Болевой синдром: возможности использования миорелаксантов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 02.07.2013 стр. 852
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Лукина Е.В., Колоколов О.В., Колоколова А.М. Болевой синдром: возможности использования миорелаксантов // РМЖ. 2013. №16. С. 852

Каждый человек из своего опыта знает, что такое боль, однако крайне сложно дать точное научное описание этого понятия. Международная ассоциация по изучению боли IASP определяет боль как «неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». В настоящее время в разных популяциях наиболее часто встречается боль в спине, цефалгия, боль при онкологических заболеваниях, прозоплагия, а также синдром тазовой боли, пост­герпетическая невралгия, боль при ВИЧ-инфекции, боль вследствие травмы. Несмотря на выдающиеся достижения современной медицины, проблема терапии боли остается актуальной во всех странах для всех клиницистов. При этом подходы к аналгезии при одном и том же заболевании у различных специалистов могут значительно отличаться [2, 10–12, 16, 29].

Боль в спине, которую хотя бы один раз в жизни испытывает 80–90% взрослого населения, является одной из наиболее частых причин обращения в медицинские учреждения и самой частой причиной нетрудоспособности. Головная боль наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран, при этом лидирующее положение занимает головная боль напряжения, составляя около 70% всех цефалгий. Около 30% пациентов, впервые обратившихся к онкологу, испытывают боль различной интенсивности. В случае успешного противоопухолевого лечения боль уменьшается или купируется полностью. При генерализации опухолевого процесса боль нередко (в 70–100% случаев) является ведущим симптомом, снижающим качество жизни онкологических больных [1, 9, 13, 20].
Классификация боли представляет собой сложную задачу. Существуют клинические классификации головной, тазовой, онкологической боли и др. Общепринятыми принципами систематизации боли считаются указание этиологии и локализации болевого синдрома, определение степени выраженности и длительности боли. Считается, что острая боль, сохраняющаяся в течение 3–6 мес. без устранения причины, ее вызвавшей, становится самостоятельным патологическим процессом, который можно классифицировать как хронический болевой синдром. Выделяют слабую, умеренную, сильную и нетерпимую боль [11, 16, 25, 29].
По своему биологическому происхождению боль может быть физиологической и патологической. Физиологическая боль – это сигнал опасности и неблагополучия в организме, направленный на мобилизацию защитных процессов, восстановление поврежденной ткани и нормальной жизнедеятельности. Ощущение боли формирует комплекс защитных реакций, направленных на устранение повреждения. По быстрому уменьшению ее интенсивности судят о разрешении болезненной ситуации. Как правило, это острая боль, которая встречается в 80% случаев. При купировании сигнальной функции боли она превращается в самостоятельный повреждающий фактор, вызывая нарушение систем регуляции гомеостаза, приводя к физическому и психическому истощению, социальной дезадаптации пациента. Хроническая боль является патологической. Ее постоянное наличие имеет различные проявления. К ним относят поглощенность болью, ограничение личной, социальной и профессиональной деятельности, аффективные расстройства, частое обращение за медицинской помощью и употребление большого количества медикаментов, когда человек сживается с ролью больного [40]. Хотя важность этих факторов признавалась и ранее, только в последние десятилетия предприняты систематические попытки создания модели боли [6]. Грань, разделяющая эти два варианта боли, достаточно условна и во многом зависит от физиологического и психологического состояния человека. Степень ответных реакций организма и характер испытываемой боли во многом определяются не только самим повреждением, но и индивидуальным опытом человека, его отношением к повреждению. Так, одно и то же раздражение в одних условиях может вызвать нестерпимую боль, в других – оказаться незамеченным.
Патофизиологическая классификация предполагает выделение трех вариантов боли: ноцицептивную, нейропатическую и дисфункциональную. Ноцицептивная боль (синонимы: соматогенная, соматическая) возникает в ответ на раздражение болевых рецепторов (ноцицепторов) механическими, термическими, химическими стимулами или в ответ на воспаление так называемых «молчащих» ноцицепторов. В большинстве своем эта боль является адаптативной защитной реакцией организма и способствует выживанию индивида. Примерами ноцицептивной боли являются боли вследствие травмы, повреждения, ожога, боль в суставах при остеоартрозе, артрите, миофасциальные болевые синдромы, сосудистые боли, стенокардитические боли, боли при желчекаменной болезни и др. По своему характеру боль может быть различной: ноющей, колющей, режущей, сжимающей и др. Она обычно ощущается в месте повреждения, усиливается при движении и ослабевает в покое [33, 47]. Основным патофизиологическим механизмом этой боли является воспаление, что оправдывает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при фасеточном синдроме, в течение первых недель после травмы. При остеоартрозе в механизмах воспаления и боли участвуют также фактор роста нервов NGF и некоторые цитокины (интерлейкин-6 и др.). Это позволяет использовать ингибиторы NGF (танезумаб) и некоторые структурно-модифицирующие препараты (хондропротекторы – хондроитин, глюкозамин), обладающие антицитокининовыми свойствами, как потенциальные средства для уменьшения боли. При ревматоидном артрите боль обусловлена участием в воспалительном процессе фактора некроза опухоли TNFα, поэтому ингибиторы TNFα (инфликсимаб, адалимумаб, этанерцепт и др.) также эффективны при данном заболевании. При ноцицептивной боли, в основе которой лежит мышечный спазм, показаны миорелаксанты, у каждого из которых имеются свои точки приложения, что необходимо учитывать при индивидуальном подборе препарата.
Нейропатическая (синоним неврогенная) боль возникает вследствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему [25]. Эта боль обычно возникает при хронических заболеваниях, в результате повреждения или компрессии периферического нерва, спинномозгового узла, спинного мозга, поражения области зрительных бугров. Ощущение боли проецируется в область иннервации конкретного нерва [21, 47]. Примерами нейропатического болевого синдрома являются тригеминальная, постгерпетическая невралгии, боли при полинейропатиях различного генеза, возникающие при повреждении спинного мозга, сирингомиелии, боли постинсультного генеза. Нейропатические боли сопровождаются как позитивными (спонтанная боль, аллодиния, гипералгезия, дизестезия, парестезия), так и негативными (гипестезия, гипоалгезия, аналгезия) сенсорными проявлениями [25, 27, 47]. Для купирования нейропатической боли НПВП неэффективны, т.к. воспалительная реакция, на которую они влияют, не играет значимой роли в развитии такой боли. В развитии нейропатической боли выделяют ряд механизмов. Во-первых, это периферическая сенситизация (при полинейропатиях, туннельных синдромах, травмах периферических нервов). При этом на мембранах сенсорных периферических нейронов активизируются натриевые каналы, что приводит к снижению порога активации ноцицепторов. В сенситизированных тканях даже обычные стимулы могут вызвать болевые ощущения. В этой ситуации предпочтительнее назначать препараты, блокирующие данные каналы: лидокаин, антиконвульсанты (карбамазепин, окскарбазепин, ламотриджин, топирамат). Препараты капсаицина, блокаторы калиевых каналов А-типа уменьшают боль за счет действия на специальные рецепторы TRPV1. В последнее время для купирования периферической нейропатической боли стали использовать ботулотоксин, который снижает афферентную ноцицептивную активность в периферических нервах. Важным механизмом нейропатической боли является центральная сенситизация (гипервозбудимость центральных чувствительных нейронов). Клинически она проявляется аллодинией и вторичной гипералгезией. В этой ситуации используются препараты, уменьшающие центральную сенситизацию (антиконвульсанты типа габапентина и прегабалина, которые связываются с α2-δ субъединицей потенциалзависимых кальциевых каналов и снижают частоту деполяризации ноцицептивных нейронов на уровне задних рогов спинного мозга). Уменьшению возбудимости центральных нейронов в спинном мозге способствует флупертин за счет активации выхода из них ионов калия. Еще одним не менее важным механизмом развития хронической нейропатической боли является дизингибиция (дефицит нисходящих антиноцицептивных влияний). В этом случае наиболее эффективными средствами являются трициклические антидепрессанты (амитриптилин) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин, милнаципран), снижающие дизингибицию. При выраженном интенсивном болевом синдроме к лечению добавляют опиоиды. При необходимости проводят комбинированную терапию [6, 12, 17].
Дисфункциональная боль возникает при отсутствии органической причины болевого синдрома. Она обусловлена изменением функционального состояния систем, контролирующих боль, т.е. так называемый «синдром центрального усиления боли». Основными факторами, способствующими развитию дисфункциональных болей, являются психологические, социальные факторы, эмоциональный стресс. При этом нарушается адекватная работа нисходящих антиноцицептивных систем (норадренергической и серотонинергической), что приводит к восприятию неболевых стимулов как болевых. Типичными примерами таких болей являются головные боли напряжения, фибромиалгии, психогенная боль (соматоформные расстройства). Т.к. основными механизмами развития дисфункциональной боли являются дизингибиция и центральная сенситизация с патогенетической точки зрения обоснованно применение антидепрессантов, прегабалина, габапентина и флупиртина. Однако при этом виде боли особую роль играет биопсихосоциальный подход, который включает себя не только лекарственную терапию, но и когнитивно-поведенческие, психологические, физиотерапевтические методы коррекции, кинезиотерапию, социальную реабилитацию пациента [6]. Некоторые варианты боли нельзя трактовать однозначно и в большинстве случаев хронической боли приходится сталкиваться со смешанным ее типом, что требует комплексной терапии.
Существенным фактором в усугублении хронического болевого синдрома является рефлекторное напряжение мышц. С одной стороны, повышение возбудимости ноцицепторов вызывает рефлекторную активацию мотонейронов передних рогов в соответствующих сегментах спинного мозга и тоническое сокращение мышц. При этом длительное напряжение ухудшает кровоснабжение мышечной ткани, в ней развиваются гипоксия, ацидоз, выделение медиаторов воспаления, которые, связываясь с рецепторами на мембране периферических окончаний мышечных ноцицепторов, сенситизируют их. Появляются локусы болезненных мышечных уплотнений, что в свою очередь усиливает афферентный поток ноцицептивных импульсов в задние рога спинного мозга и другие отделы ЦНС, и повышается возбудимость центральных ноцицепторов. Таким образом, мышечный спазм становится не только дополнительным источником боли, но и формирует порочный круг, обеспечивающий хронизацию соматогенного болевого синдрома. Поэтому наряду с обезболиванием у пациентов с хроническим болевым синдромом необходимо использовать препараты, снижающие тонус поперечно-полосатых мышц.
Миорелаксанты широко применяются при органических заболеваниях нервной и костно-мышечной систем. Помимо миорелаксирующего действия эта группа преапаратов обладает легким анальгезирующим эффектом. К миорелаксантам с центральным механизмом действия относят тизанидин, баклофен, толперизона гидрохлорид, флупиртин, бензодиазепины, с периферическим – ботулинический токсин типа А.
Однако у каждого из противоспастических средств есть свои точки приложения. Баклофен – агонист ГАМКВ-рецепторов, угнетающий моно- и полисинаптические спинальные рефлексы, что приводит к снижению мышечного тонуса и умеренному обезболивающему эффекту. Нежелательные явления чаще проявляются сонливостью, головокружением, нарушением походки, иногда возникают тошнота, запор, диарея, артериальная гипотония. Требуется осторожность при лечении пожилых пациентов.
Толперизон блокирует натриевые каналы интернейронов, что приводит к подавлению рефлекторной активности на спинальном уровне в результате угнетающего влияния ретикулярной формации. Из нежелательных явлений наиболее характерны головная боль, снижение артериального давления, тошнота, рвота, аллергические реакции.
Бензодиазепины обладают ГАМК-ергическим действием и облегчают ГАМК-ергическую передачу. Их точкой приложения является ретикулярная формация ствола мозга. Эти препараты обладают анксиолитическим, противосудорожным, миорелаксирующим эффектом. Бензодиазепины могут использоваться в терапии хронического болевого синдрома, сопровождающегося тревогой, в качестве анксиолитика и миорелаксанта. Главным нежелательным явлением при применении этой группы лекарственных средств является риск развития зависимости.
Ботулинический токсин типа А влияет на нервно-мышечный синапс, блокируя выделение ацетилхолина и вызывая стойкую (до 3–6 мес., иногда до 12 мес.) хемоденервацию инъецированной мышцы, т.е. является миорелаксантом локального действия [3, 8].
Сирдалуд (тизанидин) относится к производным имидазолина и является селективным α2-адренергическим агонистом. Препарат имеет структурное сходство с клонидином, однако, в отличие от последнего, проявляет избирательное действие в отношении мышечного тонуса, являясь центральным миорелаксантом. Миорелаксирующий эффект препарата обусловлен стимулирующим влиянием на α2-адренорецепторы, что подавляет высвобождение возбуждающих нейромедиаторов (норадреналина и аспартата) как в спинном, так и в головном мозге, уменьшая их воздействие на NMDA-рецепторы и снижая возбудимость мотонейронов спинного мозга. Воздействуя на структуры спинного мозга, тизанидин преимущественно угнетает полисинаптические рефлексы, которые отвечают за гипертонус мышц, тем самым вызывая снижение тонуса сгибательной и разгибательной мускулатуры и уменьшение болезненных мышечных спазмов. Воздействуя на структуры головного мозга (на уровне синего пятна – locus ceruleus), тизанидин создает центральный умеренно выраженный анальгезирующий эффект. Кроме того, тизанидин влияет и на имидазолиновые рецепторы [34]. Возможно, ингибирующее влияние тизанидина на спинальные рефлексы на супраспинальном уровне обусловлено его влиянием именно на имидазолиновые рецепторы, а на спинальном уровне – как на имидазолиновые, так и на α2-адренорецепторы. В дополнение к этому тизанидин ингибирует высвобождение субстанции P из сенсорных афферентных нервных волокон и замедляет проведение возбуждения по нисходящим подкорково-спинальным путям. Вполне вероятно, что анальгезирующий эффект Сирдалуда может быть реализован через снижение центральной сенситизации [26]. Таким образом, уменьшение боли под влиянием тизанидина обусловлено не только миорелаксирующим действием, но и анальгетическим эффектом, в основе которого лежит непрямое антиноцицептивное действие, осуществляемое через неопиоидную нейрональную систему. Привыкание к анальгетическому действию препарата при длительном применении не развивается. Препарат позволяет устранять не только острые болезненные мышечные спазмы, но и оказывает антиспастическое действие при хронических спастических состояниях спинального и церебрального происхождения.
Известно, что Сирдалуд обладает противовоспалительной активностью и потенцирует действие НПВП. Еще одним основанием для использования комбинации Сирдалуда с НПВП является способность тизанидина нивелировать побочные эффекты НПВП, связанные с воздействием на желудочно-кишечный тракт. Гастропротективная активность Сирдалуда обусловлена его влиянием на α2-адренорецепторы в центральной нервной системе и желудке [36]. Тизанидин уменьшает базальную и индуцированную секрецию кислоты в желудке; снижает содержание в слизистой оболочке низкомолекулярного гликопротеина и нормализует синтез высокомолекулярного гликопротеина. Доказано снижение ульцерогенного эффекта ацетилсалициловой кислоты, индометацина, мелоксикама, нимесулида и напроксена [36], ибупрофена [23] и диклофенака [43] при их сочетании с Сирдалудом.
Структурное сходство с клонидином обусловливает риск развития гипотензии и брадикардии, однако при использовании тизанидина в дозе 6–8 мг/сут. эти побочные эффекты выражены слабо и носят преходящий характер. Однако при одновременном применении Сирдалуда с ингибиторами цитохрома Р450 1А2 (CYP1A2) ципрофлоксацином и флувоксамином, а также ингибиторами АПФ и другими антигипертензивными препаратами возможно значительное усиление гипотензии и брадикардии. Стимулируя α2-адренорецепторы и являясь деконгестантом, Сирдалуд может вызывать сухость во рту [32, 41, 46].
Как α2-адренергический агонист, Сирдалуд оказывает седативное действие, что, являясь по сути побочным эффектом, может быть полезным при нарушении сна и эмоционального фона пациента, а также способствует субъективному изменению восприятия боли. Сирдалуд предназначен исключительно для приема внутрь, при этом он быстро и практически полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта, создавая максимальную концентрацию в плазме крови через 1–2 ч. Экскреция тизанидина и его метаболитов осуществляется в основном с мочой, период полувыведения составляет 3–5 ч [17].
Сирдалуд имеет ряд преимуществ перед другими миорелаксантами центрального действия: обладает помимо миорелаксантного действия анальгезирующим эффектом; миорелаксирующий эффект не сопровождается снижением мышечной силы [48]; гастропротективный эффект позволяет использовать препарат в комбинации с НПВП; побочные эффекты менее выражены, чем при использовании аналогичных миорелаксантов (баклофен, бензодиазепины, дантролен) [22, 32, 37, 48].
В настоящее время Сирдалуд не только широко используется для лечения мышечных спазмов, но может применяться в комплексной терапии болевых синдромов различной этиологии. В неврологической практике он доказал свою эффективность при лечении тригеминальной невралгии [28], миофасциальной [39], головной [14, 31, 41, 42], нейропатической [38] боли, боли при дорсопатиях [5, 35, 45], боли у пациентов со спастическими парезами.
Важным условием эффективного и безопасного применения Сирдалуда является индивидуальный подход при подборе дозы, определении длительности приема препарата, использование рациональных комбинаций и исключение нежелательного взаимодействия с другими лекарственными препаратами.
При острой слабой боли, обусловленной мышечным спазмом, достаточна монотерапия Сирдалудом в сочетании в последующем с лечебной физкультурой и физиотерапией. Назначение Сирдалуда можно ограничить приемом 2–4 мг препарата на ночь коротким курсом до прекращения боли (не более 1 нед.). Результаты исследований позволяют рекомендовать Сирдалуд как препарат выбора среди миорелаксантов для лечения боли, связанной с мышечным спазмом [35].
При умеренно выраженной боли, обусловленной мышечно-тоническим или миофасциальным синдромом, целесообразно использование препарата в 3 приема. Первый прием лучше назначить на ночь в дозе 2–4 мг, суточная доза препарата может быть постепенно (с интервалами не менее 3 дней) увеличена с 6 до 12 мг/сут. При необходимости можно дополнительно назначить 2–4 мг Сирдалуда на ночь. Положительный эффект обычно наступает через 3–5 дней терапии, продолжительность курса достигает 2 нед.
При сильной боли и/или сочетании мышечного спазма с воспалительными изменениями целесообразна комбинация Сирдалуда и НПВП, что позволяет не только потенцировать анальгезирующий эффект препаратов, но и нивелировать ульцерогенное воздействие НПВП за счет гастропротективного эффекта Сирдалуда [23, 26, 43].
При лечении хронической боли монотерапия как миорелаксантами, так и НПВП, равно как и сочетание этих двух групп препаратов, как правило, оказываются неэффективными. Как известно, ведущую роль в лечении хронических болевых синдромов играют антиконвульсанты и антидепрессанты. Однако сочетание их с миорелаксантами, в т.ч. с Сирдалудом, нередко не лишено смысла, особенно при сохранении миофасциального синдрома. При этом важно учитывать взаимодействие тизанидина с указанными препаратами. Показано, что Сирдалуд потенцирует действие трициклических антидепрессантов (амитриптилина) [24]. В то же время необходимо помнить, что противопоказано сочетание Сирдалуда и флувоксамина, являющегося ингибитором цитохрома Р450 1А2 (CYP1A2).
При хронических болевых синдромах суточная доза (12–24 мг/сут.) Сирдалуда распределяется на 3–4 приема, наращивается постепенно от 2–4 мг/сут., длительность курса лечения составляет 2–4 нед.; продолжительность лечения, а также доза препарата может варьировать в зависимости от его эффективности и переносимости [7].
Для лечения головной боли рекомендуются дозы от 2–4 до 18 мг/сут. курсом от 2 до 8 нед. [11, 15, 30, 42]. Наиболее эффективным считается назначение Сирдалуда при головной боли напряжения, сочетающейся с напряжением перикраниальных мышц.
При лечении боли, обусловленной спастичностью при поражении центрального мотонейрона, оптимальный терапевтический эффект достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг. Суточная доза (12–24 мг/сут.) Сирдалуда распределяется на 3–4 приема, наращивается постепенно от 2–4 мг/сут., длительность курса лечения составляет несколько месяцев; продолжительность лечения и доза препарата зависят от его эффективности и переносимости. В максимально возможно ранние сроки при лечении спастичности необходимо назначать лечебную физкультуру и физиотерапию, возможно использование локального введения препаратов ботулинического токсина [15, 19, 32, 37, 48].
После подбора эффективной дозы препарата в случаях, когда планируется его длительное применение, можно использовать лекарственную форму тизанидина в виде капсул с модифицированным освобождением (Сирдалуд МР), которые выпускаются в дозе 6 мг, что позволяет увеличить комплаентность пациентов. Отмена препарата должна производиться постепенно.
Тизанидин используется для лечения невралгии тройничного нерва [39], миофасциальной боли жевательных мышц [4], фантомной боли [44], успешно применяется в ревматологической практике [12].
Сирдалуд является эффективным и безопасным препаратом для лечения болевых синдромов, связанных с повышением мышечного тонуса, что позволяет использовать его как препарат выбора для монотерапии острой миофасциальной боли и как препарат первой очереди для лечения хронической миофасциальной боли в комбинации с другими лекарственными средствами.

Литература
1. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. В.Л. Голубева. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. 330 с.
2. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. А.М. Вейна. – М.: МЕДпресс-информ, 2001. 368 с.
3. Боль: руководство для студентов и врачей / Под ред. Н.Н. Яхно – М.: изд-во РАМН, 2011. 512 с.
4. Воробейчик Я.М. и др. Лечение фантомно-болевого синдрома тизанидином // Журнал неврол. и псих. 1997. № 3. С. 36–39.
5. Воробьева О.В. Возможности α2-адренергических агонистов в лечении миофасциальной боли // РМЖ. 2007. № 5. C. 445–448.
6. Данилов А., Данилов А. Управление болью. Биопсихосоциальный подход. – М., 2012. 582 с.
7. Данилов А.Б. Возможности применения тизанидина (Сирдалуда) в клинической практике. Обзор литературы // РМЖ. 2009. №20. С. 1370–1376.
8. Левин О.С. Основные лекарственные средства, применяемые в неврологии. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. 334 с.
9. Одинак М.М., Живолупов С.А., Самарцев И.Н. Болевые синдромы в неврологической практике // Журнал неврол. и психиатр. 2009. № 9. С. 80–89.
10. Опоясывающий герпес / Под ред. А.А. Кубановой. – М.: ДЭКС- Пресс, 2010. 24 с.
11. Осипова В.В. Головная боль напряжения: практическое руководство для врачей. – М.: ОГГИ, 2009. 40 с.
12. Осипова Н.А., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли. Клинические рекомендации. – М., 2011. 71 с.
13. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. Хронический болевой синдром в онкологии. – М.: Медицина, 1998. 184 с.
14. Парфенов В.А. Ведение больных со спастичностью // РМЖ. 2004. Т. 12. № 10. С. 565–598.
15. Парфенов В.А. Постинсультная спастичность и ее лечение // РМЖ. 2006. Т.14. № 9. С. 689–694.
16. Прохоров Б.М., Абузарова Г.Р. Дифференцированная фармакотерапия болевого синдрома в онкологии // Рос. онкол. журнал. 2009. № 1. С. 50–57.
17. Ушкалова Е.А. Миорелаксант центрального действия тизанидин в клинической практике // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 8. С. 681–683.
18. Филатова Е.Г., Соловьева А.Д., Данилов А.Б. Лечение головной боли напряжения // Журнал неврол. и психиатр. 1996. № 4. С. 21–25.
19. Широков Е.А. Сирдалуд: области клинического применения // РМЖ. 2004. № 14. C. 874–875.
20. Яхно Н.Н., Парфенов В.А., Алексеев В.В. Головная боль. Справочное руководство для врачей. – М.: Ремедиум, 2000. 75 с.
21. Argoff C.E. et al. Consensus guidelines: treatment planning and options. Diabetic peripheral neuropathic pain // Mayo Clin Proc. 2006. Vol. 81. P. 12–25.
22. Bass B. et al. Tizanidine vs baclofen in the treatment of spasticity in patients with multiple sclerosis // Can. J. Neurol. Sci. 1988. Vol. 15. Р. 15–19.
23. Berry H., Hutchinson D.R. Tizanidine and ibuprofen in acute low–back pain: Results of a double–blind multicentre study in general practice // J. Intern. Med. Res. 1988. Vol. 16. Р. 83–91.
24. Bettucci D. et al. Combination of tizanidine and amitriptyline in the prophylaxis of chronic tension – type headache: evaluation of efficacy and impact on quality of life // J. Headache Pain. 2006. Vol. 7(1)/ P. 34–36.
25. Classification of Chronic Pain / H. Merskey, N. Bogduk (Eds.). – Seattle, Wash: IASP Press, 1994. P. 209–214.
26. Coward D.M. Tizanidine: Neuropharmacology and mechanism of action // Neurol. 1994. Vol. 44(9). Р. 6–11.
27. Cruccu G. et al. EFNS guidelines on neuropathic pain assessment // Eur. J. Neurol. 2004. Vol. 11(3). P. 153–162.
28. Delzell J.E. Jr, Grelle A.R. Trigeminal neuralgia. New treatment options for a well–known cause of facial pain // Arch. Fam. Med. 1999. Vol. 8(3). Р. 264–268.
29. Fall M. et al. Guidelines on chronic pelvic pain // Eur. Assoc. Urol. 2012. 132 p.
30. Fogelholm R., Murros K. Tizanidine in chronic tension–type headache: a placebo controlled double–blind crosss–over study // Headache. 1992. Vol. 32. Р. 509–513.
31. Freitag F.G. Preventative treatment for migraine and tension–type headaches: do drugs having effects on muscle spasm and tone have a role? // CNS Drugs. 2003. Vol. 17(6). Р. 373–381.
32. Gelber D.A. et al. Open-label dose-titration safety and efficacy study of Tizanidine hydrochloride in the treatment of spasticity associated with chronic stroke // Stroke. 2001. Vol. 32. P. 1841–1846.
33. Goucke C.R. The management of persistent pain // Med. J. Aust. 2003. Vol. 178(9). P. 444–447.
34. Honda M. et al. Involvement of imidazoline receptors in the centrally acting muscle-relaxant effects of tizanidine // Eur. J. Pharmacol. 2002. Vol. 445(3). Р.187–193.
35. Hutchinson D.R., Daniels F. A multinational study in general practice to evaluate the effectiveness and tolerability of tizanidine in the treatment of painful muscle spasms // Br. J. Clin. Res. 1990. Vol. 1. Р. 39–48.
36. Jain N.K., Kulkarni S.K., Singh A. Modulation of NSAID-induced antinociceptive and anti-inflammatory effects by alpha2-adrenoceptor agonists with gastroprotective effects // Life Sci. 2002. Vol. 70(24). Р. 2857–2869.
37. Lataste X. et al. Comparative profile of tizanidine in the management of spasticity // Neurol. 1994. Vol. 44(9). P. 53–59.
38. Leiphart J.W., Dills C.V., Levy R.M. α2-adrenergic receptor subtype specificity of intrathecally administered tizanidine used for analgesia for neuropathic pain // J. Neurosurg. 2004. Vol. 101(24). Р.641–647.
39. Manfredini D. et al. Efficacy of tizanidine hydrochloride in the treatment of myofascial face pain // Minerva Med. 2004. Vol. 95(2). Р.165–171.
40. Parsons T. Definitions of health and illness in the light of American values and social structure / E.G. Jaco (Ed.). Patients, physicians, and illness. – New York: Free Press, 1972.
41. Saper J.R. et al. Chronic daily headache prophylaxis with tizanidine: a double-blind, placebo-controlled, multicenter outcome study // Headache. 2002. Vol. 42(6). Р. 470–482.
42. Shimomura T. et al. Treatment of tension-type headache with tizanidine hydrochloride: its efficacy and relationship to the plasma MHPG concentration // Headache. 1991. Vol. 31(9). Р. 601–604.
43. Sirdalud ternilin Asia-Pacific study group. Efficacy and gastroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasm // Curr. Ther. Res. 1998. Vol. 59. Р. 13–22.
44. Sos I. et al. Tizanidine in the treatment of acute withdrawal symptoms in heroin dependent patients //Orv. Hetil. 2000. Vol. 141(15). Р.783–786.
45. van Tulder M. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15(2). Р.169–191.
46. Wagstaff A.J., Bryson H.M. Tizanidine. A review of its pharmacology, clinical efficacy and tolerability in the management of spasticity associated with cerebral and spinal disorders // Drugs. 1997. Vol. 53(3). Р. 435–452.
47. Wall and Melzack’s Textbook of Pain / S.B. McMahon, M. Koltzenburg (Eds.). Philadelphia: Elsevier/Churchill Livingstone, 2005. 1239 p.
48. Wallace J.D. Summary of combined clinical analysis of controlled clinical trials with tizanidine // Neurol.1994. Vol. 44 (9). P. 60–69.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak