Известно, что при облитерациях СОП возрастает риск развития воспалительных осложнений при проведении полостных офтальмологических операций. Так, S. Schmitz et al. [1] отметили, что при развитии эндофтальмитов после экстракции катаракты в 40% случаев СОП у пациентов были непроходимы. J.K. Kam et al. [2] проанализировали частоту встречаемости непроходимости СОП после экстракции катаракты, которая была достоверно выше у пациентов, перенесших эндофтальмит в послеоперационном периоде.
B. Eshraghi et al. [3] в большинстве случаев при дакриоцистите получали рост микрофлоры при микробиологическом исследовании содержимого слезного мешка: Staph. aureus, Staph. epidermidis, Strept. viridans, Staph. saprophyticus, Klebsiella, E. coli, Neisseria, Pseudomonas aeruginosa, Citrobacter, Enterobacter, Bacillus cereus, дифтероиды и др. Идентичные данные были получены E.J. Holland et al. [4] при изучении спектра микроорганизмов у пациентов с послеоперационным эндофтальмитом после операции витрэктомии. Наши исследования содержимого носослезного протока при дакриостенозах также показали возможность бактериальной контаминации и микотического инфицирования СОП [13–18].
Обычно пациентам с облитерацией СОП, которым необходимо антиглаукомное вмешательство, для уменьшения риска ретроградного заброса инфекции в операционную рану первым этапом проводят санирование СОП, а затем отсроченно, вторым этапом, – антиглаукомную операцию. В случаях, когда высокое ВГД и быстрое падение зрительных функций не позволяют длительно откладывать антиглаукомное вмешательство, существует практика прижигания слезных точек перед началом антиглаукомной операции. Однако данная методика из-за ее травматичности сопряжена с риском дальнейшего ухудшения состояния СОП.
В ситуациях, когда требуется безотлагательное проведение антиглаукомной операции, для предотвращения рефлюксного заброса инфицированного содержимого из слезных путей в конъюнктивальную полость могут быть использованы окклюдеры слезных точек [5].
Ниже описан случай проведения подобной манипуляции.
Пациент С., 91 год, был направлен с диагнозом «оба глаза – первичная открытоугольная глаукома 3-С». ВГД правого глаза – 29,0 мм рт. ст., левого – 27,0 мм рт. ст. на максимальном инстилляционном гипотензивном режиме. На фоне декомпенсации ВГД у пациента в обоих глазах активно прогрессировала глаукомная оптическая нейропатия с сужением поля зрения к моменту обращения до трубчатого (до 15°).
С учетом прогрессирующего ухудшения состояния пациента для сохранения зрительных функций имелась необходимость проведения на обоих глазах антиглаукомной операции в ускоренном порядке. Однако при предоперационном обследовании в обоих глазах был выявлен облитерирующий дакриоцистит. В посеве с конъюнктивы обоих глаз был получен рост Staph. epidermidis, чувствительный к антибиотикам: ампициллину, офлоксацину, левомицетину, тетрациклину, тобрамицину, гентамицину, ципрофлоксацину, оксациллину. Несмотря на условную патогенность данного возбудителя, наличие этого вида бактерий может приводить к послеоперационному эндофтальмиту [6–9].
Перспективы проведения первым этапом курса антибактериальной терапии с дальнейшим реконструктивным вмешательством на СОП, с отдалением сроков антиглаукомной операции на неопределенное время, резко снижали шансы сохранения имеющихся зрительных функций обоих глаз, но в первую очередь лучше видящего правого глаза, в котором ВГД было выше. По этой причине было принято решение провести антиглаукомную операцию на правом глазу с временной обтурацией обеих слезных точек. За 2 нед. до операции пациенту были назначены инстилляции антибактериальных капель (тобрамицин, хлорамфеникол) в конъюнктивальную полость обоих глаз.
В начале операции обе слезные точки правого глаза были обтурированы силиконовыми окклюдерами. Конъюнктивальную полость промыли антисептическим 0,1% раствором бетадина, после чего была проведена антиглаукомная операция.
Использовавшийся окклюдер представляет собой силиконовый имплантат, состоящий из 2 расширений и перешейка (0,1 мм) между ними (рис. 1). Первое расширение выполнено в виде «шляпки», которая при обтурации располагается над слезной точкой в межреберном пространстве век. Второе расширение достаточно плотно заполняет просвет вертикальной части слезного канальца, что обеспечивает неподвижность имплантата и надежную блокаду СОП для предотвращения ретроградной бактериальной контаминации.
Устанавливали окклюдер при помощи специального инжектора. Окклюдер изначально растянут в инжекторе таким образом, что его введение в слезный каналец возможно без предварительного расширения слезной точки. После установки окклюдера инжектор отделяли (рис. 2) [10–12].
Пациенту была проведена антиглаукомная операция. Послеоперационный период прошел без осложнений. Помимо общепринятого лечения, используемого после антиглаукомных операций, в оперированный глаз инстиллировали растворы антибиотиков, чередуя их каждые 10 дней (левофлоксацин, тобрамицин). Через 2 нед. после операции был проведен повторный посев с конъюнктивы правого глаза. Рост микрофлоры обнаружен не был, и с конъюнктивы были сняты швы. Окклюдеры были удалены через 3 нед. после операции, когда на конъюнктиве полностью сформировался послеоперационный рубец. Имплантат был удален из слезных точек при помощи пинцета под щелевой лампой. В конъюнктивальную полость оперированного глаза были назначены инстилляции дезинфицирующих растворов (пиклоксидин, мирамистин).
Временная тампонада слезных точек силиконовыми окклюдерами позволила провести антиглаукомную операцию в ускоренном порядке, невзирая на высокую вероятность ретроградной бактериальной контаминации из СОП, сведя при этом к минимуму риск интра- и послеоперационного инфицирования глаза. В описанном случае это было определяющим фактором – с учетом высокого ВГД и риска потери остаточных зрительных функций. Отсутствие осложнений позволяет рекомендовать применение окклюдеров слезных точек при необходимости проведения срочной полостной хирургии глаза в случаях патологии СОП.
