Актуальность и перспективы применения хондроитина сульфата в спортивной медицине

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №5 от 27.02.2013 стр. 270
Рубрика: Ревматология

Для цитирования: Капустина Н.В., Смоленский А.В. Актуальность и перспективы применения хондроитина сульфата в спортивной медицине // РМЖ. 2013. №5. С. 270

Травмы опорно–двигательного аппарата у спортсменов всегда были одной из наиболее актуальных проблем спортивной медицины. Особенно остро проблема травматизма стоит в игровых видах спорта, таких как футбол, баскетбол, хоккей. В повседневной деятельности травмы нижних конечностей составляют до 40% от общего числа травм, а в профессиональном спорте это число колеблется от 50 до 70%, причем около 38% составляют травмы суставов [1,12]. Сегодня перед тренерами и спортивными врачами стоит актуальная проблема: как при достижении наилучших спортивных результатов свести к минимуму последствия больших спортивных нагрузок, влекущих за собой развитие хронических дегенеративно–дистрофических заболеваний опорно–двигательного аппарата; как повысить эффективность лечения травм, достичь стойкой ремиссии и снизить риск развития хронических посттравматических заболеваний опорно–двигательного аппарата у спортсменов. Мероприятия по снижению травматизма в спорте включают в себя как соблюдение мер безопасности организационного и методического характера, так и тщательную подготовку организма спортсмена к предстоящим соревнованиям, на которые должен приходиться пик его спортивной формы.

Колоссальные спортивные нагрузки и травмы являются одним из факторов риска развития хронических дегенеративно–дистрофических заболеваний опорно–двигательного аппарата, а именно суставов. Перегрузка или длительная избыточная нагрузка на коленные суставы, хроническая травма (микротравма) коленного сустава способствуют «накоплению» в нем целого ряда повреждений. В частности, длительные многократные травматические воздействия на суставной хрящ являются причиной его истончения, разволокнения и отслойки [13]. Развивается посттравматическая хондропатия сустава.
Посттравматическая хондропатия коленного сустава (хондромаляция надколенника, мыщелков бедра и большеберцовой кости) характеризуется наличием различных по глубине, локализации и площади дефектов гиалинового хряща у лиц, перенесших травму коленного сустава. Частота встречаемости данной патологии, по данным артроскопии, колеблется в пределах от 51 до 66% [2].
Наиболее часто участок пораженного хряща расположен по нижней поверхности мыщелка бедренной кости, которая является опорной. В полной мере оценить патологические изменения хряща можно только при артроскопии. Артроскопия позволяет не только установить наличие изменений суставного хряща, оценить их выраженность, определить тактику дальнейшего лечения, но и выполнить ряд лечебных манипуляций.
В настоящее время чаще используется 4–степенная классификация хондропатии по Outerbrige (1961):
l–я степень – размягчение поверхностного слоя хряща. Хрящ теряет глянец, тускнеет, на его поверхности появляются микроворсинчатые разволокнения. Первая степень хондропатии требует специфического консервативного лечения.
2–я степень – разволокнение хряща, распространяющееся на половину глубины его слоя с появлением глубоких трещин и единичных лоскутов.
Данные патологические изменения также могут быть проявлением первичной или вторичной дегенерации или возникать вследствие травматического повреждения суставного хряща. Применяется как консервативное лечение, так и оперативный метод – шейверование, который способствует замедлению дегенерации и уменьшению травматизации окружающего хряща.
3–я степень – разволокнение хряща, распространяющееся более чем на половину его глубины, образование глубоких трещин, лоскутных отслоений. При хондропатии 3–й степени применяются: шейверование, термальная хондропластика, обработка участка гольмиевым лазером.
4–я степень – это дефекты хряща с обнажением субхондральной кости. Если дефект занимает большую площадь – диаметр более 30 мм, т.е. более 1/3 суставной поверхности мыщелка, то прибегают к абразивной артропластике либо применяют мозаичную пластику [3].
Роль посттравматической хондропатии в развитии и прогрессировании дегенеративно–дистрофических изменений коленного сустава в настоящее время не вызывает сомнений [13]. Поскольку поврежденный суставной хрящ имеет крайне ограниченную возможность к самостоятельной регенерации, даже небольшие по размерам дефекты гиалинового хряща могут приводить к раннему развитию гонартроза и вызывать стойкое нарушение функции сустава.
Долгие годы считалось, что остеоартроз является следствием возрастного изнашивания хряща, однако патогенез этого заболевания намного сложнее. Основными звеньями патогенеза остеоартроза являются дегенеративные процессы в хрящевой ткани, развитие воспаления в синовиальной оболочке и патологические процессы в субхондральной кости. Нормальный метаболизм хрящевой ткани изменяется с превалированием катаболических процессов над анаболическими. Одним из самых важных компонентов матрикса хряща являются протеогликаны, представляющие собой белок, связанный с одной или несколькими цепями гликозаминогликанов. Выделяют две группы гликозаминогликанов: несульфатированные (хондроитин, гиалуроновая кислота) и сульфатированные (хондроитин сульфат и кератансульфат). Роль гликозаминогликанов состоит в том, что комплексе с коллагеновыми волокнами они обеспечивают устойчивость суставного хряща к внешним воздействиям. Нарушение обменных процессов в хрящевой ткани приводит к тому, что снижается синтез хондроцитами гликозаминогликанов и коллагена 2–го типа с одновременным повышением синтеза коллагена 1,3,10 типов, т.е. снижается синтез полноценных компонентов матрикса хряща. Также важная роль в деградации хряща принадлежит матриксным металлопротеиназам, способным повреждать протеогликаны и коллаген 2–го типа. Таким образом, ключевым звеном в развитии остеоартроза становится приобретенный дефицит хрящевой ткани. Изменение состава основного вещества хряща приводит к уменьшению его эластичности и устойчивости к нагрузке [5,7].
На основании изложенного становится понятно, почему чрезвычайно важны профилактика и лечение остеоартроза у действующих спортсменов и ветеранов спорта.
Достижению высоких результатов всегда предшествует многогранный тренировочный процесс, во время которого спортсмен избирательно развивает те или иные группы мышц, укрепляет кости и суставы, совершенствует координацию движений. Однако для профилактики травматизма и посттравматических заболеваний опорно–двигательного аппарата у спортсмена этого недостаточно.
Спорт высших достижений требует выполнения широчайшего комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий, как нелекарственных (физиотерапия и массаж), так и медикаментозных. В связи с отсутствием одного универсального метода оптимальной подготовки организма спортсмена к экстремальным условиям – соревнованиям – необходимо особенно внимательно относиться к современным достижениям в области фармакологии.
Важным направлением в профилактике и комплексном лечении спортсменов с посттравматическими дистрофическими заболеваниями коленного сустава является использование хондропротекторов.
В настоящее время не существует препарата, предотвращающего развитие остеоартроза, однако накапливаются данные о лекарственных средствах, которые способны если не останавливать, то по крайней мере контролировать течение патологических процессов в суставах [17]. В настоящее время существуют препараты замедленного действия, так называемые SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OsteoArtritis), обладающие, предположительно, структурно–модифицирующим действием на суставной хрящ. Типичным представителем данной группы препаратов является хондроитина сульфат (ХС). Он входит в состав суставного хряща, выполняя важнейшие обменные и биомеханические функции. Являясь естественным компонентом элементов хряща, играет биологически активную роль во многих процессах метаболизма различных структур сустава. По химическому строению молекула ХС является сульфатированным гликозаминогликаном, состоящим из длинных неразветвленных цепей с повторяющимися остатками N–ацетилгалактозамина и глюкуроновой кислоты. Подобное строение молекулы ХС обусловливает ее полианионные свойства и участие в процессах транспорта воды, аминокислот и липидов в аваскулярных участках хряща. Именно эти особенности молекулы ХС стали основой идеи его применения в качестве препарата с хондропротективным действием.
Применение ХС в медицинской практике имеет довольно длительный срок – более 40 лет. В связи с тем, что на начальном этапе исследования у ХС были выявлены анаболические свойства, он долгое время рассматривался просто как «строительный материал», способствующий регенерации очага повреждения суставного хряща. Однако механизм действия ХС намного шире. В последующих исследованиях было выявлено, что механизм действия ХС обусловлен не только способностью к повышению синтеза коллагена 2, протеогликанов и гиалуроновой кислоты, но и оказывает влияние на самые разные звенья патогенеза остеоартроза. В ряде исследований был выявлен противовоспалительный эффект: отмечалось снижение инфильтрации воспалительными клетками синовиальной мембраны и степени ее пролиферации. Также ХС способен подавлять активность матриксных металлопротеиназ, принимающих участие в воспалительных реакциях, деградации костной и хрящевой ткани; обладает и антиоксидантными свойствами, подавляя реакцию окисления протеинов, перекисного окисления липидов и образование свободных радикалов [7–9].
До настоящего времени изучены не все механизмы действия хондропротекторов, так же, как до конца не понятен патогенез остеоартроза, но положительное влияние этих препаратов на хрящевую ткань демонстрируют многочисленные клинические испытания [11,14,16]. Таким образом, использование хондропротекторов является попыткой приблизиться к патогенетической терапии остеоартроза. Стоит отметить, что эффективность хондропротекторов возрастает при использовании довольно длительных курсов лечения – 4–6 нед., которые должны повторяться не менее 2 раз в год. В большей мере положительный результат наблюдается при применении на ранних стадиях развития дегенеративно–дистрофических процессов в суставе [3]. Необходимым условием эффективности ХС является накопление его в тканях сустава. При однократном приеме внутрь среднетерапевтической дозы TCmax в плазме – 3–4 ч, в синовиальной жидкости – 4–5 ч. Стабильная концентрация ХС в системном кровотоке при пероральном применении достигается через 3–4 дня [15] . Для развития клинического эффекта может понадобиться от 8 до 12 нед. терапии. После внутримышечного введения ХС обнаруживается в крови в значительных концентрациях через 30 мин.; через 15 мин. – в синовиальной жидкости. TCmax – 1 ч, затем концентрация препарата медленно снижается в течение 2 сут. Накапливается главным образом в хрящевой ткани (максимальная концентрация в суставном хряще достигается через 48 ч); синовиальная оболочка не является препятствием для его проникновения в полость сустава. Выводится почками в течение 24 ч.
ХС является безопасным веществом, его LD50 при пероральном приеме превышает 10 г/кг. Ни в одном из клинических исследований не выявлено значимых побочных эффектов. ХС обладает незначительными антикоагулянтными свойствами, которые практически не проявляются при приеме внутрь.
В настоящее время появились инъекционные формы ХС, которые, предположительно, могут быть более эффективным и будут отличаться высокой безопасностью и хорошей переносимостью. В нашей стране выпускается препарат Артрадол, производимый из высококачественного сырья с использованием современных технологий.
Большинство работ по изучению хондропротекторов касаются таких заболеваний суставов, как остеоартрозы, которые типичны для больных старшего возраста, тогда как у спортсменов чаще всего выявляются травматические повреждения суставов и посттравматические дегенеративные изменения в них. Метод восстановительного лечения спортсменов с хондропатией коленных суставов с применением хондропротекторов представляет особый интерес в спортивной медицине. Так как результаты, полученные при проведении лабораторных и клинических исследований, свидетельствуют о возможном структурно–модифицирующем эффекте ХС, его применение в восстановительном лечении спортсменов с данной патологией требует дальнейших исследований.

Литература
1. Герасименко М.А. Диагностика и лечение повреждений и ортопедических заболеваний коленного сустава. – Минск: Тэхналогія, 2010. – 167 с.
2. Мастыков А.Н. Частота встречаемости посттравматической хондропатии коленного сустава // Студенческая медицинская наука XXI века: материалы XI международной научно–практической конференции, Витебск 3–4 ноября 2011 года / ВГМУ. – Витебск, 2011. – С. 65–66.
3. Воротников А.А., Апагуни А.Э., Кривокрысенко И.В. Основы артроскопической диагностики и лечения повреждений и заболеваний коленного сустава. Учебно–методическое пособие для студентов медицинских вузов, интернов, клинических ординаторов, врачей травматологов–ортопедов, специалистов спортивной медицины. – Ставрополь: СтГМА, 2010.
4. Редько К.Г. Профилактика развития деформирующего артроза коленного сустава природными полисахаридами: экспериментальное исследование: автореф. дис. ... канд. мед. наук. – СПб, 1996. – 17 с.
5. Buckwalter J.A. Articular cartilage: degeneration and osteoarthritis, repair, regeneration, and transplantation // Instr. Course. Lect. 1998. Vol. 4, № 7. P. 487–504.
6. Campo G.M., Avenoso A., Campo S. et al. Chondroitin sulfate: antioxidant properties and beneficial effects // Mini Rev. Med. Chem. 2006. Vol. 6(12). P.1311–1320.
7. Hunziker E.B. Articular cartilage repair: basic science and clinical progress. A review of the current status and prospects // Osteoarthritis Cartilage. 2002. № 10. P.1432–1463.
8. Imada K., Oka H., Kawasaki D. et al. Anti–arthritic action mechanisms of natural chondroitin sulfate in human articular chondrocytes and synovial fibroblasts // Biol. Pharm. Bull. 2010. Vol. 33(3). P. 410–414.
9. Largo R., Roman–Blas J.A., Moreno Rubio J. et al. Chondroitin sulfate improves synovitis in rabbits with chronic antigeninduced arthritis // Osteoarthr. Cartil. 2010. Vol. 18(Suppl. 1). S. 17–S23.
10. Martel–Pelletier J., Lajeunesse D., Pelletier J.P. Etiopathogenesis of osteoarthritis.In: Arthritis and Allied Conditions: A Textbook of Rheumatology / W.J.Koopman, L.W. Moreland (eds). – Baltimore: lippincott, Wikings W., 2005. P. 2199–2296.
11. Moller I., Perez M., Monfort J. et al. A randomized, double–blind, placebo–controlled trial on the effects of chondroitin sulphate in patients with knee osteoarthritis and psoriasis // Osteoarthr. Cart. 2008. Vol.16 (Suppl. 4). S.232.
12. Nielsen A.B. &Yde J. Epidemiology and traumatolog soccer II // Am. J. Sports Med. 1989. Vol. 17. P. 803–807.
13. Shelbourne K.D. et al. Outcome of untreated traumatic articular cartilage defects of the knee: a natural history study // J Bone Joint Surg Am. 2003. № 85. P. 8–16.
14. Reachenbach S., Sterchl R., Scherer M. et al. Meta–analysis: Chondroitin for osteoarthritis ofthe knee and hip // Ann. Int. Med. 2007. Vol. 146. P. 580–590.
15. Michael W.P. et al. The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee / // Dtsch. Arztebl. Int. 2010. № 107. Р.152–162.
16. Uebelhart D., Thonar E.J.M.A., Delmas P.D. et al. Effect of oral chondroitin sulfate on the progression of knee osteoarthritis: a pilot study // J. Rheum. 2001. Vol. 28. P. 49–56.
17. Zhang W., Doherty M., Leeb B.F. et al. EULAR evidence based recommendations for the managementof hand osteoarthritis: report of task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. 2007. Vol. 66. P. 377–388.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak