Современные методы лечения тяжелых форм псориаза включают генно-инженерные биологические препараты, содержащие моноклональные антитела, нейтрализующие ключевые цитокины. Большинство препаратов биологической терапии оказывают хороший терапевтический эффект уже через 3–6 мес. от начала лечения, однако у части пациентов возможно развитие «ускользания эффекта», что главным образом связано с появлением нейтрализующих антител к моноклональным антителам, содержащимся в данных препаратах, и требует применения цитостатиков. Эффективность лечения псориаза существенно возрастает при совместном применении лекарственных средств и физиотерапевтических методов. Одним из наиболее активных методов является ультрафиолетовая терапия различных спектральных диапазонов.
При применении фотохимиотерапии (ПУВА-терапии) — одного из наиболее эффективных современных методов фототерапии псориаза — клиническое выздоровление достигается в 75—92% случаев. В статье приводится успешный опыт 5-летнего применения препарата Аммифурин® в увеличенных почти в 2 раза дозах (1,5 мг/кг). Мы считаем, что следует более широко применять метод ПУВА-терапии у больных псориазом в условиях ограниченного доступа к современным зарубежным препаратам в нашей стране, отдавая ему предпочтение перед кортикостероидами, при которых чаще наблюдаются рецидивы.
Application of physiotherapeutic methods in the treatment of patients with psoriasis
E.A. Batkaev, I.A. Chistyakova
RUDN University, Moscow
Modern treatment methods of severe forms of psoriasis include so-called genetically engineered biologic drugs containing monoclonal antibodies that neutralize crucial cytokines. Most drugs for biologic therapy have a good therapeutic effect already after 3–6 months from the start of treatment, however, in some patients, an “effect escape” may develop, which is mainly due to the appearance of neutralizing antibodies to monoclonal antibodies contained in these drugs, and leads to the use of cytostatics. The effectiveness of the treatment of psoriasis increases significantly with the co-use of drugs and physiotherapy methods. One of the most active methods is an ultraviolet therapy of various spectral ranges.
Photochemotherapy (PUVA therapy) is one of the most effective modern methods of psoriasis phototherapy. Clinical recovery is achieved in 75–92% of cases. The article presents the successful experience of 5-year-long use of the drug Ammifurin® in almost twice increased doses (1.5 mg/kg). We believe that the PUVA therapy method should be applied more widely for patients with psoriasis in the conditions of our country, preferring it over corticosteroids, with which relapses are more common.
Key words: physiotherapy, ultraviolet therapy, genetic engineered biologic drugs, cytostatics, psoriasis, photochemotherapy, Ammifurin®. For citation: Batkaev E.A., Chistyakova I.A. Application of physiotherapeutic methods in the treatment of patients with psoriasis // RMJ. 2018. № 8(II). P. 102–103.
Для цитирования: Баткаев Э.А., Чистякова И.А. Применение физиотерапевтических методов при лечении больных псориазом. РМЖ. 2018;8(II):102-103.
В статье рассмотрены возможности применения физиотерапевтических методов при лечении больных псориазом. Показано, что фотохимиотерапия (ПУВА-терапия) является одним из наиболее эффективных современных методов фототерапии псориаза.
Введение
В последние годы число больных псориазом не уменьшается. Выявляются распространенные и тяжелые формы заболевания (эритродермия, пустулезный псориаз, псориатический артрит). Современные методы лечения тяжелых больных включают генно-инженерные биологические препараты (например, инфликсимаб, адалимумаб, устекинумаб и др.). Они содержат моноклональные антитела, нейтрализующие ключевые цитокины, которые воздействуют на иммунопатологические реакции при псориазе. Эти дорогостоящие средства импортного производства чаще применяются в клиниках и не всегда доступны пациентам, особенно на периферии.
Большинство препаратов биологической терапии оказывают хороший терапевтический эффект уже через 3–6 мес. от начала лечения, однако у части пациентов возможно развитие «ускользания эффекта», что главным образом связано с появлением нейтрализующих антител к моноклональным антителам, содержащимся в данных препаратах. В этих случаях и в общей клинической практике при лечении тяжелых форм псориаза используются цитостатики (метотрексат и др.), узкополосная средневолновая фототерапия [1–4].
Фотохимиотерапия псориаза
Эффективность лечения псориаза существенно возрастает при совместном применении лекарственных средств и физиотерапевтических методов. Одним из наиболее активных методов является ультрафиолетовая терапия различных спектральных диапазонов, из которых, в свою очередь, самый результативный метод — фотохимиотерапия (ПУВА-терапия, ФХТ). Данный метод основан на сочетанном воздействии УФ-излучения (длина волны 320–400 нм с максимумом эмиссии 365 нм) и лекарственных препаратов (фурокумаринов), способных сенсибилизировать кожу больных к длинноволновому ультрафиолетовому облучению (УФА-облучению).
Предложенный в 1970-е гг. метод получил большое распространение во всем мире. В нашей стране он применяется с 1978 г. Однако в последнее время к нему прибегают реже. Это можно объяснить многими причинами: реорганизацией (оптимизацией) медицинских учреждений и закрытием в них физиотерапевтических отделений, открытием частных лечебных клиник, где отсутствует возможность установки таких аппаратов из-за возрастающей стоимости физиоаппаратуры, а также отсутствия доступных препаратов для фотосенсибилизации. Производимые за рубежом и применявшиеся ранее препараты больше не закупаются. Однако не всем известно, что возможно импортозамещение отечественными фотосенсибилизаторами.
В настоящее время на территории России выпускается препарат из группы псораленов Аммифурин®. Он разработан еще в 1960 г. и представляет собой смесь фурокумаринов, выделенных из травы и плодов растения амми большой из семейства сельдерейных (возделывается на Кубани и в Крыму). В АО «Фармцентр ВИЛАР» (Москва) в свое время были произведены специальные посевы для выращивания этого растения. Отечественный препарат Аммифурин® выпускается в виде таблеток по 20 мг и раствора для наружного применения 0,3% концентрации. Доза таблетированного препарата рассчитывается из нормы 0,8 мг/кг массы тела. Препарат принимают за 2 ч до облучения после еды, запивают молоком с целью профилактики возможных диспепсических явлений, которые нередко наблюдаются и у импортных препаратов (тошнота, рвота, боли и тяжесть в эпигастрии), что обусловлено токсичностью самих фурокумаринов [3, 4]. Для повышения терапевтической эффективности препарата Аммифурин® при лечении больных псориазом А.С. Шаховой были проведены исследования с назначением больным псориазом увеличенной почти в 2 раза дозы препарата Аммифурин® — по 1,5 мг/кг. В течение 5 лет в больнице им. Короленко применяли только такие дозировки. Всего наблюдались 602 пациента с вульгарной и экссудативной формами псориаза, 311 из них получали препарат в дозе 1,5 мг/кг. Полученные материалы исследования вошли в кандидатскую диссертацию А.С. Шаховой. Установлено, что увеличение дозы препарата Аммифурин® по переносимости больными, гепатотоксическому влиянию (по показателям индикаторных ферментов) не отличались от аналогичных побочных явлений применения фотосенсибилизаторов в рекомендуемых дозах [1, 2]. Такое лечение способствовало более быстрому регрессу клинических проявлений псориаза и сокращению количества процедур ФХТ. Уменьшение суммарной курсовой дозы УФА-облучения способствует снижению риска отрицательных эффектов, связанных с ФХТ: фотостарения, катаракты, расстройства меланогенеза, канцерогенного действия. ФХТ можно комбинировать с циклоспорином, ретиноидами, метотрексатом, фосфолипидами, адеметионином и другими средствами.
ФХТ больных псориазом с применением повышенных доз препарата Аммифурин® показала более высокую эффективность (по литературным данным, от 75 до 90%). При этом отмечались клиническое выздоровление в более короткие сроки и хорошая переносимость лечения.
Механизм лечебного действия ФХТ заключается в участии фотосенсибилизаторов, возбужденных УФА-облучением, в различных химических реакциях. При этом происходит непосредственное взаимодействие с ядерным аппаратом клеток, ферментами, мембранами эпителиальных и эндотелиальных клеток. В результате образуются многофункциональные связи с пиримидиновыми основаниями, а затем бифункциональные связи и перекрестные сшивки между цепями ДНК. Это приводит к торможению клеточной пролиферации за счет временного подавления нуклеиновых кислот и белка вследствие поражения ядерного аппарата, сопровождающемуся иммуномодулирующим эффектом, нормализацией клеточного звена иммунитета, влиянием на биосинтез и метаболизм простагландинов [1, 5].
Заключение
Мы считаем, что следует более широко применять метод ПУВА-терапии у больных псориазом, отдавая ему предпочтение перед кортикостероидами, при которых чаще наблюдаются рецидивы. Современные биологические препараты импортного производства, имеющие чрезмерно высокую стоимость, не всегда эффективны и применяются в условиях стационара.
1. Баткаев Э.А., Чистякова И.А., Шахова А.С. Аммифурин в фотохимиотерапии псориаза // Вестник последипломного медицинского образования. 2012. №3–4. С.3–6 [Batkaev Je.A., Chistjakova I.A., Shahova A.S. Ammifurin v fotohimioterapii psoriaza // Vestnik poslediplomnogo medicinskogo obrazovanija. 2012. №3–4. S.3–6 (in Russian)]. 2. Баткаев Э. А., Баткаева Н. В. Этиопатогенез псориатической болезни: современные представления // Вестник последипломного медицинского образования. 2017. №3. С.96–98 [Batkaev Je. A., Batkaeva N.V. Jetiopatogenez psoriaticheskoj bolezni: sovremennye predstavlenija // Vestnik poslediplomnogo medicinskogo obrazovanija. 2017. №3. S.96–98 (in Russian)]. 3. Владимиров В.В., Меньшикова Л.В., Черемухина И.Г. и др. Лечение больных псориазом ультрафиолетовой средневолновой фототерапией узкого спектра 311 нм // Вестник дерматологии и венерологии. 2004. №4. С.29–32 [Vladimirov V.V., Men’shikova L.V., Cheremuhina I.G. i dr. Lechenie bol’nyh psoriazom ul’trafioletovoj srednevolnovoj fototerapiej uzkogo spektra 311 nm // Vestnik Dermatologii i Venerologii. 2004. №4. S.29–32 (in Russsian)]. 4. Дерматология Фицпатрика в клинической практике: в 3 т. / под ред. Голдсмита Л.А., Каца С.И., Джилкреста Б.А. и др. Изд. 2-е, исп., перераб., доп. М.: Издательство Панфилова. 2015. Т.1. 1168 с. [Dermatologija Ficpatrika v klinicheskoj praktike: v 3 t. / pod red. Goldsmita L.A., Kaca S.I., Dzhilkresta B.A. i dr. Izd. 2-e, isp., pererab., dop. M.: Izdatel’stvo Panfilova. 2015. T.1. 1168 s. (in Russian)]. 5. Augustin M., Reich K., Glaeske G. et al. Co-morbidity and age-related prevalence of psoriasis: Analysis of health insurance data in Germany // Acta Derm. Venereol. 2010. Vol. 90(2). P.147–151.
Данный информационный сайт предназначен исключительно для медицинских, фармацевтических и иных работников системы здравоохранения.
Вся информация сайта www.rmj.ru (далее — Информация) может быть доступна исключительно для специалистов системы здравоохранения. В связи с этим для доступа к такой Информации от Вас требуется подтверждение Вашего статуса и факта наличия у Вас профессионального медицинского образования, а также того, что Вы являетесь действующим медицинским, фармацевтическим работником или иным соответствующим профессионалом, обладающим соответствующими знаниями и навыками в области медицины, фармацевтики, диагностики и здравоохранения РФ. Информация, содержащаяся на настоящем сайте, предназначена исключительно для ознакомления, носит научно-информационный характер и не должна расцениваться в качестве Информации рекламного характера для широкого круга лиц.
Информация не должна быть использована для замены непосредственной консультации с врачом и для принятия решения о применении продукции самостоятельно.
На основании вышесказанного, пожалуйста, подтвердите, что Вы являетесь действующим медицинским или фармацевтическим работником, либо иным работником системы здравоохранения.
