Л. Грачева
L. Gracheva
Обычная
простуда и инфекции верхних
дыхательных путей поражают
миллионы людей и являются
основной (по частоте) причиной
использования антибиотиков.
Обычно предполагается
вирусная природа заболевания,
но при исследовании
непосредственная причина (т. е.
вирус-возбудитель) остается
нераспознанной в 30 70% случаев.
Лишь в небольшом проценте
случаев заболевание
осложняется синуситом, что
требует антибактериальной
терапии. Ни в одном из
исследований не
продемонстрировано никакой
пользы от лечения
антибиотиками неосложненной
инфекции верхних дыхательных
путей, но, несмотря на это, они
часто назначаются. В
предыдущих исследованиях было
показано, что у значительного
числа взрослых пациентов с
инфекциями верхних
дыхательных путей из
назофарингеального секрета
удается выделить такие
бактерии, как Haemophilus influenzae,
Moraxella catarrhalis и Streptococcus pneumoniae.
Чтобы оценить роль этих
микроорганизмов в патогенезе
инфекции верхних дыхательных
путей с целью выработки
рациональных рекомендаций по
использованию антибиотиков в
общей практике, необходимы
клинические исследования с
применением антибиотиков и
детальными
бактериологическими
анализами. Авторы провели
сравнительное изучение
эффективности препарата
ко-амоксиклав
(амоксициллин/клавуланат) и
плацебо у пациентов с обычной
простудой без клинических
признаков синусита или других
показаний к применению
антибиотиков.
314 пациентов получали
5-дневный курс ко-амоксиклава
по 375 мг 3 раза в день или
плацебо. Оценивались
клинические симптомы и
результаты посевов
назофарингеальных аспиратов,
полученных от 300 пациентов , из
которых у 72 посевы были
отрицательными, у 167 высевались
только не связанные с
респираторной инфекцией
микроорганизмы и у 61 были
выделены H. influenzae, M. catarrhalis или S.
pneumoniae. На 5-й день исследования
у культуроположительных
пациентов, получавших
антибиотики, распределение
исходов заболевания было
достоверно лучшим по сравнению
с принимавшими плацебо:
выздоровление наступило у 27%
против 4%, персистенция
симптомов наблюдалась у 70%
против 60 % и ухудшение у 3%
против 36% (р = 0,001). Пациенты
основной группы оценивали свои
симптомы значительно ниже, чем
получавшие плацебо (р = 0,008).
Среди пациентов с
отрицательными посевами не
выявлено достоверных различий
в распределении исходов между
основной группой и
плацебо-контролем (р = 0,392).
Авторы считают, что
большинству пациентов с
инфекциями верхних
дыхательных путей
антибактериальная терапия не
приносит пользы, в то время как
побочные явления наблюдаются
достаточно часто. Однако у
больных, назофарингеальный
секрет которых содержит H.
influenzae, M. catarrhalis или S. pneumoniae,
применение антибиотиков
клинически оправдано.
Литература:
Kaiser L, Lew D, Hirschel B, et al.Effects of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in nasopharyngeal secretions. Lancet 1996;347:1507-10.
СПИД В 1996 г.: ДОСТИЖЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ
Е. Нурмухаметова
E. Nurmuckhametova
Автор статьи
отмечает достигнутый
благодаря последним
исследованиям значительный
прогресс в понимании
патогенетических механизмов
СПИДа, в области терапии и
вакцинации, а также касается
некоторых нерешенных аспектов
проблемы.
Ранее были
продемонстрированы репликация
вируса иммунодефицита в
лимфоидных тканях и
возможность ее выявления в
сыворотке с помощью
полимеразной цепной реакции
(ПЦР) даже в период латентного
течения инфекции.Результаты
исследований, посвященных
изучению динамики вирусной
репликации, позволяют
утверждать, что уровень
виремии в период от 6 до 12 мес с
момента инфицирования
является прогностическим
фактором в отношении
прогрессирования заболевания.
Этот факт имеет
непосредственное практическое
значение, так как может
определять терапевтическую
тактику в отношении
конкретного пациента.
За последний год достигнуты
существенные успехи в лечении
СПИДа. Была продемонстрирована
более высокая эффективность
комбинированного
использования аналогов
нуклеозидов по сравнению с
изолированным применением
зидовудина у пациентов без
каких-либо клинических
проявлений на ранних этапах
заболевания. Кроме того,
получены данные о необычайной
способности ингибиторов
протеаз блокировать вирусную
репликацию. Использование
препаратов этого нового класса
в сочетании с первым
поколением ингибиторов
обратной транскриптазы
открывает широкие возможности
контролирования СПИДа, прежде
недоступные врачам и
пациентам. Более того, при
помощи названных препаратов
можно влиять на течение
первичной ВИЧ-инфекции с целью
предотвращения ее хронизации.
Были выявлены некоторые
эндогенные факторы,
участвующие в патогенезе
заболевания. На индукцию и
супрессию вируса оказывает
воздействие большая группа
эндогенных цитокинов.
Например, RANTES, MIP-1a и MIP-1b
подавляют штаммы ВИЧ, тропные к
макрофагам. В свете этих данных
представляется возможным
экзогенное введение цитокинов
или их синтетических аналогов
для предотвращения внедрения и
экспрессии ВИЧ. Представляют
интерес также результаты
исследования, согласно которым
в ответ на введение
интерлейкина-2
ВИЧ-инфицированным пациентам у
них отмечалось выраженное и
продолжительное повышение
содержания Т-лимфоцитов CD4+.
Автор отмечает, что,
несмотря на перечисленные выше
впечатляющие успехи, ряд
вопросов остается нерешенным.
Прежде всего, эпидемию СПИДа до
настоящего времени так и не
удалось взять под контроль,
если не считать весьма хрупкой
"стабилизации",
наметившейся в США и некоторых
развитых странах. Остаются не
до конца ясными также
некоторые звенья патогенеза
заболевания, например
механизмы разрушения
Т-хелперов in vivo. Разработка
вакцины по-прежнему
представляет актуальную
проблему, так же как и
определение оптимальных доз и
сочетаний препаратов для
лечения СПИДа. Неизвестно,
насколько оправданно раннее
терапевтическое вмешательство
при отсутствии симптомов у
инфицированных, так как
терапия чревата токсическими
воздействиями на организм и
возникновением резистентности
вируса к препаратам.
В заключение автор
подчеркивает, что дальнейший
прогресс в борьбе со СПИДом
неразрывно связан с
необходимостью широкой
общественной поддержки и
достаточного финансирования
биомедицинских исследований в
этом направлении.
Литература:
Fauci AS. AIDS in 1996: Much accomplished, much to dо. JAMA 1996;276:155Р6.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА ЗИМОЙ 1996 - 1997 гг.
В. Иванов
V. Ivanov
Комитет США
по прививкам выпустил
рекомендации по профилактике
гриппа зимой 1996 1997 гг.
Принципиальные изменения
касаются расширения
временнЧго интервала
оптимального времени
вакцинации лиц из групп
высокого риска. Для стимуляции
адекватного иммунного ответа у
ранее не привитых детей до 9 лет
может понадобиться двукратная
вакцинация с интервалом 1 мес.
Взрослым и детям старшего
возраста вакцину вводят в
дельтовидную мышцу, а грудным
детям в переднелатеральную
группу мышц бедра.
Определены следующие
группы риска, на которые должны
быть нацелены прививочные
программы.
- Пациенты в возрасте 65 лет и старше
- Контингент специальных учреждений, где постоянно находятся больные с хроническими заболеваниями
- Взрослые и дети с хроническими заболеваниями легких или сердечно-сосудистой системы, включая детей, больных астмой
- Взрослые и дети, нуждавшиеся в предыдущем году в госпитализации по поводу хронических нарушений обмена (включая диабет), почечной патологии, гемоглобинопатий или иммунодефицита
- Дети и подростки (от 6 мес до 18 лет), длительно получающие аспирин и поэтому входящие в группу риска по возникновению синдрома Рейе после гриппа
Люди, часто
контактирующие с пациентами из
групп риска, в том числе врачи,
медицинские сестры и другой
персонал больниц, амбулаторных
учреждений, домов престарелых
и т. д., а также члены семей
(включая детей) пациентов из
групп риска, тоже должны быть
вакцинированы.
Любой человек, желающий
уменьшить риск заболевания
гриппом, должен быть привит.
Имеются данные о том, что грипп
увеличивает риск серьезных
осложнений беременности у
женщин в III триместре.
Противогриппозная вакцина
считается безопасной для
беременных женщин (однако
специальных исследований ее
безопасности у беременных не
проводилось). Поэтому
вакцинация рекомендуется всем
женщинам, у которых III триместр
беременности приходится на
время сезонной эпидемии
гриппа. Пациенты из групп
риска, намеревающиеся посетить
тропики в любом сезоне или
южное полушарие в период с
апреля по сентябрь, также
должны быть вакцинированы.
Инактивированная
противогриппозная вакцина не
должна вводиться пациентам,
страдающим аллергией к яйцам
или другим компонентам
вакцины. Пациенты из групп
высокого риска по развитию
осложнений гриппа, имеющие
аллергию к компонентам
вакцины, могут быть привиты
после проведения
десенсибилизации. Взрослые с
острыми лихорадочными
заболеваниями обычно не
вакцинируются до
выздоровления, однако легкие
заболевания, не
сопровождающиеся лихорадкой,
не должны служить
противопоказанием к прививкам,
особенно это касается детей с
легким ОРЗ или аллергическим
ринитом.
Оптимальным временем для
массовых прививочных кампаний
является начало ТгриппозногоУ
сезона: с начала октября и до
середины ноября. Пациентам из
групп риска, посещающим врачей,
вакцинацию следует предлагать
начиная с сентября. В США
эпидемии гриппа обычно не
начинаются раньше декабря.
Поэтому прививки не следует
проводить слишком рано, так как
уровень антител может начать
снижаться через несколько
месяцев после прививки.
Для химиопрофилактики
применяют химически сходные
препараты амантадин и
ремантадин. Оба лекарства
эффективны только при гриппе
типа А. При их постоянном
профилактическом назначении
здоровым взрослым и детям в
эпидемический период
эффективность обоих
препаратов составляет 70 70%.
Амантадин и ремантадин
сокращают длительность и
тяжесть течения гриппа типа А у
взрослых при назначении в
первые 48 ч заболевания.
Полностью рекомендации
опубликованы в Morbidity and Mortality
Weekly Report (MMWR) 1996: 45 (RR-5):1-24.
Литература:
Am Fam Phys 1996;54(2):767-74.
УРОВЕНЬ ВИРЕМИИ У ВИЧДИНФИЦИРОВАННЫХ ДЕТЕЙ ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ ПРОТИВ ГРИППА
В. Иванов
V. Ivanov
Активация
Т-клеток у ВИЧ-инфицированных
больных определяет, остается
ли вирус латентным или
устанавливает продуктивный
цикл. Высказывалось
предположение, что иммунная
стимуляция, вызванная
интеркуррентными
инфекционными заболеваниями,
может активировать Т-клетки.
Это может увеличить репликацию
ВИЧ и ускорить течение
заболевания. У взрослых
ВИЧ-инфицированных больных
после проведения прививок было
выявлено нарастание виремии. В
настоящее время
ВИЧ-инфицированным детям
рекомендуются все обычные
детские прививки, кроме живой
пероральной вакцины против
полиомиелита. При определении
уровня виремии у 16
ВИЧ-инфицированных детей до и
после иммунизации против
гриппа у 5 из них выявлено
значительное нарастание
виремии. Увеличение титра
вируса наблюдалось в течение
короткого времени и уровень
виремии у 4 детей возвратился к
исходному в течение 6 8 нед. У
этих 5 детей не наблюдалось
каких-либо других
клинико-иммунологических
изменений. Таким образом,
показана возможность
нарастания виремии у детей с
ВИЧ-инфекцией после вакцинации
против гриппа. Однако удельный
вес детей с такой реакцией был
меньше, чем в аналогичных
исследованиях у взрослых
больных. Необходимо дальнейшее
изучение этой проблемы для
определения долговременного
влияния вакцинаций на
активацию Т-клеток и
репликацию ВИЧ.
Этот феномен заставил
многих врачей пересмотреть
рекомендации по рутинной
иммунизации
ВИЧ-инфицированных взрослых в
связи с возможной активацией
болезни и ускорением ее
прогрессирования. Современные
рекомендации призывают к
осторожности при проведении
обычных вакцинаций
ВИЧ-инфицированных пациентов,
изменяется мнение
относительно ценности
ежегодных прививок от гриппа.
Прививки против гепатита В
больным этой группы считаются
целесообразными только в
случае высокого риска
заражения.
Литература:
1. Ramilo O, et al. T-cell activation and human
immunodeficiency virus replication after immunisation of
infected children. Pediatr Infect Dis J 1996;15:197-203.
2. Sadovsky R. HIV Burden in infected children after
influenza immunization. Am Fam Phys 1996;54:702.