Применение НПВПв амбулаторной хирургической практике

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №30 от 24.12.2014 стр. 2144
Рубрика: Хирургия

Для цитирования: Акименко А.Б., Титова А.Г., Бобровников А.Э. Применение НПВПв амбулаторной хирургической практике // РМЖ. 2014. №30. С. 2144

Во всем мире боль является основной причиной обращения к врачам. Если заболевание не сопровождается болевым синдромом, мотивация для обращения за помощью значительно ниже. В связи с этим именно лечение боли составляет основную задачу врача [1].


В клинической практике выделяют острую и хроническую боль. Острая боль связана с повреждением и обычно является симптомом определенного заболевания. Такая боль исчезает в случае устранения ее причины. Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельного заболевания, продолжается длительный период, а ее причину иногда тяжело определить [5].
Восприятие боли обеспечивает ноцицептивная система, содержащая особую группу периферических рецепторов и центральных нейронов, размещенных во многих структурах ЦНС и реагирующих на влияние, которое повлекло повреждение. Болевые синдромы, возникающие в результате активации ноцицептивных рецепторов в случае травмы, воспаления, ишемии, относят к соматическим болевым синдромам. Клинически эти синдромы проявляются наличием постоянной болезненности и/или повышением болевой чувствительности в зоне повреждения или воспаления. Больные обычно легко локализуют такие боли, четко определяют их интенсивность и характер [10].
Со временем зона с повышенной болевой чувствительностью может расширяться и выходить за пределы поврежденных тканей. Зоны с повышенной болевой чувствительностью к стимулам, которые имеют повреждающее действие, называют зонами гипералгезии. Выделяют первичную гипералгезию, которая охватывает поврежденные ткани, и вторичную, которая локализуется вне зоны повреждения. Участки первичной кожной гипералгезии характеризуются исчезновением болевых порогов и болевой толерантности к повреждающим механическим и термическим стимулам. Участки вторичной гипералгезии имеют нормальный болевой порог и сниженную болевую толерантность лишь к механическим раздражителям.

Экзогенное или эндогенное повреждение вызывает каскад патофизиологических процессов в ноцицептивной системе, а также в некоторых других регуляторных системах организма. Такие повреждения приводят к выбросу вазонейроактивных веществ, стимулирующих развитие воспаления. Эти вещества (медиаторы воспаления) не только вызывают типичные проявления воспаления, в т. ч. выраженную болевую реакцию, но и повышают чувствительность ноцицепторов к последующим раздражениям.
Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и степени влияния на все уровни организации этой системы:
1) устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей;
2) действие на периферические компоненты боли. Самыми эффективными являются средства, которые влияют на синтез простагландинов (ПГ): ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);
3) торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам (введение локальных анестетиков);
4) действие на психологические и одновременно на нейрохимические компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов, использование психотерапевтических методов;
5) устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах.
В амбулаторной практике чаще всего встречаются боль в спине и боли в суставах [2].

На сегодняшний день боль в спине – не только медицинская, но и социально-экономическая проблема, которая занимает одно из ведущих мест среди причин общей обращаемости в амбулаторной практике. Боль в нижней части спины, или поясничная боль, – чрезвычайно распространенное состояние, нарастающая частота которого позволяет говорить об эпидемии. В силу анатомо-функциональных особенностей позвоночника его нижний отдел наиболее уязвим в отношении развития болевого синдрома. Популяционные исследования, проводимые во многих странах мира, отмечают увеличение числа пациентов, обращающихся в лечебные учреждения с жалобами на возникновение болевых синдромов, связанных с патологией позвоночника. В настоящее время распространенность вертеброгенных болевых синдромов в США и странах Европы варьирует от 14 до 42%. Боль в пояснично-крестцовой области (ПКБ) остается одним из самых распространенных хронических болевых синдромов. Боль в нижней части спины отмечается у 7–9 из 10 членов взрослой популяции, представляя собой наряду с ОРЗ ведущую причину временной утраты трудоспособности [4]. В МКБ-10 дегенеративные заболевания позвоночника включены в класс «Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани» (М00–М99). При этом выделены: «Артропатии» (М00–М25), «Системные поражения соединительной ткани» (М30–М36), «Дорсопатии» (М40–М54), «Болезни мягких тканей» (М60–М79), «Остеопатии и хондропатии» (М80–М94), «Другие нарушения мышечной системы и соединительной ткани» (М95–М99). Под термином «дорсопатия» чаще всего подразумеваются болевые синдромы в области туловища и конечностей невисцеральной этиологии и связанные с дегенеративными заболеваниями позвоночника. Термин «дорсопатия» в соответствии с МКБ-10 должен заменить до сих пор применяющийся в нашей стране термин «остеохондроз позвоночника».

Этиология боли. Хроническая боль в спине формируется с участием следующих патофизиологических составляющих: ноцицептивной, за счет активации в поврежденной ткани позвоночника свободных нервных окончаний и инициации иммунного воспаления; невропатической, связанной с повреждением корешка вследствие его компрессии, последующей ишемии, отека и интраневрального воспаления; психогенной. При этом у пожилых пациентов, как правило, в ответ на изменение двигательного стереотипа или как защитная реакция – для иммобилизации пораженного двигательного сегмента – формируются рефлекторные скелетно-мышечные нарушения, усугубляя боль, становясь дополнительным источником ноцицептивной импульсации. Причины боли в спине крайне разнообразны. Источником боли могут быть связочный аппарат, мускулатура и фасции, оболочки спинного мозга, дугообразные суставы, фиброзное кольцо межпозвонкового диска, сами позвонки. Однако установить причину боли крайне затруднительно, что объясняется значительным числом ложноположительных результатов обследования. Так, в 20–76% случаев у практически здоровых людей с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии, миелографии обнаруживают грыжи межпозвонковых дисков, а в 1/3 случаев – грубые изменения позвонков (такие как гипертрофия фасеточных суставов) и межпозвонковых дисков (протрузии, дегенеративные изменения). Основными факторами, способствующими возникновению и прогрессированию остеохондроза позвоночника, являются физическое перенапряжение, гиподинамия, сидячий образ жизни, ожирение. Основной причиной поясничной боли считают поражения (артроз) мелких (дугоотростчатых) и крупных суставов позвоночника. В меньшей степени болевой синдром связан с развитием остеохондроза, нарушением амортизирующих свойств пульпозного ядра и изменениями в фиброзном кольце. Серьезным осложнением остеохондроза межпозвонковых дисков является формирование грыжи диска, вызывающей компрессию спинального корешка и являющейся причиной поясничной боли. Следует помнить, что более чем у 85% пациентов, испытывающих персистирующую боль в спине, можно установить конкретный диагноз или выявить специфическое нарушение структур позвоночного столба. В настоящее время в отношении таких болевых феноменов принято использовать термин «неспецифические боли в спине». Значительно реже (10–15% случаев) боли в спине обусловлены компрессией корешка нервного ствола (радикулопатией) или стенозом позвоночного канала. У меньшей части пациентов причиной боли в спине являются онкологические заболевания – 0,7% случаев, компрессионный перелом – 4%, спинальная инфекция – 0,01%, анкилозирующий спондилит – 0,3–5%. Причиной боли в спине могут быть также заболевания органов, находящихся на отдалении от позвоночного столба.

Остеоартроз (ОА) – гетерогенная группа заболеваний разной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц. ОА – самое часто встречающееся заболевание суставов, которым страдают не менее 20% населения земного шара. Заболевание обычно начинается в возрасте старше 40 лет. Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 50% людей в возрасте 55 лет и у 80% – старше 75. ОА коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) – у мужчин. В России деформирующим ОА страдают 17,3% населения (около 25 млн человек). При этом заболевании поражаются в первую очередь так называемые нагрузочные суставы, что значительно ухудшает качество жизни больных и представляет собой серьезную социально-экономическую проблему. Так, ОА является одной из основных причин преждевременной потери трудоспособности (60%) и инвалидности (11,5%), уступая в этом отношении только ишемической болезни сердца [3].
Факторы риска развития ОА:
•  генетические:
–  женский пол;
– дефекты гена коллагена II типа;
– врожденные заболевания костей и суставов;
– наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще – у сестер больного OA);
•  приобретенные:
– пожилой возраст;
– избыточная масса тела;
– дефицит эстрогенов в постменопаузе у женщин;
– приобретенные заболевания костей и суставов;
– операции на суставах (например, менискэктомия);
•  внешнесредовые:
– избыточная нагрузка на суставы;
– травмы суставов и др.
Особенности клинической картины ОА проявляются выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы, первый пястно-запястный сустав) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при ОА. В отличие от воспалительных заболеваний суставов внесуставные проявления при ОА не наблюдаются.
Частый вариант ОА – полиостеоартроз, который характеризуется множественным поражением периферических и межпозвонковых суставов. Полиостеоартроз может быть первичным и вторичным. Вторичный поли­остеоартроз возникает у больных, имеющих метаболические полиартриты: подагру, пирофосфатную артропатию, охроноз. В зарубежной литературе вместо термина «остеоартроз» нередко используют термин «остеоартрит», подчеркивающий важную роль воспалительного компонента (происходит развитие вторичного синовита, который в свою очередь усиливает процессы деградации хряща) в развитии и прогрессировании заболевания [5].
Разновидности боли при ОА:
1. Механическая боль, которая характеризуется возникновением под влиянием дневной физической нагрузки и стиханием за период ночного отдыха, что связано со снижением амортизационных способностей хряща и костных подхрящевых структур. Это самый частый тип боли.
2. Непрерывная ночная боль, которая возникает чаще в первой половине ночи, связана с венозным стазом в субхондральной спонгиозной части кости и повышением внутрикостного давления.
3. «Стартовая боль» – кратковременная (15–20 мин), возникает после периода покоя и проходит на фоне двигательной активности. Обусловлена трением суставных поверхностей, на которых оседает детрит – фрагменты хрящевой и костной деструкции. При первых движениях в суставе детрит выталкивается в завороты суставной сумки («суставная мышь») [10].
4. Постоянная боль – обусловлена рефлекторным спазмом близлежащих мышц, а также развитием реактивного синовита.

Одними из основных лекарственных средств, влияющих как на процесс воспаления, так и на механизмы боли, являются НПВП. В настоящее время их широко применяют в клинической практике [4]. По анальгетической активности современные НПВП существенно превосходят простые анальгетики, а некоторые НПВП при парентеральном введении сопоставимы даже с центральными анальгетиками и опиоидами. В настоящее время с увеличением числа пациентов с хроническим болевым синдромом потребность в назначении НПВП в клинической практике неуклонно возрастает. По некоторым оценкам, каждый год в мире выписывается более 60 млн рецептов только на «неаспириновые» НПВП. Однако реальное число пациентов, принимающих эти препараты, значительно выше за счет безрецептурных лекарственных форм. В целом каждый третий житель планеты использует НПВП, причем у лиц пожилого возраста с серьезными сопутствующими заболеваниями потребность в НПВП возрастает. Только в США ежегодно около 50 млн человек употребляют разные НПВП, при этом расходы на их приобретение составляют 5–10 млрд долларов. В структуре всех рецептурных лекарственных средств доля НПВП составляет более чем 25%.

Практикующий врач должен адекватно подбирать НПВП в конкретной ситуации (купирование острого и хронического болевого синдрома, подавление воспаления и лихорадки, лечение артритов и других заболеваний). Рациональный выбор НПВП предполагает учет основных свойств препарата (преобладание анальгетической или противовоспалительной активности), а также возможного негативного воздействия (риск развития НПВП-гастропатии и декомпенсации сердечно-сосудистых заболеваний). НПВП высокоэффективны и хорошо переносятся только в том случае, когда их применяют правильно. Использование НПВП без учета их фармакологических свойств и индивидуальных особенностей пациента может оказаться неэффективным, а кроме того, привести к развитию опасных, угрожающих жизни осложнений. Риск появления осложнений у лиц, регулярно принимающих НПВП, возрастает по сравнению с популяцией более чем в 4 раза и составляет примерно 0,5–1 эпизод на 100 пациентов в год. Наиболее уязвимой категорией пациентов являются лица пожилого и старческого возраста, которые страдают разнообразными сопутствующими заболеваниями и вынуждены принимать большое количество лекарственных средств, увеличивающих риск развития побочных эффектов НПВП.
Основные требования к болеутоляющим средствам:
– универсальность, т. е. эффективность лечения острой и хронической боли, обусловленной факторами разной этиологии;
– безопасность применения у разных категорий больных, в т. ч. у немолодых и лиц с функциональными расстройствами печени и почек;
– медленное развитие толерантности при длительном употреблении;
– низкий наркогенный потенциал (низкая достоверность формирования зависимости от лекарств);
– незначительное взаимодействие с другими препаратами;
– наличие разных лекарственных форм и путей введения.
По механизму действия все существующие НПВП можно разделить на 4 группы (деление на «преимущественные» и «специфические» ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) -2 во многом условно) [6]:
– селективные ингибиторы ЦОГ-1 (низкие дозы ацетилсалициловой кислоты);
– неселективные ингибиторы ЦОГ (большинство стандартных НПВП);
– преимущественно селективные ингибиторы ЦОГ–2 (нимесулид, мелоксикам);
– специфические (высокоселективные) ингибиторы ЦОГ-2 (коксибы).
Нимесулид (Найз®) относится к преимущественно селективным ингибиторам ЦОГ-2 [6, 7]. К преимуществам селективных ингибиторов ЦОГ-2 в отличие от неселективных НПВП можно отнести следующие:
– достоверно меньшее число нежелательных явлений со стороны ЖКТ, почек, печени [12];
– отсутствие негативного влияния на синтез основных компонентов суставного хряща [13].
Нимесулид используется в клинической практике с 1985 г. На сегодняшний день препарат зарегистрирован более чем в 50 странах мира. В РФ препараты нимесулида впервые появились в 1997 г. [14].
Нимесулид оказывает противовоспалительное, анальгезирующее и жаропонижающее действие [8]. Обратимо ингибирует образование ПГЕ2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге. Снижает концентрацию короткоживущего ПГН2, из которого под действием ПГ-изомеразы образуется ПГЕ2. Уменьшение концентрации ПГЕ2 ведет к снижению степени активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгезирующих и противовоспалительных эффектах. В незначительной степени действует на ЦОГ-1, практически не препятствует образованию ПГЕ2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему уменьшается количество побочных эффектов препарата. Препарат подавляет агрегацию тромбоцитов путем ингибирования синтеза эндопероксидов и тромбоксана А2, ингибирует синтез фактора агрегации тромбоцитов. Подавляет высвобождение гистамина, а также уменьшает степень бронхоспазма, вызванного воздействием гистамина и ацетальдегида. Нимесулид имеет дополнительные ЦОГ-независимые эффекты: влияет на продукцию и действие окислительных радикалов и других компонентов нейтрофильной активации, что усиливает противовоспалительный и анальгетический эффекты и снижает вероятность гастроинтестинального язвообразования [15].

К преимуществам препарата Найз® относится быстрое достижение максимальных концентраций, что обеспечивает высокую скорость действия. Кроме того, концентрация свободного нимесулида непосредственно в очаге воспаления выше его плазменной концентрации [16]. Достаточная для осуществления анальгезии концентрация достигается феноменально быстро (25–80% от максимальной уже в течение 30 мин после первого приема) [17], и боль уменьшается в течение 15–30 мин, предопределяя успешное применение препарата при острой боли различного генеза [18–20]. Кроме того, препарату Найз® свойственны эффекты, не связанные с метаболизмом арахидоновой кислоты (препарат снижает продукцию ex vivo супероксидных анионов при фагоцитозе нейтрофилов и моноцитов путем ингибирования транслокации протеинкиназы С и фосфодиэстеразы 4-го типа, ингибирует фактор некроза опухоли-α и интерлейкин (ИЛ) -6, урокиназу, уменьшает высвобождение гистамина из тучных клеток и базофилов, активирует глюкокортикоидные рецепторы), что может способствовать выраженному анальгетическому и противовоспалительному эффектам препарата [21–24].

Эти преимущества препарата были продемонстрированы в сравнительных исследованиях. Так, проведение короткого курса терапии нимесулидом демонстрировало более быстрый анальгетический эффект, чем у флурбипрофена [25]. Нимесулид отличается и лучшим профилем безопасности в сравнении с диклофенаком у больных с ОА [26]. Было показано, что и скорость обезболивающего действия, и эффективность нимесулида в отношении купирования артрита превосходили таковые у диклофенака, применяемого в максимально допустимой суточной дозе при терапии острого приступа подагры – заболевания с высокой интенсивностью боли [27]. Этот факт мог служить причиной большей приверженности больных подагрой именно к терапии нимесулидом [28].
Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в отличие от классических НПВП не оказывают отрицательного влияния на суставной хрящ. Кроме того, нимесулид ингибирует ИЛ-1b и фактор апоптоза хондроцитов, подавляет активность металлопротеаз. Эти дополнительные механизмы действия нимесулида обусловливают его протективное действие в отношении хряща, что особенно важно для больных с заболеваниями суставов (ОА, поражение суставного аппарата позвоночника) [29].

Нимесулид (Найз®) также обладает антиоксидантными свойствами, тормозит образование токсических продуктов распада кислорода за счет уменьшения активности миелопероксидазы. Взаимодействует с глюкокортикоидными рецепторами, активируя их путем фосфорилирования, что также усиливает противовоспалительное действие препарата.
При местном применении Найз® гель вызывает ослабление или исчезновение болей в месте нанесения геля, в т. ч. болей в суставах в покое и при движении, уменьшает утреннюю скованность и припухлость суставов. Способствует увеличению объема движений.

Основное применение Найз® нашел в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата. Это и заболевания, вызванные хроническим воспалительным процессом, и обменные (дегенеративно-дистрофические) заболевания. Объединяют эти болезни хронические боли легкой и средней интенсивности, которые могут быть сняты ненаркотическими средствами. При острых артритах Найз® входит в состав комплексного лечения, уменьшая воспаление и боль в суставе. Это позволяет гораздо быстрее вывести больного из острого состояния и перейти к реабилитационным мероприятиям.
Значительное облегчение применение препарата Найз® приносит больным ревматоидным артритом. Как известно, при этом заболевании больные страдают от очень сильных болей в суставах, которые требуют длительного (годами) приема НПВП. Раньше, при приеме НПВП первого поколения эти больные почти всегда имели какие-то нарушения со стороны ЖКТ, которые сопровождались желудочно-кишечными кровотечениями. Нимесулид значительно облегчил состояние таких больных. Безусловно, и он дает осложнения, но их намного меньше, чем у других НПВП [8].
Обменные нарушения со стороны суставов, которые часто возникают в пожилом возрасте или у молодых людей после тяжелых заболеваний и травм суставов, также часто сопровождаются хроническими болями, требующими коррекции. И этой категории больных приходится применять нимесулид длительно.

Болями сопровождаются и многие заболевания позвоночника, например, такие, как болезнь Бехтерева, возникшая в результате инфекционно-воспалительного процесса в суставах позвоночника, или остеохондроз, причина которого – в нарушении обменных процессов. В любом случае при заболеваниях позвоночника возникают сильные боли, вызванные сдавливанием корешков спинномозговых нервов. Больные этими заболеваниями применяют НПВП длительно, поэтому для них очень важно отсутствие у него выраженного воздействия на ЖКТ.
Основной задачей терапии острых неспецифических ПКБ является купирование боли. С этой целью используются препараты группы НПВП с максимально эффективным отношением риск/польза, из которых в настоящее время особого внимания заслуживает последовательное применение препаратов Кеторол® и Найз®. Представлена схема ступенчатой терапии острой неспецифической ПКБ: Кеторол® инъекции (1–2 сут), Кеторол® per os (3–5 сут), далее Найз® per os 100 мг 2 р./сут (6–16 сут) [30].

Наконец, нимесулид принимают при травмах опорно-двигательного аппарата – растяжении связок, вывихах, переломах. Все травмы костей и суставов, как правило, сопровождаются травмами мягких тканей, которые отвечают на травму воспалительным процессом. Нимесулид в этом случае снимает воспаление, в результате чего уменьшаются отек, сдавливание нервных окончаний, и боль стихает.
Применяется нимесулид (Найз®) и при сильной зубной боли, которая возникает, как правило, при пульпите и периодонтите [11]. Безусловно, препарат не сможет ликвидировать воспаление, в этом случае будет нужна помощь хирурга-стоматолога, но боль значительно уменьшится.

Таким образом, широкое использование препарата Найз®, характеризующегося высокой эффективностью и хорошим профилем безопасности, имеющего различные механизмы противовоспалительного и анальгетического действия, вполне обоснованно.

Литература
1. Фишер Ю. Локальное лечение боли. 2012.
2. Алексеева Л.И. Место локальной терапии в лечении остеоартроза // РМЖ. 2011. № 32. С. 2048–2052.
3. Балабанова Р.М. Нимесулид – противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2 // РМЖ. 2001. Т. 9. № 7–8. С. 291–294.
4. Камчатнов П.Р., Радыш Б.В., Кутенев А.В. и др. Возможность применения нимесулида (Найз) у больных с неспецифической болью в нижней части спины // РМЖ. 2009. № 20. С. 1341–1356.
5. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного противовоспалительного препарата // Справочник поликлинического врача. 2007. Т. 5. № 5. С. 13–17.
6. Найз: инструкция по применению. URL: http://www.rlsnet.ru/ tn_index_id_10533.htm
7. Найз: инструкция по применению. http://www.drreddys.ru.
8. Немцов Б.Ф., Шишкина И.А. Влияние Нимесулида (Найза) на концентрацию простагландина Е2 в сыворотке крови и функцию сердечно-сосудистой системы у больных ревматоидным артритом // Научно-практическая ревматология. 2009. № 5. С. 18–22.
9.  Нимесулид: инструкция по применению. URL: http://www.rlsnet.ru/ mnn_index_id_2450.htm
10. Цегла Т., Готтшаль А. Лечение боли.
11. Базикян Э.А., Игнатович В.В. Оценка эффективности Кеторола и Найза в клинической практике хирургической стоматологии // Стоматология. 2005. Т. 84. № 3. С. 49–50.
12. Насонов Ю.Н., Лазебник Е.Л., Беленков Л.Б. и др. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. М., 2006. 88 с.
13. Mastbergen S.C., Bijlsma J.W.J. et al. Synthesis and release of human cartilage matrix proteoglycan are differently regulated by nutric oxide and prostaglandine-E2 // Ann Rheum Dis. 2008. Vol. 67. Р. 52–58.
14. Котова О.В. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов: соотношение эффективность/безопасность // Consilium medicum. 2012. № 1. С. 79–82.
15. Rainsford K.D. Relationship of nimesulide safety to its pharmacokinetics: assessment of adverse reactions // Rheumatology (Oxford) 1999. Vol. 38 (1). Р. 4–10.
16. Bunczak–Reeh M.A., Hargreaves K.M. Effect of inflammation on the delivery og drugs to dental pulp // J Endodonitics. 1998. Vol. 24. Р. 822–824.
17. Bernareggi A. Pharmacokinetics of nimesulide // Clin Pharm. 1998. Vol. 35 (4). Р. 247–274.
18. Bianchi M., Broggini M. Anti–hyperalgesic effects of nimesulide: Studies in rats and humans // Intern. J. Clin. Pract. 2002. (suppl 128). Р. 11–19.
19. Ragot J.P., Monti T., Macciocchi A. Controlled clinical investigation of acute analgesic activity of nimesulide in pain after oral surgery // Drugs. 1993. Vol. 46 (suppl. 1). Р. 162–167.
20. Pulkinnen M.O. Nimesulide in dysmenorrhoea // Drugs. 1993. Vol. 46 (suppl.1). Р. 129–133.
21. Panara M.R., Padovano R., Sciulli M. et al. Effects of nimesulide on constitutive and inducible prostanoid biosynthesis in human beings // Clin. Pharmacol. Ther. 1998. Vol. 63. Р. 672–681.
22. Pelletier J.P., Mineau F., Fernandes J.C. et al. Two NSAIDs, nimesulide and naproxen, can reduce the synthesis of urokinase and IL–6 while increasing PAI–1, in human OA synovial fibroblasts // Clin. Exp. Rheumatol. 1997. Vol. 15. Р. 393–398.
23. Rossoni G., Berti F., Buschi A., Villa L.M., Della Bella D. New data concerning the antianaphylactic and antihistaminic activity of nimesulide // Drugs. 1993. Vol. 46 (suppl.1). Р. 22–28.
24. Pelletier J.P., Di Battista J.A., Zhang M. et al. Effect of nimesulide on glucocorticoid receptor activity in human synovial fibroblasts // Rheumatology. 1999. Vol. 38 (suppl.1). Р. 11–13.
25. Renzi G., Della Marchina M. Nimesulide: comparative, multi–centre, double blind evaluation versus Flurbiprofen concerning its therapeutic potential in rectal form in osteoarticular diseases // Helsinn Healthcare. 1989. Report No. TSD 5438.
26. Gui–Xin Q., Macciocchi A. Trial on the efficacy and tolerability of nimesulide versus diclofenac in the treatment of osteoarthritis of the knee // Helsinn Healthcare. 1997. Report No. TSD 7530.
27. Кудаева Ф.М., Елисеев М.С., Барскова В.Г., Насонова В.А. Сравнение скорости наступления анальгетического и противовоспалительного эффектов различных форм нимесулида и диклофенака натрия при подагрическом артрите // Тер. архив. 2007. № 5. С. 35–40.
28. Барскова В.Г., Гильмутдинова Е.В. Применение нимесулида при подагрическом артрите: эффективность, безопасность и приверженность больных к лечению // Справочник поликлинического врача. 2007. № 7. С. 40–45.
29. Котова О.В. Боль в спине: предотвратить хронизацию // РМЖ. 2011. № 30. С. 1872–1873.
30. Алексеев В.В. Ступенчатая терапия НПВП острого болевого синдрома в пояснично-крестцовой области // Эффективная фармакотерапия в неврологии и психиатрии. 2010. № 4. С. 22–28.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak