РМЖ открывает постоянный раздел - страницы неотложной помощи.
Цель, которую ставит наш журнал, – снабдить практического врача любой специальности алгоритмом действий в ургентных ситуациях.
Неотложное состояние – это тот случай, когда нет времени для длительных раздумий. Думать, читать и анализироать хорошо до и после критической ситуации, а во время нее нужно быстро и грамотно действовать.
Из-за острого дефицита времени нет возможности советоваться с коллегами или искать справочную литературу. В подобных ситуациях необходим алгоритм, или план стандартных действий. Алгоритм должен быть простым и понятным (поэтому легко запоминающимся), а также стандартным и обшепризнанным (независящим от взглядов различных медицинских школ). Алгоритм – это тот “скелет” который позднее, когда будет больше времени, “обрастет мясом”.
Тактика действий врача в неотложной ситуации складывается из следующих основных этапов:
Надеемся, что вы с интересом воспримите новую рубрику, а мы, в свою очередь, с благодарностью примем Ваши пожелания
СПУТАННОСТЬ СОЗНАНИЯ И КОМА
Оценка нарушений сознания идет в двух направлениях: имеется ли нарушение содержания сознания или/и его уровня. Спутанность (затемнение) сознания - отсутствие ясности мышления с невозможностью сосредоточиться на внешних раздражителях. Поведение становится нецеленаправленным, возможны дезориентированность в месте, времени и личности. Сопор (ступор по американской терминологии) и кома - нарушения уровня сознания. Сопор - глубокое угнетение сознания, при котором можно добиться защитных реакций (движений в конечностях, открывания глаз) только сильными внешними стимулами. Пациенты в коме не могут быть разбужены при помощи любых, даже очень сильных (болевых) раздражителей.
У пожилых пациентов относительно нетяжелое соматическое заболевание может привести к спутанности сознания (опасность гипердиагностики деменции). В темное время суток состояние пациентов со спутанностью сознания ухудшается. В диагностике спутанности и комы крайне важен анамнез, собранный у родственников или соседей. До установления причины состояния следует избегать назначения седативных средств.
Спутанность сознания
Изолированная спутанность сознания обычно свидетельствует о метаболических расстройствах, но возможны и другие причины.
Причины :
- передозировка лекарств (чаще алкоголя, наркотиков, транквилизаторов, барбитуратов, антидепрессантов, нейролептиков, холинолитиков);
- синдром отмены алкоголя (наиболее тяжелая форма - алкогольный делирий), барбитуратов, опиатов;
- метаболические нарушения (уремия, печеночная, сердечная и легочная недостаточность, водно-электролитные нарушения, анемия, порфирия);
- эндокринные заболевания (гипо- или гипертиреоз, гипо- или гипергликемия, паратиреоз, нарушение функции надпочечников);
- дефицит витаминов (особенно тиамина);
- раковая интоксикация;
- инфекции (системные и ЦНС);
- сосудистые поражения мозга (тяжелая артериальная гипертензия, ишемический полушарный инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, коллагенозы);
- черепно-мозговая травма;
- объемные поражения мозга (опухоли, хроническая субдуральная гематома, абсцесс);
- состояние после судорожного припадка;
- отравление СО, бромидами, кортикостероидами;
- деменция;
- сурдомутизм.
Кома
Принципиально важно решить следующие вопросы : имеет ли место очаговое или диффузное поражение мозга; в случае диффузного поражения – метаболическое оно или структурное, а случае очагового – супра- или субтенториальное.
| Баллы | Двигательные реакции | Речевая реакция | Открывание глаз |
| 6 | Выполняет по команде | - | - |
| 5 | Целенаправленное отталкивание раздражителя | Правильная речь | - |
| 4 | Нецеленаправленная защитная реакция | Спутанная речь | Произвольное |
| 3 | Аномальное сгибание верхних конечностей в ответ на болевой раздражитель | Бессмысленные слова | В ответ на окрик |
| 2 | Тоническое разгибание на болевой раздражитель | Нечленораздельные звуки | В ответ на боль |
| 1 | Отсутствуют | Отсутствует | Отсутствует |
Причины
1. Метаболические - передозировка лекарств (чаще наркотиков, седативных, психотропных, гипнотиков) и алкоголя; ишемия/гипоксия; диабетические комы; гипогликемия; сердечная, дыхательная, почечная и печеночная недостаточность; гипонатриемия, гиперкальциемия; сепсис; энцефалопатия Вернике; отравление СО.
2. Диффузные поражения мозга - травма (сотрясение, диффузное аксональное повреждение); менингит; энцефалит; субарахноидальное кровоизлияние; эпилепсия; гипертензионная энцефалопатия; церебральная малярия.
3. Очаговые повреждения полушарий мозга со сдавлением ствола - внутримозговое кровоизлияние; субдуральная или/и эпидуральная гематома; опухоль; абсцесс.
4. Повреждение ствола мозга - инфаркт ствола; кровоизлияние; опухоль; абсцесс; инфаркт/кровоизлияние мозжечка.
5. Истерия.
Крайне важна оценка уровня сознания в динамике (для преемственности этапов оказания помощи и прогнозирования исхода). Лучше всего для этих целей подходит шкала комы Глазго.
Максимальное количество баллов - 15, оно соответствует ясному сознанию, минимальное - 3, оно соответствует запредельной коме. Сопор - 7-9 баллов, кома - 6 баллов и менее.
Экстренные меры при коме
1. Обеспечить проходимость дыхательных путей и адекватную вентиляцию (устранение обструкции, интубация, ИВЛ).
2. Контроль гемодинамики. Катетеризация вены для вливания жидкостей и медикаментов.
3. Тиамин (витамин В1) 100 мг в/в, затем 50 мл 50% глюкозы в/в. Налоксон 0,4 мг в/в.
