Применение витаминов группы В в терапии болевого синдрома

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №0 от 10.12.2014 стр. 28
Рубрика: Болевой синдром

Для цитирования: Прищепа А.В., Пилипович А.А., Данилов А.Б. Применение витаминов группы В в терапии болевого синдрома // РМЖ. 2014. С. 28

В общей популяции населения недостаток витаминов группы В выявляется достаточно часто. Например, в США и Англии недостаток витамина В12 отмечается у 6% населения, преимущественно среднего и пожилого возраста [1].

Спектр заболеваний, в патогенезе которых играет роль дефицит витаминов группы В, достаточно широк, включает патологию центральной и периферической нервной системы: различные полиневропатии, под­острую дегенерацию спинного мозга с поражением задних столбов, синдром Корсакова–Вернике, пиридоксин-зависимую эпилепсию и ряд других заболеваний [2, 3]. Известно, что недостаток витаминов В6, В9, В12 у матери может приводить к развитию патологии нервной системы у плода, например дефекту закладки нервной трубки.

Таким образом, неудивительно, что витамины группы В – одни из наиболее часто применяемых в неврологии препаратов. Безусловным показанием к их назначению служат витаминодефицитные состояния и генетические дефекты метаболизма витаминов. Кроме того, витамины группы В широко используют в комплексной терапии ряда заболеваний, не сопровождающихся их дефицитом, таких как туннельные синдромы, астения, психозы, болевой синдром и др.

В терапии болевого синдрома витамины группы В с успехом применяются с середины XX в., хотя механизм их противоболевого действия до сих пор до конца не установлен. Экспериментальные исследования позволяют предположить, что их анальгезирующий эффект связан с [4]:
– торможением ноцицептивной активности в нейронах задних рогов и таламусе;
– усилением норадренергической и серотонинергической антиноцицептивной активности;
– ингибированием синтеза и/или блокированием действия воспалительных медиаторов.
Научная работа по выяснению механизмов действия витаминов и их свойств активно продолжается. Клиническая эффективность витаминов группы В на сегодняшний день изучена довольно хорошо, существует более 100 исследований, посвященных как отдельному, так и совместному применению витаминов В1, В6 и В12, а также их сочетанию с анальгетиками в комплексной терапии болевого синдрома.
Витамин B1 (тиамин) – водорастворимое вещество. Биологическая роль витамина В1 (как и других витаминов) в организме человека связана с участием в синтезе ряда ферментов. Он необходим для осуществления энергетического метаболизма, в частности углеводного, белкового и жирового обмена. Тиамин нужен для биосинтеза ацетилхолина [5], является важнейшим компонентом системы проведения возбуждения в нервных волокнах (за счет активации хлоридных ионных каналов в мембранах нервных клеток) [6], помогает в процессе их регенерации, участвует в построении мембран нервных клеток [7] и защищает их от токсического воздействия продуктов перекисного окисления [8].
Недостаток витамина В1 приводит в первую очередь к дефициту образования энергии за счет нарушения сгорания углеводов и, как следствие, к недостаточному биосинтезу жирорастворимых кислот, холестерина, ряда гормонов, аминокислот и нуклеиновых кислот [9]. При авитаминозе В1 накапливаются продукты недоокисления пирувата, которые токсически действуют на ЦНС. Классическим проявлением наиболее тяжелого дефицита тиамина является болезнь «бери-бери» (нарушение деятельности нервной, дыхательной и сердечно-сосудистой систем). Нарушение обмена тиамина играет важную роль в развитии периодической атаксии, атаксии Фридрейха и спиноцеребеллярной атаксии I типа. Наиболее часто в клинической практике с дефицитом В1 можно встретиться при диабетической (ДПП) и алкогольной полиневропатии (АПП). Тиаминовая недостаточность встречается у каждого четвертого алкоголика [10]. Болевой синдром характерен для этих видов полиневропатий, что послужило поводом к изучению влияния витамина В1 на его динамику.
Данные метаанализа 13 рандомизированных исследований тиамина при АПП и/или ДПП с участием 741 пациента свидетельствуют, что большие дозы витамина могут давать кратковременное уменьшение выраженности болей, парестезий, улучшение температурной и вибрационной чувствительности при хорошей переносимости витамина [11].

Наибольшей биодоступностью обладает жирорастворимая форма витамина В1 – бенфотиамин. Уменьшение болевого синдрома у пациентов с ДПП на фоне приема бенфотиамина было продемонстрировано в нескольких рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях [12]. В исследовании BEDIP (BEnfotiamine in the treatment of DIabetic Polineuropathy) больные с ДПП получали терапию бенфотиамином (400 мг/сут 3 нед.), на фоне которой значительно уменьшались клинические проявления ДПП и в первую очередь боль [13]. Результаты другого исследования III фазы BENDIP (BENfotiamine in DIabetic Polineuropathy) показали, что эффективность терапии зависит от длительности приема и дозировки препарата. Наиболее значимое уменьшение симптомов ДПП произошло на 6 нед. приема 600 мг бенфотиамина, причем наилучший эффект получен в отношении «стреляющей» боли. Лечение хорошо переносилось пациентами [14]. То, что эффект препарата дозозависим, было показано в исследовании больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов (1154 пациента): эффективность бенфотиамина 300 мг/сут оказалась выше, чем 150 мг/сут [15]. Российскими учеными было показано, что бенфотиамин достоверно уменьшает интенсивность болевого синдрома при АПП: у 14 мужчин при пероральном введении бенфотиамина (450 мг/сут 2 нед., затем 300 мг/сут еще 4 нед.) наблюдалось достоверное уменьшение болей, сенсорного и моторного дефицита и улучшение показателей электромиографии. Авторы исследования считают, что уменьшение интенсивности болевого синдрома обусловлено не только восполнением дефицита тиамина, но и прямым антиноцицептивным действием [16]. Экспериментально подтверждено, что бенфотиамин дозозависимо уменьшает острые и хронические боли как воспалительного (ноцицептивного), так и невропатического характера [17, 18].

Витамин В6 (групповое название 3-х производных пиримидина: пиридоксаля, пиридоксина и пиридоксамина) играет важную роль в жировом и белковом обмене [19]. Активная форма витамина В6 – пиридоксаль-5-фосфат является коферментом более чем в 100 ферментативных реакциях. В частности, B6 участвует в синтезе ряда веществ (простагландинов, серотонина, катехоламинов, глутаминовой кислоты, γ-аминомасляной кислоты, гистамина и многих других), необходимых для функционирования центральной и периферической нервной системы, а также в процессах миелинизации нервов. Выявлено, что витамин В6 обладает антиоксидантной активностью, сравнимой и даже превосходящей таковую у витаминов С и Е [19].

При дефиците В6 нарушается деятельность нервной системы, возможны эпилептиформные судороги, характерны также специфические кожные проявления (себорея области носа, глаз и рта в сочетании с глосситом и стоматитом) и изменение эритропоэза [20]. Гиповитаминоз В6 может являться одной из причин возникновения депрессивных расстройств у лиц пожилого возраста [21]. Со стороны периферической нервной системы дефицит витамина В6 приводит к возникновению дистальной симметричной преимущественно сенсорной полиневропатии, проявляющейся ощущением онемения и парестезиями в виде «покалывания иголками». Возможность недостатка пиридоксина следует учитывать в дифференциальной диагностике любой сенсорной или сенсомоторной формы полиневропатии [22]. Как правило, дефицит витамина В6 сочетается с недостатком других витаминов группы В. Например, дефицит В6 обнаруживается более чем у 30% больных алкоголизмом [18].

В лечении боли витамин В6 наиболее часто используется при туннельных синдромах. Существует много исследований, подтверждающих его эффективность в таких случаях. Масштабное обследование 994 пациентов с синдромом карпального канала показало, что при традиционном лечении с дополнительным назначением витамина В6 симптоматика уменьшилась у 68% больных, а при аналогичном лечении без пиридоксина – только у 14,3% [23]. Результаты 8 работ, посвященных эффективности В6 при карпальном синдроме, подтверждают факт уменьшения клинических проявлений и электрофизиологических нарушений. Это может быть связано как с антиноцицептивным действием витамина В6, так и с его скрытой недостаточностью, поскольку при его дефиците могут возникать парестезии и онемение в кистях [24]. Большие дозы витамина В6 (более 500 мг) могут вызывать токсический эффект с развитием полиневропатии [25], поэтому его прием ограничивают 200 мг/сут. Эта доза считается эффективной и безопасной для лечения синдрома запястного канала [22].
Витамин В12 (цианокобаламин) – сложное комплексное соединение, он синтезируется микроорганизмами и отсутствует в растительной пище. Цианокобаламин оказывает гомопоэтическое, эритропоэтическое, противоанемическое, метаболическое действие, участвует в углеводном, липидном, белковом обмене. В частности, В12 необходим для окисления жирных кислот и распада метионина, валина, изолейцина и треонина, при нарушении этой реакции накапливаются метаболиты, вызывающие дистрофию нервных клеток и демиелинизацию нервных волокон [5].

Дефицит В12 проявляется в первую очередь пернициозной анемией и различными неврологическими нарушениями: психическими расстройствами и деменцией, фуникулярным миелозом, полиневропатическим синдромом. Неврологические расстройства, возникающие в раннем детском возрасте, включают задержку психомоторного развития, регрессирование психических функций, апатию, раздражительность, анорексию. В основе клинических проявлений лежат задержка миелинизации или демиелинизация нервных волокон, увеличение концентрации нейротоксических цитокинов в спинномозговой жидкости, накопление лактата в нейронах мозга [26]. Иногда симптомы поражения нервной системы возникают раньше гематологических нарушений, в 15% случаев дефицита витамина В12 характерные гематологические проявления могут отсутствовать. Надежным диагностическим критерием в таком случае является определение повышенных серологических уровней метилмалоновой кислоты и гомоцистеина [9].

Анальгетическим свойствам цианокобаламина посвящено наибольшее количество работ. Из 94 исследований только в одном случае не был достигнут положительный результат в виде снижения интенсивности болевого синдрома. Исследовались пациенты с различными полиневропатическими синдромами, в частности ДПП, неспецифическими болями в спине, болями при стенозе спинномозгового канала. В 2000 г. было проведено большое рандомизированное клиническое испытание в/м введения витамина В12, которое доказательно продемонстрировало уменьшение боли и улучшение двигательных функций у пациентов с хроническими болями в спине [26]. В другом, более позднем исследовании было показано, что эффективность витамина В12 в несколько раз превосходит эффективность антидепрессанта нортриптилина при терапии невропатической боли у пациентов с ДПП. Кроме очевидного уменьшения болевого синдрома в этом исследовании отмечалось достоверное снижение выраженности парестезий, ощущения жжения и зябкости [27]. Наконец, в 2011 г. были опубликованы данные еще одного плацебо-контролируемого исследования применения витамина В12 при болях в спине, и вновь подтверждены эффективность и безопасность его применения. Авторы сообщают, что витамин В12 действует и на ноцицептивную, и на невропатическую боль [28].

Комбинированная терапия витаминами В1, В6, В12 более предпочтительна, чем монотерапия каким-либо одним витамином группы В. Во-первых, при большинстве заболеваний, связанных с витаминодефицитом, выявляется недостаток сразу нескольких витаминов группы В. Во-вторых, комбинированные препараты более эффективны из-за кумулирования их эффектов.
Наиболее широко применяемым и приоритетным препаратом комплекса витаминов группы В является Мильгамма (тиамин 100 мг, пиридоксин 100 мг, цианокобаламин 1 мг и лидокаина гидрохлорид 20 мг). В качестве дополнительных веществ в его состав входят: местный анестетик лидокаин, который делает инъекции практически безболезненными, и гексацианоферрат калия – стабилизатор раствора, не позволяющий компонентам взаимодействовать между собой.

Курс терапии составляет 10 инъекций, после чего переходят на пероральный прием препарата Мильгамма композитум. Витамины в его составе находятся в наиболее биодоступной форме (липофильный бенфотиамин 100 мг и пиридоксин 100 мг), что позволяет достичь максимального эффекта.
Надо отметить, что использование пероральных водорастворимых витаминов группы В имеет свои ограничения. В первую очередь это касается тиамина: биодоступность водорастворимого тиамина невелика (он разрушается тиаминазами кишечника плюс имеется эффект насыщения, связанный с блокированием его переноса из кишечника в кровь при увеличении доз). Липофильный бенфотиамин имеет практически 100% биодоступность и не разрушается тиаминазами кишечника.

Стандартный лечебный курс препарата Мильгамма композитум – 3 драже/сут в течение 2–3 мес. Он хорошо переносится, тем не менее в отдельных случаях могут возникать аллергические реакции, тошнота, рвота, головокружение, нарушение ритма сердца, периферическая сенсорная нейропатия при длительном пероральном применении (более 6 мес.). Его назначение противопоказано при декомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточности, индивидуальной непереносимости, беременности и лактации.
Официальным показанием к назначению препарата Мильгамма служат следующие заболевания центральной и периферической нервной системы:
– невралгия;
– неврит;
– парез лицевого нерва;
– ретробульбарный неврит;
– ганглиониты (включая опоясывающий лишай);
– плексопатия;
– нейропатия;
– полинейропатия (в т. ч. диабетическая, алкогольная);
– ночные мышечные судороги, особенно у лиц старших возрастных групп;
– неврологические проявления остеохондроза позвоночника: радикулопатия, люмбоишиалгия, мышечно-тонические синдромы.
Клиническая эффективность препаратов Мильгамма и Мильгамма композитум подтверждена во множестве исследований. Доказано, что Мильгамма композитум имеет значительные преимущества перед водорастворимыми формами. В 6-недельном плацебо-контролируемом исследовании эффективности различных форм витаминов группы В участвовало 70 пациентов с ДПП, из них 40 получали Мильгамма композитум, 15 – водорастворимые витамины В1 и В6 (по 100 мг каждого) в/м, 15 больных получали плацебо. На фоне терапии препаратом Мильгамма композитум отмечалось достоверное уменьшение интенсивности стреляющий боли, жжения, онемения, парестезий по сравнению с эффектом плацебо, что указывает на анальгетическое действие препарата. Неврологический дефицит после 6 нед. терапии препаратом Мильгамма композитум уменьшился в большей степени, чем при терапии водорастворимыми витаминами или плацебо. Результаты электрофизиологического исследования при приеме препарата Мильгамма композитум свидетельствовали о достоверном улучшении функции малоберцового и икроножного нервов, а также вегетативных нервов. Кроме того, авторы работы показали, что, хотя при парентеральном введении повышение концентрации тиамина в плазме и гемолизате происходило быстрее, с 14-го дня лечения концентрация тиамина в плазме на фоне приема препарата Мильгамма композитум была достоверно выше, чем в группе больных, получавших в/м водорастворимый тиамин, и оставалась на этом уровне до конца лечения [2].
Витамины группы В часто применяются в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Клинически и на экспериментальных моделях было показано, что совместное назначение НПВП с витаминами группы В усиливает анальгетический эффект НПВП, габапентина, дексаметазона и вальпроатов при невропатиях [29], позволяет снизить их дозу. В результате уменьшаются сроки лечения и риск развития побочных эффектов. В многоцентровом исследовании у 418 пациентов с острой фазой болевого корешкового синдрома сравнивали эффективность диклофенака 25 мг и комбинации диклофенака 25 мг с витаминами В1 50 мг, В6 50 мг и В12 0,25 мг в течение 2 нед. лечения. В итоге при комбинированной терапии отмечались более быстрое развитие терапевтического эффекта и большая эффективность лечения (оценивался болевой синдром), чем при монотерапии диклофенаком. Эффективность была больше у пациентов с выраженным корешковым синдромом [30]. Идентичные результаты получены в ряде других исследований у пациентов с болями в спине. В частности, в ряде российских работ показано, что комбинированное лечение позволяет уменьшить эффективную дозу НПВП и сократить сроки лечения [31]. Эффект препарата Мильгамма в этом исследовании оказался сопоставим с эффектом диклофенака, что свидетельствует о наличии своеобразного анальгетического механизма действия, независимого от других физиологических свойств этих витаминов [4].

Имеющиеся в настоящее время экспериментальные и клинические данные о применении витаминов группы В в терапии болевых синдромов позволяют сделать следующие выводы: витамины группы В обладают анальгетической активностью; их совместное применение более эффективно, чем монотерапия (В1, В6, В12); в терапии острых болей комбинация витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП. В будущем показания к применению витаминов группы В, скорее всего, будут только расширяться.

Литература
1. Allen L.H. How common is vitamin B12 deficiency // Am J Clin Nutr. 2009. Vol. 89 (2). Р. 6935–6965.
2. Строков И.А., Ахмеджанова Л.Т., Солоха О.А. Витамины группы В в лечении неврологических заболеваний // РМЖ. Неврология. Психиатрия. 2009. № 11. С. 776–784.
3. Nardin R.A., Amic A.N., Raynor E.M. Vitamin B(12) and methylmalonic acid levels in patients presenting with polyneuropathy // Muscle Nerve. 2007; Vol. 36 (4), Р. 532–535.
4. Данилов А.Б., Данилов Ал.Б. Управляй болью. Биопсихосоциальный подход. М.: АММ ПРЕСС, 2012. С. 582.
5. Воробьева А.А. Диабетическая нейропатия: некоторые вопросы распространенности, патогенеза и лечения // РМЖ. Неврология. Психиатрия. 2009. № 11. С. 748–751.
6. Bettendorff L., Kolb H.A., Schoffeniels E. Thiamine triphosphate activates anion channels of large unit conductance in neuroblastoma cells // J. Membr. Biol. 1993. Vol. 136. Р. 281–288.
7. Bа A. Metabolic and structural role of thiamine in nervous tissues // Cell. Mol. Neurobiol. 2008. Vol. 7. Р. 923–931.
8. Дамулин И.В. Терапевтические возможности применения препарата Тригамма® в неврологической практике // Справочник врача общей практики. 2011. № 7. С. 28–35.
9. Луцкий И.С., Лютикова Л.В., Луцкий Е.И. Витамины группы В в неврологической практике // Международный неврологический журнал. 2008. № 5.
10. Gibson G.E., Blass J.P. Thiamine-dependent processes and treatment strategies in neurodegeneration // Antioxid Redox Signal. 2007. Vol. 9. Р. 1605—1610.
11. Ang CD, Alviar MJ, Dans AL et al. Vitamin B for treating peripheral neuropathy // Cochrane Database Syst Rev. 2008. Vol. 3. CD004573.
12. Haupt E., Ledermann H., Köpcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy - a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005. Vol. 2. Р. 71–77.
13. Haupt E., Ledermann H., Kopcke W. Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy - a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP study) // Int J Clin Pharmacol Ther. 2005. Vol. 43. Р. 71–77.
14. Stracke H., Gaus W., Achenbach U. et al. Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): results of a randomised, double blind, placebo–controlled clinical trial // Exp Clin Endocrinil Diabetes. 2008. Vol. 116. Р. 1–6.
15. MacKenzie K.E., Wiltshire E.J., Hirte C. et al. Folate and vitamin B6 rapidly normalize endothelial dysfunction in children with type 1 diabetes mellitus // Pediatrics. 2006. Vol. 1. Р. 242–253.
16. Анисимова Е.И., Данилов А.Б. Эффективность бенфотиамина в лечении алкогольной полиневропатии // Журн. неврол. и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2001. № 4. С. 216–221.
17. Sanchez–Ramirez G.M., Caram–Salas N.L., Rocha–Gonzales H.I. et al. Benfotiamine relieves inflamatory and neuropathic pain in rats // Eur J Pharmacol. 2006. Vol. 150 (1–2). Р. 48–53.
18. Moallem S.A., Hosseeinzaden H., Farahi S. A study of acute and chronic anti–nociceptive and anti–inflammatory effects of thiamine in mice // Iran Biomed J. 2008. Vol. 12 (3). Р. 173–178.
19. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? // РМЖ. 2008. № 16. С. 35—43.
20. Лечение бенфотиамином. Мильгамма®. Научный обзор. С. 28.
21. Merete C., Falcon L.M., Tucker K.L. Vitamin B6 is associated with depressive symptomatology in Massachusetts elders // J. Am. Coll. Nutr. 2008. Vol. 3. Р. 421–427.
22. Scott K., Zeris S., Kothari M.J. Elevated B6 levels and peripheral neuropathies // Electromyogr. Clin. Neurophysiol. 2008. Vol. 5. Р. 219–223.
23. Kasdan M., Janes C. Carpal tunnel syndrome and vitamin B6 // Plast Reconstr Surg. 1987. Vol. 7 (9). Р. 456–458.
24. Aufiero E., Stitik T., Foye M., et al. Piridoxine hydrochloride treatment of carpal tunnel syndrome: a review // Nutr Rev. 2004. Vol. 3. Р. 96–104.
25. Katan MB. How much vitamin B6 is toxic? // Ned Tijdschr Geneeskd. 2005. Vol. 46. Р. 2545–2546.
26. Mauro GL, Martorana U, Cataldo P. et al. Vitamin B12 in low back pain: a randomised, double-blind, placebo-controlled study // Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2000. Vol. 4 (3). Р. 53–58.
27. Talaei A., Siavash M., Majidi H. et al. Vitamin B12 may be more effective than nortriptyline in improving painful diabetic neuropathy // Int J Food Sci Nutr. 2009. Vol. 60. Suppl 5. Р. 71–76.
28. Chiu C.K., Low T.H., Tey Y.S. et al. The efficacy and safety of intramuscular injections of methylcobalamin in patients with chronic nonspecific low back pain: a randomised controlled trial // Singapore Med J. 2011. Vol. 52 (12). Р. 868–873.
29. Старчина Ю.А. Витамины группы В в лечении заболеваний нервной системы // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. №. 2. С. 84–87.
30. Bruggemann G., Koehler C.O., Koch E.M Results of a double-blind study of diclofenac + vitamin B1, B6, B12 versus diclofenac in patients with acute pain of the lumbar vertebre. A multicenter study // Klein Wochenschr. 1990. Vol. 2. Р. 116–120.
31. Kulwein A., Meyer H.J., Koehler C.O. Reduced diclofenac administration by B vitamins: results of a randomized double-blined study with reduced daily doses of diclofenac (75 mg diclofenac versus 75 mg diclofenac plus B vitsmins) in acute lumbar vertebral syndromes // Klein Wochenschr. 1990. Vol. 2. Р. 107–115

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak