Влияние коморбидных нозологий на отдельные аспекты клиники у больных первичной открытоугольной глаукомой

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 29.02.2016 стр. 6-11
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Солянникова О.В., Бердникова Е.В., Экгардт В.Ф. Влияние коморбидных нозологий на отдельные аспекты клиники у больных первичной открытоугольной глаукомой // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2016. №1. С. 6-11
Цель: оценить взаимосвязь некоторых сопутствующих заболеваний и данных комплексного клинико-инструментального исследования, динамики зрительных функций и компенсации внутриглазного давления (ВГД) у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ). 
Материал и методы: для участия в исследовании отбирались больные с I–III стадиями ПОУГ в возрасте от 40 до 70 лет с достигнутым целевым ВГД.
Под наблюдением находилось 150 человек (274 глаза), из них 92 (61,3 %) мужчины и 58 (38,7%) женщин, средний возраст – 58,85±0,7 года. 
Из общих заболеваний у обследованных больных наиболее часто были диагностированы: артериальная гипертензия (АГ) – у 52 больных (96 глаз, 35,0%); ишемическая болезнь сердца (ИБС) – у 28 больных (55 глаз, 20,1%); дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭП) – у 6 больных (12 глаз, 4,4%); соматически здоровы 55 больных ПОУГ (94 глаза, 34,3%). Прочие соматические заболевания были выявлены в 18 случаях (6,6%). Всем больным проводились стандартное офтальмологическое обследование, ультрасонографическое исследование с оценкой параметров глазничного артериального кровотока, оценка аффективного статуса и анализ сыворотки крови с оценкой показателей системы перекисного окисления липидов (ПОЛ), антиоксидантной защиты (АОЗ) и липопротеинового распределения циркулирующего холестерина. 
Через 12 мес. определяли наличие или отсутствие прогрессирования ПОУГ по состоянию зрительных функций и сохранению компенсации ВГД.
Результаты: выявлен дисбаланс в системе АОЗ у больных ДЭП: концентрация первичных и вторичных продуктов липопероксидации превышала нормальные величины, концентрация -токоферола также была выше нормы. Не получено различий при биохимическом исследовании сыворотки у больных ПОУГ с АГ в сравнении с больными ПОУГ без клинически значимой общей патологи. Получены данные об изменении типа кровотока в средних и мелких артериях орбиты на высокорезистивный у больных ПОУГ в условиях коморбидности АГ и ДЭП. При сравнении частоты обнаружения коморбидной патологии достоверных различий между группами больных со стабильным состоянием и с ухудшением зрительных функций получено не было, за исключением достоверно большей частоты выявления ИБС при неблагоприятной динамике зрительных функций. Не было выявлено достоверных корреляционных зависимостей между наличием сопутствующих заболеваний и динамикой зрительных функций, компенсацией ВГД. 
Метаболические и гемодинамические нарушения, вероятно, будут оказывать влияние на развитие и течение глаукомного процесса в долгосрочной перспективе. В течение периода наблюдения 12 мес. их значимого влияния на динамику зрительных функций и компенсацию ВГД не прослеживается. 
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, внутриглазное давление, зрительные функции, динамическое наблюдение.
Для цитирования: Солянникова О.В., Бердникова Е.В., Экгардт В.Ф. Влияние коморбидных нозологий на отдельные аспекты клиники у больных первичной открытоугольной глаукомой // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 1. С. 6–11.
Influence of comorbidity on some clinical aspects in patients with primary open-angle glaucoma
Soliannikova O.V., Berdnikova E. V., Jekgardt V.F.

South Ural Medical University

Purpose
To evaluate the relationship between some comorbidities and data of comprehensive clinical and instrumental examination, visual functions, IOP compensation in patients with primary open-angle glaucoma (POAG).
Methods: 150 patients (274 eyes), 92 (61,3 %) male, aged 40-70 years (mean age 58,85±0,7) with I - III stages of POAG and achieved target intraocular pressure (IOP). Main comorbidities included arterial hypertension (AH; 52 patients, 96 eyes, 35,0%); coronary artery disease (CAD; 28 patients, 55 eyes, 20.1%); discirculatory encephalopathy (DE; 6 patients,12 eyes, 4,4%), no concomitant diseases (55 POAG patients, 94 eyes, 34,3%). 
All patients underwent standard ophthalmic examination, ultrasonography with estimation of ophthalmic arterial blood flow parameters, affective status assessment and blood serum analysis (including indicators of lipid peroxidation system, antioxidant protection and lipoprotein distribution of circulating cholesterol). In 12 months POAG progression was estimated by visual function and IOP evaluation.
Results: Imbalance of antioxidant defense system was revealed in patients with DE: primary and secondary products of lipid peroxidation level exceeded the reference range, as well as -tocopherol level. No significant findings were revealed in blood serum of patients with AH in comparison with healthy control. But the type of blood flow in orbital medium and small arteries was high-resistant in POAG patients with AH and DE. Comorbidity didn't influence visual functions aside from CAD that was revealed significantly more often in patients with unfavorable dynamics of visual functions. There was no significant correlation between presence of comorbidity, visual function dynamics and IOP compensation.
Conclusions
Metabolic and hemodynamic disorders are finally likely to influence glaucoma development and flow. 12 months follow-up didn't show any significant effects on visual functions dynamics and IOP compensation.
Keywords: primary open-angle glaucoma, intraocular pressure, visual functions, follow-up, comorbidity.
For citation: Soliannikova O.V., Berdnikova E. V., Jekgardt V. F. Influence of comorbidity on some clinical aspects in patients with primary open-angle glaucoma // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 1. P. 6–11.

Статья посвящена вопросам влияния коморбидных нозологий на отдельные аспекты клиники у больных первичной открытоугольной глаукомой

     ПОУГ как основная причина необратимой слепоты в мире и одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения является актуальной проблемой офтальмологии [1–3]. Изменения зрительного анализатора, развивающиеся при этом заболевании, которое наиболее часто встречается у лиц среднего и пожилого возраста, невозможно рассматривать без учета коморбидной патологии [4, 5]. Однако в литературе недостаточно полно отражены результаты комплексной оценки общего состояния и офтальмологического статуса больных ПОУГ [6].
     Цель: оценить взаимосвязь некоторых сопутствующих заболеваний и данных комплексного клинико-инструментального исследования, динамики зрительных функций и компенсации ВГД у больных ПОУГ. 

     Материал и методы 
     Исследование было выполнено на базе офтальмологического отделения ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» и кафедре глазных болезней ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет». План исследования соответствовал положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра (Форталеза, Бразилия, 2013).
     Больные, соответствовавшие критериям включения, были отобраны для участия в исследовании по мере поступления в офтальмологическое отделение ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница» для планового хирургического и консервативного лечения ПОУГ. Все больные представили письменное информированное согласие на проведение медицинских манипуляций и хирургических вмешательств. 
     Критериями включения являлись наличие ПОУГ I–III (начальной, развитой, далеко зашедшей) стадий и возраст от 40 и до 70 лет.
     Критериями исключения являлись: ПОУГ терминальной стадии, наличие иных видов глаукомы, выраженные рубцовые изменения роговицы, наличие анамнестических указаний на увеит, отслойку сетчатки, тромбоз центральной артерии или центральной вены сетчатки, миопия с длиной переднезадней оси глаза >26 мм, беременность, острые нарушения коронарного и церебрального кровотока, нарушения ритма сердца, онкологические и психические заболевания, в т. ч. алкоголизм.
     В исследовании приняли участие 150 человек (274 глаза), из них 92 (61,3%) мужчины и 58 (38,7%) женщин, средний возраст – 59,0±0,6 года. Распределение ПОУГ по стадиям было следующим: с I стадией – 48 глаз (17,5%), со II – 160 (58,4%), с III – 66 (24,1%). 
     Больные, находившиеся под наблюдением, получали базисное гипотензивное лечение ПОУГ с соблюдением положений действующего федерального стандарта лечения глаукомы на момент начала исследования [7], прооперировано 56 человек (76 глаз). Всем пациентам, включенным в исследование, хирургическое лечение (непроникающая глубокая склерэктомия) было выполнено одним хирургом с соблюдением стандартных протоколов операций не менее чем за 3 мес. до начала исследования. Десцеметогониопунктура была выполнена у 20 человек (24 глаза) в срок от 0,5 до 17 мес., в среднем через 4,78±0,76 мес.
     Местная гипотензивная терапия была назначена для снижения ВГД в 198 глазах. Компенсация ВГД при применении монотерапии была достигнута в 144 глазах (52,6%), в качестве препаратов были использованы: селективный -блокатор (бетаксалол 0,5%) для 110 глаз (40,1%), неселективный -блокатор (тимолол 0,5%) для 14 глаз (5,1%), синтетический аналог простагландина F2 (травопрост) для 20 глаз (7,3%). Комбинация препаратов для достижения целевого ВГД была использована для 54 глаз (19,7%).
     Длительность заболевания составила от 0 (впервые выявленная глаукома) до 18 лет, в среднем – 2,62±0,19 года.
     Из общих заболеваний у обследованных больных наиболее часто были диагностированы: АГ (код МКБ-10 I11) – у 52 человек (96 глаз, 34,7%), средний возраст составил 61,58±0,83 года; ИБС (код МКБ-10 I20–I25) – у 28 (55 глаз, 18,7%), средний возраст – 61,21±1,39 года; ДЭП (код МКБ–10 I65–I68) – у 6 (12 глаз, 4,0%), средний возраст – 64,00±1,32 года; соматически здоровы 55 больных ПОУГ (94 глаза, 36,6%), средний возраст – 55,04±0,94 года. Прочие соматические заболевания были выявлены у 9 больных (18 глаз, 6,0%). Диагнозы общих заболеваний установлены терапевтом, невропатологом и эндокринологом, назначено лечение. По наличию у больных ПОУГ общего заболевания они были разделены на группы, сопоставимые по полу (поскольку основные группы больных не были сопоставимы по возрасту, было выполнено их выравнивание по данному признаку).
     Всем больным было проведено стандартное офтальмологическое обследование, которое включало в себя визометрию, кинетическую квантитативную периметрию, статическую компьютерную периметрию (СКП), биомикроскопию, обратную офтальмоскопию, офтальмотонометрию и тонографию, гониоскопию. Кинетическую квантитативную периметрию выполняли на шаровом проекционном периметре Carl Zeiss Jena (Германия), СКП – на автоматизированном анализаторе поля зрения Humphrey-620 (США) с использованием программы порогового тестирования светочувствительности сетчатки в пределах 30° от точки фиксации (центр 30-2) и определением порога светочувствительности фовеолярной области.
     Кроме этого, было выполнено ультрасонографическое исследование на аппарате Siemens Sonoline G-50 (США) датчиком 10 мГц методом триплексного сканирования с цветовым допплеровским картированием. Оценивались параметры кровотока в глазной артерии (ГА), центральной артерии сетчатки (ЦАС) и задних коротких цилиарных артериях (ЗКЦА).
     Оценка аффективного статуса больных была осуществлена с помощью русскоязычного варианта опросника PHQ-9, экспресс-метода исследования психического статуса [8–10] и оценки индекса удовлетворенности жизнью [8].
     Выполнялась оценка состояния системы перекисного окисления липидов – антиоксидантной защиты (ПОЛ – АОЗ). О выраженности оксидативного стресса судили по уровню продуктов ПОЛ, определенному спектрофотометрически. Результаты выражали в единицах индексов окисления (е.и.о.). Содержание продуктов окислительной модификации белков регистрировали с помощью метода A.Z. Reznick, L. Parker (1994) в модификации Е.Е. Дубининой и др. и выражали в мкМоль белковосвязанных 2,4-динитрофенилгидразонов на 1 г белка [11]. О состоянии АОЗ судили по содержанию -токоферола (-ТФ) и церулоплазмина (ЦП) в сыворотке крови. Также проводился биохимический анализ сыворотки крови с оценкой общего содержания холестерина (ОХС), триглицеридов (ТГ) и липопротеинового распределения циркулирующего холестерина.
     Срок наблюдения за больными составил 12 мес.
     Критерии ухудшения зрительных функций были следующими: снижение максимально корригированной остроты зрения на 0,1 и более; увеличение максимального сужения поля зрения на объекты II и IV по Гольдману на 10° и более; появление прорыва скотомы «слепого пятна»; депрессия светочувствительности в фовеолярной области на 5 дБ и более; снижение суммарной светочувствительность сетчатки на 50 дБ и более. Критерием отсутствия компенсации ВГД явилось несоответствие ВГД целевому уровню с учетом стадии ПОУГ. Для анализа связи клинических параметров с состоянием зрительных функций и компенсацией ВГД через 12 мес. динамического наблюдения в случае прогрессирования глаукомы клиническому случаю присваивался индекс 1, при отсутствии – индекс 0 (по каждому из указанных признаков). 
     Статистический анализ выполнен с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. Количественные и порядковые данные каждой из групп обработаны методами описательной статистики и представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±m). Показатели в группах сравнивали с помощью U-критерия Манна – Уитни. О значимости соответствующих взаимосвязей судили по коэффициентам корреляции Спирмена (Rs), различия считали достоверными при р<0,05. 

     Результаты и обсуждение 
     Данные, демонстрирующие влияние соматической патологии на систему ПОЛ – АОЗ и показатели липидемии у больных ПОУГ, представлены в таблице 1. 
     Выявлен дисбаланс в системе ПОЛ – АОЗ у больных ДЭП: концентрация первичных и вторичных продуктов липопероксидации превышала нормальные величины, концентрация диеновых конъюгатов (гептановая фаза) была достоверно выше, чем у больных ПОУГ без значимой системной патологии. Концентрация -ТФ также была выше нормы и достоверно отличалась от аналогичного показателя для группы больных без значимой общей патологии (р=0,004). Показатели системы ПОЛ – АОЗ у больных глаукомой и АГ и у больных глаукомой без клинически значимой общей патологии не отличались. У больных с ИБС характерное для больных ПОУГ повышение концентраций первичных продуктов ПОЛ (ДК изопропаноловой фазы) и окислительных модификаций белка выражено в меньшей степени.
     Анализ показателей липидемии в зависимости от коморбидной патологии дал следующие результаты. При наличии у больных глаукомой ДЭП отмечен достоверно более высокий уровень ТГ и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), чем у больных ПОУГ без клинически значимых общих заболеваний (р=0,002 и р=0,03 соответственно). Это может быть объяснено большей выраженностью системного атеросклероза как основной причины ДЭП. В то же время ИБС и АГ у больных ПОУГ не сопровождались достоверными изменениями показателей липидограммы.
     Данные, демонстрирующие влияние соматической патологии на показатели орбитального артериального кровотока у больных ПОУГ, представлены в таблице 2. 
При анализе влияния общесоматической патологии на показатели регионарной гемодинамики были получены следующие данные: при наличии у больных ПОУГ такого заболевания, как АГ, отмечены повышение индекса резистентности (ИР) в ГА и увеличение Vmed в ЦАС, достоверно более низкие величины Vmin в ГА, чем у больных без значимой общей патологии (р=0,001–0,01). Эти данные соответствуют изменению типа кровотока при АГ в средних и мелких артериях на высокорезистивный [12]. 
     При наличии у больных ПОУГ ДЭП наблюдается снижение Vmin в ГА, Vmах и Vmin в ЦАС в сравнении с этими показателями у соматически здоровых больных ПОУГ, увеличение ИР в ГА и Vmах в ЗКЦА (р=0,001–0,03). Это может быть следствием атеросклеротического поражения сосудистой стенки мелких артерий. Таким образом, изменения регионального кровотока, характерные для коморбидных системных заболеваний, могут усугублять расстройства местной гемодинамики, характерные для ПОУГ.
     При оценке влияния коморбидной патологии на когнитивно-мнестическую сферу больных ПОУГ были получены следующие данные: у больных, принимавших любые лекарственные препараты по поводу общего заболевания, отмечено достоверное увеличение показателя выраженности симптомов депрессии по сравнению с этим показателем у больных, не получавших терапии (2,74±0,29 и 2,49±0,38 балла соответственно, р=0,02). Также у этой категории больных имели место более высокие значения показателя шкалы Mini Mental State Examination (MMSE) (27,36±0,30 и 25,69±0,35 балла соответственно, р=0,001). Это может быть объяснено тем, что больные с нарушениями в когнитивно-мнестической сфере не склонны регулярно принимать назначенные врачом препараты. 
     Данные распределения больных ПОУГ по динамике зрительных функций в зависимости от наличия общих заболеваний представлены в таблице 3. 

6-1.jpg

     При сравнении частоты обнаружения данной коморбидной патологии достоверных различий между группами больных со стабильным состоянием и с ухудшением зрительных функций получено не было, за исключением достоверно большей частоты выявления ИБС при неблагоприятной динамике зрительных функций. Также не было выявлено достоверных корреляционных зависимостей между наличием сопутствующих заболеваний и динамикой зрительных функций.
     Данные, характеризующие распределение больных ПОУГ в зависимости от наличия общесоматической патологии и динамики компенсации ВГД, представлены в таблице 4.

6-2.jpg

     При анализе распределения больных ПОУГ в зависимости от наличия вышеуказанных сопутствующих заболеваний и состояния компенсации ВГД не было обнаружено достоверных межгрупповых различий, также не было выявлено достоверных корреляционных зависимостей между наличием сопутствующих заболеваний и динамикой компенсации ВГД.
     Таким образом, рассмотренные заболевания не оказывают значимого влияния на динамику зрительных функций и компенсации ВГД у больных ПОУГ при динамическом наблюдении в течение 12 мес.

     Заключение
     Коморбидные заболевания оказывают влияние на состояние орбитального артериального кровотока, систему ПОЛ – АОЗ, показатели липидемии у больных с ПОУГ. Эти нарушения, вероятно, будут влиять на развитие и течение глаукомного процесса в долгосрочной перспективе. В течение 12-месячного наблюдения их значимого влияния на динамику зрительных функций и компенсацию ВГД не прослеживается.
Литература
1. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению у населения России. VIII съезд офтальмологов России: тез. докл. М., 2005. С. 78–79 [Libman E.S., Shakhova E.V. Blindness and visual disability in the population of Russia. VIII Congress of ophthalmologists of Russia: Abstracts. Moscow, 2005. P. 78–79 (in Russian)].
2. Либман Е.С., Чумаева Е.А., Елкина Я.Э. Эпидемиологические характеристики глаукомы. Глаукома: теории, тенденции, технологии»: материалы науч.-практ. конф. М., 2006. С. 207–212 [Libman E.S., Chumaeva E.A., Elkina Y.E. Epidemiological characteristics of glaucoma. «Glaucoma: theory, trends, technologies»: materials of scientific-practical conference. Moscow, 2006. P. 207–212 (in Russian)].
3. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmology. 2006. Vol. 90. P. 262–270.
4. Белялов Ф.И. Лечение внутренних болезней в условиях коморбидности. 7-е изд., перераб. и доп. Иркутск: РИО ИГИУВа. 2011. 305 с. [Belyalov F.I. Treatment of internal diseases in the context of comorbidity: a monograph. 7-th edition., revised and enlarged. Irkutsk: RIO IGIUVa. 2011. 305 p. (in Russian)].
5. Верткин А.Л. Коморбидность // Конспект врача. 2013. № 13 [Vertkin A.L. Comorbidity // Synopsis of a doctor. 2013. №. 13 (in Russian)].
6. Собянин Н.А., Агафонова Т.Ю. Коморбидные состояния: глаукома и патология сердечно-сосудистой системы: Мат-лы VII Eвро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2015. С. 160 [Sobyanin N.A., Agafonova T.Y. Comorbidities: glaucoma and cardiovascular diseases. VII Euro-Asian conference on ophthalmic surgery: abstracts. Ekaterinburg, 2015. P. 160 (in Russian)].
7. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 708 от 13.10.2006 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным глаукомой» [The order of the Ministry of health and social development of the Russian Federation No. 708 dated 13.10.2006 «On approval of the standard of care for patients with glaucoma» (in Russian)].
8. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации. М.: Антидор. 2002. 440 с. [Belova A.N., Shepetova O.N. Scales, tests and questionnaires in medical rehabilitation. M.: The Antidoron, 2002. 440 p. (in Russian)].
9. Волчегорский И.А., Тур Е.В., Солянникова О.В., Рыкун В.С., Дмитриенко В.Н., Бердникова Е.В., Сумина М.С. Использование русскоязычной версии опросника PHQ-9 для оценки аффективных нарушений у больных первичной открытоугольной глаукомой // Уральский медицинский журнал. 2012. Т. 93. № 1. С. 50–57 [Volchegorskiy I.A., Tur. E.V., Solyannikova O.V., Rykun V.S., Dmitrienko V.N., Berdnikova E.V., Sumina M.S. The Use of the Russian version of PHQ-9 questionnaire for assessment of affective disorders in patients with primary open-angle glaucoma Ural medical journal. 2012. Vol. 93 (1). P. 50–57 (in Russian)].
10. Волчегорский И.А., Тур Е.В., Солянникова О.В. и др. Применение опросника PHQ-9 для оценки нарушений эмоциональной сферы у больных первичной открытоугольной глаукомой: Мат-лы VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2012. С. 118–120 [Volchegorskiy I.A., Tur. E.V., Solyannikova O.V. et al. Use of PHQ-9 questionnaire for assessing the emotional sphere violations in patients with primary open-angle glaucoma. VI Euro-Asian conference on ophthalmic surgery: abstracts. Ekaterinburg, 2012. P. 118–120 (in Russian)].
11. Недогода C.B., Лопатин Ю.М. Скорость распространения пульсовой волны как фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний. Возможности медикаментозной коррекции // Артериальная гипертензия. 2002. Экстра-выпуск. С. 13–15 [Nedogoda C. B., Lopatin Yu. M. Pulse wave velocity as a risk factor for cardiovascular diseases. Medical treatment // Arterial hypertension. 2002. Extra edition. P. 13–15 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak