Проблема дорсалгии у детей и подростков (материалы к дискуссии)

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 02.08.2012 стр. 968
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Рачин А.П., Анисимова С.Ю. Проблема дорсалгии у детей и подростков (материалы к дискуссии) // РМЖ. 2012. №19. С. 968

Боль в спине (дорсалгия) встречается примерно с одинаковой частотой в различных этнических популяциях, значительно снижая качество жизни и работоспособность взрослого населения. Данная проблема является актуальной не только для врачей неврологической практики, но и для других специальностей: ревматологов, ортопедов, нейрохирургов [7,13].

Изучение вопроса о боли в спине своими истоками уходит в далекие века до нашей эры. В «Гиппократовых сборниках» существует трактат о комбинированной системе вытяжения и коррекции искривленного позвоночника. Известно, что «Трактаты о переломах и суставах», в которых большая часть материала посвящена другим ортопедическим процедурам, облегчающим боли в спине, были сохранены частично. Изучение проблемы боли в спине нашло свое место в работах великих философов и новаторов первого тысячелетия, таких как Эпикур и Гален.
В XVI веке Амбруаз Паре использовал для лечения спондилеза механотерапию, а для облегчения боли в спине – ношение специальных корсетов. Исследованию вопроса о боли в спине посвящена научная работа Dominicus Cotunnius «Трактат о нервном ишиасе», опубликованная впервые в 1764 г. В дальнейшем изучением проблемы дорсалгии занимался J. Dejerine (1896), который использовал в своих работах термин «радикулит». R. Beneke (1897) исследовал дистрофические изменения в позвоночнике, которые обозначал как спондилез.
C. Elsberg (1916) опубликовал работу под названием «Диагностика и лечение хирургических заболеваний спинного мозга и его оболочек», в которой уделял особое внимание клинической картине боли в спине.
Необходимо отметить, что боли в спине у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых; несмотря на это данная проблема является актуальной и дискутабельной. В литературе начала XX века встречается упоминание, что ишиас, проявляющийся у детей, имеет вторичные этиологические факторы. J. Sikard (1925) описывал проявления ишиаса у пациентов в возрасте 12 лет. Описание клинической картины выпадения люмбосакрального диска у девочки 12 лет опубликовал H. Wahren (1946). В период с 1946 по 1960 гг. публикуются работы, в которых описываются пациенты моложе 18 лет, оперированные по поводу грыж межпозвоночных дисков. Данной проблеме уделяли особое внимание J. Love, J. Webb и другие исследователи. В 1976 г. Н. Keim утверждал, что сколиоз может являться причиной боли в спине у детей и подростков.
Отечественные ученые также внесли огромный вклад в изучение проблемы боли в спине у детей и подростков. В работах Е.В. Макаровой, Д.Р. Штульмана (1967) описаны дископатии у детей и подростков. С.И. Окунева, Г.Г. Шанько (1975) наблюдали детей и подростков с признаками люмбалгии. В конце XX – начале XXI века новейшие методы исследования позволили изменить подходы к изучению боли в спине, сформулировать более четкие этиопатогенетические механизмы и диагностические критерии, что способствовало углубленному пониманию структуры боли и привело к внедрению в клиническую практику новейших методов лечения [2,4].
Необходимо отметить, что у детей за счет высоких компенсаторных возможностей как отдельных органов, так и всего организма в целом существует тенденция к наличию боли в течение длительного времени, которая не сопровождается признаками ухудшения физического состояния, снижением обучаемости и эмоциональными нарушениями.
Некоторые авторы [Mohreni–Bandpei M., Bagheri–Nesami M., Shaesteh–Azar M., 2007] считают, что показатели распространенности боли в спине у школьников достаточно высокие. Согласно проведенному анализу, боль в спине у подростков достоверно связана с возрастом, позой и продолжительностью просмотра телевизора, а также выполнения домашнего задания [10].
В. Skoffer (2007) описывает исследование среди 546 детей в возрасте 14–17 лет с помощью структурных опросников, в которых определялись наличие и тяжесть боли в спине, а также осанка детей во время уроков. У обследуемых пациентов были определены антропометрические показатели при сопоставлении с весом школьных рюкзаков. Для определения физической активности и других возможных факторов риска, провоцирующих боль в спине, использовались методы с анализом нескольких переменных. Результаты показали, что более 50% подростков испытывали боли в спине в течение 3–х мес., предшествующих исследованию; 24,2% пациентов сообщали о снижении активности или необходимости помощи (ухода) в связи с болью в спине [13,14].
По данным эпидемиологичеcких исследований, проведенных S. Masiero и соавт. (2008), 20,5% подростков сообщили об одном и более эпизодах боли в спине: 76,3% из них обратились за медицинской помощью. Исследование проводилось при помощи структурированных опросников по демографическим, антропометрическим показателям, психосоциальным факторам и оценке образа жизни. При определении факторов риска корреляционной связи между болью в спине и антропометрическими показателями, образом жизни обнаружено не было. Однако выявлена значимая связь боли в спине с женским полом, наличием в семейном анамнезе данного страдания и отсутствием занятий спортом [8].
Однако следует отметить, что не до конца выявленными остаются факторы риска, вызывающие боли в спине у детей. Различными исследователями выдвигаются гипотезы, связанные с предвестниками, провоцирующими данное страдание у детей. Так, в исследовании P. Mikkonen и соавт. (2008) выявлена взаимосвязь между болью в спине и курением. Регулярное курение в подростковом возрасте было связано с болью в спине у школьников, в частности у девочек, в 95% случаев [9].
В Великобритании S. Murphy, P. Buckle, D. Stubbs (2007) обследовали школьников в возрасте 11–14 лет для выявления взаимосвязи боли в спине с эргономическими и другими факторами. У 27% детей наблюдались боли в шее, 18% страдали от боли верхней части спины, 22% – нижней части спины. В Норвегии L. Bo Andersen, N. Wedderkopp, C. Leboeuf–Yde (2006) обследовали 9413 подростков, боль в спине выявлена у 43% девочек и у 37% мальчиков [11].
Повсеместное изучение боли в спине у взрослых способствует широкому обсуждению данной проблемы у населения. Иногда у родителей складывается ошибочное мнение о боли в спине у детей. Существующая информация, доступная широким массам, сообщает о том, что такие причины, как остеохондроз, врожденные аномалии и другие заболевания, приводящие к боли в спине, у детей встречаются крайне редко. Вместе с этим распространенность боли в спине у детей составляет 30–40% [8,14].
Результаты визуальной диагностики, осуществляемой во время профилактических и медицинских осмотров, не могут претендовать на объективность и служить основанием для планирования индивидуальных лечебно–профилактических мероприятий. Вместе с тем методы рентгенологической диагностики не рекомендуются для проведения массовых осмотров и динамического наблюдения детей [Бакурский С.Н., 2002; Рыбаков Д.П., Дидур М.Д., Васильева И.В., 2004; Батышева Т.Т., Скворцов Д.В., 2005].
Б. М. Анселл (1983) в своих работах приводит примеры, когда дети могут подражать кому–то из взрослых членов семьи (копинг–стратегии боли); их жалобы могут быть также выражением напряженных отношений между ребенком и родителями. Из этого следует, что жалобы детей часто остаются незамеченными.
Остеохондроз позвоночника является одной из первичных причин боли в спине, связанных с дегенеративно–дистрофическим поражением позвоночника. Данное заболевание характеризуется уменьшением поступления и нарушением нормального усвоения питательных веществ, при этом возникает дефицит жидкости, аминокислот и микроэлементов. В каждом позвоночно–двигательном сегменте смежные костные структуры соединяются межпозвоночным диском, суставными капсулами, межостистыми, межпоперечными и желтыми (междисковыми) связками и мышцами. При остеохондрозе изначально происходит поражение межпозвоночного диска, а в дальнейшем возникают дегенеративные изменения тел смежных позвонков, межпозвоночных суставов и связочного аппарата [4].
В настоящее время существует более 10 этиологических теорий развития остеохондроза, среди которых выделяют гормональную, сосудистую, инфекционную, биоэлектрическую, механическую, аномалийную, функциональную, наследственную, воспалительную и травматическую теории. Необходимо понимать, что остеохондроз позвоночника представляет собой сложный многоступенчатый процесс поражения, который необходимо относить к полиэтиологическим состояниям. Ключевым моментом в развитии остеохондроза является механическая перегрузка позвоночно–двигательного сегмента, сопровождающаяся нарушением питания межпозвоночного диска. Перегрузка позвоночно–двигательного сегмента может быть также связана с нарушенным двигательным стереотипом, осанкой, которая преобладает у человека, и другими факторами, влияющими на тонус связанных с позвоночником мышц. У детей и подростков остеохондроз чаще развивается на фоне врожденной или приобретенной функциональной недостаточности хрящевой ткани. Остеохондроз позвоночника у детей представляет собой группу заболеваний, при которых происходит деформация ростовой зоны кости [4].
Заболевания, входящие в группу детского остеохондроза, поражают различные кости детского скелета. При болезни Легга–Кальве–Пертеса в наибольшей степени страдает головка бедренной кости, болезнь Осгуда–Шлаттера поражает большеберцовую кость, при болезни Шейермана деформируется детский позвоночник, при болезни Келлера страдает одна из мелких костей стопы (ладьевидная кость). Однако в развитии остеохондроза позвоночника у детей могут играть важную роль травматические повреждения, аутоиммунные процессы, эндокринные и обменные сдвиги, переохлаждение, инфекции, интоксикации, наследственный фактор, аномалии развития позвоночника.
Миофасциальный болевой синдром (МФБС) является одной из основных причин невертеброгенных болей в спине, шее, конечностях. Основными причинами развития МФБС являются: растяжение мышцы (неудачный прыжок, поворот); повторная микротравматизация (хроническая перегрузка, длительная работа нетренированных мышц); позное перенапряжение (длительное пребывание в антифизиологической позе); переохлаждение мышцы; эмоциональный стресс.
Постановка правильного диагноза во многом зависит от полноты анамнестических сведений, детального анализа жалоб пациента и тщательности клинического осмотра, который помимо традиционного неврологического должен включать в себя методы мануальной диагностики, тестирование состояния мышц, параклинические методы.
При МФБС первые болевые ощущения могут возникать внезапно после интенсивной физической нагрузки, переохлаждения или постепенно в результате хронической перегрузки мышцы. Боль имеет собственный паттерн (специфический рисунок) и не соответствует дерматомному, миотомному или склеротомному распределениям иннервации. Интенсивность боли при МФБС может быть различной, она может возникать в покое или при движениях.
При осмотре пациента с МФБС необходимо оценить его подвижность и позу. При наличии активных триггерных точек растяжение пораженной мышцы вызывает усиление боли. Движение, связанное с растяжением мышцы, ограниченное. При пальпации выявляется напряженность мышечных волокон (пальпируемые мышечные тяжи). При надавливании на миофасциальную триггерную точку у пациента возникает непроизвольное движение (вздрагивание) тела («симптом прыжка»). Щипковая пальпация вызывает локальный судорожный ответ. Может наблюдаться выраженный дермографизм. У ряда больных с МФБС выявляются депрессивно–тревожные расстройства [3,7,12].
Важным методом в диагностике боли в спине у детей является исследование эмоционально–личностной сферы пациента. С этой целью необходимо использовать тесты Ч. Спилбергера; комплексный болевой опросник, состоящий из шкал, характеризующих эмоциональные, когнитивные и поведенческие аспекты переживания боли и формирование стратегии по ее преодолению. Для характеристики болевых ощущений применяются визуально–аналоговая шкала (ВАШ), отражающая интенсивность боли; опросник качества жизни, комплексный болевой опросник.
Для оценки боли у детей 3–7 лет используются проективные (чаще рисуночные, цветовые) методы. Дети данного возраста могут сами указывать на боль, выражать ее интенсивность с помощью цвета или рисунка, а также при помощи фотографий.
С 7 лет уже появляется возможность применения числовых, вербальных, а также визуально–аналоговых шкал. В возрасте 7–12 лет благодаря формированию конкретно–операционального мышления при оценке качества и интенсивности боли широко используются ассоциации ребенка с ситуацией боли. Оценка самой боли уже включает не только сенсорные и эмоциональные, но и ситуативные параметры.
Дети старше 12 лет обладают уже достаточным развитым абстрактным мышлением и способностью к самоанализу и рефлексии. Чаще всего в работе с ними используются методы самоотчета, различные виды дневников боли, где может фиксироваться информация не только об интенсивности боли, но и о том, что помогает справиться с ней, а что ее усиливает.
Необходимым дополнением к клиническим методам исследования являются следующие параклинические методы, позволяющие уточнить топический и нозологический диагноз при болях в спине у детей: рентгенография позвоночника в двух проекциях (прямая и боковая), при необходимости – функциональные укладки, пробы (сгибание, разгибание), рентгенография таза; магнитно–резонансная томография; компьютерная томография; электронейромиография; денситометрия; радиоизотопная остеосцинтиграфия; миелография (по показаниям) [1,5].
Лечение дорсалгии начинается с момента определения патологии, послужившей причиной боли в спине. При МФБС применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), а с целью устранения болезненного мышечного спазма назначаются миорелаксанты, инъекции анестетиков – блокады с лидокаином или новокаином в миофасциальные (триггерные) точки, нефармакологические средства: постизометрическая релаксация, мануальная терапия, кинезотерапия, массаж, иглорефлексотерапия, специфическое местное воздействие на мышцы, физиотерапия.
Для купирования болевого синдрома применяют следующие НПВП: ибупрофен, кетопрофен и др. Длительность лечения составляет 10–14 дней. Для купирования МФБС у детей возможно применение НПВП в следующих дозах: ибупрофен – 20–40 мг/кг/сут.; напроксен с 5 лет – 10–20 мг/кг/сут. в 2 приема; диклофенак с 6 лет – 2–4 мг/кг/сут.; нимесулид с 12 лет – 1,5 мг/кг 2–3 раза в сутки (макс. сут. доза 5 мг/кг); с 15 лет – мелоксикам (сут. доза 7,5 мг). Возможно местное применение гелей, мазей, содержащих НПВП, – ибупрофен, нимесулид гель.
Для эффективной борьбы с хроническим болевым синдромом целесообразно использовать антидепрессанты, особенно если имеется стойкий рецидивирующий болевой синдром, сопровождающийся депрессивным состоянием. В этом случае можно использовать амитриптилин 25–50–75 мг/сут., имипрамин у детей 6–8 лет – 25 мг/сут., 9–12 лет – 25–50 мг/сут., старше 12 лет – 50–75 мг/сут., сертралин – 25–50 мг/сут. Анальгетический эффект этих препаратов развивается через 10–14 дней после начала терапии, для его поддержания необходим прием данных препаратов в течение не менее чем 6 нед.
В комплексной терапии МФБС применяют миорелаксанты, которые позволяют разорвать порочный круг: боль – мышечный спазм – боль. У детей применяют толперизон, баклофен, тизанидин – с 12 лет [2].
Широко используются нефармакологические методы воздействия, направленные непосредственно на спазмированную мышцу: ишемическая компрессия точки, разминание и точечный массаж, влажные теплые компрессы.
Одним из важнейших методов терапии является лечебная физкультура. Ее целесообразно начинать как можно раньше. Комплекс упражнений должен быть подобран индивидуально, нагрузки увеличиваются постепенно. Обязательно следует вводить в комплекс упражнений приемы на растяжение мышц. Лечебная физкультура проводится постоянно, без перерывов [2,6].
Детям с нарушениями осанки, с непрогрессирующими формами сколиоза необходимо проводить лечение в амбулаторных условиях до окончания их роста. Если у детей с нарушением осанки, сколиозом первой степени, которые обусловлены неправильным двигательным стереотипом, сформированным в школе или дома, отсутствуют другие заболевания, то им назначают основную медицинскую группу для занятий физической культурой. Кроме того, таким пациентам показаны дополнительные к обычным урокам физкультуры в школе занятия корригирующей гимнастикой под наблюдением врача–ортопеда. Значительная часть сколиозов I степени с возрастом стабилизируется. Основу комплексного лечения должны составлять корригирующая гимнастика и занятия различными видами спорта, способствующими правильному формированию позвоночника.
Физические нагрузки при занятиях физической культурой и спортом оказывают влияние, в первую очередь, на связочно–мышечный и костно–суставной аппараты, воздействуя на их функции. Спортивная тренировка увеличивает силу мышц, эластичность сумочно–связочного аппарата и другие их функциональные качества.
Рекомендуются ортопедические пособия, разгрузочный режим, лечебная физкультура, массаж, лечебное плавание, мануальная терапия, физиотерапия. Требуют особого подхода дети при сколиозах II–III степени. Таким пациентам обычно назначается группа лечебной физкультуры, дети занимаются в поликлинике или во врачебно–физкультурном диспансере, а по показаниям проводится хирургическое лечение.
Показаниями к оперативному лечению сколиоза являются отсутствие положительного эффекта от консервативного лечения и прогрессирование сколиоза до III и IV степеней; сколиоз, сопровождающийся выраженным болевым синдромом, неврологическими расстройствами, нарушением функций сердечно–легочной системы. Цель хирургического лечения – стойкое, максимально возможное восстановление формы и опорной функции позвоночника. В результате операции происходит превращение исправленного, фиксированного инструментарием отрезка позвоночника в единый неподвижный блок. Стабильность этого блока – важное условие прекращения прогрессирования деформации. Во время хирургического вмешательства стремятся создать неподвижные участки (блоки) максимально короткими. Неподвижный отдел позвоночника служит опорой. Оставшиеся свободными сегменты позвоночника позволяют сохранить двигательную активность.
Наряду с вышепредставленными нефармакологическими методами лечения боли в спине целесообразно использовать иглорефлексотерапию. Ю.Д. Игнатов и соавт. отмечают, что «акупунктура как один из древнейших способов борьбы с болью в силу своей простоты, надежности и достаточной эффективности все активнее входит в медицинскую практику». Действие акупунктурного обезболивания объясняют с позиций современных данных о нейрональных и нейрохимических процессах формирования болевого потока при непосредственном участии ЦНС.
Таким образом, несмотря на прогресс в изучении, боль в спине остается актуальной междисциплинарной проблемой и представляет интерес для врачей различных специальностей. Особая актуальность принадлежит дорсалгии детского и подросткового возраста, т.к. именно данные аспекты остаются не до конца изученными.

Литература
1. Алексеев В.В. Диагностика и лечение болей в пояснице // Consilium Medicum. – 2002. – Т. 4. – № 2. – С.96–102.
2. Алексеев В.В., Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Алгоритмы диагностики и лечения пациентов с болевыми синдромами в пояснично–крестцовой области // Боль. – 2006. – № 2. – С. 29–37.
3. Иваничев Г.А., Старосельцева Н.Г. Миофасциальный генерализованный болевой (фибромиалгический) синдром. – Казань, 2002. – 164 с.
4. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. – Новосибирск: ВО «Наука», 1992.
5. Bo Andersen L., Wedderkopp N., Leboeuf–Yde C. Association between back pain and physical fitness in adolescents // Spine. – 2006. – Vol. 31(15). – P. 1740–1744.
6. Hansson P., Fields H., Hill R., Marchettini P. (eds.). Neuropathic Pain // Pathophysiol. and Treatment, Progress in Pain Research and Management. – Vol. 21. – Seattle, WA: IASP Press, 2001. – P. 151–167.
7. Lavelle E.D., Lavelle W., Smith Н. Myofascial trigger points // Med. Clin. North. Am. – 2000. – Vol. 91(2). – P. 229–239.
8. Masiero S., Carraro E., Celia A. et al. Prevalence of nonspecific low back pain in schoolchildren aged between 13 and 15 years // Acta Paediatr. – 2008. – Vol. 97 (2). – P. 212–216.
9. Mikkonen P., Leino–Arjas P., Remes J. et al. Is smoking a risk factor for low back pain in adolescent? A prospective cohort study // Spine. Mar – 2008. – Vol. 33(5). – P. 527–532.
10. Mohreni–Bandpei M.A., Bagheri–Nesami M., Shaesteh–Azar M. Nonspecific low back pain in 5000 Iranian school– age children // J. Pediatr. Orthop. – 2007. – Vol. 27 (2). – P. 126–129.
11. Murphy S., Buckle P., Stubbs D. A cross–sectional study of self–reported back and neck pain among English schoolchildren and associated physical and psychological risk factors // Appl. Ergon. – 2007. – Vol. 38(6). – P. 797–804.
12. Scoffer B. Low back pain in 15– to 16–year–old children in relation to school furniture and carrying of the school bag // Spine. – 2007. – Vol. 15. – P. 713–7.
13. Scoffer B., Foldspang A. Physical activity and low– back pain in schoolchildren // Eur. Spine J. – 2008. – Vol. 17 (3). – P. 373–379.
14. Sternbach R.A., Wolf S.R., Murphy R.W, Akeson W.H. Traits of pain patients: The lowback «loser» // Psychosomatics. – 1973. – Vol. 14. – P. 226–229.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak