Проведение антиглаукомной операции у пациента с облитерацией слезоотводящих путей

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 06.11.2015 стр. 180-183
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Ермолаев А.П., Атькова Е.Л., Мельникова Л.И., Ярцев В.Д. Проведение антиглаукомной операции у пациента с облитерацией слезоотводящих путей // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2015. №4. С. 180-183
     В статье представлен клинический случай проведения антиглаукомной операции по неотложным показаниям пациенту с облитерацией слезоотводящих путей и высоким риском ретроградной бактериальной контаминации. Обычно пациентам с облитерацией слезоотводящих путей, нуждающимся в антиглаукомном вмешательстве, для уменьшения риска ретроградного заброса инфекции из слезоотводящих путей в операционную рану первым этапом проводят их санирование. А затем отсроченно, вторым этапом, проводят антиглаукомную операцию. В случаях, когда высокое внутриглазное давление и быстрое падение зрительных функций не позволяют длительно откладывать антиглаукомное вмешательство, существует практика прижигания слезных точек перед началом антиглаукомной операции. Однако данная методика из-за ее травматичности сопряжена с дополнительным риском дальнейшего ухудшения состояния слезоотводящих путей.
     В представленном случае в начале операции обе слезные точки оперируемого глаза были блокированы силиконовыми окклюдерами, что позволило воспрепятствовать ретроградному забросу инфекции из слезоотводящих путей в конъюнктивальную полость. Использовавшийся окклюдер представляет собой силиконовый имплантат, состоящий из 2 расширений и перешейка (0,1 мм) между ними.
     Послеоперационный период прошел без осложнений. Помимо общепринятого лечения, используемого после антиглаукомных операций, в оперированный глаз инстиллировали растворы антибиотиков, чередуя их каждые 10 дней. Через 2 нед. после операции был проведен повторный посев с конъюнктивы правого глаза. Рост микрофлоры обнаружен не был, и с конъюнктивы были сняты швы. Окклюдеры были удалены через 3 нед. после операции, когда на конъюнктиве полностью сформировался послеоперационный рубец. Имплантат был удален из слезных точек под щелевой лампой при помощи пинцета. В конъюнктивальную полость оперированного глаза были назначены инстилляции дезинфицирующих растворов. В дальнейшем в плановом порядке было проведено лечение слезоотводящих путей. Изложенная методика позволяет минимизировать риск интра- и послеоперационного инфицирования глаза.

Ключевые слова: антиглаукомная операция, облитерирующий дакриоцистит, окклюдеры слезных точек, риск бактериальной контаминации.

Для цитирования: Ермолаев А.П., Атькова Е.Л., Мельникова Л.И., Ярцев
В.Д. Проведение антиглаукомной операции у пациента с облитерацией
слезоотводящих путей. // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 4. С.
180–183.
The clinical case report of glaucoma surgery in a patient with obliteration of lacrimal passages
Ermolaev A.P.,Atkova E.L.,
Melnikova L.I., Yartsev V.D.

Scientific Research Institute of Eye Diseases

     The paper presents a clinical case of the urgent glaucoma surgery in patient with lacrimal passages obstruction and high risk of bacterial contamination. In general practice patients with lacrimal passages obliteration first of all need their sanitation in order to reduce the risk of retrograde infection during glaucoma surgery. And the glaucoma surgery itself is postponed. In cases of high intraocular pressure and rapid decline of visual functions glaucoma surgery can not be delayed for a long time Then the cauterization of lacrimal points is used before glaucoma surgery. However, this technique is traumatic and lead to additional risk of further deterioration of lacrimal passages.
     In present case report both lacrimal point of the operated eye were first obturated with special silicone occluders. This procedure eliminated opportunity of retrograde bacterial contamination. Used occluder was a silicone implant, consisting of two extensions and isthmus (0.1 mm). The postoperative period was uncomplicated. The patient received standard treatment after glaucoma surgery and additionally antibiotics instillation to the operated eye with antibiotic change every 10 days. In 2 weeks after operation the repeat sowing was performed. In case of absence of microflora growth, conjunctival sutures can be removed. Occluder was removed 3 weeks after the surgery, when the conjunctival postoperative scar had completely formed. The implant was removed from the lacrimal points under the slit lamp, using tweezers. Instillation of disinfectants was prescribed into conjunctival cavity of operated eye. Later lacrimal passages were treated routinely. Described procedure allows to minimize the risk of intra- and postoperative eye infection and to perform glaucoma surgery in time.

Keywords: glaucoma surgery, obliterating dacryocystitis, lacrimal points, silicone occluders, postoperative eye infection.

For citation: Ermolaev A.P., Atkova E.L., Melnikova L.I., Yartsev V.D.
The clinical case report of glaucoma surgery in a patient with
obliteration of lacrimal passages. // RMJ. Clinical ophthalomology.
2015. № 4. P. 180–183.

Приведен клинический случай проведения антиглаукомной операции у пациента с облитерацией слезоотводящих путей

     В клинической практике нередко приходится иметь дело с ситуациями, когда на фоне высокого внутриглазного давления (ВГД) возникает необходимость проведения безотлагательной антиглаукомной операции у пациентов с патологией слезоотводящих путей (СОП) и повышенным риском ретроградной бактериальной контаминации оперируемого глаза.
     Известно, что при облитерациях СОП возрастает риск развития воспалительных осложнений при проведении полостных офтальмологических операций. Так, S. Schmitz et al. [1] отметили, что при развитии эндофтальмитов после экстракции катаракты в 40% случаев СОП у пациентов были непроходимы. J.K. Kam et al. [2] проанализировали частоту встречаемости непроходимости СОП после экстракции катаракты, которая была достоверно выше у пациентов, перенесших эндофтальмит в послеоперационном периоде.
     B. Eshraghi et al. [3] в большинстве случаев при дакриоцистите получали рост микрофлоры при микробиологическом исследовании содержимого слезного мешка: Staph. aureus, Staph. epidermidis, Strept. viridans, Staph. saprophyticus, Klebsiella, E. coli, Neisseria, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Enterobacter, Bacillus cereus, дифтероиды и др. Идентичные данные были получены E.J. Holland et al. [4] при изучении спектра микроорганизмов у пациентов с послеоперационным эндофтальмитом после операции витрэктомии. Наши исследования содержимого носослезного протока при дакриостенозах также показали возможность бактериальной контаминации и микотического инфицирования СОП [13–18].
     Обычно пациентам с облитерацией СОП, которым необходимо антиглаукомное вмешательство, для уменьшения риска ретроградного заброса инфекции в операционную рану первым этапом проводят санирование СОП, а затем отсроченно, вторым этапом, – антиглаукомную операцию. В случаях, когда высокое ВГД и быстрое падение зрительных функций не позволяют длительно откладывать антиглаукомное вмешательство, существует практика прижигания слезных точек перед началом антиглаукомной операции. Однако данная методика из-за ее травматичности сопряжена с риском дальнейшего ухудшения состояния СОП.
     В ситуациях, когда требуется безотлагательное проведение антиглаукомной операции, для предотвращения рефлюксного заброса инфицированного содержимого из слезных путей в конъюнктивальную полость могут быть использованы окклюдеры слезных точек [5].
     Ниже описан случай проведения подобной манипуляции.
     Пациент С., 91 год, был направлен с диагнозом «оба глаза – первичная открытоугольная глаукома 3-С». ВГД правого глаза – 29,0 мм рт. ст., левого – 27,0 мм рт. ст. на максимальном инстилляционном гипотензивном режиме. На фоне декомпенсации ВГД у пациента в обоих глазах активно прогрессировала глаукомная оптическая нейропатия с сужением поля зрения к моменту обращения до трубчатого (до 15°).
     С учетом прогрессирующего ухудшения состояния пациента для сохранения зрительных функций имелась необходимость проведения на обоих глазах антиглаукомной операции в ускоренном порядке. Однако при предоперационном обследовании в обоих глазах был выявлен облитерирующий дакриоцистит. В посеве с конъюнктивы обоих глаз был получен рост Staph. epidermidis, чувствительный к антибиотикам: ампициллину, офлоксацину, левомицетину, тетрациклину, тобрамицину, гентамицину, ципрофлоксацину, оксациллину. Несмотря на условную патогенность данного возбудителя, наличие этого вида бактерий может приводить к послеоперационному эндофтальмиту [6–9].
     Перспективы проведения первым этапом курса антибактериальной терапии с дальнейшим реконструктивным вмешательством на СОП, с отдалением сроков антиглаукомной операции на неопределенное время, резко снижали шансы сохранения имеющихся зрительных функций обоих глаз, но в первую очередь лучше видящего правого глаза, в котором ВГД было выше. По этой причине было принято решение провести антиглаукомную операцию на правом глазу с временной обтурацией обеих слезных точек. За 2 нед. до операции пациенту были назначены инстилляции антибактериальных капель (тобрамицин, хлорамфеникол) в конъюнктивальную полость обоих глаз.
     В начале операции обе слезные точки правого глаза были обтурированы силиконовыми окклюдерами. Конъюнктивальную полость промыли антисептическим 0,1% раствором бетадина, после чего была проведена антиглаукомная операция.
     Использовавшийся окклюдер представляет собой силиконовый имплантат, состоящий из 2 расширений и перешейка (0,1 мм) между ними (рис. 1). Первое расширение выполнено в виде «шляпки», которая при обтурации располагается над слезной точкой в межреберном пространстве век. Второе расширение достаточно плотно заполняет просвет вертикальной части слезного канальца, что обеспечивает неподвижность имплантата и надежную блокаду СОП для предотвращения ретроградной бактериальной контаминации.
     Устанавливали окклюдер при помощи специального инжектора. Окклюдер изначально растянут в инжекторе таким образом, что его введение в слезный каналец возможно без предварительного расширения слезной точки. После установки окклюдера инжектор отделяли (рис. 2) [10–12].

180-1.gif

     Пациенту была проведена антиглаукомная операция. Послеоперационный период прошел без осложнений. Помимо общепринятого лечения, используемого после антиглаукомных операций, в оперированный глаз инстиллировали растворы антибиотиков, чередуя их каждые 10 дней (левофлоксацин, тобрамицин). Через 2 нед. после операции был проведен повторный посев с конъюнктивы правого глаза. Рост микрофлоры обнаружен не был, и с конъюнктивы были сняты швы. Окклюдеры были удалены через 3 нед. после операции, когда на конъюнктиве полностью сформировался послеоперационный рубец. Имплантат был удален из слезных точек при помощи пинцета под щелевой лампой. В конъюнктивальную полость оперированного глаза были назначены инстилляции дезинфицирующих растворов (пиклоксидин, мирамистин).
     Временная тампонада слезных точек силиконовыми окклюдерами позволила провести антиглаукомную операцию в ускоренном порядке, невзирая на высокую вероятность ретроградной бактериальной контаминации из СОП, сведя при этом к минимуму риск интра- и послеоперационного инфицирования глаза. В описанном случае это было определяющим фактором – с учетом высокого ВГД и риска потери остаточных зрительных функций. Отсутствие осложнений позволяет рекомендовать применение окклюдеров слезных точек при необходимости проведения срочной полостной хирургии глаза в случаях патологии СОП.
Литература
1. Schmitz S., Dick H.B., Krummenauer F., Pfeiffer N. Endophthalmitis in cataract surgery: results of a German survey // Ophthalmology. 1999. Vol. 106 (10). Р. 1869–1877.
2. Kam J.K., Cheng N.M., Sarossy M., Allen P.J. et al. Nasolacrimal duct screening to minimize post-cataract surgery endophthalmitis // Clin Experiment Ophthalmol. 2014. Vol. 42 (5). Р. 447–451. dx.doi.org/10.1111/ceo.12244.
3. Eshraghi B., Abdi P., Akbari M., Fard M.A. Microbiologic spectrum of acute and chronic dacryocystitis // Int J Ophthalmol. 2014. Vol. 7 (5). Р. 864–867.
4. Holland E.J., McDonald M.B., Parekh J.G. et al. Antibiotic resistance in acute postoperative endophthalmitis // Ophthalmology 2014. Vol. 121 (11). Р. 10–12. dx.doi.org/10.1016/j.ophtha.2014.06.049.
5. Geerling G., Tost F.H. Surgical occlusion of the lacrimal drainage system // Dev Ophthalmol. 2008. Vol. 41. Р. 213–229. dx.doi.org/ 10.1159/000131091.
6. Pichi F., Nucci P., Baynes K., Carrai P. et al. Acute and chronic Staphylococcus epidermidis post-operative endophthalmitis: The importance of biofilm production // Int Ophthal. 2014. Vol. 34 (6). Р. 1267–1270. dx.doi.org/10.1007/s10792-014-0011-0.
7. Moloney T.P., Park J. Microbiological isolates and antibiotic sensitivities in culture-proven endophthalmitis: a 15-year review // Br J Ophthalmol. 2014. Vol. 98 (11). Р. 1492–1497. dx.doi.org/10.1136/bjophthalmol-2014-305030.
8. Vivekanand U., Pakalapati P., Reddy G.S., Talluri S. Methicillin resistant Staphylococcus epidermidis induced endogenous endophthalmitis // J Clin Diagn Res. 2014. Vol. 8 (8):VD01-VD02. dx.doi.org/ 10.7860/jcdr/2014/9641.4751.
9. Long C., Liu B., Xu C., Jing Y. et al. Causative organisms of post-traumatic endophthalmitis: a 20-year retrospective study // BMC Ophthalmol. 2014. Vol. 14. Р. 34. dx.doi.org/10.1186/1471-2415-14-34.
10. Tost F.H., Geerling G. Plugs for occlusion of the lacrimal drainage system // Dev Ophthal. 2008. Vol. 41. Р. 193–212. dx.doi.org/ 10.1159/000131090.
11. Egrilmez S., Aslan F., Karabulut G., Kabasakal Y. et al. Clinical efficacy of the SmartPlug in the treatment of primary Sjogren's syndrome with keratoconjunctivitis sicca: one-year follow-up study // Rheumatol Int. 2011. Vol. 31 (12). Р. 1567–1570. dx.doi.org/10.1007/s00296-010-1527-x.
12. Kaido M., Ishida R., Dogru M., Tsubota K. Comparison of retention rates and complications of 2 different types of silicon lacrimal punctal plugs in the treatment of dry eye disease // Am J Ophthalmol. 2013. Vol. 155 (4). Р. 648–653. dx.doi.org/10.1016/j.ajo.2012.10.024.
13. Атькова Е.Л., Федоров А.А., Резникова Л.В., Краховецкий Н.Н. и др. Пятилетний опыт цитологического исследования в дакриологической практике // Вестник офтальмологии. 2013. № 129 (5). С. 104–112 [Atkova Ye.L., Fedorov A.A., Reznikova L.V. et al. Five year experience of cytological examination in dacriologic practice // Vestnik oftalmologii [Annals of ophthalmology]. 2013. № 5. P. 104–113 (in Russian)].
14. Федоров А.А., Атькова Е.Л., Резникова Л.В. Значение цитологического исследования содержимого вертикального отдела слезоотводящих путей в диагностике и лечении дакриостенозов // Офтальмология. 2010. № 7 (4). С. 36–38 [Fedorov A.A., Beloglazov V.G., Atkova Ye.L. et al. Significance of cytological examination in evaluation of the postoperative course in patients with obstruction of lacrimal passages. Vestnik oftalmologii [Annals of ophthalmology]. 2010. № 6. P. 26–29 (In Russian)].
15. Аветисов C.Э., Харлап С.И. Ультразвуковой пространственный анализ состояния глаза и орбиты // Российский офтальмологический журнал. 2008. № 1 (1). С. 10–16 [Avetisov S.E., Kharlap S.I. [Ultrasound dimensional analysis of the eye and orbit condition // Russian Ophthalmological Journal. 2008. № 1 (1). С. 10–16 (in Russian)].
16. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Насникова И.Ю., Круглова Е.В. и др. Трехмерная компьютерная сонография в определении сосудистой системы глаза и орбиты. Сообщение 1. Методический подход и принципы анализа результатов исследования // Вестник офтальмологии. 2003. № 119 (4). С. 39–42. [Avetisov S.E., Kharlap S.I. Nasnikova I.Y., Kruglova E.V. et al. Three-dimensional computerized sonography in evaluation of the vascular system of the eye and orbit. Report I. Methodological approach and principles of results analysis // Vestn Ophtalmol. 2003. № 119 (4). Р. 39–32 (in Russian)].
17. Аветисов С.Э., Харлап С.И., Маркосян А.Г., Сафонова Т.Н. и др. Ультразвуковой пространственный клинический анализ орбитальной части слезной железы в норме // Вестник офтальмологии. 2006. № 122 (6). С. 14–16 [Avetisov S.E., Kharlap S.I., Markosian A.G., Safonova T.N. et al. Ultrasound spatial clinical analysis of the orbital part of the normal lacrimal gland // Vestn Ophtalmol. 2006. № 122 (6). Р. 14–16 (in Russian)].
18. Сидорова М.В., Белоглазов В.Г., Атькова Е.Л. Микотические заболевания слезоотводящих путей // Вестник офтальмологии. 2009. № 125 (3). С. 50–51 [Sidorova M.V., Beloglazov V.G., At'kova E.L. Mycotic diseases of the lacrimal drainage system // Vestn Ophtalmol. 2009. № 125 (3). Р. 50–51 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak