ со стенокардией напряжения, в том числе при выраженном вазоспастическом компоненте ишемии иили при застойной сердечной недостаточности [13–15]. Амлодипин столь же широко применяется для лечения стабильной стенокардии напряжения, достоверно снижая частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии. Одним из возможных благоприятных протективных эффектов амлодипина на состояние миокарда после эпизода ишемии считается его способность снижать кальциевую перегрузку клеток, являющуюся причиной миокардиального повреждения.
Препарат хорошо переносится, редко вызывает нежелательные эффекты, наиболее заметными из которых является гиперемия кожных покровов. Для пациентов с клиническими признаками цереброваскулярной недостаточности и АГ оптимальная суточная доза амлодипина составляет 5–10 мг.
Таким образом, коррекция артериальной гипертонии в настоящее время является одним из важнейших направлений превентивной ангионеврологии. Профилактические возможности стратегий, связанных с контролем за артериальным давлением, далеко не исчерпаны как в количественном, так и качественном смысле. Новые антигипертензивные препараты, в частности, блокаторы кальциевых каналов третьего поколения, существенно расширяют выбор надежной индивидуальной тактики ведения больных с высоким риском инсульта.
 
Литература
1. Wong E., Hachinski V. Closing remarks: on stroke prevention guidelines, organization of care and future perspectives//The prevention of stroke/edited B.Gorelick.–2002: 255 –57.
2. Виленский Б.С. Современная тактика борьбы с инсультом. –СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. –288 с.
3. Медик В.А. Заболеваемость населения: история, современное состояние и методология изучения. – М.: Медицина, 2003. – 512 с.
4. MacMahon S., Peto R., Cutler J., et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease//Lancet. 1990; 335: 765–74.
5. Adams H. New strategies for prevention of ischemic stroke: the LIFE study// Curr Neurol Neurosci Rep. 2003 Jan;3 (1):46–51.
6. Burn J., Dennis M., Bamford J. et. al. Long–term risk of recurrent stroke after a first–ever stroke: the Oxfordshire Community Stroke Project//Stroke. 1994; 25:333–337.
7. PROGRESS collaborative group. Randomized trial of a perindopril–based blood–pressure–lowering regiment among 6105 individuals with previus stroke or transient ischemic attack//Lancet/ 2001; 358:1033–1041.
8. Влияние антигипертензивных препаратов на сердечно–сосудистые события у пациентов с ишемической болезнью сердца и нормальным артериальным давлением. Рандомизированное контролируемое исследование CAMELOT//Артериальная гипертензия. 2005; 11: 3–11.
9. Очерки ангионеврологии/под редакцией члена–корреспондента РАМН З.А.Суслиной. Изд. «Атмосфера», 2005. –359 с.
10. Girerd X, Giral P. Risk stratification for the prevention of cardiovascular complications of Hypertension// Curr Med Res Opin. 2004 Jul;20(7):1137–42.
11. Симоненко В.Б., Широков Е.А. Основы кардионеврологии. Издание 2 переработанное и дополненное. –М.: Медицина, 2001. –239 с.
12. Широков Е.А., Денищук И.С., Полховский А.А. Нимотоп: область применения в клинической практике//Клиническая медицина. 1988; 5: 37 – 39.
13. Максимов М.Л., Стародубцев А.К., Светый Л.И. Эффективность блокаторов кальциевых каналов в лечении ишемической болезни сердца//РМЖ. 2005; 27: 1–6.
14. Драпкина О.М. Кальциевые блокаторы в профилактике инсульта//Consilium medicum (приложение). 2005; 2: 3–6.
15. Чазова И.Е., Ратова Л.Г. Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертонии (исследование ЭТНА)//Consilium medicum (приложение). 2005; 2: 25–27.