В то же время рекомендации освещают основные действия врача, как правило, при одной нозологии, что в повседневной клинической практике встречается достаточно редко, особенно в зрелом и пожилом возрасте. У одного больного в настоящее время диагностируют 3–4, а то и более заболеваний. Справедливости ради следует отметить, что в некоторых рекомендациях предпринимаются попытки обсудить особенности ведения больных при сочетании какой-либо патологии с другим заболеванием, т. е. в условиях коморбидности [9]. Однако данный подход хотя и является перспективным, все-таки не может охватить все особенности течения заболевания у конкретного больного. Это обстоятельство еще больше обосновывает необходимость выработки навыков клинического мышления в конкретной ситуации, с учетом целого ряда факторов и обстоятельств, а также с обязательным пониманием состояния всех систем и органов у курируемого пациента. Подобный подход включает в себя такое понятие, как персонифицированная медицина. Следует отметить, что трактовка самого понятия коморбидности не является однозначной. Некоторые авторы понимают под данным термином простое сочетание нескольких заболеваний, другие — влияние одного или ряда заболеваний на другое. Таким образом, перефразируя известное изречение, можно констатировать, что рекомендации «не догма, а руководство к действию».

Нельзя не отметить, что в различных рекомендациях отмечаются существенные противоречия по использованию тех или иных диагностических и лечебных мероприятий. Так, в европейских и российских рекомендациях по артериальной гипертензии (АГ) уже в течение ряда лет не рекомендуется использовать сочетание препаратов, воздействующих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему (РААС), и блокаторов минералокортикоидных рецепторов или спиронолактонов [3, 10]. К первой группе препаратов относятся ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), ко второй — эплеренон и спиронолактон. Подобная предосторожность является вполне обоснованной, т. к. и одна и другая группа препаратов способствуют задержке калия в организме, что может вызвать различные нарушения в проводящей системе сердца вплоть до его остановки. Кроме того, в условиях развития нефросклероза, что нередко происходит у пожилых пациентов при длительной АГ, сахарном диабете (СД), обе группы препаратов вызывают ухудшение функции почек, сопровождающееся повышением креатинина крови. Между тем, в европейских и российских рекомендациях, посвященных сердечной недостаточности, длительное сочетание вышеперечисленных групп препаратов является рекомендуемым и даже обязательным [2]. Данный пример еще раз подчеркивает неоднозначность различных подходов и рекомендаций, т. к. сочетание АГ и хронической сердечной недостаточности (ХСН) встречается достаточно часто. Более того, АГ в настоящее время заняла лидирующие позиции среди причин развития ХСН [2, 3].

Не менее сложной задачей является использование одних и тех же групп лекарственных препаратов при различных заболеваниях. Так, класс b-адреноблокаторов используется при трех основных нозологиях, связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, т. е. при АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) и ХСН. Между тем, методология их применения, цели и достижение уровня частоты сердечных сокращений (ЧСС) при тех или иных состояниях значительно разнятся [11–13]. Неменьшие трудности возникают при применении дигидропиридиновых антагонистов кальция (амлодипина и др.) у больных с вышеперечисленными тремя основными группами кардиологических заболеваний [14]. То же самое можно констатировать при использовании иАПФ, БРА, диуретиков, цитопротекторов у больных с различными нозологическими формами заболеваний [15].

В связи с вышеизложенным рассмотрим последовательно особенности применения b-блокаторов при АГ, ИБС и ХСН. У больных АГ, несмотря на неоднократные попытки вытеснить b-блокаторы из основных классов антигипертензивных препаратов, особенно со стороны Британской ассоциации, они продолжают занимать свое достойное место в лечении АГ. Более того, в последних европейских рекомендациях по АГ они получили два новых показания: наличие фибрилляции предсердий и аневризмы аорты у больных с АГ [3]. При этом следует отметить, что, несмотря на кажущиеся противоречия в их применении, все же выработан международный консенсус их использования при АГ. Безусловно, они должны назначаться лишь тем больным, у которых имеются сопутствующие ИБС, ХСН, нарушения сердечного ритма либо гиперкинетический синдром с соответствующими субъективными ощущениями [11]. Кроме того, возражения, возникающие против использования некоторых b-блокаторов, как правило, неселективных или малоселективных (пропранолол, атенолол, метопролол тартрат), нельзя ни в коем случае переносить на высокоселективные препараты (бисопролол, метопролола сукцинат формы ЗОК, бетаксолол) или обладающие дополнительными сосудорасширяющими свойствами (небиволол, карведилол).

Справедливости ради следует отметить, что все b-блокаторы, в т. ч. малоселективные, имеют свою нишу для клинического применения. Так, пропранолол с успехом используется у больных с мигренью вследствие того, что препарат повышает тонус периферических сосудов, в т. ч. и вен. Он незаменим у пациентов с пролапсом митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатией, в некоторых случаях — при купировании неосложненного гипертонического криза. Атенолол является единственным гидрофильным b-блокатором, вследствие чего он почти не проникает через гематоэнцефалический барьер в головной мозг. Это свойство делает его назначение предпочтительным у пациентов пожилого возраста при изолированной систолической АГ, когда когнитивные нарушения, депрессия, нарушения сна являются существенным препятствием для использования такого высоколипофильного b-адреноблокатора, как метопролола тартрат или сукцинат. В этом плане бисопролол, обладающий наполовину гидрофильными и липофильными свойствами, является наиболее предпочтительным.

Кроме того, нельзя не отметить, что с нарастанием селективности b-блокаторов снижаются их мембраностабилизирующие свойства, что ведет к уменьшению пульсурежающего и антиаритмического эффектов. Особое место занимают b-блокаторы с вазодилатирущими свойствами (карведилол, небиволол), хотя механизм их дополнительного воздействия совершенно разный. Если у карведилола он обеспечивается за счет включения α-блокатора в молекулу препарата, то у небиволола — способности инициировать высвобождение мононитрата азота (NO). Кроме того, в составе карведилола находится малоселективный b-блокатор, а в составе небиволола — суперселективный. Все эти отличия b-блокаторов чрезвычайно важны для оптимального подбора у различных контингентов больных. Нельзя не отметить, что b-блокатором, объединяющим различные их свойства, является бисопролол (оригинальный препарат Конкор). Вероятно, вследствие этого бисопролол в настоящее время является самым назначаемым b-блокатором в мире [12].

Другой немаловажный вопрос, возникающий при использовании b-блокаторов при АГ, связан с целевым уровнем достижения ЧСС у данных пациентов. С другой стороны, следует ли вообще стремиться к какому-либо показателю ЧСС при этой патологии? По данному поводу имеются самые различные мнения. Видимо, на сегодняшний день врач не должен ограничивать себя каким-то конкретным уровнем ЧСС, а больше ориентироваться на субъективные ощущения больного [13].

Совершенно по-иному обстоит дело с применением b-блокаторов при ИБС. Опубликованные в 2013 г. Европейские рекомендации по ведению больных со стабильной стенокардией [4, 8] по-прежнему уделяют b-блокаторам основное место в лечении ИБС (класс доказательной эффективности IA). Безусловно, в данном случае они не могут назначаться всем больным подряд. Наиболее приемлемой нишей является стенокардия напряжения, при которой применение данной группы препаратов является обязательным при отсутствии противопоказаний. При стабильной стенокардии лечение начинают с малых или чаще средних доз с постепенной титрацией препарата до целевых уровней ЧСС. Чем выше функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения, тем меньше становится ЧСС для уменьшения или исчезновения ишемии. Считается, что в среднем подобная ЧСС должна составлять 55–60 уд./мин. Однако при 3–4 ФК стенокардии обычно необходимая ЧСС составляет даже 50–55 уд./мин.

Следует особо подчеркнуть, что ЧСС следует учитывать при нахождении больного в положении сидя или стоя. Нередко ЧСС пациентов оценивают по ЭКГ. Однако ЭКГ регистрируют в положении лежа, когда ЧСС еще меньше вследствие преобладания тонуса блуждающего нерва. По некоторым данным, нормой считается снижение ЧСС при стенокардии напряжения до 48 уд./мин [15]. К сожалению, далеко не все пациенты способны переносить подобное урежение ритма сердца. У многих, особенно у женщин, при снижении ЧСС менее 60 уд./мин возникают слабость, головокружение и другие неприятные ощущения. Безусловно, не само по себе снижение ЧСС является целью терапии, а уменьшение или ликвидация ишемии с исчезновением или урежением числа приступов стенокардии. Известным барьером при эскалации доз b-блокаторов с целью лечения стенокардии напряжения является гипотензивный эффект данных препаратов.

Как известно, в настоящее время не рекомендуется снижать АД у лиц высокого и очень высокого риска менее 120/70 мм рт. ст., т. к. это чревато усилением ишемии сердца и головного мозга [3]. В этих случаях целесообразно использование ивабрадина, желательно в сочетании с b-блокаторами. Следует помнить и о том, что при наличии вазоспастической стенокардии (по старой номенклатуре — стенокардии покоя) b-блокаторы могут оказать негативный эффект. В этих случаях, особенно при сочетании стенокардии напряжения с вазоспастической стенокардией, следует прибегнуть к применению недигидропиридиновых антагонистов кальция — верапамила или дилтиазема. Необходимо отметить, что антиишемический эффект верапамила начинается в большинстве случаев с дозы 160 мг/сут, а необходимый эффект достигается при применении 240–320 мг/сут. Некоторые авторы считают, что вполне допустимо с этой целью использование верапамила в дозе 480 мг/сут [16].

Существенным изменением в подходе к лечению больных со стабильной ИБС в Европейских рекомендациях 2013 г. является повышение уровня доказательности эффективности антагонистов кальция [4, 8]. Фактически эти препараты получили тот же уровень рекомендаций к применению, что и b-блокаторы. Их использование считается оптимальным при вазоспастической стенокардии, о чем уже было написано выше. При изолированной вазоспастической стенокардии, которая наблюдается приблизительно в 15–20% случаев и преимущественно у женщин, чаще регистрируется тенденция к нормальной ЧСС или даже брадикардии.

В этих случаях на первый план в лечении подобных форм стенокардии выступают дигидропиридиновые антагонисты кальция — длительно действующие нифедипин, фелодипин, амлодипин, лерканидипин [14]. Из данной группы препаратов наиболее часто используется амлодипин. Свойства амлодипина весьма разнообразны, т. к. он обладает не только выраженным гипотензивным, но и антиишемическим и антисклеротическим действием, что делает его весьма привлекательным для применения у больных со стабильной ИБС, т. к. в 20–30% случаев ИБС сочетается у больных с АГ [17]. Еще более рациональным представляется сочетание использования двух основных классов антиишемических препаратов совместно, что повышает эффективность их применения как при АГ, так и при ИБС, а еще более — при сочетании АГ и ИБС. В то же время, как известно, увеличение количества принимаемых пациентом препаратов снижает приверженность к лечению. В таблице 1 приведены преимущества комбинирования препаратов в одной таблетке [20].

Соединение двух веществ в одной таблетке представляется наиболее рациональным, что и осуществлено в современном препарате Конкор АМ. Объединение бисопролола и амлодипина в данном препарате представляется целесообразным и в связи с тем, что оба препарата, с одной стороны, дополняют позитивные эффекты друг друга, а другой стороны, — устраняют возможные негативные последствия их применения [18–20]. В таблице 2 приведены взаимодополняющие эффекты бисопролола и амлодипина.

Длительные периоды полувыведения обеспечивают продолжительный контроль АГ в течение суток после приема 1 таблетки Конкора АМ [18, 19]. Наличие 4-х дозировок данного препарата делает возможным назначение его при всех степенях повышения АД, а также является весьма удобным при титровании доз антигипертензивных средств.

Обоснованием применения b-адреноблокаторов (БАБ) при ХСН (доказательство эффективности IA) является блокада симпатоадреналовой системы [1]. Отрицательным свойством применения БАБ при ХСН является снижение сократительной способности миокарда. Поэтому необходимо строго соблюдать правила назначения БАБ больным с ХСН:

При невозможности использования БАБ, наличии синусового ритма и ЧСС свыше 70 уд./мин может быть назначен ивабрадин, который имеет уровень доказательности IIA [8]. Ивабрадин снижает риск смерти или госпитализации больных на 29% при отсутствии серьезных побочных реакций. Во многих случаях он может быть использован совместно с БАБ.

АГ в настоящее время заняла ведущее место в патогенезе ХСН, опередив даже ИБС. Это связано, с одной стороны, с высокой распространенностью АГ, а с другой, — с развитием при АГ гипертрофии левого желудочка с повышенной его жесткостью, что обусловливает развитие диастолической дисфункции сердца. В этих условиях происходит развитие гипертрофии (дилатации) левого предсердия с возникновением легочной гипертензии и ХСН. b-блокаторы используются в этих случаях по тем же правилам, которые изложены выше.

Применение антагонистов кальция, особенно верапамила и дилтиазема, при ХСН считается противопоказанным, тем более при снижении фракции выброса левого желудочка < 40%. В то же время такие дигидропиридиновые антагонисты кальция, как фелодипин и амлодипин, хотя и не имеют существенных показаний при ХСН, могут применяться у больных АГ в сочетании с ХСН. Рационально в этих случаях использовать комбинированный препарат Конкор АМ, применение которого значительно повышает приверженность пациентов к терапии.

При клапанных пороках сердца, которые в подавляющем большинстве случаев сопровождаются возникновением ХСН, амлодипин способен уменьшить объем регургитационной струи, что также делает перспективным и в этих случаях сочетанное применение бисопролола и амлодипина в виде препарата Конкор АМ.

Таким образом, одни и те же группы препаратов, в частности b-блокаторы и дигидропиридиновые антагонисты кальция, показаны при наиболее часто встречаемых сердечно-сосудистых заболеваниях — АГ, ИБС, а в некоторых случаях и ХСН. Однако методология их использования при каждом из этих состояний или их сочетаний является во многом различной.

Аналогичным образом обстоит дело и с применением средств, блокирующих РААС, в частности иАПФ и БРА, при различных сердечно-сосудистых заболеваниях. В частности, все иАПФ и БРА имеют своим показанием АГ. В Европейских рекомендациях 2013 г. обе группы препаратов признаны идентичными для лечения АГ, при лучшей переносимости БРА [3], хотя следует отметить, что иАПФ более эффективны для снижения АД в молодом и зрелом возрасте, когда имеется повышенная активность РААС. В то же время БРА сохраняют свою эффективность во всех возрастных группах. Это связано с тем обстоятельством, что механизм действия БРА меньше зависит от активности РААС. Высказываемое ранее мнение о том, что иАПФ более эффективны у мужчин, а БРА — у женщин, не нашло своего подтверждения у европейских экспертов. Открытым остается вопрос о преимуществах применения БРА и антагонистов транспорта ионов кальция для профилактики и лечения цереброваскулярных заболеваний у больных АГ [3].

Еще сложнее обстоит дело с назначением иАПФ и БРА у больных ХСН

иАПФ по-прежнему относятся к первой линии лекарственных средств, используемых для лечения больных ХСН. иАПФ являются эффективными как для лечения, так и для профилактики ХСН [2]. Они показаны даже тем пациентам, у которых в дальнейшем возможно развитие ХСН, например при переднем остром инфаркте миокарда с зубцом Q. Теоретическое предположение о том, что липофильные иАПФ имеют преимущество перед гидрофильными препаратами как при АГ, так и при ХСН ввиду их лучшего проникновения в ткани, не нашло своего подтверждения в клинических исследованиях. В то же время каждый из иАПФ имеет свою клиническую нишу для применения. Так, каптоприл и эналаприл являются высокоэффективными иАПФ для лечения ХСН. Однако необходимость их приема 2–3 р./сут ограничивает возможность широкого применения ввиду низкой приверженности больных к лечению. иАПФ суточного действия также имеют свои определенные точки приложения при ХСН. Известно, что периндоприл и рамиприл преимущественно показаны при ХСН ишемического генеза, а зофеноприл — после перенесенного инфаркта миокарда. Лизиноприл более эффективен для больных с поражением печени, желчевыводящих путей, при ожирении и одновременном приеме с НПВП, т. к. полностью выводится почками. В то же время фозиноприл, спираприл и трандолаприл имеют двойной путь выведения из организма — через печень и почки. В силу этого обстоятельства их целесообразно применять при поражении почек. Необходимо помнить о том, что у 5–15% больных с ХСН в ходе лечения возникает повышение креатинина вследствие лечения препаратами, блокирующими РААС. К ним относятся не только иАПФ и БРА, но и блокаторы минералокортикоидных рецепторов (эплеренон), а также спиронолактоны. Это не учитывая тот факт, что уже исходно у больных с ХСН IIБ-III стадии, 3–4 функционального класса нередко имеется повышение креатинина и снижение скорости клубочковой фильтрации. Эти препараты требуют уменьшения дозы лишь при снижении скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин.

Менее определенным является вопрос о применении БРА у больных ХСН. Во-первых, следует помнить о том, что из 8 зарегистрированных препаратов БРА в РФ, у больных ХСН разрешены к применению только 3 — лозартан, валсартан и кандесартан. При этом существенное значение имеют дозы применяемых лекарств. Так, убедительно показано, что лозартан лишь в дозе 150 мг/сут достоверно снижал риск смерти больных ХСН, т. е. его эффективность равносильна иАПФ. В то же время в дозе 100 мг он лишь предупреждал развитие ХСН у пациентов с СД и нефропатией. А в нередко применяемой дозе 50 мг он способен оказать лишь гипотензивное действие, т. е. может применяться для лечения АГ, но не ХСН. Для получения клинического эффекта у больных ХСН необходимо применение валсартана в дозе 320 мг/сут (по 160 мг 2 раза), а кандесартана — 32 мг, что далеко не всегда возможно при ХСН вследствие развивающейся гипотонии. Таким образом, вопрос о применении БРА у больного ХСН может быть рассмотрен лишь тогда, когда исчерпаны все возможности для применения иАПФ.

Не менее важны сведения о пользе применения блокаторов РААС с целью воздействия на процессы ишемии и атеросклероза при ИБС. Надо подчеркнуть, что существуют достоверные сведения о том, что на данные процессы воздействуют только иАПФ. В последних Европейских рекомендациях по стабильной ИБС говорится также о том, что данные препараты воздействуют не только на атеросклеротический процесс в коронарных сосудах, но также и на периферический кровоток (сонные артерии и сосуды нижних конечностей). При этом в наибольшем объеме изложены данные о применении периндоприла и рамиприла, причем в максимальной дозе — соответственно 8 и 10 мг [8].

Несколько противоречивыми являются положения о допустимом снижении АД при сердечно-сосудистых заболеваниях. В современных Европейских рекомендациях по АГ у пациентов высокого и очень высокого риска относительно безопасным считается снижение АД до 120/70 мм рт. ст. [3], а в Российских рекомендациях — до 115/75 мм рт. ст. во всей популяции пациентов с АГ, независимо от степени риска [9]. Между тем, уже исходная гипотония наблюдается не менее чем у 19% больных ХСН. В то же время хорошо известно, что у 70–80% пациентов ХСН развивается на фоне предшествующей АГ. Как же преодолеть данное противоречие в различных рекомендациях? Известным компромиссом в этих случаях является выработанное положение о том, что минимальным систолическим давлением, при котором возможно использование иАПФ и БРА, является 85 мм рт. ст. В этих случаях следует начинать лечение с очень малых доз препаратов (¼-1/8 терапевтической дозы) с весьма медленным их титрованием под контролем АД (увеличение дозы не чаще 1 раза в неделю). Во избежание гипотонии лечение блокаторами РААС следует начинать не менее чем через 24 ч после обильного диуреза. Если АД и в дальнейшем снижается, то лечение данной группой препаратов приходится на время прекратить [2]. Существует мнение, что в наименьшей степени так называемый «гипотонический эффект первой дозы» присущ периндоприлу.

Существенную актуальность в последнее время приобретают вопросы применения липиднормализующих препаратов, и в частности статинов, в различных клинических ситуациях. Безусловно, стратификация риска развития сердечно-сосудистых событий или смерти в ближайшие 10 лет, которая проводится по шкале SCORE или Фрамингемской системе для пациентов с наличием факторов риска, по-прежнему сохраняет свое значение. Исходя из степени риска определяются и целевые уровни общего холестерина и липопротеидов низкой плотности у конкретных пациентов. Однако не меньшее, а возможно, даже большее значение имеет клиническая ситуация, в условиях которой осуществляется терапия статинами. Так, при остром коронарном синдроме, независимо от уровня липидов, должны применяться 80 мг аторвастатина или 20 мг розувастатина. Подобная тактика носит спасающий жизнь характер, т. к. позволяет снизить количество осложнений и летальность при инфаркте миокарда как с зубцом Q, так и без него, а также при нестабильной стенокардии [21]. При стабильном течении ИБС мозга или нижних конечностей дозы статинов, как правило, в 1,5–2 раза меньше.

В данной ситуации стремление достичь целевого уровня ХС ЛПНП, который определен как ниже 1,8 ммоль/л, имеет большее значение, чем при остром коронарном синдроме. В то же время у больных с АГ, согласно данным англо-скандинавского исследования ASCOT, добавление всего 10 мг аторвастатина к терапии иАПФ, периндоприлом и антагонистом кальция амлодипином позволило на 15–20% предупредить возникновение новых сердечно-сосудистых заболеваний, в первую очередь инфарктов, инсультов, а также смертность от них [22]. Подобная «тройная терапия» при АГ (блокатор РААС, антагонист кальция и статин) с 2005 г. стала новым европейским стандартом лечения данного заболевания. Применение ее в течение 3,5–5 лет у пациентов с неосложненной АГ позволило почти на 50% снизить развитие новых случаев сердечно-сосудистых заболеваний и сосудистых катастроф. Таким образом, методология использования статинов при различных клинических состояниях в значительной мере отличается как в отношении доз, так и целей применения данного вида терапии [1, 5–7]. Если при остром коронарном синдроме врач должен действовать быстро и решительно, назначать высокие дозы статинов, не дожидаясь ответа из лаборатории об уровне холестерина, то при стабильном течении различных ишемических процессов в сердце, головном мозге или нижних конечностях врач в значительной степени ориентируется на уровень липидов и должен титровать дозы вплоть до достижения необходимых целевых уровней. Таким образом, подобную современную стратегию применения статинов в сжатом виде можно изложить следующим образом: при остром коронарном синдроме она носит жизнеспасающий характер, при стабильном течении ишемических процессов — лечебный, при наличии факторов риска (в т. ч. АГ) — профилактический.

Нельзя не коснуться и длительности применения основных групп препаратов, используемых для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. В большинстве случаев с помощью современных лекарств удается достаточно быстро снизить повышенные цифры АД или добиться нормализации показателей липидного обмена, нередко до намеченных целевых уровней. Достижение подобных результатов нередко вызывает известную эйфорию у больных и даже некоторых врачей. Однако это не более чем «головокружение от успехов». Для улучшения прогноза заболевания, и в конечном счете продолжительности жизни, необходим длительный прием большинства лекарственных средств в соответствующих дозах. Так, в первые 2 года исследования ASCOT при сравнительном использовании b-блокатора атенолола с тиазидоподобным диуретиком хлорталидоном и иАПФ периндоприла с блокатором кальция амлодипином снижение АД в обеих группах было почти одинаковым. При этом не отличалось существенно и количество наступивших сердечно-сосудистых событий, а также летальность от них. И лишь с начала 3-го года применения препаратов ситуация стала изменяться в пользу сочетания иАПФ и антагониста кальция. К концу 5-го года постоянного приема вышеуказанных средств преимущество совместного приема блокатора РААС с амлодипином перед b-блокатором с диуретиком достигло 1/3, а при присоединении статина — почти 50%. Кроме того, при приеме периндоприла с амлодипином и статином удалось почти на 1/3 предотвратить новые случаи возникновения СД. В известном исследовании 4S прием 40 мг симвастатина позволил предотвратить возникновение новых случаев инсульта на 28%. Однако подобный эффект стал проявляться лишь через 3,5 года постоянного приема препарата и достиг упомянутого уровня лишь через 5 лет [22]. Подобных примеров можно привести еще множество. С удивительной повторяемостью максимальный эффект используемых в настоящее время кардиологических препаратов достигается через 5–6 лет и в дальнейшем, как правило, не нарастает, о чем свидетельствуют 11-летние наблюдения за пациентами, участвующими в уже упомянутом исследовании ASCOT. Для клинициста подобные выводы чрезвычайно важны, т. к. дают в руки ценные практические рекомендации как по длительности применения различных препаратов, так и по наиболее рациональному их выбору и сочетанию.

Подводя итог всему вышеизложенному в данной статье, следует еще раз озвучить вывод о том, что использование различных современных рекомендаций, одобренных соответствующими врачебными сообществами и ассоциациями, в повседневной работе практического врача является чрезвычайно важным. Однако в большинстве случаев у конкретного больного сочетаются как различные нозологические формы сердечно-сосудистых заболеваний, так и сопутствующие болезни. У больного с хронической формой заболевания, например ИБС или ХСН, может возникнуть острый коронарный синдром или острая декомпенсация сердечной недостаточности, что требует немедленного изменения схемы использования даже длительно применяемых препаратов (статинов, b-блокаторов, диуретиков и т. д.) Это требует от врача еще большей гибкости в понимании различных клинических рекомендаций и оптимальном применении их у конкретного пациента.