string(5) "23102"

Что касается значительных экономических затрат на ведение больных ВП, то известны данные об общих ежегодных расходах здравоохранения США, достигающих 8–10 млрд долларов, а стоимость лечения одного эпизода в стационаре варьирует от 10 до 16 тыс. долларов [1, 2]. При этом потери, связанные с обеспечением антибактериальными препаратами больных ВП, достигают 8–14% от общей суммы расходов [1, 3]. По данным английских исследователей, ежегодные финансовые затраты на ведение больных ВП в Великобритании составляют 440 млн фунтов стерлингов, при этом 96% тратится на госпитализированных больных [4]. Прямые расходы на обеспечение антибиотиками больных, получающих лечение в стационаре, достигают 12,9 млн фунтов.
В этом контексте интересными представляются данные исследования, проведенного в 20 стационарах Европы, где в определенный день было уточнено, какому числу больных была назначена антимикробная терапия и по какому поводу. Оказалось, что в среднем 30% госпитализированных больных получали антибактериальный препарат и чаще всего он назначался по поводу инфекций дыхательной системы [5]. В этой связи неудивительно, что, по мнению ряда авторов, затраты на антибиотики составляют в среднем 25–30% от всех расходов на лекарственные средства (ЛС), закупаемые многопрофильной больницей [6].
Фармакоэкономический анализ позволяет выделить ряд принципиальных решений, позволяющих сократить затраты на проведение антибиотикотерапии ВП как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. К их числу относятся:
• проведение рациональной терапии (т.е. в соответствии с требованиями национальных рекомендаций [7]);
• внедрение формулярной системы;
• ступенчатая антибактериальная терапия (АБТ);
• короткие курсы антибиотиков;
• применение дженерических форм антимикробных препаратов.
Рациональная АБТ
Терапевтическая неудача является основной причиной роста затрат при ведении больных с ВП в амбулаторных условиях, что связано с необходимостью модификации АБТ, как правило, в пользу более дорогостоящих препаратов, привлечением дополнительных диагностических процедур и врачебных консультаций, госпитализацией больного, что в конечном итоге весьма увеличивает расходы. В условиях стационара неадекватная антибиотикотерапия сопровождается высоким риском неэффективности лечения и ведет к значительному увеличению затрат, прежде всего за счет удлинения сроков госпитализации [8]. Напротив, выполнение рекомендаций по лечению ВП в амбулаторных условиях повышает эффективность терапии и способствует снижению затрат. В частности, по данным K. Ilett et al., следование рекомендациям сопровождалось снижением затрат на 13% за полугодовой период [9]. В исследовании R. Menéndez (2007) было показано, что при сравнимой цене на антибиотики терапия, соответствующая рекомендациям, отличается более высокой эффективностью, нежели дискордантная, меньшей длительностью госпитального периода и, соответственно, лучшими экономическими показателями [10].
Благодаря применению рекомендаций сократились и продолжительность госпитального периода, и величина общих расходов. Так, внедрение рекомендаций в стационарах штата Коннектикут (США) уменьшило среднюю продолжительность стационарного лечения с 7 до 5 дней [11]. В исследовании R. Benenson et al. (1999) внедрение протокола ведения больных с ВП для отделений неотложной помощи, созданного на основе существующих национальных рекомендаций, позволило сократить длительность пребывания в стационаре с 9,7 до 6,4 дня, при этом указанные преимущества сохранялись в течение 3 лет после их первоначальной оценки [12]. В исследованиях T. Marrie et al. [13] и A. Capelastegui et al. были получены подобные результаты: внедрение рекомендаций позволило уменьшить сроки лечения в стационаре в среднем на 1,5 дня [14]. Таким образом, закономерным результатом приверженности рекомендациям по ведению больных ВП является и снижение экономической составляющей лечения.
Формуляр антибиотиков
Формуляр – это перечень ЛС, рекомендуемых для использования в клинической практике органами государственного здравоохранения (федеральный уровень) или предпочтительных для конкретного лечебного учреждения (локальный формуляр). Фармакоэкономические преимущества формулярной системы очевидны. В первую очередь повышается качество антибиотикотерапии вследствие четкого применения препаратов, показанных при определенной патологии. Кроме того, ограниченное число антибиотиков предполагает более детальное их знание практическими врачами [6]. И, наконец, грамотно составленный формуляр априори должен включать антибиотики с наилучшим показателем стоимость/эффективность [15]. По мнению J. John et al., внедрение локального формуляра ЛС обеспечивает высокую степень контроля за уровнем затрат на антибиотикотерапию [16].
Стоит отметить, что в формуляре должны присутствовать не только препараты первой линии, но и альтернативные средства. Например, в Австралии попытка снизить стоимость лечения больных внебольничными инфекциями дыхательных путей за счет сокращения применения более дорогих антибиотиков (антибиотиков второй линии) обернулась большей частотой терапевтических неудач в случаях лечения острого среднего отита, бактериального синусита, обострения хронического бронхита (ХБ) и, как следствие, значительным возрастанием экономических расходов [17].
Ступенчатая терапия представляет собой последовательное 2-этапное применение антибактериальных препаратов: в начале лечения антибиотик применяется парентерально, по достижении стабилизации клинического состояния пациента (обычно через 2–3 дня) осуществляется переход на пероральный прием препарата. Данный режим терапии обеспечивает высокую эффективность, сравнимую с эффективностью парентерального применения антибиотика в течение всего срока лечения [18].
Основными целями ступенчатой терапии являются сокращение длительности парентерального введения препаратов и, соответственно, снижение частоты развития постинъекционных осложнений, существенное уменьшение длительности пребывания пациентов в стационаре, минимизация риска развития нозокомиальных инфекций и, в конечном итоге, значительное уменьшение стоимости лечения при сохранении высокой клинической эффективности терапии. Достигнув клинической стабильности и осуществив переход на пероральный прием антибиотика, врач может перевести больного на амбулаторное лечение. По данным исследований, продолжение терапии в условиях стационара после перехода на пероральный прием антибиотика более 1 дня не дает какой-либо клинической пользы, при этом увеличиваются продолжительность госпитализации и соответственно стоимость лечения [19].
Экономические выгоды ступенчатой терапии связаны с более низкой стоимостью пероральных лекарственных форм антибиотиков, уменьшением расходов на парентеральное их введение (шприцы, иглы, системы для внутривенных инфузий, растворы для введения лекарств и др.). При использовании ступенчатой терапии снижается риск возникновения нозокомиальной патологии, постинъекционных осложнений (флебитов, абсцессов, катетер-ассоциированных инфекций) и, соответственно, уменьшаются расходы на их лечение. Немаловажный фактор – уменьшение затрат времени на проведение внутривенных инфузий или внутримышечных инъекций средним медицинским персоналом.
Наиболее важным по влиянию на расходы является возможность перевода пациентов на амбулаторное лечение, т.к. известно, что именно длительность нахождения больного в стационаре оказывает значительное влияние на величину общих расходов. Соответственно широкое использование в лечебных учреждениях ступенчатой антибиотикотерапии позволит достигнуть вполне прогнозируемой экономии материальных ресурсов.
Короткие курсы АБТ при ВП
Дискуссия, касающаяся длительности АБТ при ВП, продолжается и в настоящее время. С одной стороны, известно, что лечение антибиотиками должно продолжаться в течение 3–5 дней после нормализации температуры тела, т.е. длительность антибиотикотерапии в таком случае составляет 7–10 дней. С другой стороны, имеется целый ряд доказательств эффективности коротких курсов антибиотиков (≤5 сут) при ВП, сравнимых с традиционным применением препаратов в течение 7–10 сут и более [20–22]. В то же время короткие курсы антимикробной терапии при высоком уровне клинической эффективности обладают рядом преимуществ, к числу которых относятся:
• повышение комплаентности терапии и, как следствие, высокая клиническая эффективность;
• снижение общей стоимости лечения за счет уменьшения расходов на антибиотик и его введение, возможность более ранней выписки из стационара;
• уменьшение частоты развития нежелательных явлений (НЯ);
• снижение риска возникновения антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
Продолжительность лечения является одним из ключевых факторов, определяющих комплаентность лекарственной терапии [23], что делает короткие курсы антибиотикотерапии при ВП наиболее привлекательными для амбулаторной практики. Данный подход позволяет улучшить комплаентность больных и, соответственно, повысить эффективность лечения. При использовании коротких курсов уменьшается стоимость прямых расходов на закупку антибиотика и расходных материалов для его введения (в случае парентеральной терапии). В последнем случае необходимо учитывать и более низкие затраты рабочего времени среднего медицинского персонала. Меньшая длительность приема антибиотика закономерно сопровождается снижением частоты побочных явлений, соответственно, уменьшаются и затраты на их купирование (дополнительные консультации врача, назначение ЛС и др.), улучшается качество жизни пациента. Кроме того, короткие курсы антибиотикотерапии характеризуются меньшим влиянием на рост бактериальной резистентности, чем стандартные режимы лечения [24, 25].
Эффективность коротких курсов антимикробной терапии больных с нетяжелой ВП доказана в целом ряде клинических исследований [1–3], в которых сообщается об отсутствии различий относительно показателей летальности и риска клинических неудач при сравнении коротких и традиционных курсов лечения. В настоящее время существуют предпосылки и к укорочению длительности антибиотикотерапии у госпитализированных больных с ВП. Так, появляются свидетельства, что использование мониторинга биомаркеров воспаления – С-реактивного белка и прокальцитонина может уменьшить длительность приема антибиотика. В частности, по данным исследования P. Schuetz et al. [26], включившего 925 пациентов с ВП, прокальцитонин-ориентированная терапия характеризовалась более короткими сроками приема антибиотика, нежели стандартное лечение и, как следствие, меньшим числом НЯ. Перечень антибиотиков, рекомендуемых для применения короткими курсами при инфекциях респираторного тракта, представлен в таблице 1.
Применение антибиотиков с длительным интервалом дозирования также позволяет сократить стоимость терапии за счет снижения затрат на парентеральное введение препарата. Например, расходы при однократном введении цефтриаксона в среднем на 17–52% ниже, чем при использовании цефалоспоринов, предназначенных для 3–4-кратного введения. Кроме того, в условиях большой нагрузки медицинского персонала применение длительно действующего антибиотика связано с меньшим риском медицинских ошибок (пропуск дозы или несвоевременное введение препарата короткого действия), что является залогом не только экономической, но и клинической эффективности терапии. К другим клинико-экономическим преимуществам применения антибиотиков с длительным интервалом дозирования стоит отнести повышение комфортности лечения для пациента (сокращение числа инъекций) и уменьшение количества постинъекционных осложнений.
Применение препаратов-дженериков
Использование дженерических форм1 антимикробных препаратов позволяет сократить прямые расходы за счет разницы в стоимости между ними и оригинальными препаратами. Однако такая, на первый взгляд, понятная альтернатива не учитывает все затраты на лечение. При ближайшем рассмотрении оказывается, что отнюдь не все дженерики равноценны в качественном отношении в сравнении с оригинальным ЛС. Различия в биоэквивалентности, фармакодинамических характеристиках приводят к снижению клинической эффективности терапии и, как следствие, к значительному увеличению экономических затрат на лечение [29, 30].
Таким образом, принципиальным при выборе дженерического антибиотика является знание о его терапевтической эквивалентности с оригинальным препаратом при лечении больных с ВП, в т.ч. по данным отечественных рандомизированных клинических исследований. В качестве примера такого исследования приводим результаты анализа клинической эффективности и переносимости лечения ВП нетяжелого течения у пациентов с факторами риска2 терапевтической неудачи дженерическим левофлоксацином (Глево, «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд.») в сравнении с оригинальным левофлоксацином и стандартными режимами фармакотерапии нетяжелой пневмонии (реальная практика). Данная работа представляет собой сравнительное рандомизированное исследование в параллельных группах, в которое включались взрослые пациенты (≥18 лет) с нетяжелой ВП, факторами риска терапевтической неудачи. Больные были рандомизированы на 3 группы. В 1-ю группу включен 61 пациент, получавший Глево по 500 мг/сут (средний возраст – 23,3±11,2 года), во 2-й группе (n=41) проводилось лечение оригинальным левофлоксацином 500 мг/сут (средний возраст – 26,4±13,4 года), 3-ю группу со стандартной терапией составили 45 больных (средний возраст – 23,7±9,9 года). Подавляющее число пациентов получало различную АБТ на предшествующем этапе: в 1-й группе – 88,5% больных, во 2-й – 95,1%, в 3-й – 73,3%.
Клиническая эффективность лечения в 1-й группе (Глево) составила 98,4%, во 2-й группе (оригинальный левофлоксацин) – 97,6%, стандартная терапия была эффективна в 84,4%. Частота НЯ в 1-й группе составила 21,3%, у больных 2-й и 3-й групп – 14,6 и 35,5% соответственно. Длительность терапии в группе Глево составила 8,2±1,4 дня, во 2-й группе – 8±1,2, в группе стандартной терапии – 7,2±2,1. Сроки рентгенологического разрешения пневмонии по группам были сравнимыми. У пациентов, принимающих дженерический левофлоксацин и получающих стандартную терапию, более часто наблюдалось повышение активности трансаминаз (АсАТ, АлАТ), нежели в группе принимающих оригинальный левофлоксацин. Стоит отметить, что указанные изменения были умеренными и транзиторными и ни в одном случае не потребовалась дополнительная фармакотерапия. Таким образом, дженерическая форма лево­флоксацина (Глево) не уступает по своей клинической эффективности оригинальному препарату в терапии нетяжелых форм ВП у пациентов с факторами риска.
Представленные в публикации методы снижения затрат на антимикробную терапию ВП, на наш взгляд, являются наиболее действенными, а их внедрение в практическую деятельность лечебных учреждений позволяет оптимизировать расходы на оказание медицинской помощи больным ВП.

¹ Дженерик (воспроизведенный лекарственный препарат) – препарат конкретного производителя, существенно схожий с оригинальным продуктом, представленный в той же лекарственной форме и имеющий тот же качественный и количественный состав активных ингредиентов и биоэквивалентность, как и оригинальный продукт [30].

² Прием за последние 3 мес. антибактериальных препаратов ≥2 дней и/или наличие сопутствующих заболеваний (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) [7].



Литература
1. Colice G., Morley M., Asche C. et. al. Treatment costs of community-acquired pneumonia in an employed population // Chest. 2004. Vol. 125. P. 2140–2145.
2. Niederman M. Cost-effective antibiotic management of community-acquired pneumonia // Eur. Respir. Mon. 2004. Vol. 28. P. 198–210.
3. Lave J., Lin C., Fine M. et al. The cost of treating patients with community-acquired pneumonia // Semin. Respir. Crit. Care. Med. 1999. Vol. 20. P. 189–197.
4. Guest J., Morris A. Community-acquired pneumonia: the annual cost to the National Health Service in the UK // Eur. Respir. J. 1997. Vol. 10. P. 704–708.
5. Ansari F., Erntell M., Goossens H., Davey P. The European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) point-prevalence survey of antibacterial use in 20 European hospitals in 2006 // Clin Infect Dis. 2009. Vol. 49 (10). 1496–1504.
6. Розенсон О.Л., Страчунский Л.С. Оценка стоимости и эффективности антибактериальной терапии // РМЖ. 1998Т. 60. № 4. http://www.rmj.ru/rmj/t6/n4/6.htm.
7. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е., Рачина С.А. Внебольничная пневмония у взрослых. Практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М., 2010. 82 с.
8. Paladino J., Adelman M., Schentag J., Iannini P. Direct costs in patients hospitalised with community-acquired pneumonia after non-response to outpatient treatment with macrolide antibacterials in the US // Pharmacoeconom. 2007. Vol. 25. № 8. P. 677–683.
9. Ilett K., Jonson S., Greenhill G. et al. Modification of general practitioner prescribing of antibiotics by use of a therapeutics adviser (academic detailer) // Brit. J. Clin. Pharmacol. 2000. Vol. 49. № 2. P. 168–173.
10. Menéndez R., Reyes S., Martínez R. et al. Economic evaluation of adherence to treatment guidelines in nonintensive care pneumonia // Eur Respir J. 2007.− Vol. 29 (4). Р. 751–716.
11. Meehan T., Weingarten S., Holmboe E. et al. A statewide initiative to improve the care of hospitalized pneumonia patients: The Connecticut Pneumonia Pathway Project // Am. J. Med. 2001. Vol. 111. P. 203–210.
12. Benenson R., Magalski A., Cavanaugh S., Williams E. Effects of a pneumonia clinical pathway on time to antibiotic treatment, length of stay, and mortality // Acad. Emerg. Med. 1999. Vol. 6. P. 1243–1248.
13. Marrie T., Lau C., Wheeler S. et al. A controlled trial of a critical pathway for treatment of community-acquired pneumonia. CAPITAL Study Investigators. Community-Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing Levofloxacin // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 749–755.
14. Capelastegui A., Espana P., Quintana J. et al. Improvement of process-of-care and outcomes after implementing a guideline for the management of community-acquired pneumonia: a controlled before-and-after design study // Clin. Infect. Dis. 2004. Vol. 39. P. 955–963.
15. Crowe H., Quintiliani R. Antibiotic formulary selection // Med. Clin. North. Am.− 1995. Vol. 79. № 3. P. 463–476.
16. John J., Fishman N. Programmatic role of the infectious diseases physician in controlling antimicrobial costs in the hospital // Clin. Infect. Dis. 1997. Vol. 24. № 3.− P. 471–485.
17. Beilby J., Marley J., Walker D. et al. The impact of changes in antibiotic prescribing on patient outcomes in a community setting: a natural experiment in Australia // Presented at: IDSA. Nov. 18–21, 1999; Philadelphia. Abst. 534.
18. Ramirez J. Switch therapy in community-acquired pneumonia // Diagn. Microbiol. Infect. Dis.− 1995.− Vol. 22.− P. 219–223.
19. Niederman M. Cost-effective antibiotic management of community-acquired pneumonia // Eur Respir Mon. 2004. Vol. 28. Р. 198–210.
20. Li J., Winston L., Moore D., Bent S. Efficacy of short-course antibiotic regimens for community-acquired pneumonia: a meta-analysis // Am J Med. 2007. Vol. 120 (9). Р. 783–790.
21. Dimopoulos G., Matthaiou D., Karageorgopoulos D. et al. Short- versus long-course antibacterial therapy for community-acquired pneumonia: a meta-analysis // Drugs. 2008. Vol. 68 (13). Р. 1841–1854.
22. Dunbar L., Wunderink R., Habib M. et al. High-dose, short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: a new treatment paradigm // Clin Infect Dis. 2003. Vol. 37 (6). Р. 752–760.
23. Kardas P. Patient compliance with antibiotic treatment for respiratory tract infections // Antimicrob Chemother. 2002. Vol. 49. Р. 897–903.
24. Guillemot D., Carbon C., Balkau B. et al. Low dosage and long treatment duration of b-lactam: risk factors for carrige of penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae // JAMA. 1998. Vol. 279. Р. 365–370.
25. Schrag S., Pena C., Fernandez J. et al. Effect of short-course high-dose amoxicillin therapy on resistant pneumococcal carriage // JAMA. 2001. Vol. 286. Р. 49–56.
26. Schuetz P., Christ-Crain M., Thomann R. et al. Effect of procalcitonin-based guidelines vs standard guidelines on antibiotic use in lower respiratory tract infections: the ProHOSP randomized controlled trial // JAMA. 2009. Vol. 302 (10). Р. 1059–1066.
27. Guay D. Short-course antimicrobial therapy of respiratory tract infections // Drugs. 2003. Vol. 63. Р. 2169–2184.
28. Noreddin A., Elkhatib W., Cunnion К., Zhanel G. Cumulative clinical experience from over a decade of use of levofloxacinin community-acquired pneumonia: critical appraisal and role in therapy // Drug, Healthcare and Patient Safety. 2011. Vol. 3. Р. 59–68.
29. Мешковский А.П. Место дженериков в лекарственном обеспечении // Фарматека. 2003. № 3. С. 103–108.
30. Videau J., Fundafunda B. Воспроизведенные препараты: скрытые проблемы качества и стоимости // Фарматека. 2001. № 2 (44).