ХИРУГИЯ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,603*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 03.02.1996 стр. 7
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: ХИРУГИЯ // РМЖ. 1996. №3. С. 7

МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВВЕДЕНИЯ ОТТАВСКИХ ПРАВИЛ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОДЫЖКИ И СТОПЫ СРАВНЕНИЕ АППЕНДЭКТОМИИ С ЛЕЧЕНИЕМ АНТИБИОТИКАМИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ДВУХГОДИЧНЫЙ ОПЫТ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ИНТРАПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ГАСТРО-ИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ФИСТУЛЫ И РАЗРЫВ ВЫВОДНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ПАНКРЕАТИТЕ РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА И ИНТЕРПОЗИЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ КОНЕЧНОЙ СТАДИИ АХАЛАЗИИ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРАВАСТАТИНОМ ПРЕПАРАТОМ, ПОНИЖАЮЩИМ СОДЕРЖАНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА МУЛЬТИЦЕНТРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВВЕДЕНИЯ ОТТАВСКИХ ПРАВИЛ ПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОЦЕНКИ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛОДЫЖКИ И СТОПЫ

L.A. Bouvy  

Повреждения лодыжки и стопы составляют большую часть жалоб, с которыми пациенты обращаются в отделения первой медицинской помощи. Хотя, как выясняется, лишь незначительная часть пациентов имеет переломы, практически все они подвергаются рентгенологическому обследованию. Для уменьшения числа этих частых и дорогих обследований составлены и опробованы правила, которые, как выяснилось, очень чувствительны для идентификации переломов. Эти так называемые Оттавские правила основаны на возможности пациента вынести нагрузку на соответствующую конечность и на местной болезненной реакции соответствующей кости.

   Снимок лодыжки показан лишь тогда, когда имеется боль в маллеолярной зоне и отмечается болезненность в зоне А и/или В, или в тех случаях, когда непосредственно после травмы невозможно нагрузить стопу в отделении первой помощи.
    Снимок стопы показан лишь при наличии какой-либо боли в средней части стопы и при болезненности в зоне С и/или D, или когда непосредственно после травмы невозможно нагрузить стопу в отделении первой помощи.
   В 8 канадских больницах было проведено исследование, в котором в течение 2 лет (год до введения и год после введения Оттавских правил) наблюдались 12 777 взрослых пациентов с подобными травмами. 6288 человек составляли ретроспективную контрольную группу в первый год (01.05.91 30.04.92), в следующем году в соответствии с Оттавскими правилами были оценены 6489 пациентов.
   Оттавские правила были представлены путем устных объяснений, с помощью средств массовой информации, карманных карточек, плакатов в приемных отделениях, инструкций для составления отчетов врачами и информационных брошюр для пациентов. В обоих периодах исследования все истории болезней пациентов были оценены на соответствие.
   Через 10 дней со всеми пациентами, которым не был сделан снимок и которым в первые 7 дней месяца были сделаны снимки, был установлен телефонный контакт. При недостаточном уменьшении боли, улучшении подвижности или работоспособности им было предложено повторное обследование. При пропущенных переломах через 6 мес было проведено дальнейшее обследование. Для всех пациентов были рассчитаны затраты на обследование, врачебные консультации и рентгеновские снимки.
   Если в первом контрольном году на рентгенологическое обследование лодыжки еще посылались 82,8% пациентов, то это число в следующем году уменьшилось до 60,9%, таким образом, было достигнуто снижение на 26,4%. В отношении того, как строго соблюдались Оттавские правила, можно было установить следующее: 77,1% формуляров были корректно заполнены, правила преимущественно хорошо применялись для лодыжек в 97,1% и для стоп в 97,6% случаев. В соответствии с правилами ненужные снимки были сделаны в 4,9 и 0,5% - выполнены по настойчивой просьбе пациента. В целом врачи указывали, что у них возникали проблемы с выполнением правил в 3 - 8% случаев. Хотя в соответствии с правилами показаний к рентгенологическому исследованию в отношении возможного перелома не было, в основном в связи с отеками снимки все же были выполнены, благодаря чему в 6 случаях (0,6% от 1090 переломов) был выявлен перелом.
   Из 2171 опрошенного по телефону пациента это удалось в 93,6% (2033 пациента). В этой группе также были выявлены 10 (0,5%) пациентов с переломами, троим из них ранее был сделан снимок, причем в 2 случаях даже при повторной оценке снимка не было обнаружено перелома и в 1 случае была допущена ошибка в оценке снимка. Среди 7 других пациентов лишь в одном случае Оттавские правила были применены корректно! Ни один из описанных 10 пациентов не понес ущерба от отсрочки лечения и никто не подал жалобы в суд на врача или больницу.
   85,8% всех опрошенных по телефону пациентов, которым не был сделан снимок, были этим вполне довольны. У 86 (6,6%) пациентов во второй инстанции все-же был запрошен снимок. Средние затраты на
пациента, которому делался снимок, составляли 161, 60 $ и без снимка - 70, 20 $.
    Время лечения, разумеется, было длиннее со снимком: 86,9 мин против 54 мин. Таким образом, различие более чем в 30 мин и более чем в 90 $.
    В итоге можно говорить о том, что корректное применение Оттавских правил практически в 100% случаев дает хороший результат и значительную экономию времени и денег.
    Но необходимо учитывать, что все это зависит от людей и возможны неправильные интерпретации при выполнении как снимков, так и Оттавских правил.

Литература:

Stiell I, Wells G, Laupacis A, Brison R, Verbeek R, Vandemheen K, Naylor CD. Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules for use of radiography in acute ankle injuries. BMJ 1995;311:594-7.

СРАВНЕНИЕ АППЕНДЭКТОМИИ С ЛЕЧЕНИЕМ АНТИБИОТИКАМИ ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ

V.C.M. Koot

Стандартным лечением пациентов с острым аппендицитом является аппендэктомия. Консервативное лечение уже описывалось врачами, находившимися в ситуациях, когда операция была невозможна.
   S. Eriksson и L. Granstrom провели среди пациентов с острым аппендицитом проспективное рандомизированное исследование с целью сравнения консервативного лечения с операцией. Из 40 пациентов с типичной клинической картиной острого аппендицита, лейко цитозом, высоким уровнем С-реактивного протеина и эхографически подтвержденным диагнозом 20 были пролечены консервативно и 20 - прооперированы. В качестве консервативного лечения в течение двух дней внутривенно вводились антибиотики и жидкость назначалась исключительно парентерально. Затем пациента выписывали из больницы с после Медиальная сторона Задний край медиальной лодыжки В Ладьевидная кость D дующим приемом орально антибиотиков в течение 8 дней. У одного пациента возник генерализованный перитонит, и он все-таки был оперирован. Этот пациент был исключен из дальнейшего участия в исследовании.
   Пациенты, получавшие консервативное лечение, через 12 ч после его начала испытывали меньше боли (р < 0,001); температура и число лейкоцитов снизились в этой группе также быстрее (р < 0,05), чем в группе оперированных. В течение 1 года из 19 консервативно леченных пациентов 7 все-таки подверглись аппендэктомии в течение 1 года в связи с рецидивирующим аппендицитом, хотя гистологически ни у одного из них не наблюдалась картина хронического воспаления.
   Несмотря на высокий процент рецидивов (около 40%) за короткий период, авторы рассматривают консервативное лечение острого аппендицита как эффективное.
   Они подчеркивают тот факт, что леченные консервативно пациенты переносили меньше боли. Кроме того, они утверждают, что со стороны пациентов имеется интерес к этой форме лечения, потому что из 45 пациентов 40 отдали предпочтение рандомизации, хотя были проинформированы о риске рецидива. Авторы ратуют также за большее исследование, в котором могло бы быть выявлено возможное превосходство лечения антибиотиками по сравнению с аппендэктомией. Безусловно, прежде чем начинать подобное исследование, необходимо лучше представлять последствия и затраты при использовании антибиотиков и возможность рецидива аппендицита.

Литература:

Eriksson S, Granstrom L.Randomized controlled trial of appendectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. BrJSurg 1995;82:166-9.

Взято из Ned Tijdschr Geneeskd 1995; 139(29): 1511 с разрешения главной редакции.

ДВУХГОДИЧНЫЙ ОПЫТ ТРАНСЪЮГУЛЯРНОГО ИНТРАПЕЧЕНОЧНОГО ПОРТОСИСТЕМНОГО ШУНТИРОВАНИЯ ПРИ ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

L.A. Bouvy

Уже 5 лет трансъюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПШ) является предметом клинического изучения как нехирургический метод декомпрессии при портальной гипертензии.
   С помощью катетера через v.jugularis, v.cava и печеночную вену создается тупое интрапеченочное сообщение между общей и портальной венозными системами.
   В образовавшийся шунт помещают стент. Прямые технические и клинические результаты ТИПШ у 100 пациентов описаны J. LaBerge и соавт. в 1993 г. в журнале "Радиология". В новом сообщении эти авторы приводят данные клинического и радиологического обследования 90 пациентов в среднем через 2,2 года после ТИПШ. Кроме того, появилось немало сообщений о том, что в отдаленном периоде происходит стеноз шунта, вследствие чего возникают новые кровотечения.
   94 пациентам в период с июня 1990 г. по февраль 1992 г. были выполнены 90 успешных ТИПШ по поводу кровотечений из варикозных вен пищевода, 30 экстренно и 60 элективно. Все пациенты имели гепатоцеллюлярную болезнь, за исключением 1 больного с обструкцией воротной вены. 70 из них до этого в среднем 3,5 раза было выполнено другое нехирургическое вмешательство, например склеротерапия или наложение лигатуры. Стадии процесса А, В и С по Child определены соответственно у 8, 40 и 42 больных, у 71 пациента был асцит, у 32 - энцефалопатия. При успешных ТИПШ были наложены 81 одиночный и 9 двойных шунтов, 31 раз были одновременно эмболизированы варикозы. Градиент давления снизился в среднем с 23,3 до 11,9, однако у 16 из 63 пациентов, которые прошли соответствующее обследование, все же развилась или усугубилась энцефалопатия.
   Последующий контроль заключался в оценке клинического состояния, эхографическом обследовании через 1 день, 3 и 6 мес, ежегодной трансъюгулярной портальной венографии, местном обследовании в случае пересадки печени или вскрытия, при новых кровотечениях выполняли ангиографические и эндоскопические исследования.
   Стеноз шунта определяли как сужение 50% или более, градиент давления v.porta-v.hepatica 15 мм рт. ст. или выше и рецидив варикоза.
   34 пациента скончались в среднем через 4,9 (± 6,6) мес, 22 была пересажена печень, 3 не были доступны для последующего контроля, 31 больной скончался в среднем через 2,2 года (± 5,1 мес). 14 из 34 пациентов с ТИПШ умерли в течение 30 дней из-за полиорганной недостаточности (10), инфаркта миокарда (1), злокачественного заболевания (2) или продолжавшегося кровотечения (1). 20 скончавшихся позже умерли от печеночной недостаточности (13), кровотечения из варикоза (2), нового кровотечения (1) или других причин (3).
   В период последующего контроля были проведены 33 ревизии у 22 пациентов. При окклюзии (11 пациентов) всем больным, кроме одного, были установлены новые стенты после реканализации и баллонной дилатации. Стенозы (18 пациентов) лечили с помощью баллонной дилатации (2), установки нового стента в сочетании с дилатацией (13) или растягивания в комбинации
с наложением второго шунта. У 1 пациента с двойным шунтом в одном обнаружен стеноз, а в другом - окклюзия.
    Первая ревизия шунта имела место в среднем через 8,0 (+ 7,8) мес, у 2 пациентов ревизии были проведены дважды, у 3 - трижды. В 8 случаях ревизия могла быть проведена амбулаторно.
   Зафиксирован один случай инфекции в месте прокола.
   У 16 (18%) пациентов возникли 23 рецидива кровотечения в период от 2 нед до 23 мес, причем также наблюдались окклюзия и/или стеноз шунта. У 15 из них была успешно проведена ревизия, 1 скончался до того, как она могла быть выполнена.
    Помимо этого были также обнаружены 2 окклюзии и 8 стенозов у пациентов, у которых не было кровотечения, причем в 2 случаях было принято решение не проводить повторного вмешательства.
   Таким образом, через 2 года снижение портального давления у многих пациентов из-за окклюзии и/или стеноза шунта становится менее выраженным, однако тщательный контроль и повторное вмешательство позволяют сохранить достигнутый результат. Низкая частота осложнений делает склеротерапию средством первого выбора, однако ТИПШ является весьма ценным методом лечения при продолжающемся кровотечении или при плохой доступности варикозных вен для склеротерапии.

Литература:

LaBerge JM,Somberg KE.Lake JR,Gordon RL.Kerlan RK.Ascher NL.Roberts JP.Simor MM.Doherty CA,Hahn J.Bachetti P.Ring EJ.Two-Year Outcome Following Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt for Variceal Bleeding: Results in 90 Patients. Gastroenterology 1995;108:1143-51.

ГАСТРО-ИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ФИСТУЛЫ И РАЗРЫВ ВЫВОДНОГО ПРОТОКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ТЯЖЕЛОМ ПАНКРЕАТИТЕ

L.A. Bouvy

В последнее десятилетие улучшилось понимание течения тяжелого панкреатита, в частности механизмов развития некроза внутри и вокруг поджелудочной железы, вторичной инфекции некротической ткани, гиповолемическго и септического шока и развития мультиорганной недостаточности. Исследование, проведенное сотрудниками университетской больницы в Калифорнии, было направлено на достижение лучшего понимания механизма образования желудочно-кишечной фистулы и разрыва выводного протока поджелудочной железы и всех осложнений, влияющих на такие показатели, как смертность, заболеваемость, длительность госпитализации, частота повторных госпитализаций и возникновения необходимости хирургического вмешательства. Были проанализированы данные 136 больных с тяжелым панкреатитом, находившихся на лечении в период с 1982 по 1994 г.
   При госпитализации тяжесть болезни определяли по классификации АРАСНЕ II и с помощью абдоминальной компьютерной сцинтиграфии устанавливали степень воспаления, некроза и скопления жидкости. У 33 (24%) пациентов была обнаружена только жидкость вокруг поджелудочной железы, у 87 (64%) был выявлен некроз внутри и вокруг поджелудочной железы и у 16 (12%) - только некроз поджелудочной железы. Тяжесть заболевания по шкале АРАСНЕ в этих трех группах последовательно возрастала. Через катетер в легочной артерии непосредственно после госпитализации производили массированное внутривенное вливание жидкости, часто на фоне интенсивной терапии и искусственного дыхания. Если наблюдался некроз более 15% поджелудочной железы или расширенный перипанкреатический некроз,то в течение 4 нед внутривенно вводили антибиотики. При подозрении на инфекцию под сцинтиграфическим контролем производили пункцию и посев пунктата. При обнаружении инфекции выполняли развернутую некрозэктомию, дренирование трехпросветным дренажем и дренажем, спускающимся в сальниковую сумку. Живот оставляли открытым только при очень массивном некрозе или при недостаточной некрозэктомии. Инфекция чаще встречалась при некрозе (в 59%), чем при воспалении без некроза (в 24%). 95 (70%) пациентов нуждались в некрозэктомии, большинство из них в связи с инфекцией. У 69 из них возникли такие осложнения, как желудочно-кишечная фистула (25 раз) или разрыв выводного протока поджелудочной железы (51 раз). В конечном итоге из 136 пациентов не были прооперированы лишь 18 (13,2%).
    Смертность составляла 10,3%; не умер ни один из больных, не имевших некроза, смертность в группе без инфекции составила 3% и в группе инфицированных - 16%.
   Основной причиной смерти была мультиорганная недостаточность.
   Желудочно-кишечные фистулы, как выяснилось, возникали главным образом при расширенном некрозе с воспалением и не очень значимо влияли на методику проведения операции (закрывать живот или оставлять открытым). Фистулы излечивали частично путем резекции, закрытия или консервативно. Смертность в этой группе из 23 пациентов не превышала общей: 13,3% против 10,3%. Фистулы поджелудочной железы возникли у 21 пациента, иногда закрывались спонтанно, в некоторых случаях приводили к образованию псевдокист или должны были быть марсупиализированы. Авторы советуют выжидать 1 год, поскольку в течение этого срока треть фистул спонтанно закрывается. Если фистулы сохраняются или если боль плохо купируется, то следует производить марсупиализацию посредством петли по Roux.
   Псевдокисты поджелудочной железы возникли у 30 пациентов. У всех этих больных в свое время обнаружена жидкость вокруг поджелудочной железы. Из этих псевдокист 5 излечились спонтанно, 4 после пункции и 21 - после марсупиализации. В связи с возможностью спонтанного исчезновения в этом случае также рекомендуется выжидательная политика.
   Авторы утверждают, что желудочно-кишечные и панкреатические фистулы вследствие разрыва выводного протока представляют собой обычное явление при тяжелом панкреатите. Их наличие не влияет на смертность и продолжительность первичной госпитализации, однако многие пациенты в более поздней стадии нуждаются в элективной хирургической коррекции.
   Кроме того, авторы обсуждают вопросы смертности, низкой для такого тяжелого заболевания, уделяют внимание методам и достоверности диагностики, использованию соматостатина, предоперативной локализации фистул, оценивают целесообразность их опорожнения путем наложения стом.

Литература:

Но HS, Frey CF. Gastrointestinal and Pancreatic Complications Associated With Severe Pancreatitis. Arch Surg 1995;130:817-23.

РЕЗЕКЦИЯ ПИЩЕВОДА И ИНТЕРПОЗИЦИЯ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПРИ КОНЕЧНОЙ СТАДИИ АХАЛАЗИИ

LA. Bouvy

Встречаемость ахалазии пищевода в США составляет 1 на 100 000 человек. Возникающее по непонятным причинам повышение напряжения нижнего сфинктера пищевода приводит к затруднению глотания. Состояние больного ухудшается по мере того, как возрастает давление в пищеводе: исчезает перистальтическая волна и пищевод становится все более расширенным и изогнутым. Для облегчения прохождения пищи можно сильно дилатировать или хирургически рассечь сфинктер (миотомия по Heller), это позволяет добиться успеха соответственно в 70 и 95% случаев. Миотомия успешна главным образом в начальной стадии, неудачной она может быть в следующих случаях: если выполнена в недостаточной степени, если имеется стриктура из-за рефлюкса или одновременно производится фундопликация. Т. DeMeester и соавт. провели ретроспективный анализ результатов резекции и ко лонинтерпозиции у 19 из 65 больных с ахалазией, прооперированных в период с 1975 по 1994 г. Дилатация проводилась ранее 8 из этих пациентов 3 раза и более, 4 дважды, 18 больным была выполнена миотомия от 1 до 3 раз, 10 другая операция, 7 - антирефлюкс, процедура 1 раз или более, 1 - ваготомия в сочетании с антрэктомией, 2 - частичная эзофагусрезекция с еюнуминтерпозицией.
   Таким образом, все случаи были очень сложными. К сожалению, авторы не сообщают, чем они руководствовались, отбирая этих 19 больных из 65 В ходе операции пищевод через разрез с правой стороны грудной клетки был высвобожден по всей длине, после чего грудная клетка была закрыта. Шейный отдел пищевода был высвобожден на шее слева перед т. sternocleidomastoideus. Левая часть colon была подготовлена к транспозиции и соедиинена анастомозом высоко с задней частью желудка (у 15 больных) или, после проксимальной резекции желудка, с антрумом (у 4 больных). При пересечении п. vagu
s выполняли также пилоропластику. Длительность госпитализации составила в среднем 16 дней, никто из больных не умер. Отмечено 4 случая осложнений: послеоперационное кровотечение (1), хилоторакс (1), пневмония (1) и гепатит после переливания крови (1). Для последующего контроля были доступны 15 пациентов. У 12 жалобы на нарушение глотания полностью исчезли или значительно уменьшились, 2 предпочитали, несмотря ни на что, жидкую и протертую пищу, 1 больной не отмечал улучшения. У 10 больных появилась регургитация. У 11 пациентов отмечена прибавка массы тела. 13 больных снова ели обычно 3 раза в день, 7 больных могли спокойно есть мясо, 5 больных так или иначе ограничивали свой рацион. Таким образом, у 14 больных отмечено явное улучшение, 12 согласились бы на операцию снова.
   Показаниями к резекции и интерпозиции авторы считают мегаэзофагус (независимо от того, предпринимались или нет попытки лечения другим способом), дисфагия сохранилась, несмотря на лечение различными методами и осложненный гастроэзофагальный
рефлюкс. Выполнение интерпозиции с трубчатым желудком проще, и в этом случае необходим только один анастомоз, однако авторы считают серьезным недостатком высокую частоту развития желудочного рефлюкса при выполнении резекции пищевода по доброкачественным причинам, учитывая большую ожидаемую продолжительность жизни, предпочтение отдают колонинтерпозиции. Улучшению состояния пациента может также способствовать сохранение п. vagus при эзофагэктомии, как это было сделано у двух последних больных.

Литература:

Peters JH, Kauer WKH, Crookes PF, Ireland AP, Bremner CG, DeMeester TR. Esophageal Resection With Colon Interposition for End-Stage Achalasia. Arch Surg 1995;130:632-7.

ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА ПРАВАСТАТИНОМ ПРЕПАРАТОМ, ПОНИЖАЮЩИМ СОДЕРЖАНИЕ ХОЛЕСТЕРИНА

E. Bosch

Высокий уровень в сыворотке крови холестерина является важным фактором, способствующим возникновению ишемической болезни сердца. Результаты нескольских исследований по изучению лекарственных препаратов, понижающих содержание холестерина, показали, что снижение его уровня у мужчин среднего возраста уменьшает частоту возникновения инфаркта миокарда. Несколько лет назад в клиническую практику был внедрен новый класс гиполипидемических препаратов - ингибиторы 3-гидроксиметил-глютарил-коэнзим А редуктазы. Эти средства подавляют эндогенный синтез холестерина и понижают уровни холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). У выживших после перенесенного инфаркта миокарда людей, имевших концентрации общего холестерина более 5,5 ммоль/л и получавших лечение одним из ингибиторов редуктазы - симвастатином (зокор), отмечалось клинически достоверное снижение частоты возникновения коронарных нарушений и показателей смертности от всех причин. Эти данные будут, вероятно, экстраполированы на вторичную профилактику всех форм ишемической болезни сердца. Важным вопросом является возможность и способ экстраполировать эти новые данные на первичную профилактику ишемической болезни сердца. Для выяснения эффективности правастатина (pravasin) - ингибитора редуктазы - снижать суммарный показатель частоты возникновения инфаркта миокарда с нелетальным исходом и смертельных случаев от ишемической болезни сердца у мужчин с гиперхолестеринемией, не перенесших инфаркта миокарда. J. Shepherd и соавт. провели исследование с помощью двойного слепого метода. В общей сложности 6595 мужчинам в возрасте от 45 до 64 лет, поступившим из организованных в клиниках первичных медико-санитарных служб, производивших отбор больных ишемической болезнью сердца, произвольно назначали правастатин (40 мг каждый вечер) или плацебо. Отбор больных для исследования начали в феврале 1989 г., а закончили в сентябре 1991 г. Последние посещения были сделаны в мае 1995 г., к этому времени средняя продолжительность наблюдения за одним больным составила 4,9 года. Исходные характеристики групп больных, получавших правастатин и плацебо, были хорошо подобраны.
   Среднее содержание холестерина в плазме крови у обследуемых в целом составляло 7,0±0,6 ммоль/л, а уровни холестерина ЛПНП и ЛПВП - соответственно 5,0±0,5 и 1,14±0,26 ммоль/л. На основании опросников были получены данные о наличии стенокардии у 5% мужчин, тогда как у 8% отмечались на ЭКГ изменения зубца st-t.
   Частота распространенности сахарного диабета равнялась 1%, а гипертонии - 16%. 44% мужчин в момент проведения исследования курили. С помощью анализа историй болезни, электрокардиограмм и национального регистра смертельных случаев выявлялись клинические конечные точки. При анализе данных фактически получаемого лечения оказалось, что правастатин уменьшал содержание в плазме крови холестерина на 20%, холестерина ЛПНП на 26% и повышал концентрации холестерина ЛПВП на 5%. Уровни триглицеридов снизились на 12%.
   Правастатин вызывал значительное уменьшение степени риска суммированной первичной конечной точки возникновения документированного инфаркта миокарда с нелетальным исходом и смерти от ишемической болезни сердца. В группе больных, получавших плацебо, произошло 248 зарегистрированных случаев ишемической болезни сердца, определяемых как нелетальный инфаркт миокарда или смерть от ишемической болезни сердца, а в группе принимавших правастатин - 174 случая (относительное снижение степени риска на фоне правастатина - 31%). Снижение степени риска развития нелетального инфаркта миокарда и наступления смерти от всех сердечно-сосудистых заболеваний было аналогичным и соответственно составило 31 и 32%. Не отмечалось превышения и числа смертельных случаев от несердечно-сосудистых заболеваний в группе получавших правастатин. В данной группе наблюдаемое снижение степени риска наступления смерти от любой причины составило 22%. Положительное воздействие лечения было удивительно одинаковым по ряду конечных точек ишемической болезни. В противоположность результатам исследований по применению других понижающих содержание холестерина препаратов, таких как смолы, фибраты или другие ингибиторы редуктазы, кривые зависимости "длительность до начала события" при применении правастатина начали отклоняться от стандарта в течение 6 мес после начала лечения и продолжали отклоняться с такой же скоростью на протяжении всего исследования. При разделении больных на две группы по содержанию у них холестерина было выявлено, что степень риска развития сердечно-сосудистых заболеваний связана с повышенным содержанием холестерина ЛПНП и триглицеридов и сниженным уровнем холестерина ЛПВП. Уровень холестерина в плазме крови не является значимым фактором по сравнению с соотношением содержания общего холестерина и холестерина ЛПВП. На относительное снижение степени риска, приписываемое лечению правастатином не влияют ни возраст, ни курение. Терапия правастатином хорошо переносилась и не было необходимости ее отмены во время исследования в большей степени, чем при назначении плацебо.
   Нет данных о том, что правастатин оказывал неблагоприятное действие на функцию печери или вызывал миопатию. Исходя из данных своего исследовани, авторы подсчитали, что лечение правастатином в течение 5 лет 1000 мужчин среднего возраста с гиперхолестеринемией и с отсутствием данных о перенесенном ими в прошлом инфаркте миокарда позволит сделать на 14 коронароангиограмм и на 8 процедур реваскуляризации меньше; Число случаев нелетального инфаркта миокарда уменьшится по сравнению с ожидаемыми при отсутствии лечения на 20; смертельные случаи от сердечно-сосудистых заболеваний - на 7 и на 2 - смертельные случаи от других причин.

Литература:

Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, et al, for the West of Scotland Coronary Prevention Study Grop.Prevention of Coronary Heart Disease with Pravastatin in Men with Hypercholesterolemia. N Engi JMed 1995:333:1307-8.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak