string(5) "18911"

Дефицит витаминов при патологических процессах формируется при комплексном влиянии различных неблагоприятных факторов. Возникает дефицит витаминов А, группы В, С, минералов (железа, йода, цинка). Дефицит возникает как комплексная проблема. Изолированный дефицит одного витамина или минерала при хронических заболеваниях легких практически не наблюдается. Регистрируется сочетанный дефицит, что ставит проблему ежедневной витаминно–минеральной субституции и выбора комплексного поливитаминного препарата в сочетании с оптимальным набором минералов. В связи с этим мы представляем сведения о дефиците наиболее значимых витаминов и минералов и способах коррекции нарушений [3].
Витамин А (ретинол) – жирорастворимое соединение. Находится в печеночном жире рыб, печени животных, желтках яиц, сливочном масле, сливках. Листья растений и желтые овощи содержат b–каротены и другие каротеноиды, которые превращаются в ретинал в слизистой тонкой кишки. Ретинал восстанавливается в ретинол и затем эстерифицируется. Большая часть запасов витамина А содержится в печени в виде ретинил пальмитата. Он поступает в кровь в виде ретинола в соединении с ретинолсвязывающим протеином и преальбумином. Уровень ретинолсвязывающего протеина повышен при хронической почечной недостаточности, снижен при заболеваниях печени или недостаточности белков в пище. В сетчатке альдегид витамина А трансформируется в родопсин и входит в состав фоторецептора сетчатки. В соматических клетках ретинол превращается в ретиноевую кислоту, которая через ДНК регулирует состояние эпителия и дифференциацию многих других тканей. Ретинол и ретиноевая кислота необходимы для нормального функционирования гонад, роста костей. Витамин А способствует стабилизации и сохранению пространственной ориентации молекул фосфолипидов в бислое клеточных мембран. Дефицит витамина А никогда не возникает при полноценном питании у здоровых детей.
Первичный дефицит витамина А возникает при неполноценном питании. В развитых странах – это проблема алкоголя. В печени здорового взрослого содержится двухлетний запас витамина А. Но употребление 100–150 г алкоголя для своей утилизации требует шестимесячного запаса витамина А.
Вторичный – при нарушении конверсии каротена в витамин А в условиях неполноценной абсорбции, депонирования или транспорта при заболеваниях поджелудочной железы (например, муковисцидоз, протекающий с яркой легочной симптоматикой), целиакии, обструкции желчевыводящих путей, циррозе печени, лихорадочных состояниях, у часто болеющих детей. Потребность в витамине возрастает при лечении неомицином или сукралфатом. Для дефицита витамина А характерны высокая восприимчивость к инфекциям, фолликулярный гиперкератоз и зуд кожи, гипостатура. Возможно снижение сумеречного зрения, ксероз конъюнктивы, ксерофтальмия, кератомаляция. Офтальмологические симптомы – патогномоничные признаки дефицита витамина А. Описаны кератинизация эпителия дыхательных путей. Дефицит витамина А в преклинической стадии практически не диагностируется. В редких случаях удается получить анамнестические сведения о нарушениях питания. Объективно субклиническая стадия дефицита витамина А подтверждается определением дисфункции палочек сетчатки (нарушение адаптации к темноте, скотометрия, электроретинография). Но тесты требуют заинтересованного участия пациента, что практически нереально у детей младшего возраста, наиболее чувствительных к дефициту витаминов. Оптимальный эффект назначения витамина А достигается при совместном употреблении с витамином Е. Это ставит задачу длительной субституции ребенка поливитаминными препаратами.
Витамин Е (токоферол) – генерическое название группы соединений с 6–хромонолным кольцом, боковой изопреноидной цепью и биологической активностью a–токоферола и состоит из a–, b–, g–, s–токоферолов, различающихся по месту метилирования хромонолового кольца. Токоферол препятствует пероксидации полиненасыщенных липидов клеточных мембран. Антиоксидантная активность a–токоферола соответствует активности глютатионпероксидазы, содержащей селен. Дефицит витамина Е проявляется склонностью к атопическому дерматиту, снижением фертильности, нарушениями эмбриогенеза, повышенной проницаемостью капилляров и усиленной экссудацией, офтальмоплегией, дистрофией мышц, миокардионекрозом, неблагоприятными изменениями в печени, костном мозгу, гемолизом, снижением проприоцептивной чувствительности, другими неврологическими нарушениями. Дефицит витамина Е типичен для недоношенных и детей с заболеваниями печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы, а также для получающих парентеральное питание. Последнее нередко приходится назначать при тяжелых заболеваниях бронхолегочной системы. В случаях генетически определенного дефицит витамина Е (муковисцидоз) появляются гипорефлексия, мозжечковая атаксия, миопатия, дизартрия, резкое снижение проприоцептивной, вибрационнной и тактильной чувствительности, офтальмопатия, птоз, пигментная ретинопатия. Одновременно определяется дефицит других витаминов и минералов, что требует комплексной коррекции.
Витамин В1 действует в организме в виде тиамина пирофосфата, декарбоксилирующй a–кетокислоты. Тиамин является коэнзимом апоэнзима транскетолазы в пентозном монофосфатном цикле обмена глюкозы. Первичный дефицит витамина В1 обусловлен его недостаточным потреблением с пищей. Вторичный дефицит наблюдается при его усиленном потреблении, нарушениях всасывания и утилизации при лихорадочных состояниях, гипертиреоидизме, беременности, лактации, диарее, болезнях печени. Дефект апоэнзима возникает при употреблении алкоголя. Для дефицита витамина В1 типичны слабость, раздражительность, нарушения сна, прекордиальные боли, анорексия, трудно классифицируемые боли в животе, запор. Нарушение нервной регуляции приводит к вазодилатации, в результате чего отеки обнаруживаются задолго до развития сердечной недостаточности. Патогномоничные изменения проявляются поздно, они затрагивают нервные стволы (прежде всего ног). Поражаются преимущественно дистальные сегменты. Появляются симметричные парестезии, жжение в стопах (особенно по ночам), болезненные крампи мышц голени, снижение вибрационной чувствительности. В далекозашедших случаях поражается спинной мозг, не исключен геморрагический полиэнцефалит. Типично поражение сердца, развивается кардиомегалия. Мышечные волокна гидратируются, фрагментируются и вакуолизируются.
Витамин В2, рибофлавин – в виде эссенциального коэнзима флавинмононуклеотида или адениндинуклеотида участвует в многочисленных окислительно–восстановительных реакциях обмена углеводов. Первичный дефицит рибофлавина характерен в условиях дефицита мяса и молока, в развитых странах встречается у вегетарианцев, пренебрегающих приемом витаминов, или у малообеспеченных людей. Вторичный дефицит развивается при поносах, заболеваниях печени, на фоне инфекционных заболеваний или оперативных вмешательств. Ранними признаками дефицита витамина В2 являются бледность слизистых, ангулярный стоматит и хейлит. После воспаления остаются линейные рубчики. Не исключено присоединение грибковой инфекции. Язык становится ярко–красным. Кожа в носогубных складках, на крыльях носа, ушных раковинах, веках, гениталиях становится красной, шелушащейся, жирной. Иногда регистрируют неоваскуляризацию роговицы, кератит, фотофобию. Типично повышение активности глутатион редуктазы эритроцитов, снижение экскреции рибофлавина с мочой <30 мг на 1 г выделяемого креатинина. Ни один из клинических признаков дефицита витамина В2 не является абсолютно патогномоничным. Поэтому коррекция дефицита витамина должна быть комплексной и включать прием других витаминов.
Ниацин (никотинацид, витамин В3) – водорастворимый витамин группы В. Его производные (никотинамид аденин динуклеотид = НАД = коэнзим I и никотинамид аденин динуклеотид фосфат = НАДФ = коэнзим II) необходимы для окислительно–восстановительных реакций. Дефицит проявляется фотодерматитом, глосситом, стоматитом, хейлитом, интертриго с вторичными инфекциями. Воспаление слизистой может проявиться вагинитом или уретритом. Гастроабдоминальная симптоматика проявляется вначале чувством жжения языка, глотки, пищевода, вздутием. Позже присоединяются тошнота и диарея. Возможна примесь крови в стуле за счет гиперемии и изъязвления слизистой кишечника. Ранний неврологический симптом – снижение памяти, в крайне тяжелых случаях регистрируются дезориентация, депрессия, делириум. Диагностика изолированного дефицита ниацина затруднена, симптоматика неспецифична. Дефицит ниацина возникает в комплексе с недостаточностью других витаминов группы В. Ниацин, будучи сильным антиоксидантом, рекомендуется для лечения интерстициальных болезней легких [4].
Витамин В6 представлен группой соединений (пиридоксин, пиридоксаль и пиридоксамин), которые фосфорилируются до пиридоксальфосфата. Эти соединения – коэнзим реакций декарбоксилирования, деаминирования, трансаминирования, метаболизма жирных кислот. Витамин В6 незаменим для эритропоэза, метаболизма мозга и кожи. Первичный дефицит витамина В6 крайне редок. Чаще встречается вторичный дефицит при приеме изониазида (лечение туберкулеза легких или его химиопрофилактика при т.н. «вираже туберкулиновых проб»), циклосерина, гидралазина, пенициламина (используется для лечения интерстициальных болезней легких), алкоголя, а также при физических нагрузках, лихорадочных состояниях. Дефицит витамина В6 проявляется себорейным дерматитом, хейлитом, глосситом, периферической нейропатией, лимфопенией и нормоцитарной анемией (реже – микроцитарной). У детей грудного возраста вероятно развитие судорог, особенно на фоне гипертермии.
Биотин – эссенциальное соединение в метаболизме углеводов и жиров. Дефицит биотина возникает при подавлении интестинальной флоры и проявляется дерматитом, алопецией, раздражительностью, задержкой физического и умственного развития, недостаточностью Т– и В–клеточного иммунитета.
Пантотеновая кислота распространена в пищевых продуктах и является компонентом коэнзима А. Дефицит проявляется парестезиями, чувством жара в стопах, тошнотой, болями в животе, но в клинической практике указанная симптоматика редко зависит от дефицита этого широко распространенного витамина.
Витамин С незаменим для синтеза коллагена, является сильнейшим антиоксидантом, обеспечивает метаболическое равновесие в мезенхимальных тканях (соединительная ткань, остеоид, дентин). Аскорбиновая кислота необходима для санации язв, заживления ожогов. Она вовлечена в обмен фенилаланина и тирозина. Витамин С обеспечивает освобождение фолиевой кислоты из пищи и усиливает всасывание железа. Дефицит аскорбиновой кислоты возникает при соблюдении т.н. «язвенной диеты», переохлаждении и перегревании тела, острых и хронических заболеваниях, хирургических вмешательствах, при диарее. Считается, что достаточное поступление витамина С, являющегося антиоксидантом, способно облегчить течение бронхиальной астмы. Тепловая обработка пищи способствует распаду аскорбиновой кислоты. Типичная картина цинги, манифестной формы дефицита аскорбиновой кислоты, в современных условиях встречается крайне редко. Обычно появляется легкая кровоточивость десен, склонность к образованию синяков, олигурия, артрит. Патогномоничен гиперкератоз волосяных фолликулов с венчиком гиперемии или даже мелкими геморрагиями. Аскорбиновая кислота действует синергично с рутином.
Фолиевая кислота участвует в синтезе ДНК и РНК. Дефицит фолиевой кислоты возникает при беременности, лактации, инфекции, диареи, мальабсорбции, приеме противосудорожных препаратов, цитостатиков. Дефицит фолиевой кислоты ведет к формированию расщелин верхнего неба и незакрытию нервной трубки, и с целью профилактики уродства необходимо с момента зачатия ежедневно принимать ее в дозе 4 мг/сут.
Витамин В12 (кобаламин) водорастворимый коэнзимом обмена белков и жиров. Он необходим для роста, репликации клеток, гемопоэза, синтеза миелина, сказывается на метаболизме метионина, малоновой кислоты. В случаях исключительно вегетарианской диеты матерей В12–авитаминоз развивается у детей в период грудного вскармливания. Потребность в витамине В12 возрастает при стрессах, лихорадочных состояниях, гельминтозах, мальабсорбции, бактериальном заселении тонкой кишки. Развиваются глоссит, анорексия, анемия с лейко– и тромбоцитопенией, умеренная спленомегалия. Клинически значимая демиелинизация появляется позже.
Витамин Д – жирорастворимое соединение. Существует в форме эргокальциферола (активированный эргостерол, вит. Д2), обнаруживаемой в сухих дрожжах, и холекальциферола (активированный 7–дегидрохолестерол, вит. Д3), который образуется в коже под действием ультрафиолетовых лучей. В естественных условиях витамин Д обнаруживается преимущественно в жире из печени морских рыб и в яичных желтках. 1 мкг вит. Д эквивалентен 40 ИЕ. Витамин Д – прогормон, предшественник многих активных метаболитов, обладающих гормональными свойствами.
Классическое проявление дефицита витамина Д – рахит. К развитию рахита и остеомаляции, кроме диетических нарушений, предрасполагают большое количество фосфатов в пище, заболевания печени и почек, сахарный диабет, противосудорожные препараты, антациды. Последние широко используются как сопроводительная терапия при системном лечении кортикостероидами, что известно при многих заболеваниях легких.
Не менее важны для питания здорового и больного ребенка минералы. Возможность дефицита минералов особенно актуальна для детей, учитывая их быстрый рост и вариации питания. Известны макроминералы (макроэлементы): натрий, калий, кальций, магний, фосфат и хлорид. Потребность в макроминералах составляет 0,3–2 г/сут. Потребность в микроминералах (микроэлементах, следовых минералах) составляет микрограммы–миллиграммы в сутки. Микроэлементы – железо, йод, фтор, цинк, хром, марганец, селен, молибден и медь. Все микроэлементы (за исключением фтора и хрома) являются компонентами энзимов эндокринной системы.
Дефицит железа – наиболее частый вариант дефицита минералов, ведущий к анемии. Анемия рассматривается как скрытая эпидемия [5]. Кроме анемии, при дефиците железа развиваются высокая восприимчивость к инфекции и задержка когнитивного развития [6]. Железодефицитные (сидеропенические) состояния характеризуются как скрытая эпидемия. Железодефицитные состояния возникают не только при нарушениях питания, менструальных потерях железа, но и при хронических заболеваниях. Железодефицитная анемия регистрируется в России у 12% детей в возрасте от 0 до 15 лет и у 70% детей раннего возраста. Дефицит железа в раннем возрасте чаще встречается у мальчиков, в старшем – у девочек в связи с менструальными потерями железа [7]. Родители отмечают вялость и утомляемость ребенка, снижение аппетита, частые респираторные инфекции, возможно с кишечным синдромом. Бледность кожи в известной степени определяется уровнем и длительностью дефицита железа. Для старших детей типична синева склер, дистрофические изменения волос и ногтей, сухость кожи, ангулярный стоматит. Выражено влечение к поеданию мела, песка, глины, зубной пасты, сырых продуктов (фарш, тесто, крупы), пристрастие к необычным запахам (лак, ацетон). У маленьких детей нарушено всасывание жиров и углеводов. У детей старшего возраста, особенно девочек, при безболезненном мочеиспускании и отсутствии изменений в анализах мочи могут быть ночное и дневное недержание мочи, недержание мочи при смехе, кашле, императивные позывы на мочеиспускание.
Дефицит кальция широко известен как рахит и не нуждается в специальном описании.
Дефицит цинка наблюдается при неполноценном питании, воспалении, избыточном содержании в пище клетчатки, которая тормозит всасывание цинка. Дефицит цинка проявляется ночной слепотой, нарушением функций Т–лимфоцитов и синтеза коллагена (плохое заживление ран), снижением синтеза РНК. Наиболее ранние признаки дефицита цинка – снижение тактильной чувствительности, снижение ответа лимфоцитов на митогены, гипогонадизм.
Йод. Щитовидная железа весит всего 10–20 г, но содержит 80% всего йода, находящегося в организме. Частота йододефицитных состояний у российских школьников в 2–2,5 раза выше, чем у американских. Это объясняется влиянием лесоболотистой йододефицитной геохимической провинции, ограниченным включением в пищу морепродуктов, отсутствием профилактики йододефицита. Йод – условие синтеза гормонов щитовидной железы. Его дефицит существенно сказывается на физическом и умственном развитии ребенка, устойчивости к инфекциям. Гормоны щитовидной железы регулируют активность не менее 30 генов. На негеномном уровне гормоны щитовидной железы влияют на цитоплазму, митохондрии, мембраны клеток.
Чаще встречаются пограничные формы кретинизма со стертой клинической картиной. Распознать их сложно, а последствия оказываются серьезными. Дефицит йода проявляется снижением памяти, сонливостью, слабостью, артралгиями, миалгиями, непереносимостью холода, периорбитальными и периферическими отеками, хрипловатым голосом. Пациенты жалуются на боли в груди, снижение аппетита, запоры. Кожа становится сухой, потоотделение снижается, волосы ломкие, легко выпадают.
Дефицит хрома проявляется снижением толерантности к глюкозе и полинейропатией.
Магний поступает в организм в основном при употреблении злаков, овощей и орехов. Магний – второй по значимости внутриклеточный катион. В цитозоле, где он концентрируется в основном в митохондриях, концентрация магния в 10 раз больше, чем во внеклеточном пространстве. Магний активирует энзимы энергетического обмена, играет важную роль в метаболизме нуклеиновых кислот. Дефицит магния наблюдается при общем несбалансированном питании, дефиците протеинов, болезнях почек, синдромах мальабсорбции. Повышается нейромышечная возбудимость, появляются мышечные фасцикуляции, тремор, изменения личности, депрессия сегмента ST и волны T на ЭКГ.
Дефицит фтора – одно из условий кариеса. Большая часть фтора в организме находится в костях и зубах. Фтор содержится в чае, морской рыбе, но больше всего фтора в питьевой воде.
Марганец – незаменимый компонент ферментных систем, необходимых для формирования нормальной структуры костей.
Молибден и медь участвуют в гемопоэзе, синтезе соединительной ткани и энзимов класса оксидаз.
Селен – сильнейший антиоксидант, действующий содружественно с витамином Е. Высказывается мнение о его участии в антиканцерогенезе. Проблема канцерогенеза возникает перед пульмонологом как исход интерстициальных болезней легких.
Таким образом, дефицит витаминов и минералов представляет собой важную проблему для педиатрии вообще и детской пульмонологии, в частности. Он неизбежно возникает у часто болеющих детей, детей с бронхиальной астмой и другими заболеваниями бронхолегочной системы. Изолированный дефицит того или иного витамина, минерала практически не встречается. Это ставит перед врачом задачу профилактики дефицитных состояний. Эта профилактика должна проводиться на разных уровнях. В амбулаторных условиях применяются комплексные препараты, содержащие набор витаминов и минералов, что обеспечивает синергизм действия. Комплексный препарат должен оптимальным образом сочетать стоимость–эффективность. Среди поливитаминных препаратов известен поливитаминно–минеральный комплекс «Компливит–Актив». Препарат включает в себя 11 витаминов и 10 минералов в оптимальной дозировке. Содержание витаминов и минералов в препарате Компливит–Актив соответствует потребностям развивающегося организма. Однократный прием препарата обеспечивает суточную потребность в жизненно важных витаминах и минералах. Известно, что в практической медицине особое внимание привлекают препараты с однократным приемом, что не нарушает привычного ритма жизни пациента. Соотношение компонентов позволяет эффективно проводить профилактику гиповитаминозов и недостаточности минералов, предотвратить возможную передозировку и токсический эффект.

Литература
1. Rieger C., Sennhauser F. (Hrsg.) P?diatriesche Pneumologie. Springer Verlag, 2003. – 1157 ss.
2. Skopnik H., Karl M., Kusenbach G., e.al. Effect of nutritional status on absorbtion kinetics of vitamin E in mucoviscidosis. // Klin. P?diatr., 1990. – Bd. 202. – 1. – ss. 43–49.
3. Drug Information for the Healpth Care and Professional, US PDI, 2002. – v. IA–IB.
4. Hagood J., Vaughan D., Zimmerman J., e.al. Interstitial lung disease in children, 2002. – Medline.
5. Анемия – скрытая эпидемия. / Пер. с англ. под ред. В.М. Чернова. – М.: «МегаПро», 2004. – 76 с.
5. Румянцев А.Г., Токарев Ю.Н. (Ред.) Анемии у детей: диагностика, дифференциальная диагностика, лечение. М., МАКС ПРЕСС, 2004. – 216 с.
6. Диагностика и лечение железодефицитной анемии у детей. Методическое пособие для врачей. Составители А.Г. Румянцев, Н.А. Коровина и др., Москва, 2004. – 45 с.