Глаукома остается одним из наиболее распространенных заболеваний органа зрения, которым страдает около 1% взрослого населения планеты. В России число больных глаукомой ежегодно увеличивается примерно на 60 тыс. человек. Высокий уровень слепоты вследствие глаукомы объясняет необходимость поиска эффективных методов ее лечения. Особенно плодотворными в этом отношении стали последние десятилетия – были разработаны различные методы медикаментозного, лазерного, хирургического лечения первичной глаукомы.
Современная фармакология достаточно успешно решает эту задачу. На рынке регулярно появляются лекарства направленного действия и комбинированные. Причем в последние годы стало возможным как активизировать основной путь оттока жидкости из глаза через трабекулярную сеть и шлеммов канал, так и повысить роль дополнительных путей оттока, в числе которых отток через супрахориоидальное пространство, т. е. увеосклеральный отток.
Разработка методов лазерной хирургии позволила моделировать структуры угла передней камеры, расширяя микропоры в трабекулярной ткани и изменяя конфигурацию угла для облегчения оттока водянистой влаги в шлеммов канал, а также, воздействуя на цилиарные отростки либо питающие их задние длинные цилиарные артерии, уменьшать объем продуцируемой ВГЖ.
В настоящее время большинством отечественных и зарубежных офтальмологов признаны необходимость и целесообразность хирургического лечения глаукомы. Основными требованиями, предъявляемыми к современным антиглаукоматозным операциям, являются стойкая нормализация офтальмотонуса, стабилизация зрительных функций при минимальном риске осложнений.
Антиглаукоматозные операции фистулизирующего типа в настоящее время являются одним из основных методов лечения открытоугольной глаукомы, к ним относят синустрабекулэктомию, склерангулореконструкцию, глубокую склерэктомию и др. [4, 11]. Однако операции подобного типа обладают достаточно серьезными недостатками: возможностью развития геморрагических осложнений при разгерметизации глазного яблока, большим количеством отслоек сосудистой оболочки, возможностью инфицирования в послеоперационном периоде. К недостаткам также следует отнести случаи развития катаракты в послеоперационном периоде за счет травмы хрусталика во время операции и значительное количество кистозных изменений конъюнктивы. В связи с этим хирурги, владеющие техникой фистулизирующих операций, редко прибегают к операции на ранних стадиях заболевания [4, 6].
Практика показывает, что все попытки улучшить гипотензивный эффект антиглаукомных операций не только усложняют микрохирургическую технику самих операций, но и увеличивают травматичность манипуляций по отношению к тканям дренажной зоны глаза. В последующем, через воспалительный ответ организма, это приводит к развитию пролиферации и фиброзу в зоне хирургического вмешательства.
Поэтому общим недостатком вышеописанных способов является нестойкий гипотензивный эффект.
С учетом недостатков операций проникающего типа разработаны хирургические методы, обладающие меньшей травматичностью по сравнению с фистулизирующими вмешательствами. К таким методам следует отнести синусотомию, трабекулоретракцию и трабекулодиализ. Эти операции явились предшественниками современных хирургических неперфорирующих методик [1, 4, 7].
Непроникающая технология обеспечивает по сравнению с операциями проникающего типа постепенное снижение офтальмотонуса, уменьшение вероятности инфицирования, значительно снижает частоту геморрагий и осложнений, связанных с послеоперационной гипотонией. Это позволяет использовать подобные операции на самых ранних стадиях развития глаукомы, предупреждая ее дальнейшее развитие.
В 1984 г. В.И. Козловым и С.Н. Федоровым была разработана малотравматичная операция – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [5, 6, 8]. Этот хирургический метод лечения открытоугольной глаукомы получил широкое распространение в последующие годы. При НГСЭ фильтрация влаги происходит через переходную зону десцеметовой мембраны и трабекулярную сеть в зоне вскрытого шлеммова канала.
К недостаткам этой операции следует отнести рубцевание путей оттока, снижение проницаемости десцеметовой мембраны, развитие фиброза в зоне операции [5]. Кроме этого, причиной снижения гипотензивного эффекта неперфорирующих операций является блокада корнем радужки трабекуло-десцеметовой мембраны, что может быть следствием интраоперационной микроперфорации. Частота блокады угла передней камеры при этом варьирует от 9 до 27% случаев и нередко является причиной повышения ВГД после НГСЭ.
Успех любого хирургического вмешательства при глаукоме (как фистулизирующего типа, так и непроникающего) зависит от скорости и степени выраженности фиброза в зоне формирования путей оттока ВГЖ.
Развитие пролиферативных процессов в зоне операции является причиной неудовлетворенности офтальмохирургов результатами хирургического лечения глаукомы.
Для уменьшения склерозирования в послеоперационном периоде в ходе операций предлагались медикаментозные средства, такие как цитостатики: митомицин-С и 5-фторурацил [2, 3]. Однако возможное воздействие на эндотелий роговицы в случаях вскрытия передней камеры не позволяет рекомендовать эти препараты для применения в хирургическом лечении глаукомы.
Проблема повторных антиглаукоматозных операций и сегодня весьма актуальна. Повторные операции при глаукоме, как известно, сопровождаются большим числом неудач, осложнений, что может ставить под сомнение целесообразность такого хирургического лечения.
Поскольку в основе патогенеза глаукомы лежат выраженные органические изменения в интрасклеральных коллекторах, шлеммовом канале и трабекулярном аппарате, медикаментозное и хирургическое лечение в последнее время чаще направлено на активизацию дополнительных путей оттока ВГЖ. На долю увеосклерального оттока ВГЖ в дополнительных путях приходится около 72% [10]. Это объясняет особый интерес при разработке новых подходов в хирургическом лечении глаукомы именно к супрахориоидальному пространству, конечным этапом оттока жидкости из которого является склера. Однако операции подобной направленности (иридоциклоретракция в сочетании с трабекулэктомией и иридэктомией, различные модификации лимбосклерального дренирования) носят инвазивный характер и являются проникающими в полость глаза, что влечет за собой интра- и послеоперационные осложнения, описанные выше.
Экспериментально доказано, что склера не просто осуществляет диффузию, а участвует в оттоке ВГЖ, поскольку ее проницаемость зависит от уровня ВГД [9]. Так, при перфузионном давлении 20 мм рт. ст. через склеру в минуту протекает 1,2 мм3 жидкости, при 30 мм рт. ст. – 1,7 мм3 (в 1,5 раза больше), при 40 мм рт. ст. – 2,6 мм3 (более чем в 2 раза больше).
Таким образом, для снижения уровня ВГД можно повысить проницаемость склеры как конечного этапа оттока ВГЖ из глазного яблока.
Цель: разработка непроникающей неинвазивной операции для достижения усиления фильтрации ВГЖ через склеру путем ее локального истончения и усиления увеосклерального оттока за счет улучшения проницаемости склеры.
Материалы и методы
Работа выполнена на базе филиала № 1 ГКБ ГБУЗ им. С.П. Боткина г. Москвы. Техника операции заключалась в следующем: после местной анестезии эпибульбарно 1% р–ром Инокаина (трехкратно через 5–7 мин) осуществляют разрез конъюнктивы и теноновой оболочки в верхнем отделе длиной 7–10 мм по лимбу, проводят отсепаровку конъюнктивы и теноновой оболочки от лимба, осуществляют щадящий гемостаз. После чего в проекции между мышцами (внутренней и верхней прямой или верхней и наружной прямой) выполняют хирургическим лезвием резекцию (т. е. иссечение, удаление) склеры размером 7х5 мм на глубину 2/3–4/5 ее толщины в проекции ресничного тела и интрасклеральных коллекторных каналов. Осуществляют наложение узлового шва на конъюнктиву и вводят под конъюнктиву глазного яблока в нижнем отделе раствор антибиотика и кортикостероидного препарата (рис. 1).
Отработана техника операции и изучен ее гипотензивный эффект на изолированных кадаверных глазах. Эксперимент осуществлен с помощью перфузии глаз физиологическим раствором.
Предлагаемым способом в клинике оперировано 15 пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы. Во всех случаях отсутствовали резкие перепады ВГД, произошла его нормализация на фоне ослабления медикаментозного режима. Среднее количество койко-дней – 2.
Результаты
Результаты экспериментального изучения влияния склерэктомии на дренажную функцию глаза представлены в таблице 1.
Как видно из таблицы 1, удаление склерального лоскута размером 5х7 мм толщиной 800 мкм (4/5 толщины склеры) в проекции ресничного тела приводит к улучшению гидродинамики глаза за счет улучшения проницаемости истонченной склеры, что активизирует увеосклеральный отток и «открывает» коллекторные интрасклеральные каналы. КЛО во всех случаях улучшился не менее чем на 0,05 мм³/мин/мм рт. ст. и приблизился к нижней границе нормы, что в свою очередь приводит к снижению уровня офтальмотонуса.
Глубина резекции склеры объясняется необходимостью, во-первых, достаточной выборки ткани склеры (не менее 2/3 толщины) для достижения ее истончения и улучшения проницаемости, а во-вторых, необходимостью соблюдения непроникающего характера вмешательства – не более 4/5 толщины (рис. 2).
В экспериментах на животных нами показана слабовыраженная воспалительная клеточная реакция в зоне хирургического вмешательства, которая купируется через 3 мес.
В клинике гипотензивный эффект хирургической склерэктомии представлен в таблице 2.
Во всех случаях больные хорошо переносили операцию и послеоперационный период. В 1-й мес. после операции медикаментозный гипотензивный режим сохранялся, проводилась также инстилляция антибактериальных капель и нестероидных противовоспалительных препаратов. В дальнейшем в 65% случаев гипотензивный капельный режим был ослаблен.
Через 2–3 мес. после операции зона хирургического вмешательства выглядит интактной. Через тонкую конъюнктиву с сохраненным легким сосудистым рисунком хорошо просвечивает участок склерэктомии без признаков пролиферации (рис. 2).
Пример № 1: пациент С., 59 лет. Диагноз: левый глаз – оперированная открытоугольная III b глаукома на максимальном медикаментозном режиме.
При поступлении: острота зрения – 0,2 н/к, ВГД – 31 мм рт. ст., КЛО – 0,09 мм3/мин/мм рт. ст.
Операция проведена предлагаемым способом. Послеоперационный период – без осложнений. Пациент был выписан на 2-е сут на медикаментозном режиме.
При выписке острота зрения составляла 0,2 н/к, ВГД – 22 мм рт. ст. Через 1 мес. ВГД – 20 мм рт. ст., 3 мес. – 23 мм рт. ст., 6 мес. – 23 мм рт. ст. КЛО – 0,14 мм3/мин/мм рт. ст.
Пример № 2: пациент Р., 74 года. Диагноз: правый глаз – первичная открытоугольная IV c глаукома на медикаментозном режиме.
При поступлении острота зрения – неправильная проекция света, ВГД – 32–35 мм рт. ст. КЛО – 0,03 мм3/мин/мм рт. ст. Застойная инъекция глазного яблока. Отек роговицы.
Проведена операция предлагаемым способом. Пациент был выписан на 3-е сут.
При выписке острота зрения – без изменений, ВГД – 26 мм рт. ст. Через 1 мес. – 24 мм рт. ст., 3 мес. – 22 мм рт. ст., 6 мес. – 23 мм. рт. ст. Глаз спокоен, роговица прозрачная. Больной соблюдает медикаментозный режим. КЛО – 0,1 мм3/мин/мм рт. ст.
Пример № 3: пациент П., 65 лет. Диагноз: первичная открытоугольная III b глаукома левого глаза. Острота зрения – 0,5 н/к; ВГД – 29 мм рт. ст., КЛО – 0,07 мм3/мин/мм рт. ст., КБ – 280. При биомикроскопии: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, помутнения под задней капсулой хрусталика. Глазное дно: диск зрительного нерва серый, экскавация – 0,9.
Проведена операция резекции склеры по предложенному способу. Послеоперационный период – без осложнений. Через 1 сут после операции острота зрения левого глаза – прежняя, ВГД – 21 мм рт. ст. Биомикроскопически: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, фильтрационная подушка плоская. Через 7 сут. после операции ВГД – 20 мм рт. ст. Через 1 мес. после операции ВГД – 22 мм рт. ст. КЛО – 0,13 мм3/мин/мм рт. ст.
Пример № 4: пациент Т., 66 лет. Диагноз: правый глаз – открытоугольная III b глаукома на максимальном медикаментозном режиме, включающем 3 вида капель с различными механизмами действия (ингибиторы карбоангидразы, бета-блокаторы, аналоги простагландинов). Острота зрения – 0,8 н/к, ВГД на режиме – 25–26 мм рт. ст. по Маклакову (груз 10 г). КЛО – 0,02 мм3/мин/мм рт. ст. КБ – 300.
С учетом нерегулярности закапывания, обусловленной в т. ч. материальными затруднениями, больному предложено оперативное лечение по представленной выше методике. Через 1 сут ВГД составило 15 мм рт. ст., 1 нед. – 12 мм рт. ст., 1 мес. – 18 мм рт. ст., 2 мес. – 17 мм рт. ст. КЛО через 1 мес. был 0,13 мм3/мин/мм рт. ст., 2 мес. – 0,14 мм3/мин/мм рт. ст. КБ через 1 мес. – 131, 2 мес. – 121. Больному после оперативного лечения назначен более легкий медикаментозный режим.
Выводы
Успешно проведенная апробация подтверждает высокую эффективность разработанного способа хирургического лечения глаукомы для достижения гипотензивного результата путем активизации дополнительного пути оттока через супрахориоидальное пространство и склеру. С помощью резекции склеры достигаются:
– стойкое усиление фильтрации ВГЖ на 25–50% от исходной за счет активизации увеосклерального оттока;
– увеличение проницаемости склеры;
– нормализация показателей гидродинамики глаза: ВГД, КЛО ВГЖ;
– уменьшается травматичность операции за счет минимизации зоны и непроникающего характера хирургического воздействия.
