Ранний послеоперационный период у 60–70% больных осложняется острой дыхательной недостаточностью на фоне повреждения легких. Из них у 40% развиваются бронхопневмонии различной степени выраженности, вплоть до формирующихся абсцессов, а пневмония служит основной причиной сепсиса в послеоперационном периоде у торакальных онкологических больных.
Повреждение легких патогномонично для данной категории больных. В патогенез легочных осложнений большой вклад вносит как специфика операционной травмы, так и хроническая инфекция в окружающих опухоль тканях, а также хроническая сопутствующая патология органов дыхания.
Несмотря на большой положительный баланс жидкости к концу операции, для раннего послеоперационного периода характерен значительный дефицит внутрисосудистой жидкости и нарушение периферического и органного кровотока на фоне повышенной транскапиллярной проницаемости, развитие тканевой гипергидратации, наиболее опасной для легочного интерстиция, при сниженном онкотическом давлении плазмы. Вопросы инфузионно–трансфузионной тактики в комплексе интенсивной терапии после операций у данной категории больных приобретают одно из важнейших значений в предупреждении развития органной и полиорганной недостаточности.
Возможность надежного контроля макро– и микроциркуляции в условиях гиповолемии и развивающейся гипергидратации – трудная задача, решение которой направлено на снижение риска развития тяжелых осложнений в послеоперационном периоде и обеспечение безопасности пациентов.
Инфузионно–трансфузионная тактика относится к одному из важнейших, патогенетически обусловленных компонентов в стратегии интенсивной терапии после оперативных вмешательств. В послеоперационном периоде план инфузионной терапии должен строиться на рациональном сочетании коллоидных и кристаллоидных растворов. При критическом состоянии, сопровождаемом синдромом мультисистемной дисфункции, протекающем на фоне генерализованного повреждения эндотелия, нарастающей гипопротеинемии и гипоальбуминемии, наиболее важным является вопрос о выборе коллоидных растворов.
За последнее время во многих странах мира лидирующее положение среди синтетических коллоидных плазмозамещающих средств заняли растворы на основе гидроксиэтилкрахмала и растворы сукцинилированного или модифицированного жидкого желатина. Наиболее применяемыми в современной клинической практике из растворов ГЭК являются среднемолекулярные (группа среднемолекулярных среднезамещенных ГЭК 200/0,5 – пентакрахмалы и низкозамещенных ГЭК 130/0,4 – тетракрахмалы).
Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК) – природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из высокомолекулярных поляризованных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭК служат крахмал из клубней картофеля и тапиока, зерна различных сортов кукурузы, пшеницы, риса. Частичный кислотный или ферментативный гидролиз крахмала позволяет получить молекулы крахмала, соответствующие 40000 Дальтон (низкая молекулярная масса), 200000 Дальтон (средняя молекулярная масса) и 450000 Дальтон (высокая молекулярная масса). Молекулярная масса является важной характеристикой этих молекул: хотя она не определяет фармакокинетики крахмала, но является основным фактором, определяющим побочные эффекты препарата.
Фармакокинетика ГЭК определяется степенью гидроксиэтилирования и характеризуется двумя показателями: степенью замещения и отношением положений замещения. Величина степени молекулярного замещения представляет собой среднее число гидроксильных групп, приходящихся на глюкозную единицу (в пределах 0,4–0,8), и является основным показателем, определяющим время циркуляции крахмала в сосудистом русле. Локализация замещения на атомах углерода С2, С6 и частично С3 отражает устойчивость к амилазе, наиболее выраженную при замещении в С2. Гидроксиэтилирование крахмала препятствует его быстрому ферментативному расщеплению, увеличивает способность удерживать воду и повышать коллоидно–осмотическое давление.
Осмолярность растворов ГЭК незначительно превышает осмолярность плазмы крови и составляет в среднем 300–309 мосм/л, а значения коллоидно–осмотического давления для 10 и 6% растворов крахмала равны соответственно 65 и 28 мм рт.ст.
В трансфузионной терапии используют 3, 6 и 10%–е растворы ГЭК. Введение растворов ГЭК вызывает изоволемическое (до 100% при ведении 6% раствора) или даже первоначально гиперволемическое (до 145% от введенного объема 10% раствора препарата) объемозамещающее действие, которое сохраняется не менее 4–6 часов. Помимо этого, растворы ГЭК обладают следующими свойствами, отсутствующими у других коллоидных плазмозаменяющих препаратов:
– предотвращают развитие синдрома повышенной проницаемости капилляров, закрывая поры в их стенках;
– модулируют действие циркулирующих адгезивных молекул или медиаторов воспаления, которые, циркулируя в крови при критических состояниях, увеличивают вторичные повреждения тканей, связываясь с нейтрофилами или эндотелиоцитами;
– не влияют на экспрессию поверхностных антигенов крови, т.е. не нарушают иммунные реакции;
– не вызывают активации системы комплемента, связанной с генерализованными воспалительными процессами, которые нарушают функции многих внутренних органов. В условиях ишемически–реперфузионного повреждения растворы ГЭК снижают степень повреждения легких и внутренних органов.
Основными побочными эффектами при применении растворов ГЭК могут быть нарушения системы гемостаза. Практически все ГЭК снижают активность свертывающей системы крови, что при лабораторном исследовании выражается в удлинении временных показателей коагулограммы: тромбинового, активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), времени Квика. Причиной этого в первую очередь является снижение содержания факторов свертывания (фибриногена, протромбина и т. д.) за счет гемодилюции. Все ГЭК снижают активность противосвертывающей системы, что по лабораторным тестам выражается в уменьшении содержания антитромбина III (АТ–III).
В качестве коллоидного плазмозамещающего раствора в структуре инфузионной терапии после операций, выполненных торакоабдоминальным доступом, мы выбрали инфузионный коллоидный плазмозамещающий раствор на основе гидроксиэтилкрахмала 10% Рефортан (ГЭК 200/0,5). Выбор коллоидного плазмозаменителя был основан на его гемодинамическом эффекте, фармакокинетике, влиянии на коллоидно–онкотическое давление крови и безопасности применения. Выраженность волемического эффекта Рефортана (объемный коэффициент) составляет 145% от введенного объема, длительность 5–6 часов, а КОД 10% Рефортана равен 65 мм рт.ст. Теоретическая осмолярность – 308 мосм/л, рН – 4,0–7,0. Раствор содержит ионы натрия (154 ммоль/л) и хлора (154 ммоль/л).
Мы провели изучение влияния 10% Рефортана на показатели центральной и периферической гемодинамики, индекс оксигенации, КОД плазмы, показатели системы гемостаза у онкологических больных, оперированных торакоабдоминальным доступом.
В проспективное исследование в раннем послеоперационном периоде было включено 40 больных, из которых 30 перенесли операцию типа Льюиса (правосторонний торакоабдоминальный доступ), а 10 – типа Гэрлока (левосторонний торакоабдоминальный доступ) по поводу рака пищевода или кардиального отдела желудка.
Возраст больных в среднем составил 58±8 лет (от 50 до 74 лет), мужчин было 28, женщин –12, по средним данным рост больных составил 172±5см, а вес 77±12 кг.
Продолжительность операций в среднем составляла 6±1 час, объем кровопотери по средним показателям 1700±410 мл. Во время оперативных вмешательств было перелито в среднем 5900±600 мл. Соотношение коллоиды/кристаллоиды во время операции составило 1/2,5.
Всем больным была продолжена ИВЛ. Длительность ИВЛ после операции в среднем составила 14±4 часа. Причиной продления ИВЛ была ОДН, обусловленная остаточной седацией, а также развивающимся повреждением легких. Критериями ОДН были тахипноэ (число дыханий в покое более 26 в 1 мин.), артериальная гипоксемия (РаО2 <60 мм рт.ст.) или гиперкапния (РаСО2 >50 мм рт.ст.) при дыхании воздухом.
Изменения, происходящие при развитии повреждений легких или ОРДС, мы оценивали по индексу оксигенации, показателям центральной гемодинамики и транспорта кислорода. Острому повреждению легких соответствовали показатели PaO2/FiO2<300, ОРДС – PaO2/FiO2<200, в отсутствие признаков гипертензии левого предсердия (ДЗЛК<18 мм рт.ст.), а также появление на рентгенограмме диффузных легочных инфильтратов или нечеткости, «завуалированности» легочного рисунка.
При поступлении в ОРИТ у всех больных выявлялся синдром малого выброса – выраженный дефицит ОЦК, компенсированный тахикардией и централизацией кровообращения . Нарушение органной перфузии определялось повышением содержания лактата в артериальной крови более 2,5 ммоль/л, метаболическим ацидозом (дефицит оснований больше 5 ммоль/л), олигурией.
В составе инфузионной терапии срезу после операции и далее в течение 3–суток больные получали 10% Рефортан из расчета 10–20 мл/кг, со скоростью инфузии 40 мл/час, продолжительность инфузии 20 часов. Объем инфузионной терапии, соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов, показатели КОД, а также суточный баланс жидкости представлены в таблице 1.
Обладая высоким непосредственным волемическим эффектом (1,45 для 10%) и большим периодом полувыведения, Рефортан позволял повысить сердечный выброс, КОД до 24–26 мм рт.ст., несмотря на тяжелую гипопротеинемию, и на этом фоне поддерживать нормодинамический тип кровообращения у онкологических больных после тяжелейших хирургических вмешательств. Восстановление показателей перфузионного давления приводило к нормализации содержания лактата, нормализации почасового диуреза и повышению коэффициента оксигенации, что позволило вывести больных на самостоятельное дыхание (табл. 2). Возможность устранения гипергидратации легочной ткани в ближайшее время после торакоабдоминальных операций – это наиболее значимый показатель эффективности и целесообразности использования 10% Рефортана в составе инфузионной терапии у данной категории больных.
При использовании 10% Рефортана из расчета 10–20 мл/кг в составе инфузионной терапии после торакоабдоминальных вмешательств у онкологических больных содержание фибриногена в плазме крови было в пределах нормы, АЧТВ и МНО, протромбиновое время, а также агрегация тромбоцитов существенно не изменялись за период наблюдения. Все показатели не выходили за пределы нормальных величин (табл. 3).
Следовательно, инфузия Рефортана в объеме до 20% к ОЦК позволяла стабилизировать свертывающую систему крови после травматичных торакоабдоминальных операций у онкологических больных в раннем послеоперационном периоде и поддерживать агрегацию тромбоцитов на нормальном уровне.
Нефротоксичности у больных, получавших в составе инфузионной терапии 10% Рефортан в объеме 500–1000 мл со скоростью инфузии 40 мл/ч постоянно в течение 3–х суток после операций, не наблюдалось. У 5 больных (12,5%) после операций развилась пневмония. Летальных исходов не было. Послеоперационный период у 35 из 40 больных протекал без осложнений, продолжительность пребывания в ОРИТ составила 4,5±1,5 суток.
Таким образом, при использовании Рефортана наблюдались следующие эффекты:
1. Стабилизация системной гемодинамики:
– увеличение коллоидно–осмотического давления,
– повышение среднего артериального давления,
– повышение центрального венозного давления (ЦВД),
– увеличение ударного объема и сердечного индекса,
– нормализация давления заклинивания легочной артерии;
– восстановление периферического и органного кровотока.
2. Уменьшение степени общей гипергидратации, в том числе снижение содержания жидкости в легочном интерстиции с повышением коэффициента оксигенации.
3. Снижение частоты и тяжести развития легочных осложнений.
4. Сокращение сроков пребывания в ОРИТ.
Заключение. Послеоперационная инфузионная терапия – серьезный инструмент для уменьшения летальности и частоты осложнений в раннем послеоперационном периоде у онкологических больных, перенесших травматичные расширенные оперативные торакоабдоминальные вмешательства. Поддержание адекватной гемодинамики в периоперационном периоде, особенно преднагрузки и сердечного выброса, абсолютно необходимо для профилактики тяжелых сердечно–сосудистых осложнений. Поддержание адекватного объема внутрисосудистой жидкости и преднагрузки (за счет нормализации КОД плазмы) важно для поддержания нормальной тканевой перфузии. Хотя количество вводимой жидкости, безусловно, является основным, нужно учитывать также и качественные характеристики вводимой жидкости: способность увеличивать доставку кислорода, влияние на свертываемость крови, баланс электролитов и кислотно–основное состояние.
Из коллоидных плазмозамещающих растворов оптимальным для профилактики и лечения гиповолемии и поддержания адекватного объема циркулирующей крови, на наш взгляд, является Рефортан 10% – гидроксиэтилкрахмал с молекулярным весом 200000 Дальтон и молекулярным замещением 0,5. Препарат нормализует и улучшает такие показатели жизнедеятельности, как объем крови (объем плазмы), уровень АД, сердечный выброс (минутный объем сердца), микроциркуляцию, доставку и потребление кислорода тканями. Оказывая положительный эффект на показатели системной гемодинамики, Рефортан также улучшает перфузионное давление органов. Восстановление почасового диуреза на фоне адекватных значений КОД способствует снижению содержания жидкости в легочном интерстиции и повышению коэффициента оксигенации.

Литература
1. Асскали Ф., Фестер Х. Гидроксиэтилкрахмал из сырья различного происхождения: сопоставление фармакокинетики и фармакодинамики.// Вестник интенсивной терапии, 1998, № 1.
2. Гольдина О.А, Горбачевский Ю.В. Преимущество современных препаратов гидроксиэтилированного крахмала в ряду плазмозамещающих инфузионных растворов //Вестник службы крови.–1998.–№3.–С. 41–45.
3. Давыдов М.И., Стилиди И.С., Свиридова С.П., и др. Непосредственные результаты расширенных операций с двух– и трехзональной лимфодиссекцией в хирургическом лечении рака пищевода. Материалы юбилейной конференции «Проблемы современной онкологии», Томск, 1999, с.82–85.
4. Молчанов И.В., Михельсон В.А., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Современные тенденции в разработке и применении коллоидных растворов в интенсивной терапии // Вестник службы крови России. –1999. – № 3. – С. 43–50.
5. Молчанов И.В., Серов В.Н., Афонин Н.И., Абубакирова A.M., Баранов И.И., Гольдина О.А., Горбачевский Ю.В. Базовая инфузионно–трансфузионная терапия. Фармако–экономические аспекты // Вестник интенсивной терапии. – 2000. –№1.–С.З–13.
6. Сельчук В.Ю., Никулин Н.П., Чистяков С.С. Плазмозамещающаие препараты на основе гидрооксиэтилкрахмалов и их клиническое применение. МРЖ Онкология, 2006, том 14, N14 (266),стр. 1023–1027.
7. Стилиди И.С. Стратегия хирургии рака пищевода. Дисс. Докт. 2002.
8. Шифман Е.М. Клиническая фармакология и современные принципы интенсивной терапии острой недостаточности кровообращения //Актуальные проблемы медицины критических состояний. – Петрозаводск: Издательство ПетрГУ. –1994. – С. 51 –63.
9. Шифман Е.М. Современные принципы и методы инфузионной терапии критических состояний в акушерстве // Актуальные проблемы медицины критических состояний. –Петрозаводск. – 1997. – С. 30 – 54.
10. Франке Р. Восполнение объема циркулирующей крови с использованием коллоидных растворов // Анестезиология и реаниматология.– 1999.–№ 3.–С. 70–76.
11. Boldt J., Mueller M., Menges Т., et al. Influence of different volume therapy regimens on regulators of the circulation in the critically ill // Br. J. Anaesth. – 1996. – V. 77. – P. 480–487.
12. Cittanova M.L., Leblanc 1., Legendre C., et al. Effect of hydroxyethylstarch in brain–dead kidney donors on renal function in kidney–transplant recipients // Lancet. –1996. – V. 348. – P. 1620–1622.
13. Collis R.E., Collins P.W., Gutteridge C.N. The effect of hydroxyethylstarch and other plasma volume substitutes on endot–helial cell activation; An in vitro study // Intensive Care Med. –1994.–V. 20.–P. 37–41.
14. Maurer P.H., Berardinelli B. Immunologic studies with hydroxyethyl–starch (HES). A proposed plasma expander // Transfusion.—1986.—V.8.—P.265.
15. Nielsen V.G., Tan S., Brix A.E., et al. Hextend (hetastarch solution) decreases multiple organ injury and xanthine oxidase release after hepatoenteric ischemia–reperfusion in rabbits // Crit. Care Med.–1997.–V. 25.–P. 1565–1574.
16. Rackow E.G., Falk J.L., Fein A., et al. Fluid resuscitation in circulatory shock: A comparison of the cardiorespiratory effects of albumin, hetastarch, and saline infusions in patients with hypovolemic and septic shock//Crit Care Med.–1983.–V. 11.–P.839–848.
17. Rosenthal M.H. Intraoperative Fluid Management–What and How Much?//Chest, –1999. –V. 115. –P. 106–112.
18. Velanovich V. Crystalloid versus colloid fluid resuscitation: a metaanalysis of mortality//Surgery. – 1989. –V. 105. –P. 65–71.