Для врача, определяющего характер и объем профилактических и терапевтических вмешательств, важны как распознавание факторов риска на индивидуальном уровне, так и сравнительная оценка их значимости. В первую очередь, необходимо выявление атерогенной дислипопротеинемии как минимум на уровне обнаружения гиперхолестеринемии (отклонение концентрации ХС в крови в сторону увеличения по сравнению с нормой).
Доказано, что при содержании ХС в сыворотке крови от 5,0–5,2 ммоль/л риск смерти от ИБС невелик. При дальнейшем повышении исходного уровня ХС число случаев смерти от ИБС в течение ближайшего года постепенно возрастает: от 5 случаев на 1000 мужчин при уровне ХС в крови 5,2 ммоль/л до 9 случаев при уровне ХС в крови 6,2–6,5 ммоль/л и до 17 случаев на 1000 мужчин при уровне ХС в крови 7,8 ммоль/л. Мнение о повышении границы допустимого уровня ХС в крови у взрослых с увеличением возраста как нормальном явлении оказалось несостоятельным [1, 2, 6, 12, 16, 17].
Атеросклероз является важнейшей причиной поражения коронарных артерий. Так, на 6800 аутопсий в 92% случаев причиной сужения коронарных артерий был атеросклероз [Bloomgard, 1960]. Гиперхолестеринемия относится к важным звеньям патогенеза атеросклероза любых артерий; вопрос о причинах преимущественного формирования атеросклеротических бляшек в артериях того или иного органа (мозга, сердца, конечностей) или в аорте изучен недостаточно. Одной из возможных предпосылок образования стенозирующих атеросклеротических бляшек в венечных артериях может быть наличие мышечно-эластической гиперплазии их интимы (ее толщина может превышать толщину медии в 2–5 раз). Гиперплазию интимы венечных артерий, выявляемую уже в детском возрасте, можно отнести к числу факторов наследственной предрасположенности к развитию ИБС.
Особое значение придают увеличению содержания в крови липопротеидов очень низкой (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП) (пре-В-липопротеидов и В-липопротеидов) и понижению содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (А-липопротеидов). Такое деление липопротеидов на классы основано на различиях в их подвижности при электрофорезе, ультрацентрифугировании. Установлено, что ЛПНП и ЛПОНП способствуют поступлению ХС в сосудистую стенку. Удаление ХС из сосудистой стенки осуществляется за счет ЛПВП. Если повышение уровня ЛПНП и ЛПОНП сопровождается еще и уменьшением содержания ЛПВП в крови, то опасность развития атеросклероза и ИБС является наибольшей [1, 2, 5–8]. В таблице 1 представлены оптимальные значения липидных параметров в зависимости от категории сердечно-сосудистого риска [29].
В настоящее время не утратило своего значения и определение так называемого типа гиперлипопротеидемии [D.S. Frederickson, 1967]. Всего выделяют 5 таких типов.
I тип – гиперхиломикронемия. При стоянии прозрачной плазмы или сыворотки в течение 16–24 ч над ней появляется сливкообразный слой, в крови значительно увеличено содержание ТГ при нормальном или слегка повышенном уровне ХС.
II тип – гипербеталипопротеидемия; подразделяется на 2 подтипа: IIA и IIБ.
Подтип IIA характеризуется увеличенным содержанием В-липопротеидов при нормальном содержании пре-В-липопротеидов. Плазма крови после длительного стояния остается прозрачной, уровень ХС повышен, иногда значительно. Содержание ТГ нормальное.
Подтип IIБ характеризуется повышенным содержанием В-липопротеидов и пре-В-липопротеидов. Плазма крови после длительного стояния остается прозрачной или равномерно мутной. Уровень ХС в плазме повышен, иногда значительно, содержание ТГ в плазме увеличено, в большинстве случаев умеренно.
III тип – дисбеталипопротеидемия; определяется повышением в крови концентрации ЛПОНП. Плазма при стоянии остается мутной, часто образуется сливкообразный слой, состоящий из хиломикронов. Концентрация ХС и ТГ в плазме крови повышена.
IV тип – гиперпребеталипопротеидемия с повышенным уровнем ЛПОНП при нормальном или уменьшенном содержании ЛПНП и отсутствии хиломикронов. Плазма крови остается прозрачной или равномерно мутной, без всплывания хиломикронов. Концентрация в крови ТГ повышена при нормальном или умеренно повышенном содержании ХС в плазме.
V тип – гиперхиломикронемия и гиперпребеталипопротеидемия. При стоянии плазмы образуется верхний сливкообразный слой за счет хиломикронов, остальная часть остается мутной. В сыворотке крови увеличивается содержание ХС и ТГ.
В развитии коронарного атеросклероза и ИБС большую роль играет гиперлипидемия II и IV типов. Так, в одних и тех же семьях коронарная недостаточность развивается в 3 раза чаще при гиперлипопротеидемии II типа по сравнению с лицами с нормальным содержанием липидов [1, 2, 6].
Современная концепция лечения больных ИБС основывается на рекомендациях Европейского общества кардиологов и включает такие пункты:
• назначение ацетилсалициловой кислоты и антиангинальных препаратов;
• назначение β–блокаторов и нормализация артериального давления (АД);
• отказ от курения и снижение уровня ХС;
• диета и борьба с сахарным диабетом;
• образовательная программа и физические нагрузки.
Лечение стабильной стенокардии должно быть направлено на улучшение качества жизни (уменьшение выраженности симптомов), предотвращение коронарных событий (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, внезапная смерть) и увеличение продолжительности жизни пациентов [1, 2, 6, 9, 16, 17]. Метаанализ 37 клинических исследований показал, что снижение уровня ХС при гиполипидемической терапии достоверно ассоциируется с сокращением смертности от ИБС.
К препаратам, корригирующим уровень липопротеидов и ХС, относятся:
1. Фибраты (фенофибрат, ципрофибрат, гемфиброзил).
2. Анионобменные смолы (колестипол, холестирамин).
3. Статины (ловастатин, правастатин, симвастатин, флувастатин, аторвастатин, розувастатин).
4. Препараты разных химических групп (пробукол, ω-3-полиненасыщенные жирные кислоты, никотиновая кислота, секвестранты желчных кислот, жирорастворимые витамины, антиоксиданты и др.) [1, 2, 6].
В основе гиполипидемического эффекта всех перечисленных препаратов лежит их способность снижать содержание в плазме крови атерогенных липопротеинов: ЛПОНП, ЛПНП и входящих в их состав липидов – ХС и ТГ.
В настоящее время основным классом липидоснижающих препаратов, использующихся в лечении ИБС, являются статины, имеющие существенную доказательную базу. Статины являются структурными ингибиторами фермента гидрокси-метилглутарил-коэнзим-А-редуктазы (ГМГ–КоА) – основного фермента, регулирующего биосинтез ХС в гепатоцитах. В результате снижения внутриклеточного содержания ХС гепатоцит увеличивает количество мембранных рецепторов к ЛПНП на своей поверхности. Рецепторы связывают и выводят из кровотока атерогенные частицы ЛПНП и, таким образом, снижают концентрацию ХС в крови. Статины – важнейшая часть комплексной медикаментозной терапии пациентов с ИБС ввиду доказанной безопасности их применения.
Терапия статинами позволяет снизить уровень ХС ЛПНП на 20–60%, ТГ – на 8–15%, повысить уровень ХС ЛПВП на 5–15%. Длительное применение статинов (не менее 5 лет) снижает частоту смертельных исходов от ИБС и других ССЗ на 25–40%. Это было убедительно продемонстрировано в многоцентровых международных рандомизированных клинических исследованиях, таких как 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AF/Tex CAPS, HPS [1–4, 6].
Препарат последнего поколения (IV генерации) розувастатин является селективным и конкурентным ингибитором ГМГ-КоА-редуктазы, превращающей 3-гидрокси-3-метилглутарил кофермент А в мевалоновую кислоту – предшественник стеролов, включая ХС. Розувастатин увеличивает количество печеночных рецепторов ХС ЛПНП на поверхности клеток, захват и катаболизм ХС ЛПНП и угнетает синтез ХС ЛПОНП в печени, поэтому уменьшает общее количество частиц ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП, повышает содержание ХС ЛПВП, уменьшает размеры атеросклеротической бляшки и увеличивает просвет сосудов, снижает уровень С-реактивного белка.
Ингибирование активности ГМГ-КоА-редуктазы приводит к серии последовательных реакций, в результате которых снижается внутриклеточное содержание ХС и происходит компенсаторное повышение активности ЛПНП-рецепторов и соответственно ускорение катаболизма XС ЛПНП. Гиполипидемический эффект статинов связан со снижением уровня общего ХС за счет ХС ЛПНП. Снижение уровня ЛПНП является дозозависимым и имеет не линейный, а экспоненциальный характер [3–5, 7–15].
Особенностью статинов нового поколения (розувастатин) является то, что они способны снижать уровень ХС у больных с резистентностью к другим гиполипидемическим средствам. Розувастатин оказывает более выраженный гиполипидемический эффект по сравнению с таковым других статинов. Кроме того, эффективность розувастатина связывают с тем, что он значительно снижает уровень ТГ и лучше повышает уровень ЛПВП.
Первым препаратом, биоэквивалентным оригинальному розувастатину, в России стал Мертенил («Гедеон Рихтер»). Показаниями для применения Мертенила являются:
– гиперхолестеринемия и комбинированные (смешанные) дислипидемические состояния для снижения повышенной концентрации аполипопротеина B и ТГ в сыворотке крови в качестве дополнения к диетотерапии, когда диета и другие немедикаментозные методы (например, физические упражнения, снижение массы тела) оказываются недостаточными;
– семейная гомозиготная гиперхолестеринемия в качестве дополнения к диетотерапии и другим методам липидоснижающей терапии (например, ЛПНП-аферез) или в случаях, когда подобная терапия недостаточно эффективна;
– гипертриглицеридемия (тип IV по Фредриксону) в качестве дополнения к диете;
– необходимость замедления прогрессирования атеросклероза (в качестве дополнения к диете у пациентов, которым показана терапия для снижения концентрации общего ХС и ХС ЛПНП);
– первичная профилактика основных сердечно-сосудистых осложнений (сердечно-сосудистой смерти, инсульта, инфаркта, нестабильной стенокардии и артериальной реваскуляризации) у взрослых пациентов без клинических признаков ИБС, но с повышенным риском ее развития (возраст старше 50 лет для мужчин и старше 60 лет – для женщин, повышенная концентрация С-реактивного белка (>2 мг/л), при наличии как минимум одного из дополнительных факторов риска, таких как артериальная гипертензия (АГ), низкая концентрация ХС ЛПВП, курение, семейный анамнез раннего начала ИБС).
Розувастатин обладает выраженным гиполипидемическим действием. Проводился ряд рандомизированных клинических исследований, подтвердивших этот факт (табл. 2) [3–5, 7–15].
В 24-месячном рандомизированном двойном слепом исследовании ORION (Outcome of Rosuvastatin Treatment on Carotid Artery Atheroma: a Magnetic Resonance Imaging Observation) при лечении розувастатином в дозах 5 и 40 мг/сут изучались размер и качественное состояние атером в сонных артериях с помощью УЗИ и магнитно-ядерного резонанса у пациентов с повышенным уровнем ХС и бессимптомным течением болезни. Количество «опасных» (богатых липидами) атеросклеротических бляшек в сонных артериях уменьшилось более чем на 40% [1–4, 7].
Исследование ASTEROID (A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound–Derived Coronary Atheroma Burgen) показало свойство розувастатина вызывать регрессию коронарного атеросклероза. В этом открытом несравнительном исследовании установлено, что значительное уменьшение содержания ХС ЛПНП (в среднем до 1,6 ммоль/л) с помощью розувастатина в дозе 40 мг в течение 2 лет вызывало статистически значимую регрессию атеросклеротической бляшки.
В данном исследовании в качестве контроля применялся метод внутрикоронарного УЗИ высокого разрешения. У 507 больных из 53 центров США, Канады, Европы и Австралии исследования проводились с интервалом в 24 мес. Было отмечено снижение уровня ХС ЛПНП со 130,4 до 60,8 мг/дл (снижение на 53,2%, p<0,001), значительно выросло содержание ХС ЛПВП (на 14,7%, p<0,001). Относительный объем атероматозных бляшек в оцениваемом сегменте коронарной артерии через 24 мес. у 349 пациентов в среднем уменьшился на 0,79% (медиана) (р<0,001). В месте наибольшего сужения артерии объем бляшки уменьшился на 6,1 мм3 (p<0,001), а средний нормализованный общий объем атеромы снизился на 6,8% (медиана) (p<0,001) [15].
При изучении эффективности снижения ХС с использованием розувастатина (MERCURI – Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy) в двух (MERCURI I и MERCURI II) сравнительных открытых рандомизированных 16-недельных исследованиях с перекрестным дизайном у пациентов высокого риска было показано преимущество розувастатина в дозе 10–20 мг/сут по сравнению с эквивалентными дозами аторвастатина, симвастатина и правастатина в достижении целевого уровня ХС ЛПНП [14].
Опыт применения препарата Мертенил в группе больных с дислипидемией (2564 человека), включавшей также лиц с АГ, сахарным диабетом 2-го типа и метаболическим синдромом (исследование TIGER), позволил констатировать значительное снижение ОХ, ХС ЛПНП и ТГ, а также повышение ХС ЛПВП через 6 мес. терапии при минимуме побочных эффектов [12].
Таким образом, розувастатин оказался одним из самых эффективных антиатеросклеротических средств. Эффект препарата не зависел от возраста и пола пациентов, отмечена хорошая переносимость препарата при длительном приеме.
Терапевтический эффект может быть достигнут в течение 1 нед. после начала лечения розувастатином, через 2 нед. достигается 90% от максимально возможного эффекта. Обычно максимально возможный терапевтический эффект достигается через 4 нед. и поддерживается при дальнейшем приеме препарата [2–4, 6, 7].
В ряде сравнительных исследований розувастатин превзошел другие статины по своей гиполипидемической активности. Так, в 6-недельном открытом рандомизированном исследовании STELLAR (Statin Therapies for Elevated Lipid Levels compared Across Doses to Rosuvastatin) изучалась гиполипидемическая эффективность розувастатина в дозах 10, 20, 40 или 80 мг/сут по сравнению с эффективностью аторвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут, симвастатина 10, 20, 40 или 80 мг/сут и правастатина 10, 20 или 40 мг/сут у пациентов с гиперхолестеринемией.
Розувастатин в дозе 40 мг снижал уровень ХС ЛПНП на 55%, аторвастатин в дозе 80 мг – на 50%, симвастатин в дозе 40 мг – на 47% и правастатин в дозе 40 мг – на 29%. В среднем снижение ХС ЛПНП при приеме розувастатина составляло 52–63% для доз 10–40 мг соответственно. В дозе 40 мг розувастатин снижал содержание ТГ на 34% и повышал уровень ХС ЛПВП на 10%, т.е. превосходил по этим показателям все другие статины [13].
Розувастатин также хорошо изучен в международной программе клинических исследований «Галактика» [18–23]. В сравнительных исследованиях с «суррогатными» конечными точками – COMETS, DISCOVERY, URANUS – розувастатин (в эквивалентных дозах) превосходил аторвастатин как по снижению уровня ХС ЛПНП, так и по частоте (%) достижения целевых уровней ХС ЛПНП у больных с дислипидемиями (исследования STELLAR, DISCOVERY), с метаболическим синдромом (COMETS), СД (ANDROMEDA).
В исследовании LUNAR (Limiting Undertreatment of Lipids in Acute Coronary Syndrome with Rosuvastatin) лечению розувастатином в дозах 20 и 40 мг и аторвастатином в дозе 80 мг/сут подвергались в общей сложности 825 больных в 169 центрах на протяжении 4 лет. Показано, что применение розувастатина так же эффективно для снижения концентрации ХС, как использование аторвастатина при сходной безопасности терапии. Это позволяет предположить возможность приема розувастатина в качестве альтернативной терапии у больных с ОКС. Розувастатин в суточной дозе 40 мг предпочтителен у тех пациентов с ОКС и высоким риском развития неблагоприятного исхода, у которых на фоне применения других статинов целевой уровень ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (съезд РКО, октябрь 2012) или не достигается, или его достижение маловероятно вследствие изначально высоких показателей ХС ЛПНП [24].
Актуальные исследования
по применению Мертенила
Целью открытого проспективного исследования «40×40» было оценить гиполипидемическую эффективность, безопасность и переносимость лечения Мертенилом в фиксированной дозе 40 мг у 40 больных очень высокого риска с дислипидемиями, которые не достигли целевого уровня ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л на фоне терапии статинами в повседневной клинической практике. Продолжительность исследования составила 24 нед. Эффективность терапии Мертенилом в дозе 40 мг/сут оценивали по дополнительному снижению (%) уровня ХС ЛПНП и числу больных (%) с достижением целевого уровня ХС ЛПНП через 6, 12 и 24 нед. от начала лечения, переносимость и безопасность – по частоте нежелательных побочных реакций и числу больных (%) с повышением активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ) – более 3 верхних пределов нормы (ВПН), креатинфосфокиназы (КК) – более 5 ВПН [25].
После скрининга в исследование были включены 40 мужчин и женщин в возрасте от 30 до 80 лет с очень высоким риском ССЗ и первичной гиперлипидемией типов IIА и IIБ. Критерием включения в исследование было отсутствие достижения целевых уровней ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л при постоянной терапии статинами в течение не менее 3 мес. В исследование не включали пациентов с семейной гетерозиготной гиперхолестеринемией; принимающих максимальные разрешенные дозы аторвастатина 80 мг и розувастатина 40 мг или у которых активность АЛТ и АСТ была более чем на 20% выше ВПН, а активность КК – более чем в 2 раза выше ВПН. Комбинированная гиполипидемическая (ГЛП) терапия (статин + фибрат, статин + эзетимиб и т.д.) также являлась критерием невключения в исследование [25].
Дополнительное воздействие монотерапии розувастатином (Мертенилом) в течение 24 нед. исследования на уровень ОХС и ХС ЛПНП вызвало их снижение соответственно на 23,1 и 34,7% (p<0,001). Статистически достоверное снижение уровня ТГ составило 7,6%; уровень ХС ЛПВП повысился на 4,4%. Дополнительное снижение уровня ХС ЛПНП через 24 нед. терапии розувастатином способствовало увеличению числа пациентов с достигнутыми целевыми уровнями ХС ЛПНП<1,8 ммоль/л с 0 до 27 (67,5%).
Побочные явления в течение периода терапии отмечены лишь у 5 из 40 пациентов: тяжесть в правом подреберье (2), горечь во рту (1), диарея (1), боли в суставах (1). Причинно-следственной связи побочных явлений с приемом препарата не выявлено [25].
Осенью 2011 г. в России было завершено исследование препарата Мертенил [26, 27] под руководством В.С. Задионченко (Москва). В контролируемом рандомизированном исследовании эффективности и безопасности Мертенила (40 мг/сут) участвовали 78 больных с ОКС. На 30-е сут. от начала лечения было достигнуто снижение уровня ХС ЛПНП на 59% в сравнении с исходными значениями; лечение переносилось хорошо. Исследователи сообщают также о позитивных сдвигах разных типов микроциркуляции и уровня СРБ у больных с ОКС на фоне лечения Мертенилом [26, 27].
Группой авторов при научном руководстве С.Р. Гиляревского (Москва) изучались гиполипидемические эффекты и переносимость лечения Мертенилом у больных с ОКС, не получавших ранее статины [28]; 21 больного с ОКС в возрасте в среднем 50 лет лечили Мертенилом в дозе 20 мг/сут в течение 2 нед. Было получено достоверное снижение уровня ХС ЛПНП на 46,3% от исходных значений, что соответствует требованиям последних европейcких рекомендаций по дислипидемиям [29]. Авторы не отмечали значимого повышения уровня трансаминаз и миопатии. Полученные данные коррелируют с результатами исследования LUNAR, свидетельствуя о том, что альтернативой стандартного интенсивного режима приема статинов, т.е. аторвастатина 80 мг/сут, может быть прием розувастатина 20 мг/сут.
Целью исследования СТРЕЛА (Влияние розуваСТатина на показатели микРоциркуляции и функцию эндотЕлия сосудов у пациентов с АГ высокого риска и дисЛипидемией в сравнении с Аторвастатином) явилось изучение показателей микроциркуляции и СПВ у пациентов с АГ высокого риска (SCORE≥5%), дислипидемией и влияния на эти показатели розувастатина в сравнении с аторвастатином. В исследование включали пациентов старше 35 лет с АГ высокого риска (SCORE>5%), дислипидемией, без строгих показаний к терапии статинами. Участниками исследования были 82 пациента, 39 пациентов получали аторвастатин 10–20 мг/сут, остальные – розувастатин (Мертенил) 5–10 мг/сут. Дополнительно всем пациентам назначали базовую терапию АГ. Группы достоверно не различались по возрасту, полу и сердечно-сосудистому риску.
Пациентам проводили оценку функции эндотелия сосудов, а также контурный анализ пульсовой волны (ПВ). Основные параметры ПВ:
• индекс жесткости (stiffness index (SI)), отражающий степень жесткости стенки крупных резистивных сосудов. SI=5–8 м/с свидетельствует о сохраненной эластичности аорты;
• индекс отражения (reflection index (RI)), характеризующий тонус мелких резистивных сосудов. RI<30% отражает нормальный тонус мелких мышечных артерий;
• индекс аугментации (augmentation index (AIx)), отражающий ту часть пульсового давления, которая соответствует разнице между давлением прямой и отраженной волны. Данный показатель также достоверно отражает степень жесткости сосудов. Нормальным считается отрицательное значение индекса аугментации. AIx75% – индекс аугментации, нормализованный для частоты пульса 75 в минуту;
• центральное пульсовое АД (systolic pressure aortic (SPa)), или АД в аорте и крупных брахиоцефальных сосудах;
• увеличение амплитуды ПВ. В норме амплитуда после окклюзии возрастает более чем в 2 раза от исходной, что свидетельствует о сохраненной функции эндотелия.
Показано, что на фоне терапии розувастатином или аторвастатином отмечается улучшение эндотелиальной функции у пациентов с АГ, дислипидемией и высоким риском развития сердечно-сосудистых катастроф. При применении в дополнение к стандартной терапии АГ розувастатина или аторвастатина происходит снижение показателей жесткости сосудистой стенки и центрального пульсового АД. Более выраженные изменения наблюдались в группе розувастатина (Мертенила). На фоне терапии аторвастатином и розувастатином при оценке эндотелиальной функции выявлен прирост амплитуды ПВ. Более выражен этот показатель в группе розувастатина. Помимо этого, на фоне терапии Мертенилом отмечались лучшие показатели липидного профиля по сравнению с таковыми при применении аторвастатина [30].
Недавно опубликованы результаты рандомизированного открытого 12-недельного сравнительного контролируемого клинического исследования IV фазы у пациентов с первичной гиперлипидемией. Показано, что Мертенил и оригинальный розувастатин в суточной дозе 10 мг в одинаковой степени снижают уровень ХС ЛПНП (на 46,7 и 42,6% соответственно). Достижение целевого уровня ХС ЛПНП в группе Мертенила составило 82%, в группе оригинального розувастатина – 71%. Применение обоих препаратов характеризуется хорошей переносимостью и высокой безопасностью.
Авторами сделан вывод, что Мертенил сопоставим по клинико-лабораторной эффективности с оригинальным розувастатином (терапевтически эквивалентен). Уровни ОХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ и СРБ между группами статистически значимо не различались при высокой комплаентности терапии [31].
Целью исследования Ю.А. Бочениной и соавт. (Оренбург, 2012) стало изучение структурно-функционального состояния эндотелия у 44 больных с ХСН ишемической этиологии на фоне терапии розувастатином (Мертенилом). В результате исследования было установлено, что у пациентов с дезадаптивным ремоделированием на фоне ИБС имеет место выраженное сосудистое ремоделирование, которое проявляется резким снижением вазорегулирующей функции эндотелия. На фоне приема розувастатина (Мертенила) в дозе 20 мг/сут в данной группе больных через 3 мес. произошло достоверное улучшение вазорегулирующей функции эндотелия, липидного спектра крови и показателей структурно-функционального ремоделирования сердца [32].
Антиатерогенное действие розувастатина, установленное в указанных выше исследованиях, приводит к достоверному снижению смертности от ишемической болезни сердца и головного мозга. Причем статин эффективен как при первичной профилактике у людей с факторами риска, так и при вторичной профилактике, т.е. у больных с манифестированными заболеваниями атеросклеротического характера.
В исследованиях со статинами как при первичной, так и при вторичной профилактике ИБС расхождение кривых выживаемости между больными основной и контрольной групп выявлялось уже через 1,5 года. Иначе говоря, розувастатин обладает гораздо более значимым влиянием, чем просто гиполипидемический эффект, на липиды низкой плотности. Эти эффекты, не связанные со снижением уровня липидемии, называются плейотропными, т.е. дополнительными и, как выясняется, играют существенную роль в формировании ранних и поздних эффектов статинов [3–8, 30].
Российские врачи назначают Мертенил уже 3 года. За это время появились доверие к препарату и хорошая доказательная база.
Мертенил – единственный розувастатин в России с доказанной терапевтической эквивалентностью. Назначение Мертенила позволит воспользоваться его экономическими преимуществами при полной уверенности в качестве проводимой гиполипидемической терапии [3–5, 7, 8, 12].
Литература
1. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я., Колтунов И.Е., Калинина А.М. Необходимые условия для профилактики сердечно–сосудистых и других неинфекционных заболеваний в Российской Федерации // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2010. Т. 9. № 6. С. 4–9.
2. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Атеросклероз и коронарная болезнь сердца. 2-е изд., перераб. М.: Триада–Х, 2009. 248 с.
3. Житникова Л.М. «Новые» статины – новые возможности для врача и пациента // РМЖ. 2012. № 29.
4. Дроботя Н.В. Терапия статинами: реальная польза и мифическая угроза // РМЖ. 2012. № 28.
5. Лупанов В.П. Применение розувастатина у больных ИБС для коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза // РМЖ. 2011. № 5.
6. Поздняков Ю.М., Волков В.С. Стенокардия. Диагностика и лечение. М.: Анахарсис, ПиАР–Медиа Групп, 2008.
7. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М., Батурина О.В. Гиполипидемические эффекты применения интенсивных режимов приема статинов при лечении больных с острым коронарным синдромом: подходы к выбору препарата и его дозы // Kardiol. serdecno–sosud. Hir. 2012. № 4. 36. С. 36–41.
8. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Шахрай Н.Б., Щикота А.М., Ялымов А.А. Влияние розувастатина на липидный обмен, микроциркуляцию и показатели центральной гемодинамики у больных с острым коронарным синдромом // Consilium medicum. 2011. Т. 13. № 5. С. 3–10.
9. Кобалава Ж.Д, Озова Е.М. Профилактика прогрессирования атеросклероза: результаты исследования METEOR // Клиническая фармакология и терапия. 2007. № 16 (3). С. 22–25.
10. Schuster H. The GALAXY Program an update on studies investigating efficacy and tolerability of rosuvastatin for reducing cardiovascular risk. Investigating cardiovascular risk reduction – the Rosuvastatin GALAXY Programme // Expert Rev Cardiovasc Ther. 2007. Vol. 5. Р. 177–193.
11. Crouse J.R.3rd, Raichlen J.S., Riley W.A. et al. METEOR Study Group. Effect of rosuvastatin on progression of carotid intima–media thickness in low–risk individuals with subclinical atherosclerosis: the METEOR Trial // JAMA. 2007. Vol. 297. Р. 1344–1353.
12. Kekes E., Csaszar А. Testing the anti–lipid properties of rosuvastatin – a non–interventional, observational clinical study (TIGER) // Cardiol. Hungarica. 2012. Vol. 42 (2). P. 61–67.
13. Jones P.H., Davidson M.H., Stein E.A. et al. Comparison of the efficacy and safety of rosuvastatin versus atorvastatin, simvastatin, and pravastatin across doses (STELLAR Trial) // Am J Cardiol. 2003. Vol. 92. Р. 152–160.
14. Schuster H., Barter P., Stender S. et al. MERCURI I Study Group. Effects of switching statins on achievement of lipid goals: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rozuvastatin Therapy (MERCURY I) study // Am Heart J. 2004. Vol. 147. Р. 705–712.
15. Nissen S.E. et al. ASTEROID Investigators. Effect of very high–intensity statin therapy on regression of coronary atherosclerosis: the ASTEROID trial // JAMA. 2006. Vol. 295. Р. 1556–1565.
16. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. 5-й пересм. М., 2012.
17. Константинов В.О. Новое в профилактике атеросклероза и его осложнений. Справ. поликлинич. врача. 2012. Вып. 2. С. 7–12.
18. Stalenhoef1 A., Ballantyne C., Sarti C. et al. A COmparative study with rosuvastatin in subjects with METabolic Syndrome: results of the COMETS study // Eur. Heart J. 2005. Vol. 26. Р. 2664–2672.
19. Strandberg T., Feely J., Sigurdsson E. DISCOVERY study group. Twelveweek, multicenter, randomized, open-label comparison of the effects of rosuvastatin 10 mg/d and atorvastatin 10 mg/d in high-risk adults: a DISCOVERY study // Clin.Ther. 2004. Vol. 26 (11). Р. 1821–1833.
20. Sorof J., Berne Ch., Siewert-Delle A. et al. Effect of rosuvastatin or atorvastatin on urinary albumin excretion and renal function in type 2 diabetic patients // Diab. Res. Clin. Practice. 2006. Vol. 72. Р. 81–87.
21. Schuster H., Barter P., Stender S. et al. Effects of switching statins on achievement of lipid goals: Measuring Effective Reductions in Cholesterol Using Rosuvastatin Therapy (MERCURY I) study // Am. Heart J. 2004. Vol. 147. Р. 705–712.
22. Ballantyne C., Raichlen J., Cain V. Statin Therapy Alters the RelationshipBetween Apolipoprotein B and Low-Density Lipoprotein Cholesterol. and Non-High-Density Lipoprotein Cholesterol. Targets in High-Risk PatientsThe MERCURY II (Measuring EffectiveReductions in Cholesterol Using Rosuvastatin therapY II) // Trial. J. Am. Coll. Cardiol. 2008. Vol. 52. Р. 626–632.
23. Betteridge D., Gibson J., Sager Ph. Comparison of Effectiveness of Rosuvastatin Versus Atorvastatin on the Achievement of Combined C-Reactive Protein (<2 mg/L) and Low-Density Lipoprotein Cholesterol (<70 mg/dl) Targets in Patients With Type 2 Diabetes Mellitus (from the ANDROMEDA Study) // Am. J.Cardiol. 2007. Vol. 100. Р. 1245–1248.
24. Pitt B., Loscalzo J., Monyak J. et al. Comparison of Lipid–Modifying Efficacy of Rosuvastatin Versus Atorvastatin in Patients With Acute Coronary Syndrome (from the LUNAR Study) // Am. J. Cardiol. 2012. Vol. 109. Р. 1239–1246.
25. Зубарева М.Ю., Рожкова Т.А., Амелюшкина В.А., Сусеков А.В., Кухарчук В.В. Эффективность, безопасность и переносимость терапии розувастатином у больных очень высокого сердечно-сосудистого риска с первичной гиперхолестеринемией. Результаты исследования «40x40» // Фарматека. 2013. № 7. С. 63–68.
26. Задионченко В.С., Шахрай Н.Б., Шехян Г.Г. и др. Особенности фармакологических и клинических свойств розувастатина // Рус. мед. журн. 2011. № 12. С. 772–778.
27. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Шахрай Н.Б. и др. Влияние розувастатина на липидный обмен, микроциркуляцию и показатели центральной гемодинамики у больных с острым коронарным синдромом // Consilium medicum. 2011. № 5. С. 85–89.
28. Гиляревский С.Р., Орлов В.А., Кузьмина И.М. и др. Гиполипидемические эффекты интенсивных режимов применения статинов при лечении больных с острым коронарным синдромом: подходы к выбору препарата и его дозы // Кардиол. и сердечно-сосуд. хир. 2012. № 5 (4). С. 36–41.
29. ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS) // Eur. Heart J. 2011. Vol. 32 (14). Р. 1769–1818.
30. Драпкина О., Палаткина Л., Зятенкова Е. Плейотропные эффекты статинов. Влияние на жесткость сосудов // Врач. 2012. № 9. C. 5–8.
31. Пристром А.М., Самоходкина С.В., Крейтер М.Л., Гуменюк А.Г. Сравнительная эффективность и безопасность Мертенила® (розувастатина) у пациентов с гиперлипидемией // Медицинские новости. 2013. № 3. С. 51–56.
32. Боченина Ю.А., Кузнецов Г.Э., Тенчурина Л.Э. Влияние розувастатина на структурно-функциональное состояние эндотелия у больных с хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии // Фарматека. 2013. № 17 (250). С. 47–51.
