.gif)
Этиология и патогенез
Наиболее распространенными причинами ДЭ являются церебральный атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания сердечно-сосудистой системы с высоким риском эмболии в головной мозг (например, мерцательная аритмия, патология клапанов сердца, ишемическая болезнь сердца и др.) (рис. 1). При этом обычно артериальная недостаточность головного мозга сочетается с другими системными признаками базисного сосудистого заболевания. В частности, атеросклероз церебральных сосудов часто сочетается с ишемической болезнью сердца, периферической артериальной недостаточностью. Поэтому наличие данных патологических состояний должно увеличивать врачебную настороженность в отношении повышенного риска церебрального сосудистого заболевания. Программа лечения пациентов с синдромом ДЭ (или инсультами в анамнезе) должна, по возможности, включать препараты, оказывающие системное воздействие на периферический кровоток [2, 3, 7, 19].
Из-за некоторых анатомо-физиологических особенностей церебрального кровообращения существуют более и менее «уязвимые» к ишемическому поражению отделы головного мозга. Физиологически в наиболее «неблагоприятном» положении находятся глубинные структуры: подкорковые серые узлы и перивентрикулярное белое вещество больших полушарий. По статистике, именно здесь раньше и чаще всего формируются очаговые и диффузные изменения вещества мозга, связанные с ишемическим повреждением. При этом даже так называемые «немые инфаркты» не являются бессимптомными, но проявляются когнитивными и эмоциональными расстройствами, которые не ассоциируются в сознании врачей с инсультом и поэтому бывают нераспознанными [4, 5, 8, 22].
Глубинные отделы церебрального белого вещества находятся на границе каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов («водораздельная зона»), поэтому страдают при поражении магистральных артерий головы, например в результате атеросклероза. Микроангиопатия пенетрирующих артерий вследствие длительно существующей неконтролируемой артериальной гипертензии, сахарного диабета или других заболеваний, поражающих сосуды небольшого калибра, также приводит к поражению вышеуказанных отделов. Таким образом, поражение как крупных, так и мелких сосудов может приводить к страданию подкорковых структур и глубинных отделов белого вещества головного мозга. В результате патологии глубинных отделов белого вещества формируется «феномен разобщения»: нарушение связи между корковыми и подкорковыми отделами головного мозга, которое обусловливает основные клинические проявления ДЭ. В их основе лежит в первую очередь дисфункция лобных долей головного мозга. Это связано с особой психофизиологической ролью лобных долей, которые осуществляют планирование и контроль когнитивной деятельности и произвольного поведения. Нарушения связи с другими церебральными структурами существенно затрудняют осуществление этой функции [2, 5, 7, 19].
Клиническая картина
Несмотря на весьма вариабельную клиническую картину ДЭ, в подавляющем большинстве случаев на ранних стадиях присутствуют эмоциональные и когнитивные симптомы дисфункции лобных долей головного мозга, что отражает патогенетические основы и локализацию патологического процесса при ДЭ. Именно данные симптомы могут служить «индикаторными» для ранней диагностики хронического сосудистого поражения головного мозга. На ранних стадиях ДЭ когнитивные расстройства определяются приблизительно у 90% пациентов [11–13].
На стадии легких когнитивных нарушений снижаются темп мыслительных процессов и концентрация внимания, возникают эпизодическая забывчивость, повышенная утомляемость при умственных нагрузках. Для диагностики легких когнитивных расстройств необходимо подробное нейропсихологическое исследование. Простые скрининговые методики, например краткая шкала оценки психического статуса, тест рисования часов, батарея лобных функций, как правило, не выявляют нарушений [3, 10, 12, 13].
Об умеренных когнитивных нарушениях говорит их более стойкий и определенный характер. При этом нарушения памяти и других когнитивных функций явно выходят за рамки возрастной нормы, но не достигают выраженности деменции [11, 12, 24]. Наиболее характерны нарушения планирования и контроля деятельности, интеллектуальных процессов, способности к обобщению и вынесению умозаключений, что также отражает дисфункцию лобных долей головного мозга. В типичных случаях память страдает мягко по типу трудностей воспроизведения информации при сохранной способности к запоминанию. Память о событиях жизни остается в основном сохранной. В отсутствие инсультов не характерны нарушения речи и восприятия информации (гнозиса) [7–12].
Сосудистая деменция является самым крайним проявлением сосудистой когнитивной недостаточности и развивается обычно через много лет от начала патологического процесса. Развитие сосудистой деменции свидетельствует о наступлении III стадии ДЭ. Свидетельством трансформации умеренных когнитивных нарушений в деменцию является формирование зависимости пациента от посторонней помощи по причине когнитивной недостаточности. О наличии такой зависимости говорят, в частности, невозможность или значительные затруднения самостоятельного взаимодействия с врачом, когда пациент не может точно рассказать историю заболевания, не выполняет рекомендаций врача из-за забывчивости или трудностей организации деятельности [13, 21].
Как уже говорилось выше, до формирования сосудистой деменции, а нередко и на стадии легкой деменции, наличие когнитивных нарушений может быть неочевидным при рутинном сборе жалоб и анамнеза. Для объективизации когнитивного статуса при работе с пожилыми пациентами с атеросклерозом и другими сосудистыми заболеваниями следует использовать нейропсихологические методики. В качестве простейшей скрининговой методики используется тест «Мини-Ког», который представляет собой пробу на запоминание трех слов, где в качестве интерферирующего задания пациента просят нарисовать часы с цифрами и стрелками [20]. Однако следует оговориться, что данная методика малоинформативна на стадии недементных когнитивных расстройств. Для более точной оценки когнитивного статуса в настоящее время активно позиционируется монреальская когнитивная шкала, которая содержит пробы на лобные функции (тест связи цифр и букв, реакция выбора, прямой и обратный счет), память, ориентировку, рисование геометрических фигур и др. (рис. 2).
Эмоциональные нарушения при ДЭ
Весьма часто сосудистые когнитивные нарушения сочетаются с эмоциональными расстройствами в виде сосудистой депрессии, эмоциональной лабильности, снижения мотивации и апатии. Депрессия при ДЭ обычно носит органический характер в связи с разобщением структур мозга и развитием вторичной дисфункции лобных долей. По данным исследований, проведенных в клинике нервных болезней, депрессия отмечается приблизительно в 70% случаев ДЭ. При этом сами пациенты редко жалуются на подавленность или снижение фона настроения. Наиболее характерный симптом – болезненная фиксация на неприятных соматических ощущениях, которые нельзя полностью объяснить имеющимися заболеваниями. Типичны жалобы на головные боли, боли в спине, суставах, внутренних органах, головокружение, шум и звон в голове. Сосудистая депрессия характеризуется затяжным течением, плохо откликается на проводимую антидепрессивную терапию [10, 19, 21].
Другим характерным видом сосудистых эмоциональных нарушений является эмоциональная лабильность, которая представляет собой быструю смену настроения, склонность к эксплозивным реакциям. Отмечаются эпизоды безудержного плача, который возникает по незначительному поводу, раздражительность и агрессивность по отношению к окружающим лицам [10, 19, 21].
Сосудистая депрессия и эмоциональная лабильность обычно отмечаются на более ранних стадиях ДЭ и сочетаются с легкими или умеренными когнитивными нарушениями. На более поздних стадиях данного синдрома, и в особенности у больных со сформированным синдромом сосудистой деменции, более частым эмоциональным расстройством является апатия. Она проявляется снижением мотивации и самостоятельных побуждений к какой-либо активности. Больные утрачивают интерес к своим прежним увлечениям, большую часть времени ничего не делают или заняты малопродуктивной деятельностью [8, 10].
Диагностика ДЭ
Для диагностики синдрома ДЭ необходимы тщательное изучение анамнеза заболевания, оценка неврологического статуса, применение нейропсихологических и инструментальных методов исследования (прежде всего нейровизуализации). Важно подчеркнуть, что наличие сердечно-сосудистых заболеваний у пожилого человека само по себе еще не является доказательством сосудистой природы выявляемых неврологических нарушений. Необходимым условием правильной диагностики является получение убедительных доказательств причинно-следственной связи между неврологическими и когнитивными симптомами и цереброваскулярной патологией (табл. 1).
Важную роль в обследовании пациентов и установлении сосудистой природы симптомов играют методы нейровизуализации: компьютерная рентгеновская или, предпочтительней, магнитно-резонансная томография головного мозга. Данный метод исследования позволяет визуализировать последствия перенесенных острых нарушений кровообращения головного мозга и диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз). Наличие этих изменений является неоспоримым доказательством сосудистого поражения головного мозга [6, 13, 18].
Лечение
Лечение недостаточности мозгового кровообращения должно быть направлено как на лежащие в основе сосудистой мозговой недостаточности патологические процессы, такие как артериальная гипертензия, атеросклероз магистральных артерий головы, заболевания сердца, так и на патогенетические механизмы ДЭ: церебральную ишемию и гипоксию [2, 3, 16].
Патогенетически оправданно назначение препаратов, улучшающих церебральную микроциркуляцию, но не вызывающих эффект обкрадывания.
К числу таких препаратов относятся:
• ингибиторы фосфодиэстеразы: пентоксифиллин, винпоцетин, препараты гинкго билоба и др. Сосудорасширяющий эффект данных препаратов связан с увеличением в гладкомышечных клетках сосудистой стенки содержания цАМФ, что приводит к их расслаблению и увеличению просвета сосудов;
• блокаторы кальциевых каналов: циннаризин, флюнаризин, нимодипин. Оказывают вазодилатирующий эффект благодаря уменьшению внутриклеточного содержания кальция в гладкомышечных клетках сосудистой стенки;
• блокаторы α2-адренорецепторов: ницерголин, пирибедил. Данные препараты устраняют сосудосуживающее действие медиаторов симпатической нервной системы: адреналина и норадреналина, а также, за счет действия на пресинаптические рецепторы, увеличивают активность норадренергической медиации в головном мозге. Последнее оказывает дополнительный ноотропный эффект, наиболее заметный в отношении памяти и регуляции произвольной деятельности.
Одним из наиболее высокоэффективных вазоактивных препаратов для лечения церебральной и периферической артериальной недостаточности является пентоксифиллин (Трентал). Трентал представляет собой производное диметилксантина. Преимуществом данного препарата является его системный эффект в отношении микроциркуляции: препарат воздействует как на церебральные, так и на периферические сосуды, не вызывая эффекта обкрадывания. Механизм действия данного препарата связывают с ингибированием фосфодиэстеразы 4-го типа, что приводит к увеличению содержания циклического АМФ в гладкомышечных клетках сосудистой стенки и форменных элементах крови. Накопление циклического АМФ в тромбоцитах и эритроцитах оказывает некоторый антиагрегантный эффект, способствует увеличению деформируемости форменных элементов крови и снижению ее вязкости. При окклюзионном поражении периферических артерий (например, при перемежающейся хромоте) действие препарата проявляется в удлинении дистанции ходьбы, устранении ночных судорог в икроножных мышцах и исчезновении болей в покое [14, 25, 26].
Использование Трентала при хронической сосудистой мозговой недостаточности и нарушениях периферического кровообращения базируется как на результатах контролируемых рандомизированных исследований, так и многолетнем опыте практического применения. В 2003 г. M. Sha и соавт. провели метаанализ 20 рандомизированных контролируемых двойных слепых исследований у больных с сосудистыми когнитивными расстройствами, выполненных в европейских странах. Было показано, что на фоне применения Трентала у пациентов с сосудистой деменцией и менее тяжелыми когнитивными нарушениями отмечается статистически значимая положительная динамика когнитивных показателей и других неврологических нарушений [26].
С целью уточнения эффективности применения пентоксифиллина у больных с хроническими расстройствами мозгового кровообращения в амбулаторно-по-ликлинической сети Москвы было проведено обследование 55 больных с последствиями нетяжелого инсульта, которые получали пролонгированную форму Трентала 400 мг в суточной дозе 1200 мг/сут. На фоне терапии было отмечено достоверное улучшение памяти, внимания и других когнитивных функций. Наиболее выраженный эффект пентоксифиллина при хронических расстройствах мозгового кровообращения, заключавшийся в замедлении прогрессирования когнитивных нарушений, наблюдался у пациентов с мультиинфарктной деменцией, но не с другими ее типами [1]. Другое исследование эффективности пентоксифиллина у 289 больных мультиинфарктной деменцией проводилось в европейском двойном слепом плацебо-контролируемом параллельном многоцентровом исследовании. В течение 9 мес. проводилось лечение данным препаратом в суточной дозе 1 200 мг или плацебо. На фоне терапии отмечено достоверное улучшение когнитивных функций у пациентов [14]. Высокая эффективность Трентала при сосудистой патологии мозга была воспроизведена в открытом многоцентровом исследовании с участием 10 423 пациентов с различными цереброваскулярными заболеваниями. Препарат применялся в дозе от 300 до 600 мг/сут. в течение 8 нед., что привело к достоверному улучшению памяти, фона настроения и других симптомов. Регресс таких симптомов, как шум в ушах, головная боль, головокружение, отмечался в 76–87% случаев. При этом важно также отметить хорошую переносимость Трентала. Частота развития побочных эффектов при этой терапии составила меньше 0,25% [17].
S. Takamatsu и соавт. сообщили об улучшении клинического состояния пациентов с хроническими цереброваскулярными нарушениями при назначении им Трентала в дозе 300 мг/сут. Это улучшение сочеталось с достоверным снижением уровней фибриногена и a1-антитрипсина [26]. L. Parnetti и соавт. использовали Трентал в дозе 1200 мг/сут. у 30 пациентов с когнитивными расстройствами; 30 аналогичных пациентов получали плацебо. Терапия проводилась двумя курсами по 12 нед. с перерывом между ними в 4 нед. При сравнении с плацебо была показана способность препарата не только улучшать когнитивные способности по данным психометрических методик, но и благоприятно влиять на реологические свойства крови. Так, имело место снижение вязкости крови и увеличение фильтруемости эритроцитов. Улучшение было наиболее отчетливо после второго периода лечения. По мнению авторов, это доказывает, что для получения оптимальных результатов необходима длительная терапия [23].
Суммируя имеющиеся данные, можно говорить о том, что лучшая терапевтическая эффективность Трентала наблюдается при использовании суточной дозировки 1200 мг.
В отечественной практике вазоактивные препараты принято назначать курсами по 2–3 мес. 1–2 раза в год. Однако в последние годы широко обсуждается целесообразность более длительной сосудистой терапии.
Широко применяется при сосудистой мозговой недостаточности метаболическая терапия. Целью данного вида лечения является стимуляция репаративных процессов головного мозга, связанных с явлением нейрональной пластичности. Кроме того, метаболические препараты оказывают симптоматический ноотропный эффект. К препаратам нейрометаболического действия относятся пирацетам, актовегин, церебролизин, холина альфосцерат и др. [2, 10].
Как и лечение вазоактивными препаратами, метаболическая терапия проводится курсами 1–2 раза в год. Патогенетически оправданным и целесообразным является сочетанное проведение вазоактивной и метаболической терапии.
Развитие синдрома деменции требует дополнительного назначения препаратов, преимущественно воздействующих на процессы синаптической передачи. Установлено, что наибольшей клинической эффективностью при деменциях различной этиологии обладают ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, ривастигмин, галантамин, ипидакрин) и блокатор НМДА-рецепторов мемантин. На фоне применения данных препаратов отмечается регресс выраженности когнитивных расстройств, улучшается поведение больных, они становятся менее зависимыми от посторонней помощи. Лечение ацетилхолинергическими или глютаматергическими препаратами должно осуществляться длительное время, возможно, постоянно [2, 16, 28].
В заключение следует подчеркнуть, что всесторонняя оценка состояния сердечно-сосудистой системы пациентов с сосудистой мозговой недостаточностью, воздействие как на причину нарушений, так и на основные симптомы ДЭ способствуют повышению качества жизни пациентов и их родственников.
![Таблица 1. Диагностические критерии ДЭ [3]](/data/articles/Image/t21/n10/499-3.gif)
Литература
1. Бойко А.Н., Камчатнов П.Р., Чугунов А.В. и др. Коррекция реологических свойств крови – патогенетический подход к лечению больных с вертебрально-базилярной недостаточностью // Врач. 2005. № 6. С. 45–49.
2. Дамулин И.В. Болезнь Альцгеймера и сосудистая деменция / Под ред. Н.Н.Яхно. – М., 2002. С. 85.
3. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге / Болезни нервной системы. Руководство для врачей / Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – М., 2003. С.231–302.
4. Левин О.С., Дамулин И.В. Диффузные изменения белого вещества (лейкоареоз) и проблема сосудистой деменции / Достижения в нейрогериатрии / Под ред. Н.Н. Яхно, И.В. Дамулина. – М.: изд-во ММА, 1995. С.189–231.
5. Мартынов А.И., Шмырёв В.И., Остроумова О.Д. и др. Особенности поражения белого вещества головного мозга у пожилых больных с артериальной гипертензией // Клиническая медицина. 2000. № 6. С.11–15.
6. Мхитарян Э.А., Преображенская И.С. Болезнь Альцгеймера и цереброваскулярные расстройства // Неврол. журнал (прил.). 2006. № 1. С. 4–12.
7. Преображенская И.С., Яхно Н.Н. Сосудистые когнитивные нарушения: клинические проявления, диагностика, лечение // Неврологический журнал. 2007. Т.12. № 5. С. 45–50.
8. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции: руководство для врачей. 2-е изд.- М.: МЕДпресс-информ, 2010. – С. 75–97.
9. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2: когнитивные нарушения. //Неврол. журн. 2001. Т.6, № 3. С.10–19.
10. Яхно Н.Н., Захаров В.В.. Когнитивные и эмоционально-аффективные нарушения при дисциркуляторной энцефалопатии // Русский медицинский журнал. 2002. Т.10. № 12–13. С. 539–542.
11. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. Синдром умеренных когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии //Журнал неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова. 2005. Т.105. № 2. С.13–17.
12. Яхно Н.Н., Локшина А.Б., Захаров В.В. Легкие и умеренные когнитивные расстройства при дисциркуляторной энцефалопатии // Неврологический журнал. 2004. № 2. С. 30–35.
13. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике //Неврологический журнал. 2006. Т.11 (прил. № 1). С. 4–12.
14. European Pentoxifylline Multi-Infarct Dementia Study // Eur. Neurol. 1996. Vol. 36 (5). P. 315–321.
15. Dubois B., Slachevsky A., Litvan I., Pillon B.. The FAB: a frontal assessement battery at bedside // Neurology. 2000. Vol. 55. P. 1621–1626.
16. Erkinjuntti T., Roman G., Gauthier S. et al. Emerging therapies for vascular dementia and vascular cognitive impairment //Stroke. 2004. Vol. 35. P.1010–1017.
17. Katsunuma H. et al. // J. New Remedies and Clinics. 1982. Vol. 31. P. 1845–1851.
18. Korczyn A.D. Mixed Dementia –the Most Common Cause of Dementia / Ann. N.Y. Acad. Sci. 2002. Vol. 977. P.129–134.
19. Hershey L.A., Olszewski W.A. Ischemic vascular dementia. //In: Handbook of Demented Illnesses / Ed. by J.C. Morris. – New York etc.: Marcel Dekker, Inc., 1994. P. 335–351.
20. Lorentz W.J., Scanlan J.M., Borson S. Brief screening tests for dementia // Can. J. Psych. 2002. Vol. 47. №.8. P. 723–733.
21. Lovenstone S., Gauthier S. Management of dementia. – London: Martin Dunitz, 2001.
22. Pantoni L., Garsia J. Pathogenesis of leukoaraiosis // Stroke. 1997. Vol. 28. P.652–659.
23. Parnetti L., Ciuffetti G., Mercuri M. et al. The role of haemorheological factors in the ageing brain: long-term therapy with pentoxifylline (Trental 400) in elderly patients with initial mental deterioration. // Pharmatherapeutica. 1986. Vol. 4. P. 617–627.
24. Petersen R., Touchon J. Consensus on mild cognitive impairment // Research and practice in Alzheimer’s disease. EADS-ADCS joint meeting. 2005. Vol. 10. P. 24–32.
25. Roman G. Perspectives in the treatment of vascular dementia // Drugs Today. 2000. Vol. 36. P. 641–653.
26. Sha M., Callahan C. The efficacy of pentoxifylline in the treatment of vascular dementia: a systematic review // Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 2003. Vol. 17. P. 46–54.
27. Takamatsu S. et al. // Pharmatherapeutica. 1979. Vol. 2. P. 165–172.
28. Wilcock G., Stoeffler A., Sahin K., Moebius H.-J. Neuroradiological findings and the magnitude of cognitive benefit by memantine treatment. A subgroup analysis of two placebo-controlled clinical trials in vascular dementia // Eur. Neuropsychopharm. 2000. Vol.10 (Suppl. 3). P. S360.
