string(5) "18717"

Лечение сильной боли у таких больных представляет определенные трудности. Для лечения онкологической боли Всемирной организацией здравоохранения была предложена трехступенчатая система применения болеутоляющих средств. В начале лечения выбирают неопиатные аналгетики (салицилаты, другие НПВП, парацетамол). Если ни одно из них не может в достаточной степени уменьшить боль, то следует использовать один из опиатов, предназначенных для лечения умеренной и сильной боли (гидрокодон, морфин). В последующем принцип «лестницы анальгетиков», или введение болеутоляющих средств и вспомогательных препаратов поэтапно, ориентируясь на потребности пациента, стал использоваться в лечении и неонкологической боли. Однако при развитии изъязвлений на фоне хронической гипоксии назначение простых анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) даже в максимальных терапевтических дозах не всегда дает адекватную аналгезию. Наркотические анальгетики доступны терапевтам только в стационаре и не могут применяться длительно. Таким образом, в настоящее время выбор средств лечения сильной хронической неонкологической боли остается ограниченным. В этом плане вызывает интерес новый комбинированный препарат Залдиар. Компоненты Залдиара – трамадол и парацетамол – два анальгетика, давно подтвердившие свою эффективность в монотерапии острой и хронической боли различного генеза. Трамадол относится к анальгетикам средней силы за счет слабых опиоидных и выраженных не–опиоидных эффектов. Необычность двойного механизма действия трамадола объясняется тем, что часть его молекул активирует противоболевые m–опиоидные рецепторы. Вторая часть молекул трамадола одновременно активирует неопиоидные противоболевые системы – ингибирует обратный захват серотонина или норадреналина в нервных синапсах. Именно синергизм двух механизмов действия трамадола обуславливает его высокую эффективность. Второй компонент Залдиара – парацетамол (N–ацетил–р–аминофенол) относится к хорошо известным центрально действующим аналгетикам и антипиретикам. Механизм его действия точно не установлен. Полагают, что аналгезия вызвана повышением порога боли, ингибированием высвобождения спинального простагландина Е2 и торможением синтеза оксида азота, опосредованное рецепторами нейротрансмиттеров (NMDA и субстанции Р). Таким образом, Залдиар проявляет выраженный анальгетический эффект в связи с комбинацией трех различных механизмов действия, каждый из которых вносит вклад в снижение болевого ощущения.
Комплекс трамадол/парацетамол рекомендован для лечения умеренной или сильной боли с дозировкой, подбираемой по потребности в тех случаях, когда желательно сочетание быстрого начала и большой продолжительности анальгетического действия. Хронические ревматические заболевания характеризуются значительной изменчивостью интенсивности болевого синдрома. Особенно часто периоды резкого усиления болей возникают во время обострения или развития осложнений. В «лестнице анальгетиков» ВОЗ Залдиар определяется как средство второй ступени для пациентов, которым требуется большая эффективность, чем та, которую могут обеспечить средства первой ступени (один парацетамол, НПВП), но еще не требуются более сильные опиаты.
Мы применили Залдиар для купирования сильной боли в области язвенно–некротических сосудистых расстройств и гангрены у больных системными ревматическими заболеваниями. В первом триместре 2005 года Залдиар был назначен в условиях стационара шести больным (все женщины в возрасте 22–70 лет), из них две страдали системной красной волчанкой и 4 – системной склеродермией. У всех пациенток имелись выраженные длительно сохраняющиеся и прогрессирующие трофические нарушения вплоть до развития язвенно–некротических изменений и гангрены (у 1 больной). У одной пациентки отмечались глубокие язвенные дефекты в области локтевых сгибов, у одной – язвенно–некротическое поражение кожи стоп и голеней, у 4 – множественные дигитальные язвы и некрозы различной степени выраженности. Трофические нарушения сопровождались нарастающим по силе болевым синдромом. Интенсивность боли оценивалась по 100 мм визуальной аналоговой шкале (ВАШ). При оценке пациентом общего самочувствия также использовалась ВАШ. При поступлении все больные оценивали свое самочувствие и эмоциональное состояние как крайне плохое (70–100 мм по ВАШ) и отметили высокий уровень боли (80–100 мм).
Все пациенты на амбулаторном этапе в течение длительного времени принимали с целью обезболивания различные НПВП и анальгетики (диклофенак, нимесулид, кетопрофен, пенталгин, метамизол и др.) без эффекта. При поступлении пациентам назначалась адекватная терапия основного заболевания, у всех включившая глюкокортикоиды в подавляющих дозах. Трое больных принимали цитотоксические агенты (циклофосфамид и азатиоприн), одна – плаквенил. Проводилась также массивная сосудистая терапия, включавшая вазопростан в 5 случаях. В стационаре была назначена гибкая суточная дозировка Залдиара в дозе 6–8 таблеток в сутки (по 2 таблетки 3–4 раза). Пациентам была предложена самостоятельная коррекция суточных доз Залдиара и тех НПВП, которые пациенты принимали ранее. Титрования дозы препарата не проводилось. Курс лечения продолжался 12–14 дней.
Залдиар был эффективен у всех больных (табл. 1). Уже через сутки после начала терапии была отмечена положительная динамика боли в местах язвенно–некротических дефектов, улучшились общее самочувствие и эмоциональное состояние пациентов, сон, аппетит. Наиболее выраженная динамика была выявлена к концу второй недели лечения Залдиаром. Отмечено существенное уменьшение болей. Пять больных, принимавших НПВП до поступления в стационар, отменили их полностью, все самостоятельно уменьшили дозу Залдиара до 3–6 таблеток в день. Переносимость препарата была хорошей, нежелательных реакций не было выявлено. На фоне комплексного лечения через две недели отмечалась положительная динамика со стороны основного заболевания. Наряду с явным уменьшением болевого синдрома наметилась тенденция к улучшению местного процесса, проявившаяся в уменьшении отека и гиперемии в области язв, появлении демаркационной линии у больной с гангреной, однако площадь изъязвлений оставалась прежней.
К моменту выписки (через две недели) 3 пациентки продолжали принимать 3–5 таблеток Залдиара. У одной пациентки, лечение глюкокортикоидами которой было назначено впервые, положительной динамики заболевания за короткий период госпитализации не было отмечено, и она была вынуждена принимать до 6 таблеток Залдиара в сутки, так как меньшая доза не купировала боли. В качестве иллюстрации приводим клинические примеры.

Больная Е., 34 лет, находилась на стационарном лечении в ГУ Институте ревматологии в январе 2005 г. с диагнозом: Системная склеродермия острого течения. При поступлении предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38°С, на изменение цвета кистей, длительно незаживающие язвочки на пальцах и язвы в области локтей, похудание, плохой аппетит (фото 1,1а).
Впервые диагноз системной склеродермии выставлен в 2001 г., назначен преднизолон 25 мг/сут., купренил 250 мг/сут. С весны 2003 г. Отметила появление первых трофических нарушений – дигитальных рубчиков, язвочек. С весны 2004 г. – образование болезненных длительно незаживающих язв на коже в области локтевых сгибов. Для уменьшения болей в местах язвенных дефектов принимала нимесулид 200 мг/сут., диклофенак, кетопрофен без существенного эффекта.
При поступлении состояние средней тяжести, пониженного питания, маскообразность лица, «кисет” вокруг рта, уменьшение ротовой апертуры, диффузная гиперпигментация, индурация кожи кистей, предплечий, плеч, лица, склеродактилия, сгибательные контрактуры пальцев кистей; дигитальные рубчики и язвочки, глубокие язвы на коже локтевых сгибов диаметром 1,5х2,5 см с выраженным болевым синдромом. Боль по ВАШ 80 мм. Из–за болей – ограничение движений верхних конечностей, пациентка не может самостоятельно одеться, совершать гигиенические процедуры.
На фоне комплексной терапии, включившей Залдиар (по 6 таблеток в день) к концу первой недели отмечена выраженная положительная динамика боли в местах язвенных дефектов, улучшилось самочувствие больной, нормализовались сон и аппетит, настроение. В течение первой недели были отменены НПВП, на второй неделе доза залдиара снижена до 3 т. в сутки. К моменту выписки оценивала боль в 45 мм.

Больная М. 22 лет, находилась на стационарном лечении в ГУ Институте ревматологии РАМН с диагнозом: Системная красная волчанка, острого течения, акт. 3–2. Жалобы при поступлении: на отечность, покраснение стоп и голеней, на резко болезненные язвы на коже свода стоп и голеней, сопровождающиеся жжением и распиранием, невозможность самостоятельно передвигаться, повышение температуры тела до 38°С, плохой сон из–за болей в ногах.
Из анамнеза: Больна с осени 2004 г., была диагностирована СКВ, геморрагический васкулит. Ухудшение состояния зимой 2005 г.: лихорадка до 38°С, выпадение волос, артралгии, отеки и покраснение стоп, голеней, появление капилляритов ладоней, язвенно–некротических изменений на коже свода стоп и лодыжек, усиление болей в местах поражения.
При поступлении: Состояние средней тяжести, из–за болей в местах язвенно–некротических дефектов передвигается с помощью костылей. Кожа бледная, сухая; кисти прохладные на ощупь, стертый синдром Рейно, ладонные и подошвенные капилляриты; на коже свода стоп в области лодыжек и нижней трети голеней множественные геморрагические корочки, язвенно–некротические изменения (фото 2). Боль по ВАШ 93 мм.
Дополнительно к основной терапии глюкокортикоидами, циклофосфамидом и вазопростаном был назначен Залдиар в дозе 6 т. в день. На фоне приема препарата состояние больной улучшилось, значительно уменьшились боли в местах некрозов, к концу 1–й недели приема были отменены НПВП, больная смогла передвигаться самостоятельно, улучшились сон и аппетит.

Больная К., 33 лет, находилась на стационарном лечении с диагнозом: Системная красная волчанка, хронического течения, акт. 3–2.
Жалобы при поступлении: на посинение и появление участков некроза на 1,2 пальцах стоп, сопровождающиеся выраженной болью; беспокойство, нарушение сна, эмоциональную неустойчивость.
Из анамнеза: Пациентка страдает СКВ около 15 лет. Заболевание протекает с периодами высокой клинико–лабораторной и иммунологической активности. Пациентка некомплаентна, лечение преднизолоном и циклофосфамидом проводит нерегулярно и не в адекватных дозах (самостоятельно отменяет препараты, снижает дозы). Ухудшение состояния в январе 2005 г., когда после стресса появились боли и синюшные пятна на пальцах стоп, которые постепенно эволюционировали в зоны некрозов (март 2005 г.), сопровождающиеся сильным болевым синдромом. Самостоятельно принимала баралгин, кетопрофен, диклофенак без существенной динамики боли. При поступлении: тяжесть состояния обусловлена некротическим васкулитом с поражением пальцев стоп. Кисти прохладные на ощупь; кожа сухая, шелушится на пальцах; дигитальные капилляриты, livedo reticularis; 1,2 пальцы стоп с участками некроза (фото 3).
Боль по ВАШ 100 мм. Из–за болей пациентка постоянно плачет, беспокойна, не может долго находится в одном положении, ночью не спит, аппетит снижен. В первый день госпитализации к основной терапии был добавлен Залдиар в дозе 8 т. в день. Уже через 3 дня приема препарата боли несколько уменьшились, больная смогла заснуть. К концу 2 недели терапии боль в некротически измененных пальцах значительно уменьшилась (до 40 мм по ВАШ), улучшилось самочувствие и эмоциональное состояние пациентки, нормализовался сон.

Больная Е., 41 год, поступила с жалобами на болезненные язвочки, некрозы на пальцах кистей, сердцебиение, плохой сон. Страдает системной склеродермией в течение 13 лет. Лечилась метилпреднизолоном (12 мг/сут.), периодически принимала пентоксифиллин, нифедипин. В течение 10 лет отмечает рецидивирующие дигитальные рубчики, язвочки. С октября 2004 года после психо–эмоционального стресса появилось почернение дистальной фаланги 3 пальца левой кисти (сухой некроз) с выраженным болевым синдромом. По поводу болей принимала диклофенак в/м №5 без эффекта. При поступлении состояние средней тяжести. Маскообразность лица, «кисет» вокруг рта, склеродактилия, сгибательные контрактуры пальцев кистей, синдром Рейно, множественные дигитальные рубчики, язвочки, некроз 3 дистальной фаланги левой кисти. Тяжесть состояния обусловлена выраженными трофическими нарушениями и значительным болевым синдромом. Боль по ВАШ – 100 мм. Из–за боли резко ограничена функция кистей, больная принимает вынужденное положение, ночью не спит, плачет. Помимо основной терапии метилпреднизолоном 12 мг, сосудистыми препаратами был назначен Залдиар в дозе 6 т. в сутки с целью купирования болевого синдрома. Уже к концу первых суток приема препарата отмечено уменьшение болей (до 70 мм по ВАШ). Наиболее отчетливая положительная динамика отмечалась на 5 сутки (50 мм по ВАШ), улучшилось общее самочувствие и настроение больной, нормализовался сон.

На представленных клинических примерах больные с тяжелой сосудистой патологией, осложнившейся развитием язвенно–некротических повреждений, в течение двух недель в стационаре получали активную противоревматическую терапию, в результате которой наметилась определенная положительная динамика клинико–лабораторных проявлений основного заболевания. Включение в комплекс аналгетика Залдиара привело к отчетливому снижению интенсивности боли у всех 6 больных, отмене НПВП и уменьшению дозы Залдиара к концу двухнедельного курса лечения. При системной склеродермии и системной красной волчанке выраженный болевой синдром преимущественно сосудистого генеза, не купировавшегося НПВП, уменьшался в большинстве случаев, и у 5 из 6 больных сопровождался положительной динамикой сосудистых расстройств.
Патофизиологические механизмы боли, связанные с ней реакции организма и пути воздействия на них многообразны и во многом остаются неясными. Сложность и многофакторность передачи и модуляции болевого импульса объясняет тот факт, что не всегда боль удается подавить каким–либо одним фармакологическим агентом. На практике ведущим является мультимодальный подход к лечению боли. Один из способов улучшить лечение острой и хронической боли является применение комбинации болеутоляющих средств, имеющих взаимодополняющие механизмы и временные характеристики действия. Главной целью такого подхода к лечению является обеспечение более сильной болеутоляющей активности, по сравнению с каждым из лекарств, входящих в комбинацию. Это преимущество в терапевтическом действии часто достигается при меньших дозах каждого из активных компонентов, потенциально улучшая переносимость и характеристики безопасности используемых анальгетиков. Появление новых анальгетических средств расширяет возможности адекватного лечения острой и хронической боли при ревматических заболеваниях.

Литература
1. American Pain Society. Principles of Analgesic Use in the Treatment of Acute Pain and Cancer Pain. Glenview, IL: American Pain Society, 1999
2. Mullican WS, Lacy JR. Tramadol/acetaminophen combination tablets and codeine/acetaminophen combination capsules for the management of chronic pain: a comparative trial. Clin Ther 2001; 23: 1429–1445.
3. Raffa R.B. Pharmacology of oral combination analgesics: rational therapy for pain // J. Clin. Pharmacy and Therapeutics, 2001,–v.26.–257–264
4. Rosenthal N, Kamin M, Jordan D, Wu S–C. Efficacy and safety of tramadol/acetaminophen tablets (UltracetTM) as add–on therapy for osteoarthritis in patients taking COX–2 NSAIDs: a multicenter, outpatient, randomized, double–blind, placebo–controlled study. J Pain 2002; 3(2 suppl 1): 10.