Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №17 от 16.09.2005 стр. 1188
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Захарова И.Н., Коровина Н.А., Малова Н.Е. Применение ферментных препаратов при нарушениях пищеварения у детей // РМЖ. 2005. №17. С. 1188

Пищеварение является единым, целостным процессом благодаря тесным взаимосвязям между деятельностью различных отделов пищеварительного тракта. Нарушение функций одного из отделов желудочно–кишечного тракта, как правило, приводит к расстройству функции других органов.

Выделяют следующие этапы пищеварения в кишечнике:
– полостное пищеварение, связанное с действием панкреатических ферментов, осуществляющих промежуточные стадии расщепления пищевых полимеров, прошедших начальную стадию гидролиза в желудке;
– пристеночное пищеварение, обусловленное активностью кишечных энзимов. Этот этап характеризуется более высоким уровнем организации пищеварительных и транспортных процессов. Происходит мембранный и внутриклеточный гидролиз всасывающихся пищевых субстратов, которые подвергаются трансформации или включаются во внутриклеточный метаболизм в энтероцитах, формируя кругооборот пищевых субстратов в пределах тонкой кишки (табл. 1).
Важным органом пищеварения является поджелудочная железа (ПЖ) и ее экзокринная функция. При поступлении пищи в желудочно–кишечный тракт поджелудочная железа секретирует в тонкую кишку не только панкреатические ферменты, но и бикарбонаты, нейтрализующие соляную кислоту и поддерживающие щелочную среду в 12–перстной кишке, необходимую для нормального функционирования панкреатических ферментов. С помощью панкреатических ферментов (липазы, амилазы и протеаз), играющих ключевую роль во внешнесекреторной функции поджелудочной железы, происходит расщепление пищевых веществ. Большинство из них находятся в неактивной форме – проэнзимы, которые активируются в 12–перстной кишке энтерокиназой. В активной форме секретируются липаза, амилаза и рибонуклеаза. Указанный механизм обусловливает активность панкреатического сока в полости кишечника, что предохраняет ткань поджелудочной железы от аутолиза.
Амилаза секретируется не только поджелудочной железой, но и слюнными железами. Эти две формы амилазы имеют приблизительно одинаковую активность и участвуют в расщеплении крахмала и гликогена. Амилаза слюнных желез может переварить крахмал еще до поступления его в тонкую кишку и контакта с панкреатической амилазой. Амилаза гидролизует a–1,4–гликозидные связи крахмала и гликогена, но не в состоянии расщеплять a–1,6–связи крахмала, которые гидролизуются ферментами интестинальной щеточной каемки.
Панкреатическая липаза катализирует расщепление триглицеридов пищи до двух жирных кислот и моноглицерида. Свое действие она осуществляет вместе с желчными кислотами и колипазой поджелудочной железы.
Протеазы синтезируются железой в виде предшественников, которые активируются в 12–перстной кишке. В результате действия всех пептидаз (трипсина, химотрипсина, эластазы, карбоксипептидаз) образуются свободные аминокислоты и олигопептиды, расщепляющиеся в дальнейшем с помощью ферментов щеточной каемки.
Протеолитическая активность пищеварительного сока поджелудочной железы находится на довольно высоком уровне уже с первых месяцев жизни ребенка, достигая максимума к 4–6 годам. Липолитическая активность также увеличивается в течение первого года ребенка. Активность поджелудочной амилазы к концу первого года жизни увеличивается в 4 раза, достигая максимальных значений к 9–летнему возрасту. Регуляция секреции пищеварительного сока осуществляется нейрогуморальными механизмами, причем важное значение отводится гуморальным факторам – гастроинтестинальным гормонам (секретин, холецистокинин–панкреозимин), активизирующимся с участием рилизинг–пептидов, секретируемых в слизистой оболочке 12–перстной кишки.
В зависимости от характера патологического процесса в желудочно–кишечном тракте различают мальдигестию (нарушение переваривания) и мальабсорбцию (нарушение всасывания), которые нередко сочетаются друг с другом, обусловливая нарушение пищеварения.
Экзокринная дисфункция поджелудочной железы наблюдается при различных наследственных и приобретенных заболеваниях и может быть обусловлена нарушением образования ферментов поджелудочной железой или их активации в тонкой кишке (табл. 2).
Выделяют абсолютную (стойкую) панкреатическую недостаточность, обусловленную уменьшением объема функционирующей паренхимы поджелудочной железы, и относительную (временную), которая может быть связана с различными заболеваниями ЖКТ.
Известно, что поджелудочная железа обладает большими компенсаторными возможностями и нарушения панкреатической секреции проявляются лишь при тяжелом поражении железы. Существует мнение, что выраженная стеаторея и креаторея у взрослых развиваются в тех случаях, когда секреция панкреатической липазы и трипсина снижается более чем на 90%. Однако у детей такой порог не установлен.
В основе внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы лежат следующие механизмы:
• незрелость поджелудочной железы;
• деструкция ацинарных клеток (снижение синтеза ферментов);
• обструкция панкреатического протока, нарушающая поступление панкреатического сока в 12–перстную кишку;
• снижение секреции бикарбонатов эпителием протоков поджелудочной железы, приводящее к закислению содержимого 12–перстной кишки до рН 4,0 и ниже, в результате чего происходит денатурация панкреатических ферментов и преципитация желчных кислот;
• недостаточность активации ферментов вследствие дефицита энтерокиназы и желчи;
• дискинезия 12–перстной и тонкой кишки, вследствие чего наблюдается недостаточное смешивание ферментов с пищевым химусом;
• нарушение кишечного микробиоценоза (инактивация и разрушение ферментов);
• гипоальбуминемия вследствие дефицита белка в пище (нарушение синтеза ферментов).
Для определения адекватной коррекции нарушений пищеварения необходимо в каждом конкретном случае установить главную причину (или их сочетание) мальдигестии.
При выявлении симптомов, свидетельствующих об экзокринной недостаточности поджелудочной железы, необходимо рано (до развития мальабсорбции) начать заместительную терапию панкреатическими ферментами.
Основные клинические признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы:
– боли в животе;
– снижение аппетита;
– метеоризм;
– неустойчивый стул;
– стеаторея;
– тошнота;
– рецидивирующая рвота;
– общая слабость;
– снижение физической активности;
– похудание;
– отставание в росте (при тяжелых формах).
Коррекция панкреатической недостаточности предусматривает восстановление расщепления жиров, белков и углеводов. Лечебные мероприятия предполагают назначение специальной высококалорийной диеты, а также заместительную терапию ферментами, с помощью которых можно уменьшить проявления мальдигестии и мальабсорбции. При выборе ферментного препарата для лечения конкретного ребенка врач прежде всего должен знать его состав и активность его компонентов.
Выделяют два направления действия ферментных препаратов:
– первичное – для гидролиза пищевых субстратов, что является основанием для назначения ферментов в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы;
– вторичное – с целью уменьшения абдоминального болевого синдрома (при панкреатите), диспепсии (ощущение тяжести, метеоризм, отрыжка, нарушения стула и т.д.).
Функциональная недостаточность ПЖ может сопровождаться присоединением синдрома избыточного бактериального роста. В результате появляются схваткообразные боли в мезогастрии, связанные с метеоризмом и растяжением стенки кишки. В условиях панкреатической дисфункции при адекватно подобранной дозе ферментов в просвете 12–перстной кишки увеличивается содержание продуктов гидролиза и, наоборот, уменьшается содержание пищевого субстрата, что способствует нормализации моторики пищеварительного тракта (ускоряется эвакуация содержимого желудка, устраняется дуоденогастральный рефлюкс). В ряде исследований было показано, что при хроническом панкреатите с уменьшением болевого синдрома подавляется и сам воспалительный процесс в поджелудочной железе.
Показаниями для назначения ферментной терапии являются:
– нарушение секреции ферментов поджелудочной железы;
– синдром мальдигестии и мальабсорбции;
– нарушения моторики желудочно–кишечного тракта.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрировано большое количество ферментных препаратов. Есть лекарственные формы в виде микротаблеток, капсул, драже, таблеток, порошков, гранул. Ферменты отличаются друг от друга не только дозой содержащихся в них пищеварительных энзимов, но и различными добавками.
Классификация ферментных препаратов.
I. Препараты, содержащие панкреатин.
II. Препараты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу и другие компоненты.
III. Препараты растительного происхождения, содержащие папаин, экстракт рисового грибка и другие компоненты.
IV. Комбинированные ферменты, содержащие панкреатин в сочетании с растительными энзимами, витаминами.
V. Дисахаридазы (тилактаза – лактаза).
Ферменты, содержащие панкреатин. Эти ферменты содержат липазу, амилазу, протеазы. Сырьем для приготовления этих препаратов служит поджелудочная железа свиней, крупного рогатого скота, что необходимо учитывать при пищевой аллергии.
Панкреатические энзимы содержат:
– липазу, которая вызывает гидролиз жира в тонкой кишке. Активность липазы за связкой Трейца – менее 8% от принятой дозы. Ввиду того, что липазе отводится центральная роль в процессе пищеварения, она принята за «стандарт фермента»;
– амилазу, расщепляющую внеклеточные полисахариды (крахмал и гликоген) и не влияющую на гидролиз растительной клетчатки;
– протеазы (трипсин), обладающие протеолитической активностью и инактивирующие холецистокинин–релизинг фактор, что приводит к снижению холецистокинина в крови, а в результате – к уменьшению панкреатической секреции (работа по принципу «обратной связи»).
Таким образом, панкреатические ферменты способствуют перевариванию белков, жиров и углеводов и назначаются в качестве заместительной терапии при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Несмотря на то, что в арсенале врача в настоящее время существует много ферментных препаратов поджелудочной железы, до сих пор не всегда возможно обеспечить адекватную заместительную терапию ферментами у больных с тяжелыми формами панкреатической недостаточности. Серьезной проблемой остается неустойчивость многих ферментов в кислой среде. Поэтому приоритетными препаратами для коррекции панкреатической недостаточности у детей, особенно раннего возраста, должны стать «высокоактивные» кислотоустойчивые ферменты, такие как Креон. Микросферическая форма препарата позволяет использовать его у детей с раннего возраста (до 1 года), а также имеет ряд преимуществ: равномерно распределяется в пище; быстро и гомогенно смешивается с химусом (в отличие от таблетированных препаратов); синхронно попадает вместе с пищевым комком в тонкую кишку; быстро действует (при рН>6,0 в течение 30 мин высвобождается 97% ферментов); обладает высокой интестинальной биодоступностью (100%). Благодаря растворимой в кишечнике оболочке, покрывающей минимикросферы, фермент предохраняется от разрушения в желудке под воздействием соляной кислоты.
При выборе ферментных препаратов необходимо учитывать уровень входящих в их состав ферментов (табл. 3,4).
Препараты, содержащие панкреатические ферменты, могут применяться как постоянно (в качестве заместительной терапии), так и однократно, при высокой пищевой нагрузке. Доза подбирается индивидуально и зависит от степени выраженности клинико–лабораторных показателей экзокринной функции поджелудочной железы. О достаточности дозы судят по клиническим (исчезновение болей в животе, нормализация частоты и характера стула) и лабораторным показателям (исчезновение стеатореи и креатореи в копрограмме, нормализация эластазы 1 и триглицеридов в липидограмме стула).
Ферменты, содержащие панкреатин, компоненты желчи, гемицеллюлазу, наряду с панкреатином содержат желчные кислоты, гемицеллюлазу, растительные желчегонные компоненты (куркурма), симетикон и др. (табл. 5). Основным показанием к применению препаратов этой группы у детей является функциональная дисфункция желчевыводящих путей (гипомоторная дискинезия). Желчные кислоты и соли повышают сократительную функцию желчного пузыря, нормализуют биохимические свойства желчи, а также регулируют моторику толстого кишечника у детей с запорами. Их следует принимать во время или сразу после приема пищи (не разжевывая) 3–4 раза в день курсами до 2–х месяцев. Ферменты этой группы не используются при панкреатите, так как они содержат компоненты желчи, способствующие усилению перистальтики кишечника.
В условиях микробной контаминации кишечника происходит деконъюгация желчных кислот, при этом активируется циклическая АМФ энтероцитов с развитием осмотической и секреторной диареи. Желчные кислоты вступают в энтеропатическую циркуляцию, метаболизируются в печени, увеличивая нагрузку на нее. Кроме того, желчные кислоты способны оказывать прямое повреждающее действие на слизистую кишечника.
Гемицеллюлаза обеспечивает расщепление полисахаридов растительного происхождения (перевариваемой клетчатки), уменьшает газообразование.
Противопоказания к назначению ферментных препаратов, содержащих компоненты желчи:
• острый панкреатит;
• хронический панкреатит;
• острый и хронический гепатит;
• диарея;
• язвенная болезнь желудка и 12–перстной кишки;
• воспалительные заболевания кишечника.
К комбинированным препаратам относят панзинорм – комплексный препарат, содержащий панкреатин (липаза 6000 ЕД; трипсин 450 ЕД; химотрипсин 1500 ЕД; амилаза 7500 ЕД) + холевая кислота 135 мг; пепсин 50 ед; гидрохлориды аминокислот 100 мг и соляную кислоту (100 мэкв). Препарат показан при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы в сочетании с секреторной недостаточностью желудка. Длительность применения ферментных препаратов этой группы определяется динамикой клинических симптомов, характером стула и копрологических показателей.
Для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы могут использоваться ферментные препараты, которые готовятся из растительного сырья.
Вышеназванные ферментные препараты противопоказаны больным с грибковой и бытовой сенсибилизацией, при бронхиальной астме. Солизим и сомилаза противопоказаны при аллергии к антибиотикам пенициллинового ряда.
Ферменты на основе растительного сырья могут использоваться для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы, особенно в тех случаях, когда пациент не переносит панкреатических энзимов (аллергия к свинине, говядине).
Следует отметить, что появились литературные данные, свидетельствующие о низкой ферментативной активности ферментов растительного и грибкового происхождения (в 75 раз менее эффективны, чем препараты животного происхождения), в связи с чем они не нашли широкого применения в детской практике.
Простые ферменты (бетаин, абомин) не относятся к группе панкреатических ферментов (пепсидил, пепсин).
Нет смысла назначать эти препараты при экзокринной недостаточности поджелудочной железы.
Успех терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы зависит от многих причин. Последние исследования не выявили существенных различий эффективности ферментных препаратов при почасовом приеме ферментных препаратов и приемом их во время еды. Но все же наиболее удобным и физиологическим для пациента является прием ферментных препаратов во время еды.
В случае адекватно подобранной дозы и формы ферментного препарата наступает значительное улучшение состояния больного. Критериями эффективности лечения является исчезновение полифекалии, уменьшение или ликвидация диареи, нарастание массы тела, исчезновение стеатореи, амилореи и креатореи. Первой обычно на фоне терапии ферментами исчезает креаторея. Это может быть связано с тем, что секреция панкреатической протеазы сохраняется несколько дольше, чем липазы. Кроме того, на фоне терапии ферментами 22% трипсина и только 8% липазы достигают связки Трейца в активной форме.
Доза ферментного препарата подбирается индивидуально в течение первой недели лечения, в зависимости от выраженности экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Дозу ферментного препарата целесообразно рассчитывать по липазе и начинать с небольшой (1000 ЕД липазы на кг массы в сутки). В случае отсутствия эффекта доза препарата постепенно увеличивается под контролем копрологических исследований. При тяжелой экзокринной недостаточности поджелудочной железы мы используем 4000–5000 ЕД липазы на кг массы в сутки в 3–4 приема. Длительность терапии определяется индивидуально. Прием ферментов прекращают в случае исчезновения клинических и копрологических признаков нарушения переваривания и всасывания пищи.
Несмотря на то, что с помощью ферментных препаратов удается значительно уменьшить степень стеатореи, полного и стойкого ее исчезновения удается достичь не всегда.
Факторы, препятствующие исчезновению стеатореи:
• синдром нарушенного всасывания;
• низкая мицеллярная концентрация желчных кислот из–за их осаждения в патологически кислом содержимом 12–перстной кишки;
• неодновременный выход ферментов из желудка с пищей (микротаблетки или микросферы, имеющие диаметр не более 2,0 мм, покидают желудок быстрее, нежели таблетки или драже большого диаметра);
• чувствительность липазы к кислотному содержимому желудка (до 92% липазы, входящей в «обычные» ферменты, легко разрушается под воздействием соляной кислоты).
Способы, позволяющие преодолеть инактивацию фермента желудочным соком:
• увеличить дозу препарата;
• назначить антациды (необходимо помнить, что антациды, содержащие кальций или магний, ослабляют действие ферментов);
• назначить Н2–блокаторы гистаминовых рецепторов.
Побочные явления при назначении ферментных препаратов:
1. Аллергия (непереносимость свиного, говяжьего белка).
1. Нарушение всасывания фолиевой кислоты в кишечнике (при использовании высоких доз).
2. Нарушение всасывания железа (при терапии ферментами в больших дозах).
3. Стриктуры кишечника в илеоцекальном отделе и восходящей кишке (при терапии высокими дозами панкреатических ферментов).
4. Запоры (при передозировке).
5. Раздражение кожи перианальной области.
6. Дискомфорт в животе.
7. Гиперурикемия.
Противопоказания к назначению ферментных препаратов:
1. Острый панкреатит (первые 7–10 дней).
2. Обострение хронического панкреатита (в первые 3–5 дней).
3. Аллергия к продуктам из свинины, говядины, телятины.
В настоящее время, с учетом большого выбора ферментных препаратов поджелудочной железы, появилась реальная возможность индивидуальной коррекции нарушений пищеварения у детей с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы, функциональными нарушениями желудка, желчевыводящих путей. Назначение ферментных препаратов требует от врача дифференцированного подхода в каждом конкретном случае с учетом механизмов развития заболевания, приведшего к нарушению процессов пищеварения.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak