Алгоритм использования фитопрепаратов в лечении риносинуситов

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 05.05.2014 стр. 650
Рубрика: Оториноларингология Актуальная проблема

Для цитирования: Никифорова Г.Н., Свистушкин В.М. Алгоритм использования фитопрепаратов в лечении риносинуситов // РМЖ. 2014. №9. С. 650

Особое место среди заболеваний органов дыхания занимают воспалительные процессы в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП) – риносинуситы. Риносинуситом является любое воспаление слизистой оболочки полости носа и ОНП, характеризующееся двумя или более симптомами, один из которых представляет собой назальную обструкцию или выделения из носа, возможно сочетание с головной болью, давлением и болью в области лица, снижением или потерей обоняния и проявлениями интоксикации [6, 12, 17, 19, 31, 32].

С такими пациентами в повседневной практике неизбежно сталкиваются медики многих специальностей: терапевты, педиатры, оториноларингологи, аллергологи, врачи общей практики. Несмотря на значительные успехи клинической медицины, проблемы профилактики, диагностики, лечения и предотвращения развития осложнений риносинуситов продолжают оставаться актуальными.

Основой развития риносинуситов является нарушение дренажа и аэрации ОНП, что приводит к застою секрета и развитию воспалительного процесса. Термин «риносинусит» в настоящее время считается более адекватным в сравнении с ранее использовавшимся понятием «синусит», т. к. практически всегда воспалительные изменения слизистой оболочки параназальных синусов сопровождаются аналогичными процессами в полости носа [25, 26, 31, 33]. В свою очередь, на фоне практически любого воспалительного процесса в слизистой оболочке полости носа можно считать уже состоявшимися аналогичные изменения и в ОНП. Исследования с использованием компьютерной и магнитно-резонансной томографии выявили признаки синусита в 95% случаев острого респираторного заболевания [6, 12]. Естественно, определение «риносинусит» не является однородным и включает в себя широкий спектр различных нозологических состояний: от легко протекающих вирусных инфекций до тяжелых рецидивирующих и хронических воспалительных процессов инфекционной и неинфекционной (в т. ч. аутоиммунной и аллергической) природы [18].

В настоящее время риносинуситы классифицируются в зависимости от длительности заболевания и тяжести течения. В Российской Федерации наиболее часто используется следующая классификация риносинуситов:

  • острый риносинусит (продолжительность симптомов менее 3-х мес. с полным выздоровлением);
  • рецидивирующий острый риносинусит (2–4 случая острого риносинусита в течение 1 года, с интервалами между эпизодами заболевания 8 нед. и более);
  • хронический риносинусит (продолжительность симптомов более 3-х мес., что приводит к развитию патоморфологических изменений слизистой оболочки синусов);
  • обострение хронического риносинусита (усиление имеющихся и/или появление новых симптомов).

По степени тяжести традиционно различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение риносинусита. В каждом конкретном клиническом случае оценивается совокупность наиболее выраженных симптомов. Оценка симптомов, согласно международным рекомендациям, осуществляется субъективно пациентом по 10-балльным визуально-аналоговым шкалам. Выраженность симптомов до 3 баллов включительно соответствует легкой степени заболевания, от 4 до 7 – среднетяжелой, 8 и более – тяжелой. Легкая степень обычно встречается при вирусном поражении ОНП и характеризуется наличием в подавляющем большинстве случаев только местных симптомов. При остром риносинусите среднетяжелого и тяжелого течения кроме местных признаков имеют место и проявления интоксикации, в некоторых случаях развиваются орбитальные и внутричерепные осложнения, происходит хронизация процесса. Этиологически острые и рецидивирующие риносинуситы, как правило, могут быть вирусными, бактериальными и грибковыми. Для хронических риносинуситов характерна бактериальная, грибковая и смешанная этиология. Отдельно выделяют внутрибольничный (нозокомиальный), полипозный, одонтогенный и некоторые другие формы риносинуситов [15, 28, 31, 35, 37].

Патологический процесс при риносинусите может иметь различную локализацию. Различают моносинусит (верхнечелюстной синусит или гайморит, этмоидит, фронтит, сфеноидит), гемисинусит (поражение всех пазух с одной стороны), полисинусит (поражение нескольких пазух), пансинусит (поражение всех околоносовых синусов). Банальная острая респираторная вирусная (ОРВИ) или бактериальная инфекция в 80% случаев обусловливает поражение сразу нескольких пазух, иногда при этом возможно преимущественное поражение какой-либо пазухи. Моносинусит в подавляющем большинстве случаев – результат хронического воспаления или специфического процесса [6].

Риносинуситы имеют широкое распространение в человеческой популяции, однако данные разных литературных источников о частоте встречаемости этой нозологии весьма противоречивы. Это обусловлено отсутствием единого взгляда врачей на ряд аспектов диагностики риносинуситов, в т. ч. на ее критерии. Тем не менее, по мнению большинства авторов, различными формами риносинусита страдают около 15% взрослого населения в мире, у детей он встречается несколько чаще. Диагноз «риносинусит» по частоте встречаемости входит в первую десятку амбулаторных заболеваний, а в структуре госпитализации в оториноларингологические стационары составляет от 15 до 36% [6, 17, 40].

В последние десятилетия отмечается увеличение частоты заболеваемости острым риносинуситом более чем в 2 раза. Основными причинами данного роста являются ухудшение экологической обстановки, нарушение местного и общего иммунного статуса, увеличение частоты стрессовых ситуаций, нерациональное лечение предшествующих и сопутствующих заболеваний, несбалансированное питание с использованием в пищу большого количества химических ингредиентов, снижение резервных возможностей верхних отделов дыхательных путей, рост резистентности флоры, увеличение числа случаев хронической патологии [19, 23, 36].

Нормальное состояние защиты слизистой оболочки носа и синусов обеспечивается взаимодействием ресничек клеток мерцательного эпителия, осуществляющих транспортную функцию, вязкой слизи (слой гель), продуцируемой бокаловидными клетками, и серозной жидкости (слой золь), вырабатываемой железами слизистой оболочки респираторного тракта. Нормальное физиологическое состояние слизистой оболочки обеспечивает адекватный мукоцилиарный клиренс, и в этом случае бактериальная флора в респираторном тракте практически не имеет шансов на значительный рост и формирование очага инфекции. Вирусы являются одним из основных повреждающих слизистую оболочку респираторного тракта агентов. При проникновении вирусов через слой слизи в эпителиоциты начинается их интенсивное размножение, в итоге приводящее к гибели клетки. Результатом такого воздействия является развитие местной воспалительной реакции. При этом нарушается целостность слизистой оболочки, создается благоприятная возможность для колонизации данной области бактериальной флорой [1, 13].

Развитию острого риносинусита способствуют различные факторы местного и системного характера. К общим причинам, оказывающим влияние на формирование воспаления в ОНП, относятся состояние индивидуальной реактивности и иммунитета организма, конституционные предпосылки, неблагоприятные факторы окружающей среды, к местным – любые региональные нарушения, способствующие ухудшению дренажной функции соустий синусов, вентиляции пазух и мукоцилиарного транспорта [17].

В подавляющем большинстве случаев острый риносинусит представлен катаральными воспалительными изменениями слизистой оболочки полости носа и ОНП, обусловленными вирусной инфекцией, в связи с чем для данной патологии характерна сезонность с пиком заболеваемости в осенне-зимний период. В среднем дети школьного возраста переносят вирусный риносинусит 7–10 р./год, взрослые – 2–3 р./год. Однако реальное число таких больных неизвестно, т. к. большинство из них за медицинской помощью не обращается. Острый бактериальный риносинусит (ОБРС) обычно развивается на фоне вирусного процесса. В среднем 5–15% взрослого населения и 5% детей страдают той или иной формой бактериального воспаления слизистой оболочки полости носа и ОНП, рецидивы риносинуситов отмечаются у 15–40% пациентов. В Германии ежегодно регистрируются более 6 млн случаев данного заболевания, в США – более 20 млн, в России – около 10 млн.

Возбудители катарального риносинусита в основном представлены респираторной группой (риновирусы, респираторно-синцитиальные вирусы, аденовирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа) [5]. Бактериальные возбудители представлены Streptococcus pneumoniae (34–60%), Haemophilus influenzae (25–40%), Moraxella catarrhalis (2–10%), атипичной флорой: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae (до 10–12%), Staphylococcus aureus (0–5%), реже – Streptococcus pyogenes, анаэробы – анаэробные стрептококки, Bacteroides, Fusobacterium и др. По данным литературы, острый риносинусит, вызванный Moraxella catarrhalis, наиболее часто встречается в детском возрасте, имеет нетяжелое течение, часто наблюдается спонтанное выздоровление. В Российской Федерации Moraxella catarrhalis идентифицируется реже, чем в других странах, в то же время частота выявления пиогенного стрептококка выше. Считается, что последний обусловливает наиболее тяжелое течение риносинусита [6, 15, 23, 24, 25, 38].

Риносинусит приводит к ухудшению качества жизни больного, в большинстве клинических случаев – к снижению социальной активности пациента и потере трудоспособности. Необходимо отметить, что качество жизни больных риносинуситами значительно хуже, чем пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической обструктивной болезнью легких, а более чем у 25% больных риносинуситом отмечаются признаки депрессивного состояния [6]. Проблема риносинусита усугубляется большими экономическими затратами не только из-за временной потери трудоспособности, но и из-за высокой стоимости лечения. Все вышеуказанное обусловливает актуальность проблемы рационального лечения инфекционно-воспалительных заболеваний полости носа и ОНП. Целями лечения риносинуситов являются адекватный контроль симптомов и сокращение длительности заболевания, улучшение качества жизни, предотвращение развития осложнений, рецидивирования и хронизации патологического процесса, а также оптимальное соотношение качества лечения и финансовых затрат, в т. ч. и за счет снижения лекарственной нагрузки [6, 17, 29, 32, 34, 39].

Летом 2012 г. были опубликованы обновленные европейские рекомендации по риносинуситам (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps (EPOS)) и полипам носа на основании результатов ряда рандомизированных контролируемых клинических исследований. EPOS 2012 позволяют существенно изменить подход к некоторым важным аспектам проблемы риносинуситов, в документе отражены вопросы определения в т. ч. «трудного» риносинусита, классификации, эпидемиологии, предрасполагающих факторов развития и лечения риносинуситов. Некоторые главы новых EPOS были значительно расширены, добавлен ряд новых, большое внимание в рекомендациях уделено острому риносинуситу, различиям патогенеза и результатов лечения хронического риносинусита без полипов и с полипами. Представлены обновленные данные об острых и хронических риносинуситах в детском возрасте.

В EPOS 2012 различают следующие формы острого риносинусита: вирусный (обычная «простуда») – продолжительность симптомов не более 10 дней, поствирусный – усиление симптомов после 5 дней или их сохранение после 10 дней не более 12 нед. Поствирусный риносинусит имеет бактериальную природу только у небольшого процента пациентов. Новые EPOS более строго определяют показания к системной антибактериальной терапии – рекомендовано назначать антибиотики при наличии как минимум 3-х симптомов из нижеперечисленных:

  • бесцветных выделений (больше с одной стороны) и гнойного секрета в полости носа;
  • выраженной боли в области лица (больше с одной стороны);
  • лихорадки (>38оС);
  • повышения СОЭ / уровня С-реактивного белка;
  • «двух волн» (т. е. ухудшения после исходно более легкой фазы заболевания).

Одним из новых аспектов EPOS 2012 является включение рекомендации по лечению ряда форм риносинуситов фитопрепаратами (с категорией доказательств Ib, силой рекомендаций А) [31].

Лечение острых риносинуситов, как и любого инфекционного заболевания, должно быть комплексным и предусматривает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию [6, 12, 17, 19, 23]. При обращении пациента с острым риносинуситом за медицинской помощью перед врачом прежде всего стоит задача определить характер процесса в ОНП – вирусный или бактериальный. Значительно затрудняет диагностику тот факт, что клинические и рентгенологические признаки затянувшегося катарального риносинусита и бактериального процесса в ОНП в ряде случаев сходны. Симптомы ОБРС и затянувшейся ОРВИ похожи, что вызывает затруднения при назначении адекватного лечения.

Противовирусная терапия также имеет ряд ограничивающих и усложняющих выбор препарата аспектов. Среди препаратов противовирусного действия, имеющихся в распоряжении врачей в настоящее время, можно выделить следующие группы: лекарства, непосредственно влияющие на респираторные вирусы, препараты интерферонового ряда, индукторы интерферона, гомеопатические средства. Проблемы противовирусной терапии – это ухудшение эффективности лечения при позднем начале приема препарата, возрастные ограничения, узкая специфичность и снижение эффективности ряда лекарственных средств (ЛС) вследствие роста резистентности, отсутствие устойчивой доказательной базы по целому ряду препаратов, токсичность ряда ЛС, низкая комплаентность. Кроме этого, при назначении индукторов интерферона необходимо учитывать, что концентрация интерферонов в сыворотке крови у больных ОРВИ в разгар заболевания существенно повышается, т. к. сам вирус является мощным интерфероногеном, а дополнительная искусственная стимуляция выработки интерферонов чревата срывом компенсаторных возможностей иммунной системы организма.

Антибиотикотерапия показана при бактериальной этиологии острого риносинусита. Необходимость назначения антибиотиков определяется жалобами, данными анамнеза, степенью выраженности симптомов заболевания, общим состоянием и наличием гнойного отделяемого в полости носа и носоглотке. В качестве этиотропного лечения ОБРС эмпирически могут быть использованы β-лактамы (пенициллины и цефалоспорины), макролиды и «респираторные» фторхинолоны. До настоящего времени препаратом выбора является амоксициллин или амоксициллин/клавуланат, в случае невозможности применения по тем или иным причинам данного противомикробного средства назначаются другие антибиотики из вышеуказанных [6, 15, 23–25, 41].

В качестве противовоспалительных средств в лечении риносинуситов наиболее широко используются интраназальные стероиды, позволяющие адекватно контролировать все звенья воспалительного процесса в полости носа и околоносовых синусах [6, 31, 41].

Одним из основных направлений лечебной тактики у пациентов с острым риносинуситом являются мероприятия, направленные на эвакуацию из ОНП патологического секрета. Для стартовой разгрузочной терапии наиболее часто интраназально применяются деконгестанты, однако время их использования ограничено риском развития ряда нежелательных явлений, таких как привыкание, синдром рикошета, развитие медикаментозного ринита и некоторых других. В Российской Федерации достаточно активно в условиях как стационара, так и поликлиники выполняется пункция верхнечелюстных пазух, однако данный способ лечения является инвазивным и во многих случаях вызывает негативное отношение у пациентов. Кроме того, для многих ЛС, вводимых после промывания в околоносовые синусы, в инструкции нет разрешения для нанесения их на слизистую оболочку. Некоторые другие манипуляционные разгрузочные мероприятия также имеют определенные ограничения к применению. В связи с вышеперечисленным необходимость назначения мукоактивной терапии (муколитиков, мукорегуляторов, мукокинетиков) не вызывает сомнений. Однако до настоящего времени нет четких клинических рекомендаций, определяющих использование подавляющего большинства таких средств именно при риносинуситах.

В этом аспекте определенный интерес представляет зарегистрированный в России с 1994 г. препарат Синупрет® (производитель – компания «Бионорика СЕ», Германия). Это растительный комплекс, в состав которого входят активные компоненты растений, дополняющие друг друга по своим фармакологическим свойствам и клиническим эффектам при лечении риносинусита. Широкий спектр действия Синупрета обусловлен уникальной комбинацией из 5-ти лекарственных растений. В состав препарата входят корень горечавки желтой (Gentianae lutea), цветки первоцвета (Primula veris), трава щавеля (Rumex), цветки бузины черной (Sambucus nigra), трава вербены (Verbena officinalis).

В Германии Синупрет используется с 1934 г., что позволило накопить и обобщить опыт его применения и всесторонне изучить фармакологические свойства. Лекарственные экстракты для создания данного ЛС, как и других продуктов компании «Бионорика», проходят тщательный экологический контроль на всех этапах производства. В состав Синупрета входит значительное количество биологически активных веществ: горечи, сапонины, эмодин, щавелевая кислота, флавоноиды, стеролы, тритерпены, биофенолы, вербеналин и некоторые другие. Активные компоненты растений оказывают муколитическое, мукомоторное, противовоспалительное действие, уменьшают сосудистую проницаемость и ускоряют эвакуацию секрета из верхних дыхательных путей. Сочетание эффектов Синупрета приводит к восстановлению дренажа и аэрации ОНП. За счет улучшения реологических свойств секрета фитопрепарат нормализует защитные механизмы эпителия респираторного тракта. Фармакологические эффекты Синупрета, продемонстрированные на различных экспериментальных моделях, представлены в таблице 1. Синупрет обладает иммуностимулирующей активностью, оказывает вирусостатический эффект на вирусы гриппа, парагриппа и риносинцитиальный и потенцирует эффект антибиотиков [16]. Результаты ряда клинических исследований убедительно свидетельствует о сопоставимости секретолитических эффектов Синупрета и некоторых синтетических мукоактивных препаратов [27, 30].

В России Синупрет разрешен к применению с 2-х лет. Данное ЛС выпускается в виде капель и драже. Взрослым можно назначать препарат в любой форме – по 2 драже или по 50 капель 3 р./сут. Детям дошкольного возраста Синупрет назначают только в виде капель – по 15 капель 3 р./сут, школьного возраста – 25 капель или 1 драже 3 р./сут. Драже следует проглатывать целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды; капли для приема внутрь предварительно необходимо развести в небольшом количестве воды. Продолжительность лечения – 7–14 дней. Длительность применения препарата определяется клинической картиной заболевания.

Клиническая эффективность Синупрета и его ингредиентов подтверждена большим количеством достоверных научных исследований. Рядом авторов показана высокая эффективность использования препарата Синупрет у детей с острым синуситом, с целью профилактики рецидивов хронического риносинусита у детей и взрослых, у детей с катаральной формой синусита на фоне явлений хронического аденоидита, в комплексной терапии острых и хронических синуситов у детей и взрослых, у больных с различными формами риносинуситов и непереносимостью антибиотиков, для профилактики осложнений острой респираторной инфекции у детей, после хирургических вмешательств на ОНП и в других клинических ситуациях. Результаты исследований свидетельствуют о сокращении длительности заболеваний, уменьшении риска развития рецидива и хронизации патологических процессов при включении в схемы лечения Синупрета. Все авторы отметили хорошую переносимость этого препарата и удобство его применения [4, 7–10, 14, 16, 20–22].

Результаты исследования эффективности применения препарата Синупрет при лечении больных острым риносинуситом показали, что дополнительное к стандартной терапии использование Синупрета по 2 таблетки 3 р./сут в течение 8 дней у таких пациентов позволяет быстрее купировать клинические симптомы и нормализовать риноскопическую картину по сравнению с группой контроля. Исследователями и больными отмечены высокая безопасность и хорошая переносимость Синупрета [2]. Изучена клиническая эффективность Синупрета у пациентов, перенесших операцию на перегородке носа и носовых раковинах. Отмечено, что на фоне применения фитопрепарата у пациентов достоверно быстрее происходило восстановление функционального состояния слизистой оболочки полости носа [3]. В литературе имеются данные об эффективности комбинированного секретолитического препарата растительного происхождения в комплексной терапии в условиях стационара у детей, страдающих ОБРС. По результатам проведенного исследования, использование препарата Синупрет статистически достоверно увеличивает эффективность лечения: требуется меньшее количество процедур для эвакуации гнойного содержимого, ускоряются сроки клинического выздоровления, при этом лекарственная форма секретолитика не оказывает влияния на эффективность лечения [11].

Безупречное качество, оригинальная концепция phytoneering, богатый клинический опыт применения, оригинальный состав и широкий спектр фармакологических эффектов, отсутствие токсического влияния на слизистую оболочку полости носа, минимум побочных эффектов, отсутствие взаимодействия с другими препаратами являются преимуществами Синупрета по сравнению с рядом ЛС, применяемых по аналогичным показаниям. Таким образом, Синупрет можно считать эффективным препаратом для лечения заболеваний носа и ОНП. Высокий профиль безопасности, возможность выбора оптимальной формы препарата, удобство использования, достаточная научная доказательная база позволяют рекомендовать Синупрет в комплексном лечении и в виде монотерапии риносинуситов различной этиологии, с целью профилактики осложнений и после хирургического вмешательства в полости носа и ОНП.

Алгоритм использования фитопрепаратов в лечении риносинуситов

Литература
  1. Быкова В.П. Концепция местного иммунитета в приложении к воспалительным заболеваниям ЛОР-органов: Сб. науч. тр. «Достижения клинической оториноларингологии». М., 1985. С. 62–67.
  2. Вишняков В.В., Синьков Э.В. Комплексное лечение пациентов с острым риносинуситом // Эффективная фармакотерапия. Пульмонология и оториноларингология. 2011. № 4. С. 2–4.
  3. Гилифанов Е.А., Иченко В.Б., Лепейко Б.А., Мирошниченко А.С., Лобода О.В. Применение оригинального растительного препарата в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших хирургическое лечение на перегородке носа и нижних носовых раковинах // Вестник оториноларингологии. 2011. № 6. С. 100–102.
  4. Извин А.И. Синупрет в фармакотерапии острых и хронических синуситов // Российская оториноларингология. 2004. № 6. С. 149–150.
  5. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. СПб.: Гиппократ, 2000. 180 с.
  6. Лопатин А.С., Свистушкин А.М. Острый риносинусит: этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения: Клинические рекомендации. М., 2009. 25 с.
  7. Макаревич С.В. Оптимизация секретолитического лечения острых синуситов // Вопросы современной педиатрии. 2008. № 1. С. 116–117.
  8. Малова Т.В., Шахова Е.Г. Синупрет в комплексной терапии воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Российская оториноларингология. 2005. № 3. С. 89–91.
  9. Митин Ю.В., Кривопустов С.П., Лысенко Г.И. Применение препарата Синупрет в лечении риносинуситов // Здоров'я України. 2008. № 3 (1). С. 26–27.
  10. Овчаренко С.И., Свистушкин В.М., Никифорова Г.Н., Овчинников А.Ю., Панякина М.А., Колбанова И.Г. Фитопрепарат Синупрет в лечении воспалительных заболеваний слизистой оболочки носа и околоносовых пазух // Фарматека. 2004. № 17. С. 75–78.
  11. Онуфриева Е.К., Солдатский Ю.Л., Гаспарян С.Ф. Эффективность применения секретолитической терапии в комплексном лечении острых бактериальных синуситов у детей в условиях стационара // Педиатрическая фармакология. 2008. № 1. С. 41–45.
  12. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология: Руководство для врачей. М., 2001. 616 с.
  13. Пискунов Г.З., Пискунов С.3. Воспаление слизистой оболочки. М.: Колос, 2008. 34 с.
  14. Полякова Т.С., Владимирова В.В. Синупрет в лечении больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух // Вестник оториноларингологии. 2001. № 2. С. 50–51.
  15. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007. 464 с.
  16. Рязанцев С.В., Захарова Г.П., Дроздова М.В. Синупрет в оториноларингологии // Русский медицинский журнал. 2001. Т. 9. № 5. С. 28–31.
  17. Рязанцев С.В., Науменко Н.Н., Захарова Г.П. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов: Методические рекомендации. СПб., 2008. 37 с.
  18. Свистушкин В.М., Гринев И.А., Стецюк О.У., Андреева И.В. Рекомендации по ведению взрослых пациентов с острым риносинуситом: достижим ли консенсус? // Лечащий врач. 2012. № 11. С. 90–96.
  19. Солдатов И.Б., Гофман В.Р. Оториноларингология. СПб.: ЭЛБИ, 2000. 472 с.
  20. Тарасова Г.Д. Применение синупрета при остром синусите у детей // Вестник оториноларингологии. 2001. № 2. С. 46–48.
  21. Тарасова Г.Д. Возможности профилактики рецидивов хронического риносинусита // Русский медицинский журнал. 2007. № 1. С. 35–38.
  22. Шахова Е.Г. Препарат Синупрет в лечении и профилактике осложнений острой респираторной инфекции у детей // Русский медицинский журнал. 2011. № 4 (19). С. 1–4.
  23. Янов Ю.К., Рязанцев С.В., Страчунский Л.С., Стецюк О.У., Каманин Е.И., Тарасов А.А., Отвагин И.В., Крюков А.И., Богомильский М.Р. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита. // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2003. № 5(2). С. 167–174.
  24. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guidelines: management of sinusitis // Pediatrics. 2001. Vol. 108. С. 798–808.
  25. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Sinus and Allergy Health Partnership. // Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 2000.
  26. Benninger M.S., Ferguson B.J., Hadley J.A. et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology // Otolaryngol Head Neck Surg. 2003. Vol. 129. Р. 1–32.
  27. Braum D., Marz R.W. Randomised, open comparative study of Sinupret versus N-acetylcysteine in cases of sinusitis // Neumarkt, Germany: Bionorica. 1990.
  28. Dykewicz M.S. The microbiology and management of acute and chronic rhino-sinusitis // Curr Infect Dis Rep. 2001. Vol. 3. P. 209–216.
  29. Dykewicz M.S., Hamilos D.L. Rhinitis and sinusitis // J Allergy Clin Immunol. 2010. Vol. 125 (2 Suppl 2). Р. 103–115.
  30. Egentenmaier J. Marz R.W. Double blind study of Sinupret dorps versus Ambroxoldrops in acute uncomplicated (tracheo ) bronchitis // Neumarkt, Germany: Bionorica. 1991.
  31. Fokkens W., Lund V.J., Mullol J., Bachert C., Alobid I., Baroody F. et al. EPOS (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps) 2012 // Rhinology. 2012. Suppl. 23. Р. 1–298.
  32. Lund V.J. Therapeutic targets in rhinosinusitis: infection or inflammation? // Medscape J Med. 2008. Vol. 10. Р. 105.
  33. Meltzer E.O., Hamilos D.L., Hadley J.A. et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care // J Allergy ClinImmunol. 2004. Vol. 114. Р. 155–212.
  34. Osguthorpe J.D. Medical University of South Carolina, Charleston, South Carolina // Am Fam Physician. 2001. Jan 1. Vol. 63 (1). P. 69–77.
  35. Pankey G.A., Gross C.W., Mendelsohn M.G. Contemporary diagnosis and management of sinusitis. Pennsylvania: Handbooks in Health Care Co. 1997. P. 150.
  36. Penttila M., Rautiainen M. Endoscopic versus Caldwell-Luc approach in chronic maxillary sinusitis. Comparison of symptom at one year follow-up // Rhinology. 1994. Vol. 32. № 4. P. l61–165.
  37. Rosenfeld R.M. et al. // Otolaryngol Head Neck Surg. 2007. Vol. 137 (3). Р. 1–31.
  38. Sande M.A., Gwaltney J.M. Acute community -acquired bacterial sinusitis: continuing challenges and current management // Clin Infect Dis. 2004. Vol. 39 (Suppl 3). Р. 151–158.
  39. Scadding G.K., Durham S.R., Mirakian R. et al. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis // Clin Exp Allergy. 2008. Vol. 38. Р. 260–275.
  40. Schappert S.M. Ambulatory care visits to physician offices, hospital outpatient departments, and emergency departments: United States, 1996 // Vital Health Stat. 13. 1998. Vol. 134. P. 1–37.
  41. Williamson I.G., Rumsby K., Benge S. et al. Antibiotics and topical nasal steroid for treatment of acute maxillary sinusitis: a randomized controlled trial // JAMA. 2007. Vol. 298. P. 2487–2496.

Только для зарегистрированных пользователей

зарегистрироваться

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak