Клиническое значение определения уровня индивидуального внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой в офтальмологической практике

лет

предоставляем актуальную медицинскую информацию от ведущих специалистов, помогая врачам в ежедневной работе

Присоединяйтесь!

Личный кабинет

лет

Присоединяйтесь!

лет

Присоединяйтесь!

Клиническое значение определения уровня индивидуального внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой в офтальмологической практике

string(5) "45566"

Офтальмология

4239

27 ноября 2018

Волгоградский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Волгоград, Россия

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Волгоградский филиал, Волгоград, Россия

БУ РК «РБ им. П.П. Жемчуева», Элиста, Россия

Цель исследования: определить толерантное внутриглазное давление (ВГД) у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) и оценить эффективность медикаментозного лечения глаукомы.
Материал и методы: у 341 больного ПОУГ (498 глаз) с помощью программного обеспечения (ПО) определялось толерантное ВГД, анализировалась эффективность медикаментозного лечения. Средний возраст пациентов составил 69,5±0,39 года. Пациенты распределялись на группы по уровню ВГД (P0, мм рт. ст.), которое было измерено на фоне исходного медикаментозного лечения: с нормальными значениями офтальмотонуса (от 11 до 21 мм рт. ст.) — 69,7% (347 глаз), с умеренно повышенными значениями (от 22 до 32 мм рт. ст.) — 26,5% (132 глаза), с высокими значениями (свыше 32 мм рт. ст.) — 3,8% (19 глаз). Прогнозирование скорости прогрессирования глаукомного процесса оценивалось по индексу интолерантности (Iint).
Результаты исследования: среднее значение истинного ВГД на фоне исходного медикаментозного лечения составляло 19,5±0,3 мм рт. ст., среднее значение толерантного давления — 16,3±0,05 мм рт. ст., различие между этими показателями статистически достоверно (t=10,7; p=0,001). Среднее значение Iint было равно 3,1±0,27 мм рт. ст. Прогнозирование быстрого прогрессирования глаукомы было выявлено на 164 глазах (32,9%), где Iint превышал 4,7 мм рт. ст. Медленное прогрессирование заболевания установлено на 154 глазах (30,9%), где Iint составил от 0,5 до 4,7 мм рт. ст. Прогнозирование стабилизации глаукомного процесса определено на 180 глазах (36,1%).
Заключение: применение ПО для определения толерантного ВГД в 36,9% случаев позволило выявить среди больных ПОУГ с нормальными значениями офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения лиц, нуждающихся в усилении гипотензивного лечения, в 35,9% случаев отобрать пациентов на хирургическое лечение глаукомы.

Ключевые слова: открытоугольная глаукома, индивидуальное и толерантное
внутриглазное давление, оценка эффективности гипотензивного лечения.

Clinical significance of determining individual intraocular pressure in patients with primary open-angle glaucoma in ophthalmological practice

S.V. Balalin¹, V.P. Fokin¹, O.V. Yuferov¹, S.Z. Boskhomdzhieva²
¹ S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Volgograd branch, Volgograd,
Russian Federation
² Zhemchuev Republican Clinical Hospital, Elista, Russian Federation

Aim: to determine tolerant IOP in patients with primary open-angle glaucoma (POAG) and to evaluate the effectiveness of drug therapy for glaucoma.
Patients and Methods: tolerant IOP was determined using software and the effectiveness of drug treatment was analyzed in 341 patients with primary open-angle glaucoma (498 eyes). The average age of the patients was 69.5±0.39 years. Patients were divided into groups according to the level of IOP (P0, mm Hg), which was measured against the background of the initial drug therapy: with normal values of ophthalmotonous (fr om 11 to 21 mm Hg) — 69.7% (347 eyes), with moderately increased IOP values (fr om 22 to 32 mm Hg) — 26.5% (132 eyes) and high IOP values (over 32 mm Hg) — 3.8% (19 eyes). Prognosis of the progression rate of the glaucomatous process was estimated by the intolerance index (Iint).
Results: the mean value of true IOP against the background of the initial drug therapy was 19.5±0.3 mm Hg, and the mean value of the tolerant pressure was 16.3±0.05 mm Hg, the difference between them was statistically significant (t=10.7; p=0.001). The mean value of the intolerance index was 3.1±0.27 mm Hg. Prognosis of the progression rate of glaucoma was detected in 164 eyes (32.9%), wh ere the intolerance index exceeded 4.7 mm Hg. Slow progression of the disease was found in 154 eyes (30.9%), wh ere the intolerance index ranged from 0.5 mm Hg to 4.7 mm Hg. Prognosis of stabilization of the glaucomatous process was determined in 180 eyes (36.1%).
Conclusions: software application for the tolerant IOP determination in 36.9% of cases allowed to identify those needed to strengthen antihypertensive treatment among patients with POAG with normal ophthalmotonus values on the background of drug therapy and in 35,9% of cases to select patients for surgical treatment of glaucoma.

Key words: open-angle glaucoma, individual and tolerant intraocular pressure, evaluation of the effectiveness of antihypertensive treatment.
For citation: Balalin S.V., FokinV.P. , Yuferov O.V., Boskhomdzhieva S.Z. Clinical significance of determining individual intraocular pressure in patients with primary open-angle glaucoma in ophthalmological practice. RMJ “Clinical ophthalmology”. 2018;4:199–202.

В статье представлены результаты исследования клинического значения определения уровня индивидуального внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой в офтальмологической практике

Ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптической нейропатии является повышение офтальмотонуса выше индивидуально переносимого (толерантного) давления [1–11]. Внедрение в практику простого и надежного метода определения толерантного внутриглазного давления (ВГД) — одна из важнейших задач патогенетического лечения глаукомы [12–18].
На основании многофакторного анализа исследователями у больных с начальной стадией глаукомы определена зависимость толерантного ВГД (P0 tl) от возраста пациента, диастолического уровня артериального давления, толщины роговицы в центральной оптической зоне, передне-заднего размера глазного яблока [3]:

P_{0 tl}=19,6+0,056×АД диаст.-0,015×В-0,78×ПЗР+0,021×ЦТР,

где АД диаст. — диастолическое артериальное давление в плечевой артерии (мм рт. ст.), В – возраст пациента,
ПЗР — переднезадний размер глазного яблока (мм), ЦТР — толщина роговицы в центральной оптической зоне (мкм). Все коэффициенты данной формулы: 19,6; 0,056; 0,015; 0,78 и 0,021 достоверны (p<0,001).
Установлено, что прогрессирование глаукомного процесса приводит к снижению уровня толерантного ВГД в среднем на 0,3 мм рт. ст. на каждую стадию первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) [19].
На основании полученных данных было разработано и зарегистрировано программное обеспечение (ПО) для определения толерантного ВГД и прогнозирования динамики зрительных функций у больных ПОУГ (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2014617612 от 29 июля 2014 г.), также применялась программа Toliop в App Store для мобильных устройств iPhon и iPad [14, 17].
Цель исследования: определить толерантное ВГД у больных ПОУГ и оценить эффективность медикаментозного лечения глаукомы.

Материал и методы

Офтальмологами в поликлинических условиях в гг. Астрахань, Волгоград, Казань, Ростов-на-Дону, Самара, Саратов, а также в Республиканской больнице им. П.П. Жемчуева (г. Элиста) было определено толерантное ВГД с помощью ПО и проанализирована эффективность медикаментозного лечения у 341 больного ПОУГ (498 глаз). Среди них было 139 мужчин (191 глаз) и 202 женщины (307 глаз). Средний возраст пациентов составил 69,5±0,39 года (от 42 до 88 лет).

Начальная стадия глаукомы была выявлена у 127 пациентов (211 глаз, 42,4% случаев), развитая стадия — у 125 пациентов (188 глаз, 37,7% случаев), далеко зашедшая стадия — у 89 пациентов (99 глаз, 19,9% случаев).
Пациенты были распределены на группы по уровню ВГД (P₀, мм рт. ст.), которое измерялось на фоне исходного медикаментозного лечения: с нормальными значениями офтальмотонуса (от 11 до 21 мм рт. ст.) — 69,7% (347 глаз), с умеренно повышенными значениями (от 22 до 32 мм рт. ст.) — 26,5% (132 глаза), с высокими значениями (свыше 32 мм рт. ст.) — 3,8% (19 глаз).
Прогнозирование скорости прогрессирования глаукомного процесса оценивалось по индексу интолерантности (_Iint): I_int=P₀-P₀ _tl, где P₀ — истинное внутриглазное давление, P_{0 tl} — толерантное истинное ВГД. При _Iint от 2 до 4,7 мм рт. ст. прогнозируют медленное прогрессирование глаукомного процесса, при значении I_int от 5 мм рт. ст. и более — быстрое прогрессирование заболевания. При колебаниях офтальмотонуса не выше уровня толерантного давления и I_int≤0 отмечается стабилизация глаукомного процесса в 94,5% случаев [3].
Полученные данные были обработаны с помощью программы Statistica 10.0 на IBM PC.

Результаты и обсуждение

До исследования толерантного ВГД медикаментозное лечение получали 284 больных ПОУГ (451 глаз). У 56 пациентов (45 глаз) глаукома была обнаружена впервые, поэтому лечение назначалось уже с учетом уровня толерантного давления. У 1 пациента (2 глаза) было проведено хирургическое лечение глаукомы, и с учетом нормальных значений ВГД на обоих глазах гипотензивное лечение не проводилось.
Среднее значение истинного ВГД на фоне исходного медикаментозного лечения составляло 19,5±0,3 мм рт. ст., среднее значение толерантного давления — 16,3±0,05 мм рт. ст. Различие между данными значениями исходного уровня ВГД и толерантного офтальмотонуса статистически достоверно (t=10,7; p=0,001). Среднее значение I_intбыло равно 3,1±0,27 мм рт. ст.
В результате исследований было подтверждено, что прогрессирование глаукомного процесса характеризуется снижением уровня толерантного ВГД (табл. 1). Различие между значениями толерантного ВГД в начальной и далеко зашедшей стадиях глаукомы статистически достоверно (t=2,5; p<0,05).
Таблица 1. Средние значения толерантного ВГД (Р0 tl) в зависимости от стадии ПОУГ

Таблица 1. Средние значения толерантного ВГД (Р0 tl) в зависимости от стадии ПОУГ

С помощью программного обеспечения для исследования толерантного ВГД было установлено, что у больных ПОУГ с нормальными значениями офтальмотонуса (347 глаз) только в 32,9% случаев (164 глаза) ВГД не превышало толерантное давление, не требовалось усиления гипотензивного режима. На 184 глазах (36,9%), несмотря на регистрацию значений ВГД, не выходящих за пределы среднестатистической нормы, офтальмотонус превышал толерантное давление, и требовалось усиление гипотензивного режима.
В 30,3% случаев у больных ПОУГ (151 глаз) исходно отмечались умеренно повышенные и высокие значения офтальмотонуса.
Прогнозирование быстрого прогрессирования глаукомы было выявлено на 164 глазах (32,9%), где I_int превышал 4,7 мм рт. ст. Медленное прогрессирование заболевания установлено на 154 глазах (30,9%), где Iint составил от 0,5 до 4,7 мм рт. ст. Прогнозирование стабилизации глаукомного процесса определено на 180 глазах (36,1%). Таким образом, на 318 глазах (63,9%) ВГД на фоне медикаментозного лечения превышало значения толерантного давления, что требовало назначения более эффективного лечения. В итоге медикаментозное лечение у больных ПОУГ было изменено (переход на более эффективный лекарственный препарат при монотерапии, добавление одного или нескольких препаратов или использование фиксированных комбинаций) на 337 глазах (в 67,7%
случаев).
Назначение аналогов простагландинов у больных ПОУГ с целью эффективного снижения повышенного офтальмотонуса до значений индивидуального ВГД возросло на 19,9%. Так, до определения толерантного давления инстилляции аналогов простагландинов применялись на 257 глазах (51,6%), а после исследования толерантного давления — на 356 глазах (71,5%). Применение ингибиторов карбоангидразы возросло на 10,3%.
Монотерапия в лечении глаукомы уменьшилась за счет назначения пациентам комбинированной терапии в 2,16 раза: исходно монотерапия применялась на 203 глазах (40,7%), после определения толерантного давления — только на 94 глазах (18,9%).
На фоне дополненной и усиленной гипотензивной терапии отмечалось достоверное снижение среднего значения ВГД ниже толерантного уровня до 15,7±0,14 мм рт. ст., что способствовало стабилизации зрительных функций (t=4,0; р<0,001).
На фоне комбинированного медикаментозного лечения недостаточный гипотензивный эффект (колебания ВГД превышали значения толерантного давления) был выявлен на 179 глазах (35,9%), что позволило отобрать данных пациентов в дальнейшем на хирургическое лечение глаукомы.

Заключение

Применение ПО для определения толерантного ВГД в 36,9% случаев позволяет выявить среди больных ПОУГ с нормальными значениями офтальмотонуса на фоне медикаментозного лечения лиц, нуждающихся в усилении гипотензивного лечения, в 35,9% случаев выполнить отбор пациентов на хирургическое лечение глаукомы. ПО по определению толерантного и индивидуального ВГД целесообразно использовать в условиях работы поликлиник
и офтальмологических стационаров.

Сведения об авторах: ¹Балалин Сергей Викторович — д.м.н., заведующий научным отделом Волгоградского филиала; ¹Фокин Виктор Петрович — д.м.н., профессор, директор Волгоградского филиала; ¹Юферов Олег Валерьевич — заведующий вычислительным центром Волгоградского филиала; ²Босхомджиева Саглара Захаровна — офтальмолог. ¹Волгоградский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России. 400138, Россия, г. Волгоград, ул. Землячки, д. 80. ²БУ РК «РБ им. П.П. Жемчуева». 358009, Россия, Республика Калмыкия, г. Элиста, ул. Пушкина, д. 52. Контактная информация: Балалин Сергей Викторович, e-mail: s.v.balalin@gmail.com. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 14.09.2018.
About the authors: ¹Sergey V. Balalin — MD, PhD, Head of the Scientific Department of the Volgograd branch; ¹Viktor P. Fokin — MD, PhD, Professor, Director of the Volgograd branch; ¹Oleg V. Yuferov — Head of Computing Center of the Volgograd branch; ²Saglara Z. Boskhomdzhieva — ophthalmologist. ¹S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, Volgograd branch. 80, Zemlyachki str., Volgograd, 400138, Russian Federation. ² Zhemchuev Republican Clinical Hospital. 52, Pushkina str., Elista, 358009, Russian Federation. Contact information: Sergey V. Balalin, e-mail: s.v.balalin@gmail.com. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 14.09.2018.

1. Антонов В.В., Черныш A.M., Пасечник В.И. и др. Биофизика. М.: Гуманит. изд. центр ВЛАДОС, 1999:288.
2. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2001;2:38–40.
3. Балалин С.В., Фокин В.П. О толерантном и целевом внутриглазном давлении при первичной открытоугольной глаукоме. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2008;4:117–119.
4. Бачалдин И.Л., Марченко А.Н. Возможность повышения эффективности метаболической терапии глаукомной оптической нейропатии после достижения «давления цели». Офтальмология стран Причерноморья: сб. науч. тр. Краснодар, 2006:282–285.
5. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. Волгоград, 1991:160.
6. Водовозов А.М., Балалин С.В., Аль-Хинди М., Фролова Н.В. Новый метод измерения толерантного внутриглазного давления при глаукоме. Офтальмол. журн. 1997;3:157–161.
7. Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. О способе определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у больных глаукомой. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2004;2:51–54.
8. Brandt J.D., Beiser J.A., Gordon M.O., Kass M.A. Central corneal thickness and measured IOР response to topical ocular hypotensive medication in the ocular hypertension treatment study. Am. J. Ophthalmol. 2004;138 (5):717–722.
9. Goldberg I. Relationship between intraocular pressure and preservation of visual field in glaucoma. Surv. Ophthalmol. 2003;48:3–7.
10. Kniestedt C., Lin S., Choe J. et al. Correlation between intraocular pressure, central corneal thickness, stage of glaucoma, and demographic patient data: prospective analysis of biophysical parameters in tertiary glaucoma practice populations. Glaucoma. 2006;15 (2):91–97.
11. Musetti D., Lester M., Bagnis A., Traverso C.E. Correlation between glaucoma damage and ocular pulse amplitude measured with a dynamic contour tonometer. World Glaucoma Congress. Paris, 2011:132.
12. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении. М., 2001:352.
13. Волков В.В. Внутриглазное давление (ВГД) и стабилизация глаукомы. Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005:143–144.
14. Егоров Е.А. Глаукома. Национальное руководство. М., 2013:824.
15. Краснов М.М. О целевом внутриглазном давлении. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2003;2:49.
16. Макашова Н.В. О роли определения истинного толерантного внутриглазного давления у близоруких пациентов с подозрением на глаукому. Глаукома: Всероссийская научно-практическая конференция. 2004:108–110.
17. Мошетова Л.К., Корецкая Ю.М. О тактике подхода к лечению больных глаукомой. РМЖ «Клиническая офтальмология». 2005;2:78–80.
18. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Глаукома: спорные проблемы, возможности консенсуса. Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005:142–143.
19. Фокин В.П., Балалин С.В., Борискина Л.Н. Толерантность и интолерантность зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме. Волгоград, 2016:208.
1. Antonov V.V., Chernysh A.M., Pasechnik V.I. et al. Biophysics. M.: Humanity. ed. center VLADOS, 1999:288 (in Russ.).
2. Alekseev V.N., Egorov E.A., Martynova E.B. On the distribution of intraocular pressure levels in a normal population. RMJ “Clinical Ophthalmology”. 2001;2:38–40 (in Russ.).
3. Balalin S.V., Fokin V.P. On tolerant and targeted intraocular pressure in primary open-angle glaucoma. RMJ “Clinical Ophthalmology”. 2008;4:117–119 (in Russ.).
4. Bachaldin I.L., Marchenko A.N. The possibility of increasing the effectiveness of metabolic therapy of glaucomatous optic neuropathy after reaching the “target pressure”. Ophthalmology of the Black Sea countries: coll. scientific papers. Krasnodar, 2006:282–285 (in Russ.).
5. Vodovozov A.M. Tolerant and intolerant intraocular pressure in glaucoma. Volgograd 1991:160 (in Russ.).
6. Vodovozov A.M., Balalin S.V., Al-Hindi M., Frolova N.V. New method of measuring tolerant intraocular pressure in glaucoma. Ophthalmol. Journal. 1997;3:157–161 (in Russ.).
7. Hadikova E.V., Egorova T.E. About the method of determining individually tolerable intraocular pressure in patients with glaucoma. RMJ “Clinical Ophthalmology”. 2004;2:51–54 (in Russ.).
8. Brandt J.D., Beiser J.A., Gordon M.O., Kass M.A. Central corneal thickness and measured IOР response to topical ocular hypotensive medication in the ocular hypertension treatment study. Am. J. Ophthalmol. 2004;138 (5):717–722.
9. Goldberg I. Relationship between intraocular pressure and preservation of visual field in glaucoma. Surv. Ophthalmol. 2003;48:3–7.
10. Kniestedt C., Lin S., Choe J. et al. Correlation between intraocular pressure, central corneal thickness, stage of glaucoma, and demographic patient data: prospective analysis of biophysical parameters in tertiary glaucoma practice populations. Glaucoma. 2006;15 (2):91–97.
11. Musetti D., Lester M., Bagnis A., Traverso C.E. Correlation between glaucoma damage and ocular pulse amplitude measured with a dynamic contour tonometer. World Glaucoma Congress. Paris, 2011:132.
12. Volkov V.V. Glaucoma with pseudonormal pressure. M., 2001:352 (in Russ.).
13. Volkov V.V. Intraocular pressure (IOP) and stabilization of glaucoma. Report theses of VIII congress of Russian ophthalmologists. M., 2005:143–144 (in Russ.).
14. Egorov E.A. Glaucoma. National guideline. M., 2013:824 (in Russ.).
15. Krasnov M.M. About the target intraocular pressure. RMJ “Clinical Ophthalmology”. 2003;2:49 (in Russ.).
16. Makashova N.V. About the role of determining the true tolerant intraocular pressure in myopic patients with suspected glaucoma. Glaucoma: All-Russian Scientific Conference. 2004:108–110 (in Russ.).
17. Moshetova L.K., Koretskaya Yu.M. On the tactics of the approach to the treatment of patients with glaucoma. RMJ “Clinical Ophthalmology”. 2005;2:78–80 (in Russ.).
18. Nesterov A.P., Egorov E.A. Glaucoma: controversial problems, the possibility of consensus. Report theses of VIII congress of Russian ophthalmologists. М., 2005:142–143 (in Russ.).
19. Fokin V.P., Balalin S.V., Boriskina L.N. Tolerance and intolerance of the optic nerve in primary open-angle glaucoma. Volgograd, 2016:208 (in Russ.).