Аллергия в оториноларингологической практике: многообразие причин и клинических проявлений

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №11 от 07.05.2013 стр. 574
Рубрика: Оториноларингология

Для цитирования: Морозова С.В. Аллергия в оториноларингологической практике: многообразие причин и клинических проявлений // РМЖ. 2013. №11. С. 574

Клинические проявления аллергии – повышенной, измененной чувствительности организма человека к различным веществам или инфекционным агентам (аллергенам) – многообразны и широко распространены. Число больных аллергическими заболеваниями составляет в европейских странах, по данным различных авторов, от 20 до 50% населения. Масштабные эпидемиологические исследования показали, что острая аллергическая крапивница хотя бы один раз в жизни была отмечена у 20% популяции [2, 8]. Аллергические конъюнктивиты, протекающие с развитием отека и гиперемии конъюнктивы, что сопровождается резким зудом и жжением век, слезотечением и светобоязнью, поражают до 15% популяции [5]. Приведенные данные наглядно иллюстрируют актуальность проблемы повышения эффективности лечения больных аллергией и необходимость интеграции врачей различных специальностей для проведения научно-практических исследований в данном направлении.

Непосредственной причиной аллергии являются аллергены – вещества преимущественно белковой природы, при контакте с которыми возникает аллергическая реакция, приводящая к повреждению тканей и органов. Развитию аллергических заболеваний способствуют наследственная предрасположенность, обменные и нейроэндокринные нарушения, неблагоприятные бытовые и профессиональные факторы, негативные психологические условия, психотравмирующий стресс. Большое значение имеют экологические факторы (загрязнение окружающей среды, аномальная температура и влажность, повышенный радиационный фон). Выделяют аллергены внешней среды (инфекционные и неинфекционные экзоаллергены) и аллергены, образующиеся в самом организме (эндоаллергены).
Аллергены подразделяют на несколько групп в зависимости от их природы: бытовые (домашняя пыль), грибковые (плесневые, дрожжевые грибки), пищевые (морепродукты, земляника, цитрусовые), пыльцевые (пыльца злаковых, деревьев), эпидермальные (шерсть, слюна домашних животных), инсектные (микроклещи, тараканы, жалящие насекомые), гельминтные (аскариды, острицы), лекарственные (антибактериальные препараты, сыворотки и вакцины). Аллергические реакции могут быть вызваны также холодовым воздействием, стрессовой ситуацией. В связи с широким использованием компьютерной техники следует упомянуть о возможности развития аллергической реакции при контакте с «компьютерными» аллергенами, такими как порошок для печати в принтере, пары трифенилфосфата, фосфорсодержащие органические соединения, пыль [2, 6].
Механизм различных клинических проявлений аллергии имеет в своей основе взаимодействие аллергена с аллергическими антителами, которые относятся к классу Е иммуноглобулинов, т.е. IgE-опосредованные иммунологические реакции. Важный момент патогенеза аллергических реакций – высвобождение медиатора гистамина из базофилов и тучных клеток. Гистамин, содержащийся почти во всех органах, тканях и жидких средах организма человека, реализует свой физиологический и патологический эффект через Н1-3-мембранные рецепторы, расположенные на клетках гладкой мускулатура кровеносных сосудов и внутренних органов, в эндотелии, нервных окончаниях и лейкоцитах периферической крови. Сокращение гладкой мускулатуры, повышение проницаемости сосудов, усиление секреции слизистой оболочкой верхних дыхательных путей реализуются посредством активизации Н1-гистаминовых рецепторов. Именно выделением гистамина объясняют типичные для аллергии симптомы: зуд, слезотечение, ринорею, отек слизистой оболочки дыхательных путей и конъюнктивы [2, 3].
Клинические проявления аллергического заболевания разнятся в зависимости от типа аллергической реакции, лежащей в его основе. Первый тип (анафилактический, немедленный) – гуморальный, определяется формированием антител (реагинов), ассоциирующихся с IgE, выбросом биологически активных веществ, в частности гистамина, и характерен для неинфекционной атопической аллергии. Клинические примеры – анафилактический шок, атопическая бронхиальная астма, крапивница, ложный круп, вазомоторный ринит.
При втором типе (цитотоксический, цитолитический), также гуморальном, аллергических реакций наблюдаются связывание IgE и IgM с клеточными мембранами и разрушающее воздействие на клеточные структуры взаимодействующих антитела и аллергена. Второй тип реакции встречается при иммунных болезнях крови (иммунный агранулоцитоз), лекарственной аллергии, тромбоцитопении, гемолитической анемии.
Третий тип аллергической реакции (иммунокомплексный, полузамедленный) – также гуморальный, связан, в первую очередь, с повреждающим действием иммунных комплексов, наблюдается при аллергических конъюнктивитах, иммунокомплексном гломерулонефрите, аллергических дерматитах, ревматоидном артрите.
Реакция четвертого типа (клеточная, замедленная) обусловлена образованием сенсибилизированных клеточных элементов, развитием Т-клеточнозависимых замедленных воспалительных реакций, избирательным и специфичным повреждением органов и тканей: дыхательных путей, кожных покровов, желудочно-кишечного тракта. Этот тип реакции регистрируется при инфекционно-аллергических заболеваниях, таких как бронхиальная астма, бруцеллез, туберкулез.
Пятый тип – реакция гиперчувствительности, имеющая в основе стимулирующее влияние антител на функцию клеток, встречается при аутоиммунных заболеваниях, к примеру, при аутоиммунном тиреотоксикозе.
Клиническая картина болезни не всегда определяется только одним из перечисленных типов аллергической реакции. Если в патогенезе принимают участие аллергические реакции разных типов, то это существенно утяжеляет течение заболевания и усложняет проводимую терапию [2, 9].
Проявления аллергии в клинической оториноларингологии различны:
– аллергические заболевания: аллергический ринит (АР), аллергический наружный отит, экзема наружного носа, экссудативный отит;
– заболевания верхних дыхательных путей и уха, в патогенезе и течении которых важную роль играет инфекционно-аллергический фактор: острый средний отит, ларингит, фурункул носа, тонзиллофарингит, аденоидит;
– аллергическая реакция как осложнение применения лекарственных препаратов.
Классический пример респираторной аллергии в оториноларингологии – АР. Это хроническое заболевание, в основе которого лежит воспалительная IgE-опосредованная реакция, вызванная попаданием аллергенов на слизистую оболочку полости носа. Выделяют сезонный, круглогодичный (интермиттирующий и персистирующий) и профессиональный АР [4]. Распространенность АР достигает 25–40%, что позволяет отнести его к разряду самых часто встречающихся заболеваний человека. Дифференциальную диагностику АР следует проводить, основываясь на современной классификации ринита [4].
I. Инфекционный.
1. Острый:
– вирусный;
– бактериальный.
2. Хронический:
– неспецифический;
– специфический.
II. Аллергический.
1. Сезонный (поллиноз)
2. Круглогодичный:
– персистирующий;
– интермиттирующий.
3. Профессиональный.
III. Неаллергический эозинофильный (НАРЭС).
IV. Вазомоторный.
1. Медикаментозный.
2. Гормональный:
– ринит беременных;
– ринит пубертатного возраста;
– прочие формы.
3. Рефлекторный:
– пищевой;
– холодовой;
– психогенный.
4. Идиопатический.
V. Гипертрофический.
VI. Атрофический.
1. Синдром «пустого носа».
2. Озена.
VII. Заболевания, сопровождающиеся симптомом ринита (искривление перегородки носа, синдром Картагенера, муковисцидоз, полипозный риносинусит).
Основные клинические проявления при АР – выделения из носа, затруднение носового дыхания, чихание, ощущение заложенности носа и жжение в полости носа. Длительное нарушение носового дыхания создает условия для кислородного голодания, что приводит к гипоксии центральной нервной системы и внутренних органов, артериальной гипертензии, повышению внутриглазного и внутричерепного давления. При АР снижается качество жизни: нарушаются дневная активность и сон, пациент не может в полном объеме выполнять профессиональные обязанности, заниматься спортом. Большое значение имеет связь АР с респираторными вирусными инфекционными заболеваниями и распространенными аллергическими болезнями: бронхиальной астмой, конъюнктивитом, атопическим дерматитом [1, 4].
Риноскопическая картина характеризуется отеком носовых раковин, наличием водянистого, пенистого секрета, возможны цианотичный цвет, пятнистость и полипозные изменения слизистой оболочки. В диагностике АР используют методы многопланового оториноларингологического и аллергологического обследования пациента, в частности, цитологические исследования (эозинофилия носового секрета), иммунологические тесты (определение уровня IgE и аллерген-специфичных антител в сыворотке крови), кожные аллергологические пробы [4, 9].
Ранняя диагностика и своевременная комплексная терапия определяют эффективность лечения аллергических заболеваний. К основным принципам лечебной тактики при аллергических заболеваниях, безусловно, следует отнести исключение/ограничение контакта пациента с установленным аллергеном. Мероприятия по элиминации аллергена предполагают удаление из жилых помещений ковров, мягких игрушек, открытых книжных полок, штор и покрывал из толстых тканей, перьевых и шерстяных подушек и матрацев, использование в помещениях легко моющихся покрытий стен и пола. Необходимы проведение влажной уборки не реже 2 раз в неделю в отсутствие больного, проветривание помещения, стирка подушек и одеял каждые 2–4 недели, их замена – каждый год, замена матрацев – каждые 5 лет. Рекомендуется не держать домашних животных, птиц, рыбок, комнатных растений, избегать контакта с табачным дымом, косметическими аэрозолями, лаками, красками. Рекомендуется соблюдать гипоаллергенную диету.
При поллинозе следует исключить из пищевого рациона продукты, дающие сходную реакцию с пыльцой растений: яблоки, черешню, сливу, орехи, морковь – при аллергии на березу; цитрусовые, подсолнечное масло, халву – при аллергии на полынь; свеклу, шпинат – при аллергической реакции на лебеду; дыню, бананы – при аллергии на амброзию [2, 5].
В лечении аллергических состояний используются специфическая иммунотерапия, лечебная физкультура, рефлексотерапия, психотерапия, климатотерапия.
Важнейшая составляющая комплекса лечебно-профилактических мероприятий при аллергических заболеваниях – фармакотерапия. В лечении больных АР широко применяют средства ирригационной терапии, топические кортикостероиды: флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, будесонид, беклометазона дипропионат, мометазона фуроат.
В практической медицине с 1936 г. до настоящего времени для лечения аллергических заболеваний широко применяются антигистаминные лекарственные препараты. Противоаллергический эффект антигистаминных препаратов (АГП) обусловлен их способностью осуществлять конкурентную блокаду Н1-гистаминовых рецепторов, снижать эффект опосредуемого гистамином воздействия на организм человека.
Арсенал современных АГП включает препараты нескольких поколений, имеющих как общие черты, так и различия. АГП I поколения имеют обратимую (4–5 ч) связь с Н1-гистаминовыми рецептороми, блокируют мускариновые и серотониновые рецепторы, проникают через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), обладают седативным и холинолитическим действием. АГП II поколения имеют селективное сродство к Н1-гистаминовым рецепторам, не проникают через ГЭБ, не обладают седативным и холинолитическим эффектом, имеют большую продолжительность действия по сравнению с препаратами I поколения, способны оказывать кардиотоксическое действие (в сочетании с макролидами, противогрибковыми препаратами).
Разработка и внедрение в клиническую практику АГП III поколения – активных метаболитов – позволило уменьшить количество и выраженность побочных эффектов, понизить вероятность привыкания, увеличить продолжительность терапевтического действия. Препараты этой группы гидрофильны, имеют селективное сродство к Н1-гистаминовым рецепторам, не проникают через ГЭБ, не обладают седативным и холинолитическим эффектом, кардиотоксическим действием, у них хороший профиль взаимодействия [1, 2].
В настоящее время достаточно широко применяются АГП I поколения, классическим представителем которых является препарат Супрастин (фармацевтическая компания «Эгис»). Клиницистами высоко ценится безусловное достоинство Супрастина – наличие формы для парентерального введения, что позволяет использовать данный препарат при ургентных состояниях, для быстрого купирования острых проявлений аллергического заболевания. Воздействие Супрастина на Н1-холинергические и серотониновые рецепторы, его седативное действие оказываются полезными для устранения симптомов болезни движения, при обострении атопического дерматита и других аллергических кожных заболеваний, для быстрого уменьшения выраженности мучительного зуда, нормализации нарушений сна, уменьшения гиперреактивности кожи.
Представляют интерес публикации, в которых приводятся результаты эффективного применения АГП I поколения для купирования симптомов острого ринита при экспериментальной острой риновирусной инфекции [12, 14].
Установлено, что Супрастин, блокируя M-холиновые рецепторы, снижает гиперреактивность терморегуляторного центра. Проведенные клинические исследования показали, что использование Супрастина по 25 мг 2 р./сут. при лечении острых респираторных инфекций позволяет уменьшить дозу парацетамола до 4 раз [7]. Из-за способности проникать через ГЭБ и влиять на центр чихания в продолговатом мозге Супрастин уменьшает выраженность чихания при остром рините, что подтверждено клиническими наблюдениями [7, 11]. Применение Супрастина в 1-й фазе острого ринита способствует абортивному течению заболевания, во 2-й фазе – резко сокращает выраженность ринореи, заложенности носа и чихание [14].
В последние годы как в России, так и в зарубежных странах врачи и пациенты все чаще отдают предпочтение АГП ІІІ поколения. Эти препараты обладают достаточно широким терапевтическим воздействием, купируя основные симптомы аллергических заболеваний, воздействуют на патогенетические механизмы развития аллергии, для них характерны хорошая переносимость и минимальная кратность приема [1, 2, 9].
Представителем этой группы лекарственных препаратов, хорошо зарекомендовавшим себя в клинической практике оториноларингологов, офтальмологов, дерматологов, пульмонологов и врачей других специальностей, является препарат Супрастинекс (фармацевтическая компания «Эгис»). Действующим веществом препарата Супрастинекс является левоцетиризин – активный левовращающий оптический изомер, синтезированный как самостоятельный противоаллергический лекарственный препарат, с учетом теории оптической изомерии. Это первый пример выделения в чистом виде изомера, обладающего преимущественным терапевтическим эффектом. Левоцетиризин – активный изомер, имеющий вдвое более высокую аффинность к Н1-гистаминовым рецепторам, чем цетиризин, действующий избирательно и длительно [10]. На сегодняшний день левоцетиризин зарегистрирован в более чем 80 странах и принадлежит к наиболее часто назначаемым и безопасным препаратам в мире. Препарат ингибирует как раннюю, так и позднюю фазы аллергической реакции, оказывает антигистаминное и противовоспалительное действие. Антигистаминный эффект Супратинекса связан с избирательной блокадой Н1-гистаминовых рецепторов, противовоспалительный – со способностью подавлять реакции, лежащие в основе аллергического воспаления. Супрастинекс ингибирует миграцию эозинофилов, нейтрофилов, моноцитов и тромбоцитов в очаг аллергического воспаления. Препарат обеспечивает быстрый терапевтический эффект, начиная действовать в течение 12 мин. после приема внутрь.
Хорошая переносимость Супрастинекса, низкий риск побочных проявлений и лекарственных взаимодействий объясняются, в частности, тем, что препарат практически не метаболизируется в организме. Безусловными достоинствами препарата являются выпуск его в двух рациональных лекарственных формах (таблетки и капли для приема внутрь); удобный режим применения (1 р./сут., вне зависимости от приема пищи). Взрослым и детям старше 6 лет Супрастинекс назначают по 1 таблетке (5 мг) в сутки либо по 20 капель (5 мг) 1 р./сут. (их необходимо предварительно растворить в воде). При тяжелом нарушении функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин.) назначают по 1 таблетке или 20 капель каждые 3 дня. Детям от 2 до 6 лет рекомендован прием по 5 капель для приема внутрь 1,25 мг 2 р./сут. Курс лечения составляет в среднем от 1 до 6 нед. Существующий опыт длительного применения левоцетиризина позволяет при необходимости использовать препарат при хронических аллергических заболеваниях до 18 мес. Супрастинекс, обеспечивая выраженный и продолжительный терапевтический эффект, сохраняющийся на протяжении суток, в терапевтических дозах не оказывает седативного действия, не вызывает сонливости и может длительно использоваться у пациентов, не нарушая привычного образа жизни и не влияя на уровень социальной активности.
Эффективность левоцетиризина изучена в ряде клинических исследований. В качестве примера могут быть приведены результаты проведенного в Германии открытого многоцентрового поликлинического исследования, в котором приняли участие 1829 врачей амбулаторного звена. В исследование было включено 17 638 пациентов с различными аллергическими заболеваниями (аллергические круглогодичный и сезонный риниты, бронхиальная астма, конъюнктивит, хроническая крапивница, экзема, нейродермит). Исследователи оценивают общую эффективность препарата как очень высокую и высокую у 87% пациентов, переносимость – как очень хорошую и хорошую у 95,5% пациентов. Отмечена быстрота начала действия левоцетиризина – от нескольких минут до 1 ч у 83% пациентов [13].
Приведенные исследования имеют большое практическое значение и представляют интерес с учетом широкой распространенности аллергических заболеваний, а также затруднений врача-клинициста в выборе оптимального препарата из имеющегося перечня медикаментозных средств для лечения аллергии. Полученные в ходе исследований результаты позволяют сделать вывод, что широкое применение препарата Супрастинекс (левоцетиризин) в клинической практике вполне обоснованно.

Литература
1. Гущин И.С., Курбачева О.М. Лечение круглогодичного аллергического ринита антигистаминными препаратами // Лечащий врач. 2004. № 8. С. 20-23.
2. Йегер Л. Клиническая иммунология и аллергология. М.: Медицина, 1990. Т. 1. С. 155-156.
3. Котова С.Л., Бережная Н.М. Внутриклеточная регуляция взаимодействия гистамина с рецепторами в норме и при атопии // Иммунология. 1992. № 5. С. 4-7.
4. Лопатин А.С. Ринит: патогенетические механизмы и принципы фармакотерапии. М.: Литтерра, 2013. 367 с.
5. Майчук Ю.Ф. Аллергические конъюнктивиты // РМЖ. 2002. Т. 3. № 1. С. 6-9.
6. Морозов А.А. Экология человека, компьютерные технологии и безопасность оператора // Вестник экологического образования в России. 2003. № 1. С. 13-17.
7. Стремоухов А.А., Мищенко Е.Б. Лечение ринита при острых респираторных вирусных инфекциях антигистаминными препаратами I поколения // Лечащий врач. 2002. № 3. С. 12-15.
8. Фридлянд Д.Г., Гущин И.С., Порошина Ю.А. Сравнительное изучение антигистаминной и антиаллергической активности некоторых противогистаминных препаратов // Тер. архив. 2002. № 3. С. 67-72.
9. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. М.: Медицина, 2000. 430 с.
10. Day J.H., Ellis A.K., and Rafeiro E. Levocetirizine. A new selective Н1-receptor antagonist for use in allergic disorders // Drugs of Today. 2004. Vol. 40 (5). Р. 415-421.
11. Doyle W.J., Boehm S., Skoner D.P. Physiologic responses to intranasal dose-response challenges with histamine, methacholine, bradikinin, and prostaglandin in adult volunteers with and without nasal allergy // J Allergy and Clin. Immunol. 1990. Vol. 86. Р. 924-35.
12. Gwaltney J.M. Jr., Winter B., Partie J.T., Hendley J.O. Combined antiviral- antimediator treatment for the common cold // J. Infect. Dis. 2002. Vol. 186 (2). P. 147-154.
13. Adapted from Klimek L. et al. // Allergologie. 2002. Vol. 25 (1st supplement). Р. 1-7.
14. Muether P.S., Gwaltney J.M., Jr. Variant effect of first- and second-generation antihistamines as clues to their mechanism of action on the sneeze reflex in the common cold // Clinical Infectious Diseases. 2001. Vol. 33. P. 1483-1488.
15. Turner R.B., Sperber S.J., Sorrentino J.V. et al. Effectiveness of clemastine fumarate for treatment of rhinorrhea and sneezing assoiated with the common cold // Clin Infect Dis. 1997. Vol. 25. Р. 824-830.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak