Лечение боли в спине

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №19 от 02.08.2012 стр. 972
Рубрика: Неврология

Для цитирования: Салина Е.А., Колоколова А.М., Колоколов О.В., Шоломов И.И. Лечение боли в спине // РМЖ. 2012. №19. С. 972

Боль в спине занимает лидирующее положение среди всех болевых синдромов, являясь одной из основных и наиболее частых причин обращения в амбулаторно–поликлинические учреждения и стационары различного профиля. Острая боль в спине той или иной интенсивности возникает в течение жизни у 80–90% населения, примерно в 20% случаев наблюдается периодическая рецидивирующая хроническая боль в спине продолжительностью от нескольких недель и более. Возникновение боли в спине в возрасте 35–45 лет, т.е. у наиболее трудоспособной части общества, влечет за собой существенный социально–экономический ущерб [21].

Боль в спине является неспецифическим симптомом. Существует много заболеваний, проявляющихся болевым синдромом в спине: дегенеративно–дистрофические изменения позвоночника, диффузное поражение соединительной ткани, заболевания внутренних органов и т.д. Вследствие этого данная патология является мультидисциплинарной проблемой и должна рассматриваться разными специалистами: неврологами, травматологами, ортопедами, ревматологами. В подавляющем большинстве случаев причинами боли в спине являются дегенеративно–дистрофические изменения позвоночника. Важную роль при этом играют факторы риска развития патологических изменений опорно–двигательного аппарата: чрезмерная, неадекватная физическая нагрузка, избыточная масса тела, переохлаждение, статическая нагрузка, конституциональные особенности. Нестабильность позвоночных двигательных сегментов, изменения межпозвонковых дисков, связочного аппарата, мышц, фасций, сухожилий приводят к механическому раздражению периферических рецепторов и возникновению ноцицептивной боли. Ноцицептивная боль, как правило, острая, имеет четкие критерии диагностики и хорошо поддается лечению нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
С нейрофизиологической точки зрения отдельно рассматривают нейропатическую боль, возникновение которой связано с поражением периферических или центральных отделов соматосенсорной нервной системы. Ведущую роль в формировании данного вида боли играют механизмы периферической и центральной сенситизации. Нейропатическая боль обычно хроническая, сопровождается тревожными расстройствами и депрессией, не купируется приемом обычных анальгетиков и требует назначения антидепрессантов и антиконвульсантов. Кроме того, в формировании болевых ощущений важную роль играют социокультуральные факторы, личностные особенности, гендерная принадлежность. По данным многочисленных исследований, чаще жалобы на боль в спине предъявляют женщины, независимо от возрастной группы. В практике врача чаще встречается «смешанная» боль, которая имеет ноцицептивный, нейропатический и психогенный компоненты. В настоящее время общепринятой является биопсихосоциальная концепция боли, которая подразумевает при лечении пациентов воздействие не только на биологическую основу симптомов, но также на социальные и психологические элементы формирования болевого синдрома [1,2,11,22].
В основном боль в спине носит доброкачественный характер. В 8–10% случаев она может быть связана со специфическими причинами и являться вторичной по отношению к основному заболеванию. Существует концепция «красных флагов», согласно которой в отдельную группу выделены специфические симптомы, являющиеся признаком серьезной патологии. К ним относятся: возникновение боли в возрасте моложе 20 или старше 55 лет, недавно перенесенная травма позвоночника; нарастающая с течением времени интенсивность боли, отсутствие облегчения болевого синдрома или его усиление после пребывания в горизонтальном положении, ранее перенесенные онкологические заболевания, дебют болевого синдрома в грудном отделе позвоночника, длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций), внутривенное употребление наркотических препаратов, иммунодефицит различного происхождения, существующее на протяжении длительного периода времени недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря веса, а также выявляемый очаговый неврологический дефицит. В качестве причин вторичной боли в спине могут выступать онкологические заболевания (опухоли позвонков, метастатическое поражение, миеломная болезнь), травмы позвоночника, воспалительные заболевания (туберкулезный спондилит), метаболические расстройства (остеопороз, гиперпаратиреоз), заболевания внутренних органов [25].
По течению болевого синдрома выделяют острую (длительностью менее 4 нед.), подострую (от 4 до 12 нед.) и хроническую (более 12 нед.) формы. Согласно другой классификации, боль продолжительностью до 3–х мес. определяется как острая, более 3–х мес. – хроническая. Подобная систематизация позволяет выбрать верный алгоритм ведения конкретного пациента. В большинстве случаев боль в спине носит острый характер, продолжается несколько дней (3–7), хорошо купируется на амбулаторном этапе анальгетиками, НПВП и миорелаксантами. У 30% пациентов боль сохраняется в течение 6 нед. (стойкая боль). Хронизация болевого синдрома обусловливает появление у пациента тревожных и депрессивных расстройств. Трансформация боли в хроническую форму требует иного подхода к ведению данного контингента больных и назначения препаратов, обладающих антидепрессивной активностью. Течение болевого синдрома влияет на психоэмоциональную сферу пациента. При длительно сохраняющемся болевом синдроме постепенно формируется «болевое поведение», изменяется восприятие боли, появляются страх, ощущение ожидания боли, раздражительность. Определены «желтые флаги», т.е. факторы, которые могут усугублять течение болевого синдрома: тревожно–депрессивные расстройства, стремление пациента к социальной защите [11,25].
В клинической картине вертеброгенного болевого синдрома преобладает местная локальная боль в каком–либо отделе позвоночника, усиливающаяся при движении, перемене положения тела. При осмотре выявляются «анталгическая» поза, ограничение движений в соответствующем отделе позвоночника, болезненность при пальпации мышечно–связочного аппарата. Ведущими патогенетическими факторами являются компрессионные и рефлекторные механизмы, воспалительные и аутоиммунные процессы в области поражения, микроциркуляторные расстройства. Компрессионный механизм обусловлен непосредственным сдавлением корешка (например, грыжей диска) и проявляется симптомами натяжения, сенсорными, моторными и вегетативными расстройствами в зоне пораженного спинномозгового нерва, реже наблюдается нарушение функции тазовых органов. Чаще встречаются рефлекторные синдромы, которые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающих мощный поток афферентации, приводящий к возникновению гипертонуса отдельных групп мышц и трофическим изменениям в них.
Диагностика болевых синдромов в спине включает тщательный анализ клинической картины: наиболее полная характеристика боли, определение провоцирующих факторов, выявление ограничения движений в позвоночнике, мышечно–тонического синдрома, локальной болезненности (триггерные точки), очаговой неврологической симптоматики. Лабораторные и инструментальные методы обследования позволяют подтвердить предполагаемый этиологический фактор и провести дифференциальную диагностику, в частности с соматическими заболеваниями. При острой боли в спине пациентам показано выполнение общего и биохимического анализов крови, анализа мочи. По–прежнему информативным считается проведение рентгенографии позвоночника, особенно с функциональными пробами. При необходимости осуществляется консультация пациента хирургом, гинекологом. В ряде случаев в связи с невысокой диагностической ценностью рентгеновской спондилографии на первый план выходят методы нейровизуализации, такие как рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и магнитно–резонансная томография (МРТ).
Следует отметить, что выявление грыжи межпозвонкового диска в большинстве случаев не связано с имеющимся у пациента болевым синдромом, особенно при отсутствии у него очаговой неврологической симптоматики, признаков сдавления корешка. Зачастую врачи акцентируют внимание пациента на обнаруженных изменениях межпозвонкового диска, хотя, по сути, во многих случаях такие грыжи являются асимптомными и представляют собой лишь маркеры дегенеративных изменений в позвоночнике. Вследствие этого некоторые больные долгое время безуспешно занимаются лечением грыжи, упуская из виду истинную причину болевого синдрома, что ведет к хронизации боли, созданию коморбидного фона, появлению психоэмоциональных нарушений. В связи с этим представляется важным сопоставлять данные клинической картины и результаты нейровизуализации, а не руководствоваться только результатами РКТ и МРТ, игнорируя клиническую картину заболевания. Для диагностики локальных воспалительных или метастатических процессов используется радиоизотопная сцинтиграфия, позволяющая выявить локальное накопление радиофармпрепарата в очагах поражения костной ткани. Диагностика остеопороза основана на проведении денситометрии [5].
Широкое распространение болевого синдрома среди лиц трудоспособного возраста определяет медико–социальную и экономическую значимость проблемы и требует разработки новых подходов к профилактике и лечению.
Мнокомпонентность болевого синдрома (ноцицептивный, нейропатический, психогенный компоненты боли), наличие острого и хронического вариантов течения обусловливают сложности терапии. Определение верного алгоритма ведения пациента с болью является залогом успешного лечения. Крайне важна профилактика повторных болевых синдромов. При ведении пациентов с болью в спине важно не только купирование болевого синдрома в максимально ранние сроки, но и сохранение, а при необходимости – формирование правильного двигательного стереотипа. Если 20–30 лет назад пациенту с болью в спине рекомендовали постельный режим, существенное ограничение физической активности, то за последние несколько лет подходы к ведению данного контингента пациентов изменились. В настоящее время рекомендуются максимально раннее возвращение к привычному уровню активности, предупреждение формирования хронического болевого синдрома при помощи адекватной лечебной физкультуры. Постельный режим целесообразен в острый период на протяжении 3–х дней больным с выраженным корешковым синдромом. В остальных случаях рекомендуется сохранять достаточную двигательную активность, что способствует поддержанию благоприятного эмоционального фона у пациента. Однако следует помнить, что назначение лечебной гимнастики и сохранение прежнего уровня физической нагрузки в острой стадии заболевания у подавляющего большинства пациентов являются нецелесообразными. Нередко для уменьшения выраженности мышечно–тонического синдрома рекомендуют временную иммобилизацию позвоночника с помощью ортезов, фиксирующих корсетов. Следует предупредить пациента о дозированном ношении корсета в течение дня (не более 2–3 ч) [5,21].
В настоящее время существует большой выбор методов лечения болей в спине. Широко представлены немедикаментозные способы коррекции болевого синдрома: мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж, вытяжение и т.д. Они не показаны в острый период заболевания, но служат хорошим дополнением к традиционной фармакотерапии. На фармацевтическом рынке представлено огромное количество препаратов, которые позиционируются как эффективные средства для купирования болевого синдрома в спине. Крайне важно при выборе лекарственного средства учитывать течение болевого синдрома, ведущий механизм его возникновения, а также соотношение безопасности и эффективности препарата. Среди медикаментозных средств для купирования боли в спине на первый план выступают НПВП. Применяются неселективные НПВН, селективные НПВП и специфические ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ)–2. Широко используются препараты, позволяющие уменьшить выраженность локального мышечно–тонического синдрома – миорелаксанты (баклофен, тизанидин, толперизон). При наличии у пациента стойкого интенсивного болевого синдрома, очаговой неврологической симптоматики целесообразно назначение кортикостероидов на протяжении 3–5 дней с последующей быстрой отменой. Проведение блокад мышечных групп или триггерных точек введением лекарственных средств является эффективным методом купирования болевого синдрома, но требует достаточно высокой квалификации специалиста. Обычно в качестве лекарственных средств используют анестетик и небольшую дозу кортикостероида. Не следует забывать, что блокады – это симптоматическое лечение, а эффект от введения препаратов носит кратковременный характер. Поэтому наиболее эффективно сочетать данный метод лечения с другими медикаментозными и немедикаментозными вариантами терапии. В комплексном лечении острой боли в спине традиционно используют витамины группы В, особенно высока их эффективность в сочетании с НПВП. Существует ряд исследований, подтверждающих эффективность комбинации витаминов группы В и диклофенака. При хроническом болевом синдроме, нейропатической боли на первый план в лечении пациентов выступают препараты, подавляющие периферическую и центральную сенситизацию и активирующие антиноцицептивную систему. К таковым относятся антидепрессанты (предпочтение отдается селективным ингибиторам обратного захвата серотонина и норадреналина) и антиконвульсанты. Лечение этими препаратами обычно длительное, эффект наблюдается через несколько недель [4,21–23].
При планировании противовоспалительной терапии перед врачом в каждом конкретном случае возникает проблема выбора НПВП. Она связана как с большим количеством препаратов на современном фармацевтическом рынке и нередко противоречивой информацией об их эффективности и безопасности, так и с необходимостью учета полиморбидности пациентов, фармакоэкономических показателей, а также рядом других причин. Ключевыми критериями выбора НПВП являются его высокая клиническая эффективность и безопасность. Необходимо учитывать современные принципы назначения НПВП, которые заключаются в использовании минимальной эффективной дозы препарата, приеме одновременно не более одного НПВП, оценке клинической эффективности через 7–10 дней от начала терапии, а также отмене препарата после купирования боли [27]. Следует стремиться к полному и раннему устранению боли, активному вовлечению пациента в процесс лечения и реабилитации, обучению его методам профилактики обострения [15,24].
Одним из наиболее эффективных и безопасных НПВП на отечественном рынке в настоящее время является препарат ацеклофенак (Аэртал) – производное фенилацетиловой кислоты (2–[2,6–дихлорфенил) амино] фенилацетоуксусная кислота), по своей структуре близкий к диклофенаку. При пероральном применении препарат быстро и полностью адсорбируется в кишечнике и спустя 1,5–2 ч достигает максимальной концентрации в крови. Период его полувыведения колеблется от 3,6 до 6,2 ч. Прием пищи не влияет на уровень абсорбции препарата. Ацеклофенак не обладает кумулятивной активностью даже при длительном применении. Его фармакокинетика не зависит от возраста пациентов.
Терапевтическая активность ацеклофенака, как и других НПВП, связана с подавлением синтеза простагландинов, прежде всего простагландина Е2. Противовоспалительный эффект связан с ингибированием ЦОГ, препарат угнетает экспрессию молекул клеточной адгезии (в частности, L–селектина), подавляет адгезию нейтрофилов к эндотелию, обеспечивает активацию синтеза антагонистов рецепторов интерлейкина–1 и подавление образования оксида азота. Ацеклофенак обладает умеренным ингибирующим действием на ЦОГ 1 и 2 типов, однако в условиях местного воспаления полиморфноядерными лейкоцитами и моноцитами ацеклофенак частично метаболизируется в диклофенак и 4–гидроксидиклофенак, благодаря которым и угнетается активность ЦОГ. Помимо противовоспалительного эффекта ацеклофенак имеет хондропротективные свойства, что позволяет назначать Аэртал больным с суставной патологией. Ацеклофенак способствует экспрессии протеогликанов и гиалуроновой кислоты. В отличие от диклофенака и напроксена он стимулирует синтез гликозаминогликанов в хряще, полученном от больных остеоартрозом. В эксперименте ацеклофенак демонстрирует хондропротективные свойства, супрессируя интерлейкин–1–опосредованную продукцию металлопротеиназ [18].
Анализ эффективности препарата при воспалительных заболеваниях и купировании болевых синдромов позволил установить его противовоспалительное действие, эквивалентное кетопрофену, индометацину и диклофенаку, пироксикаму и напроксену. Наиболее крупные исследования ацеклофенака были проведены в ревматологии [28,29]. По данным рандомизированных исследований [17], при ревматоидном артрите (РА) ацеклофенак в дозе 200 мг/сут. по эффективности был сопоставим с диклофенаком в дозе 150 мг/сут., пироксикамом (20 мг/сут.), кетопрофеном (150 мг/сут.), но в части случаев действие его начиналось быстрее. Сходные результаты были получены в сравнительном исследовании ацеклофенака (200 мг/сут.), теноксикама (20 мг/сут.), напроксена (1000 мг/сут.) и индометацина (100 мг/сут.) у больных с анкилозирующим спондилоартритом.
В Европейском когортном исследовании изучена эффективность и переносимость ацеклофенака в клинической практике у пациентов с острой и хронической болью воспалительного происхождения [10] вследствие остеоартроза, РА, анкилозирующего спондилоартрита, послеоперационной и посттравматической болью и болью в нижней части спины. Пациентов переводили на терапию ацеклофенаком из–за неэффективности предыдущего приема НПВП (45,5%), их плохой переносимости (35,0%) или сочетания этих двух причин (19,5%). Ацеклофенак назначали в дозе 200 мг/сут., диклофенак – 150 мг/сут. Лечение продолжали в течение 12 месяцев. Обезболивающий эффект на фоне приема ацеклофенака наступал быстро и сохранялся на протяжении всего периода наблюдения. Интенсивность боли при первом визите к врачу была оценена как тяжелая у 41% больных, при втором визите – у 5%, а при третьем – лишь у 2% пациентов. У трети (32%) пациентов с умеренно выраженным болевым синдромом при втором визите боль отсутствовала, у остальных была слабо выраженной. Общее состояние 84% больных при втором визите было оценено врачами как «значительное улучшение». При этом оценки врачей и самих пациентов совпадали, отмечена высокая (94%) приверженность к лечению.
В Институте ревматологии РАМН проведено лечение ацеклофенаком в дозе 200 мг/сут. больных с РА, реактивным РА и остеопорозом. Эффективность препарата оценивали по длительности утренней скованности, выраженности боли в баллах и по ВАШ, индексу Ричи. Прием ацеклофенака оказал достаточно выраженный анальгетический и противовоспалительный эффект и способствовал улучшению функционального состояния больных [20].
В серии рандомизированных контролируемых исследований при РА эффективность ацеклофенака сравнивали с плацебо и «стандартными» НПВП (индометацином, диклофенаком, теноксикамом). В мультицентровом двойном слепом исследовании сравнивали терапевтическую активность ацеклофенака в дозе 100 мг/сут. и плацебо у больных с РА [7]. Длительность терапии составила 4 нед. На фоне приема ацеклофенака динамика индекса Ричи, а также такие показатели, как выраженность экссудативных явлений в пораженных суставах, утренняя скованность и сила сжатия кисти, оценка терапии пациентом и врачом, достоверно отличались по сравнению с плацебо.
По результатам Европейского обсервационного когортного исследования, в котором анализировали эффективность применения ацеклофенака у больных с воспалительными и дегенеративными ревматическими заболеваниями [8], при оценке степени выраженности боли на фоне проводимой терапии, общей удовлетворенности лечением, а также уровня комплаентности препарат продемонстрировал быстрый и продолжительный анальгетический эффект, при этом улучшение общего состояния наблюдалось у 84% обследованных пациентов, а 93,5% больных отметили удовлетворенность лечением.
Эффективность ацеклофенака сравнивали и с пироксикамом. В рандомизированном контролируемом исследовании, в котором приняли участие больные с гонартрозом, ацеклофенак назначали в дозе 200 мг/сут., пироксикам – 20 мг/сут. [12]. Отмечено достоверное снижение интенсивности боли и улучшение функции суставов у преобладающего числа больных. Однако если ацеклофенак приводил к такому улучшению спустя 2 нед. от начала терапии, то пироксикам – только к концу первого месяца. Последнее важно учитывать при необходимости назначения НПВП короткими курсами. Считается, что обезболивающая активность 100 мг ацеклофенака по продолжительности своего действия превышает таковую после приема 650 мг парацетамола. Отмечена высокая эффективность ацеклофенака при купировании острых болевых синдромов в практике оториноларингологов, стоматологов, гинекологов, неврологов и докторов других специальностей.
Как и при приеме других НПВП, следует учитывать переносимость Аэртала и взаимодействие его с другими лекарственными средствами. Оценка целесообразности применения того или иного препарата в лечебной практике невозможна без всестороннего изучения его переносимости. Спектр нежелательных явлений при лечении ацеклофенаком во многом близок таковому при лечении другими НПВП, но существенно отличается по частоте их развития. Кроме патологии желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) возможны головокружение, головная боль, депрессия, дерматит, кожный зуд. Однако эти осложнения встречаются редко, и в целом переносимость Аэртала примерно такая же, как и при применении плацебо у больных с ревматическими заболеваниями [3]. Возможно повышение сывороточных аминотрансфераз, которое, впрочем, встречается не чаще, чем при лечении диклофенаком, индометацином, напроксеном, пироксикамом и теноксикамом.
В настоящее время общепринятым считается факт, что нет абсолютно безопасных НПВП, в связи с чем они могут быть условно подразделены на две группы: с высоким и низким риском развития побочных эффектов со стороны органов ЖКТ [26]. Спектр нежелательных явлений при лечении ацеклофенаком оказался близок таковому при лечении другими НПВП, однако существенно различался по частоте их развития. Это было продемонстрировано в исследовании SAMM, в котором больным, страдающим РА, остеоартрозом и анкилозирующим спондилоартритом, назначали ацеклофенак или диклофенак [6]. 12–месячный период лечения закончили 27,9% больных, получавших ацеклофенак, и 27% – диклофенак. Оба препарата переносились хорошо, а возникавшие побочные реакции были легкими или умеренно выраженными. Побочное действие отмечено у 22,4% больных, принимавших ацеклофенак, и у 27,1% – диклофенак. При этом наиболее часто отмечены расстройства ЖКТ, в том числе у 10,6% больных, принимавших ацеклофенак, и 15,2% – диклофенак. Изменения со стороны нервной системы в виде головокружения, депрессии и головной боли зафиксированы чаще при приеме ацеклофенака (3%), нежели диклофенака (1,9%). Следует отметить, что в обеих группах побочные эффекты наблюдались в старших возрастных группах и у женщин чаще, чем у мужчин (соответственно 25 и 21%).
Результаты метаанализа 13 рандомизированных двойных слепых исследований у пациентов с ревматическими заболеваниями показали, что побочные реакции при приеме ацеклофенака в течение 3–6 мес. развивались в 1,38 раза реже, чем при приеме других НПВП [13]. Препарат хорошо переносится больными, в том числе пожилого возраста, не оказывает отрицательного действия на функцию почек [14]. По данным Института ревматологии РАМН, на фоне лечения Аэрталом у трети больных уменьшилась выраженность анемии, активность печеночных ферментов колебалась в пределах нормы, функция почек не нарушалась, повышения артериального давления не отмечено [20].
Вероятно, более низкая по сравнению с другими НПВП частота серьезных гастроинтестинальных осложнений при применении Аэртала обусловлена тем, что ацеклофенак в большей степени ингибирует образование ЦОГ–2. При изучении возможного побочного действия ацеклофенака и диклофенака на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки в двойном слепом плацебо–контролируемом исследовании [16] эндоскопические изменения после 2–недельного приема ацеклофенака, диклофенака и плацебо достоверно чаще наблюдались в группе больных, принимающих диклофенак. Содержание гексозамина и локальный кровоток в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки в этой группе были значимо снижены, в то время как при лечении ацеклофенаком данные показатели достоверно не отличались от группы плацебо.
В мультицентровом исследовании, проведенном в Испании и Италии, анализировались кровотечения из желудка и двенадцатиперстной кишки [9]. Оказалось, что с использованием НПВП было связано 38% всех случаев кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта. Наиболее высокий риск кровотечения имел кеторолак (24,7). У рофекоксиба он составил 7,2, мелоксикама – 5,7, нимесулида – 3,2, ацеклофенака – 1,4, целекоксиба – 0,3. Ранее авторы этого исследования показали высокий риск таких кровотечений у пациентов, принимающих пироксикам, кеторолак, индометацин и ацетилсалициловую кислоту [19].
Тем не менее, противопоказаниями для назначения Аэртала являются обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, наличие «аспириновой триады» в анамнезе, нарушения кроветворения неясной этиологии. Не следует применять препарат в III триместре беременности, а применение его в I и II триместрах беременности и в период лактации возможно после тщательной оценки соотношения пользы и риска. Нет достаточного опыта применения ацеклофенака у детей и подростков в возрасте до 18 лет.
Таким образом, суммируя данные по эффективности и переносимости ацеклофенака, полученные в многочисленных контролируемых клинических исследованиях, а также собственный опыт, можно заключить, что ацеклофенак (Аэртал) является высокоэффективным НПВП и по своей эффективности не уступает «стандартным» лекарственным препаратам этой группы [18]. Его применение целесообразно не только при ревматологических заболеваниях, но и при дорсопатии.
Аэртал имеет ряд преимуществ перед другими «стандартными» НПВП: быстрый период полураспада, что снижает возможность кумуляции препарата и риск развития побочных эффектов; не зависящая от возраста пациентов фармакокинетика; высокая биодоступность, не зависящая от приема пищи; лучшая в сравнении с другими НПВП переносимость; хондропротективный эффект.
Выраженный обезболивающий эффект, хорошая переносимость препарата, обнаруженные в ходе клинических исследований, а также своеобразие влияния препарата на медиаторы воспаления говорят в пользу того, чтобы рассматривать ацеклофенак в качестве препарата выбора для длительной терапии больных с остеоартрозами, РА, анкилозирующим спондилитом и другими дорсопатиями.
В оценке лекарственного препарата важен и фармакоэкономический анализ. При метаанализе результатов лечения больных индометацином, напроксеном, теноксикамом, кетопрафеном и ацеклофенаком оказалось, что при небольшом превышении цены на ацеклофенак, лечение им сопровождается гораздо меньшим количеством осложнений, нежели при использовании других НПВП, а по стоимости годового курса терапии является наиболее выгодным [12].
Высокая противовоспалительная и анальгезирующая активность ацеклофенака, а также его хорошая переносимость повышают уровень комплаентности лечения по сравнению со «стандартными» НПВП.
Использование комбинированной схемы лечения у больных с болевым синдромом снижает его интенсивность, увеличивает двигательную активность больных, уменьшает выраженность мышечно–тонического синдрома, способствует регрессу неврологической симптоматики. В острый период целесообразно использовать терапию, включающую НПВП, миорелаксанты, физиотерапевтическое лечение, при необходимости – блокады и кортикостероиды. По мере купирования болевого синдрома следует проводить восстановительные мероприятия, лечебную гимнастику, направленные на формирование мышечного корсета, укрепление мускулатуры брюшной стенки и спины. В дальнейшем такие пациенты подлежат диспансерному наблюдению. При хроническом болевом синдроме, преобладании нейропатического компонента боли используются антидепрессанты и антиконвульсанты.
Комплексная схема лечения, индивидуальный подход к ведению пациентов с болью в спине позволяют уменьшить частоту и выраженность обострений, предупредить транформацию острой боли в хроническую, сократить сроки временной нетрудоспособности и улучшить качество жизни пациентов.

Литература
1. Acute low back pain: a new paradigm for management. Editorials // BMJ. 1996. Vol.313. P.1343–1344.
2. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept // Orthopade. 2004. Vol.33. Р.568–575.
3. Calin A., Murrey F.E. Aceclofenac: side effects and safety // Eur. J. Rheumatol. Inflamm. 1996. Vol. 16. P.13–16.
4. Carey T., Evans A., Hadler N. et al. Acute severe low back pain. A population–based study of prevalence and care–seeking // Spine. 1996. Vol.21. P.339–344.
5. Chou R., Qaseem A., Snow V. et al. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society // Ann. Intern. Med. 2007. Vlo.147. P.478–491.
6. Hajjal H.E.L., Marcelis A., Devogelaer J.P. et al. Celecoxib has a positive effect on the overall metabolism of hyaluronan and proteoglycans in human osteoarthritic cartilage // J. Rheum. 2003. Vol.30. P.2444–2451.
7. Hunter J.A., Parnham M.J., Grassi Balagutr Х.G.. Aceclofenac in rheumatoid arthritis: a useful and novel anti–inflammatory // Clin. Rheumatol. 1996. Vol.15. P.329–334.
8. Kornasoff D., Frerick H., Bowdler J. et al. Aceclofenac is a well–tolerated alternative to naproxen in the treatment of osteosrthrosis // Clin. Rheumatol. 1997. Vol.16. P. 32–38.
9. Laporte J.R, Ibanez L, Vidal Х et al. Upper gastrointestinal bleedng accociated with the use NSAIDs. Newer versus older agents // Drug Safety. 2004. Vol.27(6). P.411–420.
10. Lemmel E., Leeb B. et al. Patient and physician satisfaction with aceclofenac: results of the European Observational Cohort Study (experience with aceclofenac for inflammatory pain in daily practice). Aceclofenac is the treatment of choice for patients and physicians in the management of inflammatory pain // Curr. Med. Res. Opin. 2002. Vol.18(3). P.146–153.
11. Low Back pain initiavite. WHO. 1999.
12. Perez Busquer M., Calero E., Rodriguez M. et al. Comparison of aceclofenac with рiroхicam in the treatment of osteoarthritis // Clin. Rheumatol. 1997. Vol.16. P.154–159.
13. Peris F., Bird H.A., Serni U. et al. Treatment compliance and safety of aceclofenac versus standard NSAIDs in patients with common arthritic disorders: a meta–analysis // Eur. J. Rheumatol. Inflamm. 1996. Vol.16. P.37–45.
14. Rahme E., Pettitt D., LeLorier J. Determinants and sequelae associated with utilization of acetaminophen versus traditional nonsteroidal antiinflammatory drags in an elderly population // Arthritis Rheum. 2002. Vol.11(46). P.3046–3054.
15. van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care// Eur. Spine J. 2006. Vol.15 (Suppl.2). P.169–191.
16. Wood S.G., Fitzpatrik K. et al. Pharmacokinetics and metabolism a new NSAID/analgesic aceclofenac in man // Pharm. Res. 1990. Vol.7 (9). P.212.
17. Wsijon–Bahos J., Bernstein R. Efficacy of aceclofenac: indications and analgetic potency // Eur. J. Rheumatol. Inflam. 1996. Vol.16. P.9–12.
18. Бадокин В.В. Ацеклофенак (Аэртал) в терапии заболеваний суставов и позвоночника // РМЖ.. 2006. № 5. С. 1800–1809.
19. Бадокин В.В. Эффективность и безопасность ацеклофенака (Аэртала) у больных остеоартрозом // РМЖ. 2005. № 7. С. 392–395.
20. Балабанова Р.М., Полянская М.В. Ацеклофенак – нестероидный противовоспалительный препарат с патогенетическим механизмом действия при ревматических заболеваниях // Consilium medicum. 2008. N7. С.129–133.
21. Болевые синдромы в неврологической практике / Под ред. В.Л. Голубева. Москва, МЕДпресс–информ. 2010. 330 с.
22. Данилов А.Б. Алгоритм диагностики и лечения боли в нижней части спины с точки зрения доказательной медицины // Атмосфера. Нервные болезни. 2010. №4.
23. Данилов А.Б. Применение витаминов группы В при болях в спине: новые анальгетики? // РМЖ.. 2008. №16. С.35–39.
24. Камчатнов П.Р., Радыш Б.Б., Михайлова Н.А. и др. Применение ацеклофенака у пациентов с острой болью в спине – эффективность и безопасность // РМЖ. 2010. Спец. вып.: Болевой синдром. С.10–13.
25. Кукушкин М.А. Механизмы развития и принципы этиопатогенетической терапии хронической боли // Журнал невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2012. №2. С. 89–94.
26. Лила А.М. Применение Аэртала (ацеклофенака) в клинической практике // РМЖ. 2009. N 4. С.291–294.
27. Лила А.М. Применение Аэртала (ацеклофенака) в ревматологической практике // Справочник поликлинического врача. 2010. N 88. С.47–49.
28. Насонова В.А. Ацеклофенак – безопасность и эффективность // РМЖ.. 2003. N5. С.235–238.
29. Цурко В.В. Ацеклофенак (Аэртал): экспериментальные данные и результаты клинических исследований при суставном синдроме // Клиническая фармакология и терапия. 2009. N1. С.62–65.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak