Как помочь пациенту с хронической неспецифической болью в нижней части спины?

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №16 от 22.07.2014 стр. 1163
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Головачева В.А., Голубева В.В. Как помочь пациенту с хронической неспецифической болью в нижней части спины? // РМЖ. 2014. №16. С. 1163

Социально-экономическая значимость лечения хронической неспецифической боли в нижней части спины

Боль в нижней части спины (БНЧС) – ведущая причина нетрудоспособности взрослого населения во всех развитых странах мира [1]. По эпидемиологическим данным, из-за БНЧС 11–12% людей имеют нетрудоспособность. До 84% людей в течение жизни отмечают хотя бы один эпизод БНЧС [2]. У 60% больных через несколько недель от момента ее возникновения наблюдается выздоровление, но у 40% период восстановления затягивается, возрастает риск хронизации боли [3]. Распространенность хронической неспецифической БНЧС – 23% в общей популяции [2]. Государство несет огромные экономические потери в связи нетрудоспособностью и оплатой медицинской помощи людям с БНЧС. Так, в Германии экономическое бремя БНЧС среди лиц от 18 до 75 лет оценено в 49 млрд евро [4].

Диагностика хронической неспецифической БНЧС

Хроническая неспецифическая БНЧС – скелетно-мышечная боль, которая локализуется между XII парой ребер и ягодичными складками и сохраняется 12 и более недель. Мышечно-тонический синдром чаще всего формируется вследствие мышечного перенапряжения, вызванного неподготовленными движениями, интенсивной физической активностью и длительными статическими нагрузками. Указанные процессы приводят к травме мышц спины, их растяжению, надрывам скелетно-мышечных и соединительнотканных волокон. Вторая причина формирования мышечно-тонического синдрома – рефлекторное напряжение мышц спины из-за остеохондроза и спондилоартроза пояснично-крестцового отдела позвоночника [5].

Диагноз хронической неспецифической БНЧС основывается на тщательном сборе жалоб и анамнеза, данных неврологического, соматического и нейроортопедического обследования. Типичная клиническая картина неспецифической БНЧС: ноющая боль в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, которая может распространяться на ногу, усиливаться при движениях с участием заинтересованных мышц и в определенных позах. При обследовании пациента с неспецифической БНЧС выявляется ограничение подвижности пояснично-крестцового отдела позвоночника из-за боли и напряженных мышц, при пальпации определяются напряжение и болезненность мышц спины, часто – болезненность в области фасеточных суставов и крестцово-подвздошных сочленений. Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует. Дополнительные лабораторные или инструментальные методы обследования могут быть назначены врачом, если по данным анамнеза или осмотра были выявлены «красные флажки» – знаки и симптомы, настораживающие врача в отношении другой патологии (например, нетипичная картина боли, наличие новообразования или травмы в анамнезе, очаговая неврологическая симптоматика, признаки психического заболевания) [6]. Специфические причины БНЧС редки и составляют менее 15% случаев среди всех болей в спине [2].

Проблема гипердиагностики остеохондроза позвоночника и грыж межпозвонковых дисков по данным компьютерной и магнитно-резонансной томографии

На сегодняшний день многие пациенты с неспецифической БНЧС выполняют компьютерную (КТ) или магнитно-резонансную (МРТ) томографию пояснично-крестцового отдела позвоночника самостоятельно, еще до посещения невролога или терапевта. У многих людей среднего возраста и большинства пожилых с помощью методов нейровизуализации выявляются остеохондроз позвоночника, протрузии и грыжи межпозвонковых дисков. В практической деятельности в большинстве случаев переоценивается клиническая значимость указанных изменений, зачастую они ошибочно расцениваются как причина болей в спине. Из-за этого выставляются неправильные диагнозы, избирается ошибочная тактика ведения пациента: «лечение остеохондроза», «лечение грыжи межпозвонкового диска», а не лечение реально существующих у большинства пациентов скелетно-мышечных изменений [6]. Все это приводит к увеличению тяжести состояния в представлении пациента, катастрофизации боли, эмоциональным нарушениям (снижение настроения, повышение уровня тревожности), формированию ограничительного поведения из-за страха повреждения тканей, снижению социальной и профессиональной активности, а часто и увольнению с работы. Как следствие, такие пациенты «уходят в болезнь», и их восстановление становится трудной задачей для врача.

Современные принципы ведения пациентов с хронической неспецифической БНЧС

Эффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС оценивается по снижению интенсивности боли, улучшению функционального статуса и эмоционального состояния, повышению трудоспособности.

Все методы лечения хронической неспецифической БНЧС можно разделить на фармакологические, нефармакологические, инвазивные и хирургические.

Фармакологическое лечение

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) эффективны в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Но из-за возможных побочных эффектов (со стороны ЖКТ или сердечно-сосудистой системы) рекомендуется принимать их только при обострении боли и в течение короткого периода времени (до 3-х мес.) (уровень доказательности А) [2].

Миорелаксанты. На сегодняшний день эффективность миорелаксантов в облегчении боли у пациентов с хронической неспецифической БНЧС продолжает обсуждаться. Ряд исследований продемонстрировали эффективность миорелаксантов в облегчении болевого синдрома у пациентов с болью в спине [7, 8]. Однако интересным оказался тот факт, что уменьшение интенсивности боли не связано с влиянием миорелаксантов на мышечное напряжение [9]. В российской практике наиболее часто назначаются такие миорелаксанты, как тизанидин и толперизон [5].

Антидепрессанты. Вопрос о применении антидепрессантов для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС является весьма дискуссионным. Указывается, что антидепрессанты с норадренергическим и двойным (норадренергическим и серотонинергическим) действием эффективны в облегчении боли в сравнении с плацебо (уровень доказательности А), но неэффективны в улучшении повседневной активности, функционального статуса и трудоспособности (уровень доказательности В) [2]. По заключению авторов Кокрановского обзора исследований лечения неспецифической БНЧС антидепрессантами, нет достаточного количества данных, доказывающих их эффективность в уменьшении боли, улучшении настроения и функционального статуса [10]. Это не относится к пациентам с сочетанной большой депрессией, где терапия антидепрессантами может давать клинический эффект. К антидепрессантам с доказанным противоболевым действием относятся амитриптилин, имипрамин, дулоксетин, венлафаксин. В круг терапевтических задач антидепрессанта могут быть включены:

1) уменьшение боли, при этом противоболевое действие препарата не связано с наличием или отсутствием депрессии;

2) улучшение настроения (при наличии у пациента признаков депрессии и условии длительного приема препарата);

3) улучшение сна, что возможно за счет седативного и противоболевого эффектов.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам) не доказали своей эффективности в лечении пациентов с неспецифической БНЧС и не рекомендуются при лечении данной категории пациентов [2, 10].

Опиоиды. Слабые опиоиды (трамадол) могут назначаться пациентам, которые не отвечают на какие-либо другие методы лечения. Эти препараты эффективны в облегчении боли и повышении активности на короткий период времени (уровень доказательности А) [2]. С учетом риска развития зависимости от препарата его применение должно быть весьма ограничено.

Пластырь с капсаицином. Аппликации пластыря с капсаицином эффективны в облегчении боли в сравнении с плацебо на короткий период времени (3 нед.) (уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения является дорогостоящим и требует специальной подготовки медицинского персонала для проведения процедуры.

Нефармакологические методы лечения

На сегодняшний день нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС хорошо изучены и весьма разнообразны. Одна часть методов имеет солидную доказательную базу своей эффективности, другая – весьма небольшую. Правильный выбор нефармакологического метода лечения может оказаться решающим шагом к достижению успеха терапии.

Лечебная гимнастика – терапия первой линии в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС. Лечебная гимнастика эффективна в уменьшении боли, повышении трудоспособности и возвращении к профессиональной деятельности (уровень доказательности А). Различий в эффективности между типами выполняемых упражнений не выявлено. Индивидуальные занятия лечебной гимнастикой не превышают по своей эффективности групповые, в связи с этим в лечебных и реабилитационных учреждениях предпочтение может отдаваться занятиям в группах – как экономически более выгодному методу лечения [2].

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) – краткосрочный метод психотерапии, доказавший свою эффективность в лечении болевых синдромов. КПТ эффективна в уменьшении боли, улучшении функционального статуса, повышении повседневной активности (уровень доказательности А) и рекомендована для лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС [2]. КПТ – это не просто беседа с пациентом о заболевании, информирование его о причинах боли и благоприятности прогноза. Важно отличать КПТ от других методов лечения – образовательной программы для пациентов и от неэффективной в лечении хронической боли рациональной психотерапии. КПТ – структурированный метод, в котором применяются когнитивные (когнитивная перестройка) и поведенческие (поведенческий эксперимент) техники, нацеленные на решение проблемы. Основная идея КПТ заключается в том, что сформировавшиеся у пациента с хронической болью дезадаптивные, нерациональные мысли и убеждения способствуют развитию дисфункционального поведения, которое и поддерживает его болезнь.

Задачи КПТ можно представить последовательно следующим образом:

1) выявить дезадаптивную мысль;

2) методично подвергнуть ее сомнению в представлении пациента;

3) перестроить представление пациента;

4) заменить дезадаптивную мысль на адаптивную;

5) разработать совместно с пациентом новый, функциональный по отношению к болезни поведенческий навык.

Длительное страдание приводит к формированию у пациента болевого поведения, появлению психологических проблем и, возможно, развитию психических заболеваний (например, панического расстройства, депрессии). Решение данных проблем включают в задачи КПТ, что повышает ее практическую значимость. КПТ проводится в форме сессий, индивидуально или в группе [11, 12]. Сочетание КПТ с лечебной гимнастикой и постепенным увеличением физической активности – высокоэффективная терапевтическая программа в отношении возвращения пациента к труду (уровень доказательности А) [2]. Данный метод лечения применяется в нашей клинике – клинике нервных болезней им. А.Я. Кожевникова для лечения пациентов с хронической болью и, в частности, с хронической неспецифической БНЧС.

Школы и образовательные программы для пациентов с болью в спине эффективнее простого совета поддерживать активность и мануальной терапии в отношении облегчения боли и улучшения функционального статуса, но лишь на короткий период времени (до 6 нед.) (уровень доказательности В) [2].

Физиотерапия, массаж – самые распространенные нефармакологические методы лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС в России, эффективность которых продолжает обсуждаться. На сегодняшний день данные методы не имеют доказательной базы своей эффективности и в связи с этим не могут быть официально рекомендованы [2].

Мануальная терапия – метод, широко применяемый в России для лечения хронической неспецифической БНЧС. Его эффективность – также предмет дискуссий. Мануальная терапия способствует облегчению боли и улучшению функционального статуса, но лишь на короткий период времени (уровень доказательности В). Добавление мануальной терапии к стандартной терапии более эффективно, чем применение только стандартной терапии (уровень доказательности В) [2]. Считается, что эффективность мануальной терапии может быть получена при высоком методическом уровне ее выполнения и при сочетании с лечебной гимнастикой, а также другими методами лечения [5].

Инвазивные методы лечения

Акупунктура не имеет доказательной эффективности в лечении пациентов с хронической неспецифической БНЧС [2].

Инъекции и блокады с глюкокортикостероидами: эпидуральные инъекции, блокада заднего спинномозгового корешка, инъекции в область фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений, инъекции в область мышечных триггерных точек, внутридисковые инъекции. Данный метод широко используется в России, но не имеет достаточной доказательной базы своей эффективности [2].

Радиочастотная денервация фасеточных суставов, крестцово-подвздошных сочленений проводится при неэффективности консервативных методов лечения, но не имеет достаточных доказательных данных об эффективности лечения хронической неспецифической БНЧС [2].

Хирургическое лечение

Стабилизирующая операция на позвонках с выполнением артродеза по своей эффективности сопоставима с комплексными консервативными программами, включающими КПТ и лечебную гимнастику. При этом риск послеоперационных осложнений достигает 18%, необходимость повторных операций – 22%. Поэтому данная операция может быть предложена только пациентам с сильной болью, у которых применение всех возможных консервативных методов лечения в течение 2-х лет не привело к облегчению боли [2, 11].

Хондропротекторы: показания к применению у пациентов с болью в спине

На сегодняшний день в литературе активно обсуждается включение хондропротекторов (ХП) в лекарственную терапию хронической неспецифической БНЧС. Терапия ХП показана пациентам, у которых исходные причины развития БНЧС – дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых (фасеточных) суставов (спондилоартроз), хряща межпозвонковых дисков с реактивными изменениями тел смежных позвонков (остеохондроз). Указанные патологические процессы приводят к формированию рефлекторного мышечно-тонического синдрома мышц спины и заболеванию, обозначаемому как неспецифическая БНЧС [7].

Роль ХП в лечении пациентов с болью в спине

ХП – препараты, которые обладают симптом-модифицирующим (уменьшение боли и улучшение функции суставов) и структурно-модифицирующим (замедление прогрессирования дегенеративно-дистрофических изменений хрящевой ткани) действием. Хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин (ГА) – наиболее изученные и применяемые вещества данной фармакологической группы [13]. ХС и ГА включены в международные рекомендации по лечению пациентов с остеоартрозом, остеоартритом. Эффективность их применения имеет уровень доказательности А [14]. Единство патогенеза дегенеративно-дистрофических изменений, возникающих в крупных суставах и структурах позвоночника (фасеточные суставы, межпозвонковые диски) позволяет использовать ХС и ГА в комплексной терапии боли в спине [13, 15].

ХС и ГА обладают не только хондропротективным, но и противовоспалительным действием – снижают синтез интерлейкина-1β и других медиаторов воспаления [16]. На фоне лечения ХС и ГА возможно уменьшение дозы НПВП [17].

При совместном применении ХС и ГА в исследовании in vitro была продемонстрирована значительно более высокая продукция протеогликанов хондроцитами, чем при монотерапии каждым из этих препаратов [18]. Были проведены многочисленные исследования по оценке эффективности и безопасности применения комбинации ХС и ГА [15]. Полученные результаты стали основанием для создания комбинированного препарата, содержащего ХС и ГА, – Терафлекса. Данный препарат зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство для лечения остеоартроза крупных суставов, что было подтверждено результатами клинических исследований [19–21]. Проведен ряд исследований по оценке эффективности ХС и ГА у пациентов с болью в спине и клинически значимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника.

Клинические исследования эффективности применения ХС и ГА

Эффективность применения ХП в лечении пациентов с хронической болью в спине впервые была продемонстрирована в исследовании K.D. Christensen et al. в 1989 г. [22].

По результатам исследования А.В. Чебыкина включение в комплексную терапию неспецифических болей в спине комбинированного ХП, содержащего ХС и ГА, способствует более стойкому снижению выраженности болевого синдрома и уменьшению потребности в приеме НПВП [23]. В исследование было включено 1548 пациентов с неспецифической болью в спине. Пациенты были распределены на 2 терапевтические группы. Пациенты контрольной группы (118 человек) получали стандартную терапию (НПВП, миорелаксанты, немедикаментозную терапию). Больные основной группы (1430 человек) получали стандартную терапию, а также комбинацию ХС (500 мг) и ГА (500 мг) перорально в течение 6 мес. Клиническая эффективность ХП достоверно проявлялась через 3–4 мес. от начала лечения и сохранялась не менее 5 мес. после прекращения терапии. В контрольной группе после отмены НПВП и миорелаксантов наблюдалось постепенное нарастание болевого синдрома. Через 1 год наблюдения показатель интенсивности боли был достоверно ниже у пациентов основной группы в сравнении с пациентами контрольной группы.

Схожие результаты применения ХП в лечении неспецифической боли в спине были получены в ряде других исследований [24, 25]. В исследовании Т.В. Чернышевой и соавт. проводилась оценка противовоспалительного, противоболевого и хондропротективного действия ХС в лечении пациентов с БНЧС и клинически значимым остеохондрозом поясничного отдела позвоночника [26]. Через 2 года наблюдения у пациентов, получавших терапию ХС и НПВП, показатель средней интенсивности боли и потребность в приеме НПВП были ниже, чем у пациентов, принимавших только НПВП.

В.И. Мазуров и соавт. проводили исследование по оценке эффективности и переносимости ХС у пациентов с БНЧС, дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника и сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы: ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией (АГ) и хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [27]. Оценка переносимости ХС у пациентов с болью в спине и сопутствующей сердечно-сосудистой патологией имеет практическую значимость, т. к. стандартное лечение данной категории пациентов препаратами НПВП может ухудшать течение ИБС, АГ и ХСН [28, 29]. Пациенты получали ХС перорально в течение 6 мес.: в первые 20 дней – по 1500 мг, в последующие дни – по 1000 мг. Оценка эффективности и переносимости препарата проводилась через 1, 3 и 6 мес. от начала лечения. Через 1 мес. лечения отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение интенсивности боли по визуально-аналоговой шкале как при движении (на 27%), так и в покое (на 22%), через 6 мес. – достоверное (р<0,01) увеличение подвижности позвоночника (по результатам функциональных проб). Наблюдалось значительное повышение переносимости бытовых, социальных и спортивных нагрузок при оценке активности пациентов в динамике. 27% больных отказались от приема НПВП из-за отсутствия боли через 1 мес. терапии, 32% – через 3 мес., 42% – через 6 мес. Через 3 мес. после отмены ХС сохранялся его достоверный (р<0,01) клинический эффект. Через 6 мес. после отмены препарата эффект снизился, но показатели интенсивности боли были ниже, чем до лечения.

У преобладающего большинства пациентов была отмечена хорошая переносимость терапии ХС. В единичных случаях наблюдались такие побочные эффекты, как гастралгия и крапивница. На фоне терапии ХС не было отмечено достоверных ухудшений клинического течения ИБС, АГ и ХСН. Более того, через 1 мес. от начала приема ХС на фоне постепенного уменьшения потребности в приеме НПВП наблюдалось снижение значений АД у пациентов с АГ. Это позволило уменьшить среднесуточную дозу принимаемых пациентом антигипертензивных препаратов. Данный феномен авторы объяснили тем, что уменьшение потребности в приеме НПВП при терапии ХС приводит к увеличению синтеза вазодилатирующих простагландинов, простациклина и стабилизации течения ИБС и АГ.

Рядом авторов подчеркиваются преимущества комбинированных ХП, содержащих ХС и ГА, перед однокомпонентными препаратами в лечении боли в спине [15, 19]. Комбинированный препарат Терафлекс обеспечивает пациента доказанно эффективной суточной дозой ГА (1500 мг) и ХС (1200 мг) [30].

Терафлекс: оптимальный способ приема при болях в спине

Терафлекс назначают по схеме: по 1 капсуле 3 р./сут в первые 3 нед. лечения, затем – по 1 капсуле 2 р./сут. Для достижения ожидаемого структурно-модифицирующего действия на хрящевую ткань необходимо длительное применение Терафлекса – как правило, от 6 мес. и более. Максимальный эффект Терафлекса возможен на начальных этапах дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника. Отсюда становится очевидной целесообразность применения Терафлекса после первого рецидива неспецифической боли в спине, особенно у пациентов с признаками заинтересованности фасеточных суставов (при спондилоартрозе). В данном случае возможно предупреждение хронизации болевого синдрома. На развернутых стадиях спондилоатроза Терафлекс также может оказывать терапевтическое действие в виде стабилизации состояния и уменьшения скорости прогрессирования дегенеративно-дистрофического процесса [15].

В период выраженного болевого синдрома целесообразно назначение препарата Терафлекс Адванс, содержащего ибупрофен, в течение 3-х нед. После уменьшения интенсивности болевого синдрома рекомендуется перейти на препарат Терафлекс.

Таким образом, неэффективность лечения пациентов с хронической неспецифической БНЧС зачастую связана с тем, что выбирается терапевтическая тактика, которая изначально имеет под собой весьма сомнительную доказательную базу эффективности. Вследствие этого увеличивается количество так называемых «резистентных к терапии» пациентов, возрастает число нетрудоспособных лиц. Подход к терапии должен быть комплексным и включать доказательно эффективные фармакологические и нефармакологические методы лечения. Сочетание КПТ, лечебной гимнастики, постепенного увеличения физической активности и рациональной фармакотерапии – высокоэффективная терапевтическая программа. Пациентам с хронической неспецифической БНЧС и клинически значимыми дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника целесообразно включение в терапию комбинированного ХП – препарата Терафлекс Адванс для купирования умеренного болевого синдрома на период до 3 нед. с последующим переходом на препарат Терафлекс курсом 3–6 мес.

Литература
  1. Vos T., Flaxman A.D., Naghavi M. et al. Years lived with disability (YLDs) for 1160 sequelae of 289 disease and injuries 1990-2010: a systematic analysis for Global Burden of Disease Study 2010 // Lancet. 2012. Vol. 380. P. 2163–2196.
  2. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain // Eur. Spine J. 2006. Vol. 15 (Suppl. 2). Р. 192–300.
  3. Henschke N., Maher C.G., Refshauge K.M. et al. Prognosis in patients with recent onset low back pain in Australian primary care: inception cohort study // BMJ. 2008. Vol. 337. P. 171.
  4. Wenig C.M., Schmidt C.O., Kohlmann T. et al. Cost of back pain in Germany // Eur J Pain. 2009. Vol. 13. № 3. P. 280–286.
  5. Парфенов В.А. Причины, диагностика и лечение боли в нижней части спины // Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2009. № 1. С. 19–22.
  6. Парфенов В.А. Диагноз и лечение при болях в спине // Русский медицинский журнал. 2004. № 2.
  7. Парфенов В.А. Боли в спине и их лечение Мидокалмом // Русский медицинский журнал. 2009. № 4.
  8. Парфенов В.А. Мышечный спазм при боли в спине – патогенез, диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2003. № 10.
  9. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. 368 с.
  10. KASSIS А. Antidepressants to Treat Nonspecific Low Back Pain // Am Fam Physician. 2008. Vol. 78. № 1. P. 51–52.
  11. Sveinsdottir V., Eriksen H.R., Reme S.E. Assessing the role of cognitive behavioral therapy in the management of chronic nonspecific back pain // J. Pain Res. 2012. Vol. 5. P. 371–380.
  12. Cognitive behavior therapy: basics and beyond/Judith S.Beck.-2nd ed. New York: The Guilford Press, 2011. 394 p.
  13. Курушина А.В., Барулин А.Е. Современные подходы к патогенетическому лечению дорсопатий: обзор клинических рекомендаций // Русский медицинский журнал. 2013. № 10.
  14. Zhang W., Moskowitz R. W. , Nuki G. et al. OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, Part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines Osteoarthritis and Cartilage. 2008 Vol. 16. Р. 137–162.
  15. Лыгина Е.В., Мирошкин С.В., Якушин С.С. Хондропротекторы в лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов и позвоночника // Русский медицинский журнал. 2014. № 10.
  16. Алексеев В.В. Хондропротекторы в неврологии: основания к применению // Consilium Medicum. Неврология. Ревматология. 2012. № 9. С.110–115.
  17. Новиков В.Е. Хондропротекторы // Обзоры по клин. фарм. и лекарств. терапии. 2010. Т. 8, № 2. С. 41–47.
  18. Lippielo L., Grande D. In vitro chondroprotection of glucosamine and chondroitin sulfate in a rabbit model of a OA and demonstration of metabolic synergy on chondrocyte in vitro // Ann. Rheum. Dis. 2000. Vol. 59 (Suppl. 1). P. 266.
  19. Лила А.М. и др. Терафлекс в комплексной терапии остеоартроза коленных суставов и остеохондроза позвоночника // Рос. мед. журнал. 2005. Т. 13. № 24. С. 1618–1622.
  20. Светлова М.С. Диагностика и структурно-модифицирующая терапия остеоартроза коленного сустава // Современная ревматология. 2012. № 1. С. 38–44.
  21. Светлова М.С. Остеоартроз тазобедренного сустава: клиника, диагностика, подходы к лечению // Современная ревматология. 2013. № 1. С. 46–50.
  22. Christensen K.D., Bucci L.R. Comparison of nutritional supplement effects on functional assessments of lower back patients measured by an objective computer-assisted tester // Second Symposium on Nutrition and Chiropractic. Davenport: Palmer College of Chiropractic, 1989. P. 19–22.
  23. Чебыкин А.В. Опыт применения хондропротектора АРТРА у пациентов с болью в спине // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2012. № 3. С. 69–71.
  24. Гориславец В.А. Структурно-модифицирующая терапия неврологических проявлений остеохондроза позвоночника // Consilium Medicum. 2010. № 9. С. 62–67.
  25. Шостак Н.А. и др. Дорсопатии – подходы к диагностике и лечению // Трудный пациент. 2010. № 11. С. 22–25.
  26. Чернышева Т.В., Багирова Г.Г. Двухлетний опыт применения Хондролона при остеохондрозе позвоночника // Казанский мед. журн. 2009. № 3. С. 347–354.
  27. Мазуров В.И., Беляева И.Б. Применение Структума в комплексном лечении синдрома болей в нижней части спины // Тер. архив. 2004. № 8. С. 68–71.
  28. Савенков М.П., Бродская С.А., Иванов С.Н., Судакова Н.И. Влияние нестероидных средств на антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ // Русский медицинский журнал. 2003. № 19. С. 1056–1059.
  29. Warksman J.C. Nonselective nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cardiovascular risk: are they safe? // Ann. Rharmacother. 2007. Vol. 41. Р. 1163–1173.
  30. Clegg D.O., Reda D.J., Harris C.L., et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis // N Engl J Med. 2006, Feb. 23. Vol. 354 (8). P. 795–808.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak