Могут ли врачи общего профиля применять антидепрессанты?

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №6 от 29.03.2006 стр. 444
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Бобров А.Е. Могут ли врачи общего профиля применять антидепрессанты? // РМЖ. 2006. №6. С. 444

Необходимость широкого применения психиатрических и медико–психологических подходов в общей медицинской практике сегодня ни у кого не вызывает сомнения. Причины этого связаны с фундаментальными изменениями, которые происходят в медицине. Мы являемся свидетелями того, как деятельность врача выходит за пределы традиционных профессиональных задач, определявшихся сохранением жизни больного и его трудоспособности. Все более актуальной становится проблема качества жизни пациентов. Однако эта проблема может решаться только при условии усиления интеграции медицинских знаний. Важнейшую роль в этом призвана сыграть психиатрия, которая выступает в качестве связующего звена между биологическими и психосоциальными подходами.

Многочисленные работы свидетельствуют о значительной распространенности и недостаточном выявлении психических расстройств у соматических больных [Roy–Byrne, 2002; Toft et al., 2005]. Наиболее частыми психическими нарушениями в общей медицинской сети являются тревожные и депрессивные расстройства. Частота депрессий в общей популяции составляет около 8%, а тревожных расстройств – 6%. В контингентах же соматических больных эти показатели выше в 2–3 раза и достигают 20–30% для депрессий и 12–15% для тревожных расстройств [Fink et al., 2005]. Указанные группы расстройств нередко сочетаются друг с другом (до 45% тревожных расстройств сочетается с депрессиями) [Sartorius et al., 1996]. При этом в целом от 20 до 60% больных соматических лечебных учреждений нуждаются в психиатрической помощи [В.С. Ястребов, 1991; А.Е. Бобров, 1996].
Понятно, что психические расстройства оказывают существенное негативное влияние на общее состояние соматических больных, их комплаентность и удовлетворенность оказываемой медицинской помощью. Немаловажным является и экономический фактор. Обращаемость за медицинской помощью и стоимость лечения больных с депрессиями и тревожными расстройствами в общей медицинской сети примерно в 2–3 раза выше, чем у других категорий населения [Bernal et al., 2000; Hansen et al., 2002]. В связи с этим существенно возрастает значение раннего выявления и надлежащего лечения психических расстройств именно врачами общего профиля, особенно работающими в условиях первичной помощи.
Указанная проблема известна давно. Еще в начале 80–ых годов прошлого века Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) призвала к всемерному развитию внебольничной психиатрической службы, расширению сети психиатрических отделений на базе соматических лечебных учреждений и подготовке специалистов в области психосоматической медицины. Особое внимание при этом должно уделяться депрессии, которая часто сопутствует соматическим заболеваниям. В настоящее время точка зрения ВОЗ состоит в том, что депрессия может быть достоверно диагностирована в условиях первичной практики. Антидепрессанты и краткие структурированные формы психотерапии эффективны у 60–80% больных, причем указанные методы лечения могут проводиться в условиях первичной помощи [WHO, 2006].
Однако на этом пути стоит целый ряд труднопреодолимых препятствий. Важнейшим из них является острый дефицит кадров врачей–психиатров, в особенности специалистов, имеющих опыт работы в условиях поликлиник и соматических стационаров. Из работающих в нашей стране 16,5 тыс. психиатров и 2 тыс. психотерапевтов в первичной медицинской помощи занято только 3,3 тыс. человек [И.Я. Гурович, 2005]. При этом подавляющее большинство указанных специалистов работает в психоневрологических диспансерах и только незначительная часть – в поликлиниках и больницах общего профиля. Из 25 поликлиник и диагностических центров Москвы, которые посетил автор в 2005–2006 годах, психиатр или психотерапевт на регулярной основе консультировал только в четырех. Ситуация в регионах еще менее оптимистична.
Другим препятствием является так называемая стигматизация, т.е. негативное отношение пациентов к лечению у психиатра в силу распространенных в общественном сознании предубеждений, связанных с психическими расстройствами. Необоснованные опасения перед «постановкой на учет» и ограничениями в правах побуждает большую часть больных соматических стационаров отказываться от консультации у психиатра. В связи с опасением не получить адекватную терапию многие больные, лечившиеся ранее у психиатра, скрывают этот факт при госпитализации в лечебные учреждения. Кроме того, целый ряд пациентов и их родственников воспринимают психиатрические диагнозы, как «ненастоящие» и не связанные с их состоянием, а в ряде случаев – как завуалированную попытку врачей отказать в проведении «необходимого» лечения.
Наконец, серьезные барьеры для оказания полноценной психолого–психиатрической помощи больным общей медицинской практики создает и сложившаяся система управления здравоохранением, ориентированная на воспроизведении традиционных форм лечебно–профилактической деятельности и оценки квалификации специалистов. В международном исследовании [Simon et al., 2004], посвященном особенностям лечения депрессивных состояний в первичном звене медицинской помощи, в сравнительном аспекте оценивались соответствующие показатели в 6 странах (Испании, Израиле, Австралии, Бразилии, США и России). Оказалось, что лечение депрессии в различных центрах, где проходило данное исследование, проводилось с неодинаковой частотой. Так, наиболее часто (41%) оно осуществлялось в Сиэтле (США), а реже всего (4%) в С.–Петербурге (Россия). Более того, количество контактов, которые были зарегистрированы у этих больных со специалистами по психическому здоровью, в нашей стране также было наименьшим (4%). А наиболее часто такие больные попадали в поле зрения психиатров или психотерапевтов в Мельбурне (Австралия) – 31%.
Другими словами, в первичном звене отечественного здравоохранения имеется колоссальная потребность в психиатрической помощи, которая, несмотря на ее осознание медицинской общественностью и организаторами здравоохранения, фактически остается без ответа на протяжении, как минимум, 25 лет. Более того, предстоящие изменения в организации медицинской службы будут усиливать несоответствие между потребностью в психиатрической помощи и возможностями ее оказания. Это обусловлено сопротивлением страховых компаний тому, чтобы врачи первичного звена медицинской помощи направляли больных с неглубокими психическими расстройствами к психиатрам, поскольку данное обстоятельство может повышать затраты на лечение обширных контингентов соматических больных [Wells et al., 1990].
За рубежом решение данной проблемы идет, с одной стороны, по пути развития психосоматического или лиазонного1 направления в психиатрии, а с другой стороны – на основе обучения врачей общей практики основам психолого–психиатрических знаний и умений [Fritzsche et al., 2002]. Важным этапом этой работы явилась разработка классификации психических расстройств, предназначенной специально для врачей общей практики (версия МКБ–10 для первичной медицинской помощи) [ВОЗ, 1996]. Осуществляется также ряд интересных программ по оценке возможности обучения врачей общей практики основам диагностики психических расстройств, применению психотропных препаратов и проведению отдельных психотерапевтических вмешательств. В частности, было показано, что надлежащее обучение врачей общемедицинских специальностей основам психиатрии может способствовать значительному улучшению диагностики (на 78%) и лечения (на 70%) психических расстройств в общей медицинской практике [Kroenke et al., 2000]. Овладение же такими методами ограниченного психологического вмешательства, как техника мотивирующего интервью, позволяет существенно повысить комплаентность больных, например, при сахарном диабете [Channon et al., 2003] и ожирении [Hill et al., 2002].
Одна из интересных и успешных попыток организации целенаправленной работы по оказанию психолого–психиатрической помощи в первичном звене здравоохранения предпринята в Германии [Fritzsche et al., 2002]. Эта программа, получившая название психосоциальной первичной помощи, реализуется врачами общего профиля при условии прохождения ими интенсивного 80–часового курса подготовки. Психосоциальная первичная помощь нацелена на раннее выявление больных, имеющих симптомы психических расстройств или психологические затруднения. Особое внимание в этом отношении уделяется пациентам с сочетанными соматическими заболеваниями. Второй задачей указанной программы является проведение психотерапевтической помощи, которое обычно имеет очень ограниченный характер и исчерпывается медико–психологическим консультированием и техниками релаксации (например, аутогенная тренировка). Третья задача заключается в отборе тех пациентов, которым необходимо оказание специализированной психиатрической помощи. Эти больные, наряду с лечением имеющихся у них соматических заболеваний, дополнительно направляются к психиатру или психотерапевту2.
Попытки обучения врачей общей практики основам психосоциальной помощи начали осуществляться и в нашей стране. Одним из таких примеров является работа семинара по психиатрическим аспектам эндокринных заболеваний [Е.Н. Мошняга, Е.Г. Старостина, 2005]. Интересно, что, как показало специальное исследование врачей, обратившихся для обучения на указанном семинаре, эти специалисты в сравнении с контрольной группой эндокринологов отличались более гармоничным психологическим складом. Овладение же основами психолого–психиатрического подхода являлось для многих из них важным средством расширения арсенала своих терапевтических возможностей и предупреждения профессионального «выгорания». В этом отношении их мотивация существенно отличается от факторов, побуждающих к овладению специальностью будущих психиатров (обретение профессиональной идентичности, понимание природы психических расстройств, овладение психолого–психиатрической методологией).
Этот момент является принципиально важным, поскольку обусловливает необходимость разработки для врачей общей практики специальных обучающих программ, которые не могут копировать в сокращенном виде программы профессиональной специализации по психиатрии, реализуемые в клинической ординатуре или интернатуре.
Центральным компонентом обучения врачей общего профиля должно быть:
1. Овладение практическими методам распознавания наиболее часто встречающихся психопатологических состояний (депрессии, патологической тревоги).
2. Изучение основных принципов и режимов психофармакотерапии, в первую очередь при лечении антидепрессантами и противотревожными средствами.
3. Формирование навыков адекватной коммуникации с больными указанных групп [Jenkins, Fallowfield, 2002; Bull et al., 2002].
Как показывает международный опыт, внедрение психиатрических подходов в практику врачей общего профиля тесно сопряжено с увеличением применения психофармакологических средств, среди которых особое место занимают антидепрессанты нового поколения. Особый интерес к указанной группе препаратов продиктован тем, что они оказались эффективным средством лечения не только депрессивных состояний, но и тревожных расстройств. Поэтому обучение врачей общей практики их применению открывает возможности для оказания помощи большим контингентам пациентов при сравнительно невысоких затратах. Вопрос о возможности назначения этих препаратов врачами, не являющимися психиатрами, в условиях первичной медицинской службы как в нашей стране, так и за рубежом долгое время оценивался скептически.
В ряде исследований, выполненных в недавнем прошлом, было показано, что больные первичной медицинской помощи, которые нуждались в проведении терапии антидепрессантами, реально получали адекватную терапию этими препаратами лишь в 11–18% случаев [Katon et al., 1992; Wells et al., 1994]. Согласно данным Penn et al. [1997] интернисты во многих случаях могут правильно рекомендовать проведение психофармакотерапии, однако в большинстве случаев они ошибаются в выборе соответствующих препаратов.
В основе большого количества ошибок, допускаемых врачами общего профиля, лежит их неготовность к адекватному межличностному взаимодействию с пациентами, клиническое состояние которых определяется нарушениями поведения и психосоциального функционирования. В связи с этим врачи обычно придают чрезмерное значение соматическим симптомам и признакам вегетативных дисфункций, имеющимся у пациентов. При этом они не уделяют должного внимания общему психофизиологическому состоянию больного, его поведению и характеру эмоционального реагирования, а также недооценивают значимость стрессовых событий и особенностей микросоциального окружения.
Среди других причин неготовности врачей общего профиля к лечению наиболее часто встречающихся психических расстройств нередко ссылаются на необходимость знания классификации психических расстройств, умения правильно их квалифицировать и дифференцировать. А для этого необходимы соответствующий опыт и навыки сбора анамнеза, а также активного выявления соответствующих симптомов. Сказанное особенно важно при оценке эффективности действия психофармакологических препаратов, в частности, для дифференциации негативного плацебо–эффекта от побочных действий препаратов. Кроме того, врачи общей практики не готовы к проведению активных психокоррекционных и психопрофилактических мероприятий [Bull et al., 2002]. Зачастую у них отсутствует понимание сложной природы психических расстройств, их динамики и природы коморбидности. Следствием этого является механистическое (или наоборот, мифологизированное) понимание этиопатогенеза психических расстройств и механизмов терапевтического эффекта [Anderson et al. 2001].
Тем не менее эту ситуацию можно изменить. За последние годы в странах с развитой системой первичной медицинской помощи наблюдается целый ряд позитивных сдвигов. Так, по данным Stafford et al. [2000], в США на протяжении 1995–96 годов врачи общей практики квалифицировали депрессию в 39,1 млн. случаях, т.е в 7,8% всех обращений к ним за медицинской помощью. При этом назначение антидепрессантов производилось в 41,8%.
Применение антидепрессантов в первичной медицинской сети становится общемировой тенденцией. Существенно возросло применение антидепрессантов в Нидерландах [Meijer et al., 2004] и странах Скандинавии [Furst, Kocmur, 2003]. Особенно заметно увеличение частоты применения антидепрессантов у детей. В Великобритании на протяжении 1992–2001 гг. врачи общей практики стали применять антидепрессанты у детей в 1,7 раз чаще, причем применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) возросло за этот период с 0,5 до 4,6 на 1000.
Причины указанных изменений прежде всего связаны с улучшением информированности врачей первичной медицинской помощи о проблемах психического здоровья. Не случайно, что количество обращений к врачам первичной медицинской помощи по поводу депрессий растет [Pincus et al., 1998]. Очевидно, что немаловажную роль в этом играет внедрение специальных обучающих программ. Краткосрочное повышение квалификации по вопросам лечения депрессий позволяет значимо улучшить качество антидепрессивной терапии, которую осуществляют врачи первичной медицинской помощи [Mayou, 2005; Worrall et al., 1999].
Вторым обстоятельством, которое способствует более широкому применению антидепрессантов в общей медицинской сети, явилось введение в обиход антидепрессантов новых поколений, и в первую очередь СИОЗС. К указанной группе препаратов относят 5 основных средств – флуоксетин, флувоксамин, сертралин, паркосетин и циталопрам. Указанные препараты оказали революционизирующее воздействие на лечение психических расстройств в общей медицинской практике прежде всего потому, что их применение более удобно для больного и сопряжено с меньшим риском побочных эффектов и осложнений. Это подтверждается тем, что, при назначении СИОЗС в условиях первичной медицинской помощи врачи выбирают более правильные режимы терапии, чем при применении трициклических антидепрессантов [Fairman et al., 1998; Meijer et al., 2004].
Действительно, во многих случаях назначения СИОЗС режим терапии основан на однократном или двукратном приеме стандартной суточной дозы препарата в 1 или 2 таблетки, тогда как при применении традиционных трициклических антидепрессантов (амитриптилин, мелипрамин) дозу приходится варьировать в достаточно широких пределах (обычно от 75 до 200 мг в сутки). К тому же при применении трицикликов следует учитывать наличие терапевтического «окна» эффективных дозировок, соотношение между различными компонентами психофармакологического действия и побочных эффектов, а также его изменение в зависимости от длительности терапии.
Вторым преимуществом СИОЗС является слабая выраженность побочных эффектов. Если при применении трицикликов с постоянством отмечаются адренолитический эффект (головокружение и ортостатическая гипотония), холинолитический эффект (сухость слизистых, нечеткость зрения, задержка мочи, запоры, нарушения памяти), а также седация и увеличение веса тела, то при назначении антидепрессантов второго поколения указанных побочных эффектов практически не наблюдается.
Вместе с тем следует иметь в виду, что и СИОЗС не лишены побочных эффектов. Их учет весьма желателен при индивидуальном подборе препарата. К наиболее частым из побочных эффектов относятся – диспепсия и нарушения в сексуальной сфере. Диспептические явления (тошнота, рвота, усиление перистальтики, диарея), отмечаются у 30–50% больных и, как правило, редуцируются на протяжении 2–4 недель терапии. К нежелательным эффектам терапии, которые следует иметь в виду при применении СИОЗС, относятся также усиление тревоги в начальном периоде терапии и возникновение синдрома отмены при прекращении их приема.
Говоря об отдельных представителях класса СИОЗС, следует особо выделить флувоксамин (Феварин), который отличается от своих аналогов тем, что не влияет на сексуальную сферу, кроме того, у этого препарата не отмечается синдрома отмены. Надо также указать, что вследствие наличия в спектре действия Феварина мощного противотревожного компонента, его предпочтительно применять при тревожных и тревожно–депрессивных состояниях. Этот препарат хорошо переносится, что позволяет его использовать при лечении больных пожилого и старческого возраста. В литературе имеются также данные, свидетельствующие о положительном опыте применения флувоксамина у детей с 8 лет и подростков [Gotheld et al., 2005].
Антидепрессанты группы СИОЗС, в первую очередь, флуоксетин, сертралин и отчасти пароксетин обладают выраженным стимулирующим эффектом, поэтому при их применении, особенно в начальном периоде терапии, возможно усиление тревоги. При превышении дозировок СИОЗС более чем в 2 раза по сравнению со стандартными следует иметь ввиду возможность передозировки и возникновения связанных с этим побочных эффектов. Особое внимание в указанном отношении следует уделять циталопраму, который при передозировках может обладать кардиотоксическим эффектом. При назначении пароксетина и сертралина надо учитывать вероятность синдрома отмены, поэтому при прекращении терапии дозировку эти средств целесообразно снижать постепенно. Зато при применении флувоксамина возникновение синдрома отмены маловероятно [Spigset, 1999].
Таким образом, антидепрессанты из группы СИОЗС, несмотря на сравнительно благоприятный терапевтический профиль и высокую безопасность, требуют внимания со стороны врача и определенных навыков в их назначении. Поэтому, отвечая на вопрос, поставленный в заголовке статьи, следует сказать, что врачи общего профиля могут применять некоторые антидепрессанты и, прежде всего, – СИОЗС. Однако желательно, чтобы этому предшествовало специальное обучение по программам тематического усовершенствования, которые бы не исчерпывались только изучением аннотации к этим средствам.
Важнейшим условием подготовки врачей первичной помощи к применению антидепрессантов является их обучение методам диагностики основных психических расстройств. Как показывает практика, врачи общей практики в результате непродолжительной подготовки на достаточном уровне овладевают навыками выявления ключевых симптомов тревоги и депрессии. При этом на начальных этапах такой работы врачу целесообразно использовать стандартные скрининговые опросники и шкалы. Из положительно зарекомендовавших себя инструментов такого рода следует указать на шкалу Спилбергера–Ханина для выявления актуальной и личностной тревоги, шкалу Цунга для диагностики депрессии, Анкету общего самочувствия, Госпитальную шкалу тревоги и депрессии, а также ряд других.
В практическом плане важным является вопрос о диагностическом заключении, которое должен выносить врач общего профиля, для обоснования применения антидепрессантов. Некоторые отечественные специалисты полагают, ссылаясь на Закон «O психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (2004), что установление диагноза психического расстройства в нашей стране является исключительной прерогативой психиатров. Однако в законе на самом деле говорится всего лишь о том, что «заключение врача другой специальности3 о состоянии психического здоровья лица носит предварительный характер и не является основанием для решения вопроса об ограничении его прав и законных интересов...» (статья 20). Никаких запретов на диагностику психических расстройств врачами общего профиля в целях оказания лечебной помощи здесь не устанавливается. Более того, в статье 10 этого же закона прямо написано, что «диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами...», т.е. приоритет в диагностике психических расстройств отдается официальным международным рекомендациям и сложившейся практике.
В обсуждение этого момента следует сослаться также и на известные положения клинической психофармакологии, в соответствии с которыми применение психофармакологических препаратов производится, прежде всего, на основании синдромальной оценки, а не нозологического диагноза. Следует подчеркнуть, что по этому принципу в широкой медицинской сети на протяжении уже многих лет происходит назначение других противотревожных средств (бензодиазепинов и др.). Причем масштабы их использования впечатляют. Например, во Франции текущее потребление бензодиазепинов в населении составляет 7,5% [Lagnaoui et al., 2004]. И эта тенденция с развитием психофармакологии, очевидно, будет нарастать. На очереди широкое применение препаратов для лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, противоалкогольных средств, препаратов для лечения расстройств приема пищи, сексуальных расстройств и др. Поэтому вопрос о повышении квалификации врачей общего профиля в сфере важнейших проблем психиатрии имеет долговременное значение.
Другим не менее важным условием подготовки врачей первичной практики является совершенствование навыков взаимодействия с пациентом [Savard, 2004]. Сюда входит целый ряд важных этапов, в ходе которых между больным и врачом налаживается терапевтический альянс. Этот альянс и является главным условием успешности проводимых терапевтических мероприятий.
При работе в условиях первичной медицинской помощи пациенту прежде всего необходимо рассказать о его состоянии на доступном для него языке. При этом следует подчеркнуть, что симптомы депрессии или патологической тревоги, которые его беспокоят, имеют биологическую основу. Эти нарушения отражают болезненное состояние нервной системы, и поэтому их не следует стыдиться или считать наказанием за грехи. Кроме того, пациенту полезно знать, что в случае, если вызвавшие заболевание нейрохимические сдвиги нормализуются или уменьшится влияние психического стресса, то его состояние улучшится.
Пациенту обязательно следует рассказать о плане лечения. Важно предусмотреть проведение необходимых дополнительных обследований и договориться о частоте посещений врача. Больной должен узнать, что эффект антидепрессантов проявляется не сразу и что для подбора оптимального препарата и его дозы может потребоваться значительное время, поскольку разные пациенты реагируют на препараты неодинаково. Больному следует сообщить о показаниях и противопоказаниях к применению рекомендуемых им препаратов, обсудить с ним их достоинства и недостатки. До начала лечения необходимо рассказать пациенту о возможных побочных эффектах терапии и их последствиях. Важнейшим моментом является получение от пациента информированного согласия.
Существенным обстоятельством, которые зачастую упускают из вида врачи общей практики, является продолжительность лечения антидепрессантами [Peveler, 1999]. В соответствии с современными взглядами применение СИОЗС желательно продолжать не менее 12 месяцев. В случаях же повторных депрессивных эпизодов, пожилым больным, а также при наличии в прошлом хронической депрессии следует рекомендовать многолетнее (не менее 3 лет) или пожизненное применение СИОЗС.
Очень важно установить частоту визитов к врачу, которая в начальной фазе лечения не должна быть меньше одного раза в две недели. Следует также предупредить больного о необходимости регистрации всех побочных эффектов или же использовать сведения о них от его близких. В случае появления выраженных побочных эффектов или неэффективности терапии на протяжении 4–6 недель, препарат следует заменить на другой. Показано, что простая замена одного антидепрессанта СИОЗС на другой повышает вероятность положительного эффекта на 20%. При достижении положительного терапевтического эффекта частоту посещений врача можно сократить до одного раза в 6–12 недель.
Пациент должен иметь представление о конечных целях терапии. Ему следует сообщить, что целью лечения является его полное освобождение от симптомов заболевания. Для этого может потребоваться несколько месяцев, в течение которых возможно изменение дозы препарата или его замена на другое средство. Причем исчезновение симптомов еще не означает, что можно прекратить прием антидепрессанта. Для достижения целей терапии необходимо, чтобы больной принимал его еще на протяжении не менее 6 месяцев.
Врачу необходимо постоянно проявлять настороженность в отношении низкой комплаентности пациента и развития рецидива. Наиболее достоверным признаком рецидива является появление субсиндромальных симптомов заболевания, а также наличие рецидивов в прошлом. Врач обязан сообщить пациенту, что пациенты, не соблюдающие правила приема СИОЗС, имеют риск рецидива на 77% больше, чем у пациентов, которые соблюдают режим терапии.
Еще одним важным условием успешной терапии патологической тревоги или депрессии является активное включение самого больного в терапевтический процесс. Это выражается в самостоятельном изучении пациентом материалов, касающихся его заболевания, фиксации симптомов, побочных эффектов и положительных сдвигов в состоянии, формировании списка вопросов, которые надо задать врачу при его посещении.
Наконец, врачу общей практики следует знать, что применение антидепрессантов далеко не всегда гарантирует достижение положительного эффекта [Stahl, 2000]. В связи с этим врач общей практики должен быть готов направить своих пациентов на лечение к психиатру или психотерапевту, которые могут использовать различные схемы сочетанного применения антидепрессантов, а также психотерапию.

Литература
1. Roy–Byrne P., Russo J., Dugdale D.C., Lessler D., Cowley D., Katon W. Undertreatment of Panic Disorder in Primary Care: Role of Patient and Physician Characteristics // J Am Board Fam Pract 2002. vol. 15, p. 443 – 450.
2. Toft T, Fink P, Oernboel E, Christensen K, Frostholm L, Olesen F. Mental disorders in primary care: prevalence and co–morbidity among disorders. results from the functional illness in primary care (FIP) study. // Psychol Med. 2005, vol. 35, N 8, p. 1175 – 1184.
3. Fink P, Steen Hansen M, Sondergaard L. Somatoform disorders among first–time referrals to a neurology service.// Psychosomatics. 2005, vol. 46, N6, p. 540 – 548.
4. Sartorius N, Ustun TB, Lecrubier Y, Wittchen HU: Depression comorbid with anxiety: Results from the WHO study on psychological disorders in primary health care. Br J Psychiatry 38–43, 1996 (suppl)
5. .Ястребов В.С. Организационные аспекты внебольничной и стационарной психиатрической помощи // Журнал невропатологии и психиатрии, 1991, том 91, вып.11, с.3–6.
6. Бобров А.Е. Проблема соматизированных состояний: психопатологические и терапевтические аспекты // Современные проблемы пограничных и аддиктивных состояний. Томск, 1996, с.33–34.
7. Bernal P., Estroff D.B., Aboudarham J.F., Murphy M., Keller A., Jellinek M.S. Psychosocial morbidity: the economic burden in a pediatric health maintenance organization sample. Arch Pediatr Adolesc Med. 2000, vol. 154, N3, p. 261–266.
8. Hansen M.S., Fink P., Frydenberg M., Oxhoj M.L. Use of health services, mental illness, and self–rated disability and health in medical inpatients. Psychosom Med. 2002, vol. 64, N4, p.668–675.
9. WHO | World Health Organization initiative on Depression in Public Health // World Health Organization, 2006, (http://www.who.int/mental_health/management/ depression/definition)
10. Гурович И.Я. Реформирование психиатрической помощи: организационно–методический уровень. // Тез. докл. Материалы XIV съезда психиатров России. 15–18 ноября 2005. Москва. – Медпрактика–М. – 2005. – С. 49 – 50.
11. Simon G.E., Fleck M., Lucas R., Bushnell D.M., LIDO Group. Prevalence and Predictors of Depression Treatment in an International Primary Care Study.// Am J Psychiatry 2004, vol. 161, p.: 626–634.
12. Wells KB, Hays RD, Burnam MA, Rogers W, Greenfield S, Ware JE Jr. Detection of depressive disorder for patients receiving prepaid or fee–for–service care. Results from the Medical Outcomes Study.// JAMA. 1990, vol. 263, N17, p. 2298–2300.
13. Fritzsche K., Armbruster U., Hartmann A., Wirsching M. Psychosocial primary care – what patients expect from their General Practitioners A cross–sectional trial // BMC Psychiatry. 2002; vol. 2: p. 5. (http://www.biomedcentral.com/1471–244X/2/5).
14. ВОЗ. МКБ–10. Глава V. Версия для первичной медицинской помощи. Психические расстройства в общей медицинской практике: диагностика и лечебно–профилактические мероприятия. М. «Синтез», 1996. – 54 с.
15. Kroenke K., Taylor–Vaisey A., Dietrich A.J., Oxman T.E. Interventions to Improve Provider Diagnosis and Treatment of Mental Disorders in Primary Care. A Critical Review of the Literature.// Psychosomatics, 2000, vol.. 41, N1, p. 39 – 52.
16. Channon S., Smith V.J., Gregory J.W. A pilot study of motivational interviewing in adolescents with diabetes //Archives of Disease in Childhood 2003, – vol. 88, p. 680–683.
17. Hill J.O., Wyatt H. Outpatient Management of Obesity: A Primary Care Perspective.// Obesity Research, 2002, vol. 10, Suppl. 2, p. 124 – 130.
18. Мошняга Е.Н., Старостина Е.Г. Соматологи и психиатрия: сближение возможно? Тез. докл. Материалы XIV съезда психиатров России. 15–18 ноября 2005. Москва. – Медпрактика–М. – 2005. – С. 136.
19. Jenkins V., Fallowfield L. Can Communication Skills Training Alter Physicians’ Beliefs and Behavior in Clinics?// Journal of Clinical Oncology, 2002, vol. 20, N3, p. 765–769.
20. Bull S.A., Hu X.H., Hunkeler E.M., Lee J.J., Ming E.E., Markson L.E., Fireman B. Discontuation of Use and Switching of Antidepressants. Influence of Patient–Physician Communication. // JAMA , 2002, vol. 288, N 11, p. 1403 – 1409.
21. Penn JV, Boland R, McCartney JR, Kohn R, Mulvey T. Recognition and treatment of depressive disorders by internal medicine attendings and housestaff. // Gen Hosp Psychiatry. 1997, vol. 19, N3, p. 179 – 184.
22. Anderson S., Troein M., Lindenberg G. Conception of depressive disorder and its treatment among 17 Swedish GPs. A qualitative interview study.// Family Practice, 2001, vol.18, N1, p. 64 – 70.
23. Stafford R.S., Ausiello J.C., Misra B., Saglam D. National patterns of depression treatments in primary care.// Primary care companion. J Clin Psychiatry, 2000, vol., 2, N6, p. 211–216.
24. Meijer W.E., Heerdink E.R., Leufkens H.G., Herings R.M., Egberts A.C., Nolen W.A. Incidence and determinants of long–term use of antidepressants.// Eur J Clin Pharmacol., 2004, vol. 60, N1, p. 57–61.
25. Furst J, Kocmur M. Use of psychiatric drugs in Slovenia in comparison to Scandinavian countries. // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003, vol. 12, N5, p. 399–403.
26. Pincus H.A., Tanielian T.L., Marcus S.C., Olfson M., Zarin D., Thompson J., Zito J.M. Prescribing trends in Psychotropic medications: Primary Care, Psychiatry and Other Specialties.// JAMA, 1998, vol. 279, p. 526 – 531.
27. Worrall G., Angel J., Chaulk P., Clarke C., Robbins M. Effectiveness of an educational strategy to improve family physicians’ detection and management of depression: a randomized controlled trial. // CMAJ, 1999. vol. 161, p. 37–40.
28. Fairman K.A., Drevets W.C., Kreisman J.J., Teitelbaum F. Course of Antidepressant Treatment, Drug Type, and Prescriber’s Specialty // Psychiatric Services, 1998, vol., 49, p. 1180–1186.
29. Gotheld D., Rubinstein M., Shemesh E., Miller O., Farbstein I., Klein A., Weizman A., Apter A., Yaniv I. Pilot study: fluvoxamine treatment for depression and anxiety disorders in children and adolescents with cancer. // J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2005, vol. 44, N 12, p. 1258 – 1262.
30. Spigset O. Adverse reactions of selective serotonin reuptake inhibitors: reports from a spontaneous reporting system.// Drug Saf. 1999. vol. 20, N3, p. 277–87.
31. Mayou R. Are psychological skills necessary in treating all physical disorders? // Aust N Z J Psychiatry, 2005. vol. 39, N9, p. 800 – 806.
32. Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (В редакции от 22.08.2004). // http://www.hro.org/docs/rlex/mental.php
33. Lagnaoui R., Depont F., Fourrier A., Abouelfath A., Begaud B., Verdoux H., Moore N. Patterns and correlates of benzodiazepine use in the French general population. // Eur J Clin Pharmacol. 2004, vol. 60, N 7, p. 523–529.
34. Savard M. Bridging the Communication Gap Between Physicians and Their Patients With Physical Symptoms of Depression Prim Care Companion // J Clin Psychiatry 2004, vol. 6 [Suppl 1], p. 17–24.
35. Arikian S.R., Gorman J.M. A review of the diagnosis, pharmacologic treatment, and economic aspects of anxiety disorders.// Primary care companion. J Clin Psychiatry, 2001, vol. 3, p. 110–117.
36. Peveler R., George C., Kinmonth A., Campbell M., Thompson C.Effect of antidepressant drug counselling and information leaflets on adherence to drug treatment in primary care: randomised controlled trial // BMJ, 1999, vol. 319, N 4, p. 612 – 615.
37. Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific basis and practical applications. Second Ed. Cambridge Univ. Press, 2000, 601 p.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak